Хиперпаратиреоидизам - Преглед информација

Хиперпаратироидизам - фиброцистична остеодистрофија, Реклингхаусенова болест - болест повезана са патолошком хиперпродукцијом паратироидног хормона хиперпластичним или туморски измењеним паратироидним жлездама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Према већини аутора, хиперпаратиреоидизам се јавља са учесталошћу од 1:1000 људи, жене оболевају 2-3 пута чешће од мушкараца. Хиперпаратиреоидизам се јавља углавном код људи старости 20-50 година. Деца, адолесценти и старије особе ретко пате од њега. Међутим, постоје случајеви конгениталног примарног хиперпаратиреоидизма.

Ради скрининга на хиперпаратиреоидизам, нивои калцијума у серуму су мерени код 50.000 људи; пронађено је неколико десетина серума са повишеним нивоима калцијума. Недавно је постало познато да се примарни хиперпаратиреоидизам може јавити и са нормокалцемијом.

Узроци хиперпаратиреоидизам

Постоји примарни, секундарни и терцијарни хиперпаратиреоидизам.

Код примарног хиперпаратиреоидизма (И ХПТ), хиперпродукција паратироидног хормона је обично повезана са развојем аутономно функционишућег аденома паратироидних жлезда (паратироидни аденом), ређе - два или више аденома, са дифузном хиперплазијом или раком паратироидних жлезда.

Секундарни хиперпаратиреоидизам (ИИ ХПТ) је реактивна хиперпродукција паратироидног хормона хиперфункцијом и/или хиперпластичним ОХТГ у условима продужене хиперфосфатемије и недостатка 1,25 (ОХ) _2Д3 код _{хроничне}бубрежне инсуфицијенције; хронична хипокалцемија код гастроинтестиналних болести са поремећеном апсорпцијом ( синдром малапсорпције ).

Терцијарни хиперпаратироидизам (III ХПТ) је стање повезано са развојем аденома ОГД и његовим аутономним функционисањем у условима продуженог II ХПТ (према принципу „хиперфункција-хиперплазија-тумор“). Код I и III ХПТ долази до кршења повратне спреге између нивоа калцијума у крвном серуму и прекомерног лучења ПТХ.

Године 1891, патолог Ф. Реклингхаузен дао је класичан опис широко распрострањене остеодистрофије, праћене формирањем циста и смеђих тумора у костима, и њихових хистолошких карактеристика. Иако их је Ф. Реклингхаузен погрешно сматрао резултатом хроничног инфламаторног процеса, несумњиво су управо ти елементи ти који чине клиничку и морфолошку слику хиперпаратиреоидне остеодистрофије.

Значај хиперфункције паратироидних жлезда у развоју коштаних промена поткрепљен је класичним студијама А. В. Русакова (1924-1959), које су показале да се код хиперпаратироидизма процес уништавања коштане супстанце нагло убрзава, што је комбиновано са заменом масне коштане сржи фиброзним и гигантским ћелијским ткивом и формирањем новог коштаног ткива (остеобластног). Истовремено, брзина његове рестаурације заостаје за брзином ресорпције, што објашњава развој остеопорозе.

Џиновске ћелијске израслине (епулиди) састоје се од ћелија које имају функцију остеобласта и остеокласта, па се називају остеокластоми (Г. Лиевре) или остеобластокластоми. Разлози за формирање цистичних елемената код ГПТ нису потпуно јасни. То су шупљине које садрже смеђу течност и мукоидне супстанце. Могу бити појединачне или вишеструке, попут „сапунске пене“. Сматрају се манифестацијом хеморагија или дегенеративних промена у коштаном ткиву. Познато је да постоји директан прелаз коштаних крвних судова у сунђерасте просторе између ћелија коштаних туморских израслина, где се формира канал сличан примарном снабдевању крвљу ембрионалног мезенхима. Ова нутритивна карактеристика узрокује таложење хемосидерина у њима са формирањем смеђе боје тумора.

Код хиперпаратиреоидизма, ресорпција костију се одвија на нормалан (остеокластичан) начин. Долази до новог формирања (појавом нормалних остеобласта и формирањем остеоида) младе, још увек слабо минерализоване кости, у чијој структури се налази мања количина калцијума него у старој, зрелој кости. Хиперкалцемија, тако карактеристична за хиперпаратиреоидизам, са ове тачке гледишта је секундарна, лако уочљива биохемијска појава. У нормалним условима, реорганизација коштаног ткива се одвија хармонично, уз очување природне структуре костију. Код хиперпаратиреоидизма, овај процес је манифестација најоштријег убрзања нормално постојеће и стално делујуће промене регенерације костију. Реорганизација је дезорганизована. Због исцрпљивања калцијума, кости постају меке и флексибилне; под утицајем стреса лако настају закривљености и патолошки преломи.

Бубрежне промене код хиперпаратиреоидизма укључују полиурију са хипоизостенуријом и жеђ као једну од раних манифестација. Патогенеза ових симптома несумњиво укључује утицај повећаног излучивања калцијума урином. Његов вишак оштећује епител бубрежних тубула, повећавајући излучивање воде. Треба имати на уму да се идиопатска хиперкалциурија (без хиперкалцемије) такође јавља са полиуријом. Такође је познато да хиперпаратиреоидизам повећава излучивање воде бубрезима. Доказано је да хиперпаратиреоидизам смањује осетљивост бубрежних тубула на антидиуретски хормон (АДХ). Механизам овог ефекта није довољно јасан.

Узрок перзистентне рекурентне нефролитијазе са честим формирањем билатералних мултиплих или коралних каменаца у 10-15% случајева је хиперпаратиреоидизам. Формирање бубрежних каменаца повезано је са хиперкалцемијом и хиперкалциуријом, а брзина развоја и тежина нефролитијазе нису увек паралелне степену разарања костију. Код хиперпаратиреоидизма, каменци су обично оксалатни, оксалат-фосфатни и фосфатни, ређе су формације које се састоје од урата.

Најважнија манифестација бубрежне патологије код хиперпаратиреоидизма је импрегнација бубрежног паренхима калцијумовим солима - нефрокалциноза. Према О.В. Николајеву и В.Н. Таркајевој (1974), ово је манифестација узнапредовалог оштећења дисталних делова бубрежних тубула, када конгломерати калцијумових соли блокирају лумен тубула и, повећавајући се у величини, постају видљиви радиографски у бубрежном паренхиму. У овом случају, јавља се и напредује хронична бубрежна инсуфицијенција, праћена бубрежном артеријском хипертензијом, која је практично неповратна чак и ако се хиперпаратиреоидизам елиминише.

Хиперпаратиреоидизам карактерише развој пептичког улкуса са претежним оштећењем дуоденума, ређе - једњака, желуца и танког црева. Генеза пептичког улкуса код хиперпаратиреоидизма није утврђена. Изгледа да важну улогу у развоју паратироидних улкуса игра хиперкалцемија са артериосклерозом и калцификацијом крвних судова уопште и, посебно, судова желуца, као и дуоденума, са оштећеним снабдевањем крвљу и трофиком слузокоже. Директан ефекат паратироидног хормона на слузокожу гастроинтестиналног тракта није искључен (у експерименту, када је примењен паратироидни хормон, примећена су крварења, некроза, повећано лучење желудачног сока са повећањем садржаја пепсина и хлороводоничне киселине), иако претпоставку о доминантној улози хиперсекреције желудачног сока са повећаним садржајем хлороводоничне киселине у њему не потврђују сви аутори.

Симптоми хиперпаратиреоидизам

Хиперпаратироидизам се обично развија споро и постепено. Симптоми хиперпаратироидизма су разноврсни. Рани симптоми (у зависности од претежне природе лезије). Могу се јавити промене терапијске (углавном гастроинтестиналног), уролошког, трауматског, реуматолошког, стоматолошког, неуропсихијатријског карактера. Неизвесност тегоба у почетном периоду хиперпаратироидизма доводи до погрешне или одложене дијагнозе код апсолутне већине пацијената.

Први симптоми болести су обично општа и мишићна слабост, брзи замор. Јављају се слабост и бол у појединачним мишићним групама, посебно у доњим екстремитетима. Постаје тешко ходати (пацијенти се спотичу, падају), устајати са столице (потребан је ослонац на руке), улазити у трамвај, аутобус, развија се пачји ход и лабавост у зглобовима, осећа се бол у стопалима (равна стопала) због опуштања мишића. Сви ови симптоми су повезани са хиперкалцемијом, која узрокује смањење неуромускуларне ексцитабилности и мишићну хипотонију. Пацијенти су везани за кревет због тешке слабости, понекад чак и пре него што се појаве преломи. Кожа је бледа, сува.

Неки од раних знакова хиперпаратиреоидизма су жеђ и полиурија са смањењем релативне густине урина. Ове појаве се често сматрају дијабетес инсипидусом. Међутим, покушаји лечења антидиуретичким лековима (питуитрин, адиурекрин, адиуретин) су неуспешни. Овај инсипидни синдром је узрокован поремећеном реапсорпцијом воде у бубрезима због неосетљивости бубрежних тубула на антидиуретички хормон услед оштећења тубула масивном калциуријом.

Често се развија губитак тежине, праћен наглим губитком апетита, мучнином, повраћањем, полиуријом, дехидрацијом; губитак тежине може достићи 10-15 кг током 3-6 месеци болести.

Веома карактеристично за ране фазе хиперпаратироидизма је лабављење и губитак здравих зуба, што се објашњава остеопорозом вилица и уништавањем ламина дура алвеола, као и развојем епулија вилица - цистичних формација паратироидног порекла, које обично садрже гигантске ћелијске или фиброретикуларне ткиво или смеђу течност.

Један од раних знакова хиперпаратиреоидизма је бол у захваћеним деловима скелета, посебно у стопалима, у пределу цевастих костију, повезан са ходањем, променом положаја, палпацијом измењених подручја. У каснијим фазама хиперпаратиреоидизма доминирају деформације скелета и чести преломи који се јављају уз минималну неадекватну трауму (патолошки преломи). Мења се конфигурација грудног коша, карлице, кичме и удова. Због деформација удова и компресионих прелома пршљенова, пацијенти се смањују у висини за 10-15 цм или више. Преломи код хиперпаратиреоидизма су мање болни него код здравих особа. Зарастање се одвија спорије, уз формирање великих јаких жуљева, па се не јављају поновљени преломи на истом месту. Деформације скелета су повезане са неправилним зарастањем прелома, формирањем лажних зглобова, као и закривљеностима услед недовољне механичке чврстоће костију.

У анализи 77 историја случајева особа са коштаним и мешовитим облицима хиперпаратиреоидизма, коштане манифестације су примећене са следећом учесталошћу: бол у костима - код 72 пацијента, патолошки преломи - код 62, деформације костију - код 41, псеудоартроза - код 76, остеопороза - код 68, коштане цисте - код 49 (укључујући и у лобањском своду - код 23), остеопороза (и цисте) у кичми - код 43, субпериостеална ресорпција фаланги костију - код 35, осталих костију - код 8, губитак зуба - код 29, „паџетоидне“ промене на лобањи - код 8 пацијената.

В. В. Хворов (1940) идентификује 3 типа хиперпаратиреоидне остеодистрофије: остеопоротски, „паџетоидни“ тип и фиброцистични (класични) облик.

Код хиперпаратиреоидне остеодистрофије, остеопороза је широко распрострањена, радиографски окарактерисана уједначеном гранулацијом, фино порозним „милијарним“ узорком. Како напредује, кортикални слој костију постаје тањи, радиографски образац коштане структуре се губи, појављују се коштане цисте, које, повећавајући се, деформишу кост, узрокујући локалне отоке и избочине. Постоје и цисте са вишеструким мостовима (попут „мехура од сапунице“). Садрже џиновско ћелијско или фиброретикуларно ткиво, понекад импрегнирано хемосидерином. То су „смеђи“ тумори. Кости су деформисане, закривљене, постоје патолошки преломи, често вишеструки. Најчешће се преломи јављају у цевастим костима, ребрима, пршљеновима. Карличне кости су оштро деформисане, добијајући облик „картонског срца“, бутна кост - „пастирског штапа“, грудни кош подсећа на звоно, пршљенови (обично грудни и лумбални) - „рибе“, развијају се деформације кичме ( кифоза, сколиоза, кифосколиоза). Промене у зглобовима се јављају у облику деформишуће артрозе.

Веома карактеристични су феномени субпериосталне ресорпције - субпериосталне ресорпције коштане супстанце, најчешће - у терминалним фалангама костију, ређе - у пределу акромијалног краја клавикуле, горњих ивица ребара. Кортикални слој зубних алвеола нестаје. Епулиди горње и доње вилице су патогномонични. У пределу лобање, на позадини остеопорозе, понекад се налазе подручја реорганизације са пегавом склерозом (тип „Паџетоид“). Хиперпаратиреоидизам изазива разне промене у унутрашњим органима. У том смислу, поред коштаног облика, разликују се и висцеропатски и мешовити облици болести. Међутим, таква подела је произвољна и одражава само најупечатљивије манифестације болести које преовлађују током прегледа код конкретних пацијената.

Међу бубрежним манифестацијама хиперпаратиреоидизма, поред полиурије са хипоизостенуријом, често се примећује алкална реакција урина, која је повезана са релативном немогућношћу бубрега да излучују водоничне јоне изазване паратироидним хормоном. Касније преовлађују нефрокалциноза, прогресивна хронична бубрежна инсуфицијенција и уремија, које су последица даљих фаза оштећења нефрона и, по правилу, су неповратне. Промене на бубрезима такође узрокују артеријску хипертензију, која често прати хиперпаратиреоидизам. Формирање камена у уринарном тракту је честа појава хиперпаратиреоидизма и јавља се код скоро % пацијената. Такође може бити последица хиперкалциурије. Камен је билатеран, вишеструк, често масиван, са тенденцијом ка рецидиву.

Камење код хиперпаратироидне нефрокалкулозе је скоро увек радиопактно и детектује се на општим снимцима уринарног система. Могу бити различитих облика, типични су „корални“ каменчићи који испуњавају целу бубрежну карлицу и чашице. Таложење калцијумових соли у тубуларном систему (нефрокалциноза) такође има карактеристичну радиографску слику - корпасту сенку бубрега.

Дисеминована нефрокалциноза је манифестација тешког оштећења бубрега, праћена прогресивном бубрежном инсуфицијенцијом, често са неповољном прогнозом.

Треба напоменути да бубрежна инсуфицијенција и нефролитијаза могу напредовати након уклањања паратироидног аденома, односно након елиминације хиперпаратироидизма.

Гастроинтестинални симптоми болести укључују мучнину, понекад повраћање, губитак апетита, надимање и затвор. Акутна хиперкалцемија изазива бол у стомаку са различитом зрачењем. Карактеристична су и органска оштећења гастроинтестиналног тракта: пептични улкуси локализовани у дванаестопалачном цреву, ређе у другим деловима црева, у желуцу, једњаку, који се јављају са високим нивоом желудачне секреције, са крварењем, честим егзацербацијама и рецидивима. Јављају се вишеструки улкуси различитих локализација, дубоки калозни улкуси, ерозивни гастритис и ентероколитис.

Болести панкреаса ( панкреатитис, панкреасни камен, панкреатична калциноза), калкулозни холециститис нису ретки. Ток ових болести код хиперпаратиреоидизма се не разликује од уобичајеног. Занимљиво је да се код панкреатитиса ниво калцијума у крвном серуму смањује, вероватно због дејства глукагона, који се током панкреатитиса лучи у прекомерним количинама.

Хиперпаратиреоидизам карактеришу ЕКГ промене - скраћивање СТ интервала. Неуролошки симптоми се састоје од симптома смањене неуромускуларне ексцитабилности, смањених тетивних рефлекса и секундарних радикуларних синдрома на позадини компресионих промена у кичми. Ментални поремећаји код хиперпаратиреоидизма су разноврсни: брза ментална исцрпљеност, раздражљивост, плачљивост, дневна поспаност. Неки пацијенти доживљавају депресију, други - менталну узнемиреност, посебно изражену код хиперпаратиреоидне кризе.

Промене у метаболизму калцијума и фосфора су патогномоничне за хиперпаратиреоидизам: хиперкалцемија са хиперкалциуријом, хипофосфатемија са променљивим нивоом излучивања фосфора урином, висока активност алкалне фосфатазе. Потоња одражава активност остеобластног процеса у костима скелета. Директан показатељ активности паратироидних жлезда је проучавање паратироидног хормона у крви.

Хиперкалцемијска криза

Тешка компликација хиперпаратиреоидизма је хиперпаратиреоидна хиперкалцемијска криза - стање наглог и брзог повећања калцијума у крви услед хиперпродукције паратироидног хормона. Стање опасно по живот за пацијента настаје када његов ниво достигне 3,5-5 ммол/л (14-20 мг%). Фактори који изазивају развој хиперпаратиреоидне кризе су спонтани патолошки преломи костију, инфекције, интоксикација, имобилизација, трудноћа, дехидрација, исхрана богата калцијумом, узимање антацида и алкализујућих лекова. Хиперпаратиреоидна криза се развија изненада. Јављају се мучнина, неконтролисано повраћање, жеђ, болови у мишићима и зглобовима, акутни бол у стомаку нејасне локализације („акутни стомак“), повећање телесне температуре на 40°C и поремећена свест. Метастазе калцијума могу се јавити у меким ткивима, плућима, мозгу и бубрезима. Због оштрих грчева у трбушним органима може доћи до крварења, перфорације чира, панкреатитиса итд., што захтева хируршко посматрање.

Током кризе, бубрежна инсуфицијенција може се погоршати, развијајући се у уремску кому (олигурија, повећан ниво урее, креатинина, резидуалног азота и нагло задржавање фосфата). Ментални поремећаји напредују, што се може јавити на два начина: са поспаношћу, летаргијом, развојем ступора или, обрнуто, са наглим узбуђењем, халуцинацијама, делиријумом и нападима. Хиперкалцемијска криза може изазвати кардиоваскуларну инсуфицијенцију, колапс, плућни едем, плућни и бубрежни инфаркт и тромбозу главних крвних судова. ЕКГ показује скраћивање СТ интервала, спљоштење или инверзију Т таласа у одводима II и III. Крв садржи нагло повећан садржај калцијума и смањен садржај фосфора, магнезијума и калијума. Са развојем акутне бубрежне инсуфицијенције, садржај фосфора може се повећати.

Прогноза зависи од благовремености дијагнозе и лечења, али је стопа смртности висока и износи 50-60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дијагностика хиперпаратиреоидизам

Дијагноза хиперпаратиреоидизма, посебно у раним стадијумима болести, је тешка. Заснива се на анамнези, клиничким, радиолошким, биохемијским и хормонским параметрима. Патогномонични клинички знаци су промене на органима вида - калцификације у пределу капака, кератопатија, са ЕКГ-а - скраћивање СТ интервала.

Важне информације за дијагнозу хиперпаратиреоидизма пружа метода рендгенског прегледа. За карактеризацију стања скелета у динамици користе се поновљени рендгенски преглед костију са рендгенским контрастним средствима стандардне густине, скенирање скелета са ¹³¹ 1-дифосфонатима и γ-фотонска апсорпциометрија.

Хиперпаратиреоидизам се заснива на поремећајима у метаболизму фосфора и калцијума. Проучавање биохемијских параметара открива повећање садржаја калцијума у крвном серуму; ово је најважнији знак хиперпаратиреоидизма. Нормалан ниво калцијума је 2,25-2,75 ммол/л (9-11,5 мг%). Код хиперпаратиреоидизма, он је повећан на 3-4 ммол/л, а у условима хиперпаратиреоидне кризе - до 5 ммол/л и више. Понекад се јављају пацијенти са нормокалцемијским хиперпаратиреоидизмом. Међутим, код већине њих, смањење садржаја калцијума у серуму јавља се у каснијим стадијумима болести и објашњава се оштећеном функцијом бубрега, прогресивним нивоом фосфата у серуму (због смањења његовог клиренса), што је лош прогностички знак. Активна фракција калцијума у серуму је јонизовани калцијум. Њен ниво је 1,12-1,37 ммол/л. Ова фракција је од највећег биолошког значаја; приближно иста количина калцијума је у везаном стању (углавном са албумином, у мањој мери са глобулинима).

Приликом процене укупног садржаја калцијума у серуму, треба извршити прилагођавање у зависности од нивоа албумина: ако је садржај албумина у серуму мањи од 40 г/Л, укупном нивоу калцијума који се одређује (у ммол/Л) додаје се 0,1 ммол/Л за сваких недостајућих 6 г/Л супстанце. Насупрот томе, ако је њен садржај већи од 40 г/Л, за сваких вишак од 6 г/Л албумина одузима се 0,1 ммол/Л калцијума.

На пример, укупни серумски калцијум је 2,37 ммол/л, албумин је 34 г/л, корекција је (2,37±0,1) = 2,47 ммол/л; серумски калцијум је 2,64 ммол/л, албумин је 55 г/л, корекција је (2,64+0,25) = 2,39 ммол/л; серумски калцијум је 2,48 ммол/л, албумин је 40 г/л, корекција није потребна. Ово је посебно важно у условима диспротеинемије. Активност везивања калцијума за серумске протеине зависи од pH вредности и смањује се у условима ацидозе. Код примарног хиперпаратиреоидизма, повећање концентрације хлорида и ацидозе се примећују код 85-95% и 67% пацијената, респективно.

Хиперпаратиреоидизам карактерише повећана калциурија (нормално = 200-400 мг/дан). Садржај фосфора у серуму је смањен код хиперпаратиреоидизма и повећава се само са развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције. Излучивање фосфора урином је променљива вредност (и код здравих особа и код хиперпаратиреоидизма) и нема јасну дијагностичку вредност.

Важан биохемијски индикатор код хиперпаратиреоидизма је проучавање активности алкалне фосфатазе. Главна активност овог ензима карактерише интензитет метаболичких процеса у коштаном ткиву (коштана фракција ензима). Највеће стопе активности (до 16-20 Боданског јединица са нормом од 2-4 јединице) одређују се код фиброцистичног остеитиса (у поређењу са остеопоротским и посебно висцеропатским облицима). Индикатори активности деструктивног процеса у органској матрици кости су садржај сијалних киселина и оксипролина у крви, као и интензитет излучивања потоњег урином. Оксипролин је производ разградње колагена, ниво сијалних киселина одражава интензитет разарања мукополисахарида коштане матрице.

Директна и информативнија дијагностичка метода је одређивање нивоа паратироидног хормона у крви, који је увек повишен код хиперпаратироидизма. Према истраживањима, примарни хиперпаратироидизам се јавља са повећањем нивоа паратироидног хормона за 8-12 пута у поређењу са горњом границом норме и достиже 5-8 нг/мл или више.

Функционални тестови се користе за дијагнозу хиперпаратиреоидизма, омогућавајући процену степена аутономије паратироидних жлезда. Већина њих код здравих људи и у одсуству аутономних аденома паратироидних жлезда изазива повећање нивоа паратироидног хормона у крви, а у присуству аденома не мењају значајно већ почетно повећану активност секреције паратироидног хормона:

• са инсулинском хипогликемијом; инсулин у дози од 0,05 јединица/кг (примењен интравенозно) изазива повећање нивоа паратироидног хормона на 130% у року од 15 минута у поређењу са његовим базалним садржајем;
• са адреналином; у дозама од 2,5-10 мцг/мин повећава нивое паратироидног хормона. Подаци о дејству норепинефрина на секрецију паратироидног хормона су контрадикторни;
• са секретином; код здравих особа, ниво паратироидног хормона нагло расте без промене садржаја калцијума у крви, вероватно због краткотрајног дејства;
• са калцитонином; повећава ниво паратироидног хормона и смањује садржај калцијума код здравих особа; повећава ниво првог и смањује (али не до норме) садржај другог код примарног хиперпаратироидизма (ниво паратироидног хормона се не мења само код веома наглог почетног повећања и присуства аденома паратироидних жлезда са потпуном аутономијом). Код хиперкалцемије других етиологија, калцитонин не утиче на садржај паратироидног хормона у крви, што омогућава разликовање хиперпаратироидизма од других облика хиперкалцемије;
• одређивање остеокалцина - коштаног протеина који садржи γ-карбокси-глутаминску киселину (коштани глупротеин) у серуму и γ-карбоксиглутаминску киселину (γ-Глу) у урину, што одражава повећану ресорпцију костију и представља биохемијски маркер примарног хиперпаратиреоидизма.

Следеће врсте истраживања се користе у сврху локалне дијагностике.

Неинвазивне методе:

• радиографија (томографија) ретростерналног простора са контрастирањем једњака баријумском суспензијом (Реинберг-Земцов тест), која омогућава откривање аденома паратироидних жлезда поред једњака, пречника најмање 1-2 цм;
• радиоизотопско скенирање паратироидних жлезда са ⁷⁵ 5e-селен-метионином, који има способност активног акумулирања у паратироидним жлездама. Да би се блокирала и довољно висока инкорпорација ⁷⁵ 5e-селен-метионина у штитну жлезду, што омета откривање паратироидних аденома; студија се спроводи на позадини супресије функције штитне жлезде тријодотиронином. Да би се повећала активност паратироидних жлезда, пре теста се прописује дијета са смањеним садржајем калцијума;
• ултразвучни преглед (ехотомографија) је веома осетљива и специфична метода;
• компјутерска томографија (томодензитометрија);
• термографија.

Инвазивне методе:

• селективна артериографија са контрастним средствима и бојама. Најчешће се користи 1% раствор толуидин плавог у 5% раствору глукозе;
• Венска катетеризација са селективним узимањем узорака крви за одређивање паратироидног хормона.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диференцијална дијагноза

Хиперпаратиреоидизам је болест са полиморфним симптомима, која захвата различите органе и системе тела. Може се јавити под „маскама“ системских болести костију генетске и метаболичке природе, имитирати хроничну бубрежну инсуфицијенцију, уролитијазу, чир на желуцу и дванаестопалачном цреву, панкреатитис, дијабетес инсипидус итд. Најтежа диференцијална дијагноза хиперпаратиреоидизма са болестима костију.

Фиброзна дисплазија је конгенитална болест која се манифестује у детињству, док хиперпаратиреоидизам најчешће погађа особе средњих година. Јавља се са променама на једној (моностотски облик) или више костију (полиостотски облик), постоје случајеви са оштећењем костију једне половине тела. Жаришта ове болести радиолошки подсећају на паратироидне цисте, али се налазе на позадини непромењеног скелета. Кршења општег стања пацијента, грубе промене у метаболизму калцијум-фосфора се обично не примећују.

Комбинација фиброзне дисплазије са раним сексуалним и физичким развојем и мрљама боје „кафе“ на кожи (углавном код девојчица) чини слику Ф. Олбрајтовог синдрома. Године 1978, С. Фанкони и С. Прадер су открили неосетљивост на паратироидни хормон код пацијената са овим синдромом, као и код псеудохипопаратиреоидизма типа I.

Пеџетова болест (деформишући, „унакажени“ остеитис или остеодистрофија) представља тешкоће у диференцијалној дијагностици, посебно код „пеџетоидног“ облика хиперпаратиреоидизма. Ово је болест нејасног порекла, типична за старије и сенилне особе, која доводи до активног разарања и интензивног претежног обнављања коштаног ткива. Почиње асимптоматски и са благим боловима у костима на позадини доброг општег стања. Садржај калцијума и фосфора у крви је непромењен, ниво алкалне фосфатазе је повишен, нема опште остеопорозе. Напротив, обновљена кост има вишеструка подручја збијања са карактеристичним „ватним“ узорком. Претежна локализација лезије је такође различита код ових болести. Код Пеџетовог обољења, лобања и илијачне кости су најчешће измењене, бубрежна функција није оштећена. Нема склоности ка нефрокалкулози.

Остеогенеза имперфекта је генетска болест која се открива у детињству. Због карактеристичне боје склере, назива се „синдром плаве склере“. У већини случајева јавља се са патолошком крхкошћу костију, развојем бујних коштаних жуљева на њиховом месту и ниским растом. Постоје малформације костију, повећана покретљивост зглобова, губитак слуха. Опште стање пацијената се не мења значајно. Биохемијска померања се примећују само повремено, али функционални тестови могу дати исте индикаторе као код хиперпаратиреоидизма.

Код малигних тумора различитих органа са коштаним метастазама, метастатски процес у костима доводи до развоја патолошких прелома и компресионих прелома пршљенова. Радиографски се откривају јасно дефинисани жаришта просветљења на позадини непромењене коштане структуре. Ниво калцијума и фосфора у серуму је обично нормалан, али садржај калцијума може бити повишен. Потребно је узети у обзир способност неких врста тумора да ектопично производе паратироидни хормон или пептиде са ПТХ-сличном активношћу (псеудохиперпаратиреоидизам) и простагландине, који изазивају хиперкалцемију. Неки цитостатски лекови такође имају хиперкалцемијски ефекат. Болести крвног система такође се могу јавити са хиперкалцемијом (на пример, хронична леукемија).

Важна је диференцијална дијагноза са мултиплим мијеломом ( плазмацитом, Калер-Рустицкијева болест), који има много сличних знакова са хиперпаратиреоидизмом: смањена коштана маса, цистолико просветљење у костима, хиперкалцемија. Разлика је у акутности процеса код мултиплог мијелома, повећаној седиментацији еритроцита, присуству Бенс-Џоунс протеина (код мијелома који секретује лаке ланце) у урину, парапротеинемији, присуству М-градијента у електрофорези серумских протеина, плазмацитоидној инфилтрацији коштане сржи, брзом развоју амилоидозе, одсуству субпериосталне ресорпције скелетних костију.

Потребна је диференцијална дијагноза између хиперпаратиреоидизма и ретикулоендотелиозе (еозинофилни гранулом, ксантоматоза), неурофиброматозе, саркоидозе; идиопатске остеопорозе (постменопаузалне, сенилне, јувенилне), остеомалације (пуерпералне, сенилне), као и хиперкалцемије услед интоксикације витамином Д; Барнетовог синдрома, који се јавља са претежном исхраном алкализирајућим млечним производима, и бенигне фамилијарне хипокалциурске хиперкалцемије - наследне аутозомно доминантне болести.

Третман хиперпаратиреоидизам

Главни тип лечења примарног и терцијарног хиперпаратиреоидизма је хируршка интервенција - уклањање паратироидног аденома или више аденома. Хируршка интервенција је посебно неопходна (за хитне индикације) у случају хиперпаратиреоидне кризе. Код секундарног хиперпаратиреоидизма, хируршка интервенција је индикована у случају комбинације перзистентног повећања паратироидног хормона и калцијума у крви, поремећаја односа калцијума и фосфора, метаболичких поремећаја у коштаном ткиву и појаве калцификације меких ткива. Код хируршког лечења примарног хиперпаратиреоидизма изазваног карциномом паратиреоидних жлезда (4,5-5% случајева), потребно је уклонити тумор заједно са суседним режњем штитне жлезде. Код хиперпаратиреоидизма повезаног са хиперплазијом паратироидних жлезда, индиковано је субтотално или потпуно уклањање (у овом другом случају је пожељна њихова интрамускуларна имплантација). Типична постоперативна компликација је перзистентни хипопаратиреоидизам (2-3% случајева) и пролазни хипопаратиреоидизам.

Конзервативни третман пре операције има за циљ смањење нивоа калцијума у крви. Пацијентима са хиперпаратиреоидизмом треба прописати дијету са повећаном количином фосфата и смањеним садржајем калцијума. Код акутног хиперпаратиреоидизма, изотонични раствор натријум хлорида се примењује интравенозно (до 3-4 л/дан) ради повећања гломеруларног излучивања калцијума. У одсуству бубрежне инсуфицијенције и дехидрације, фуросемид (лазикс) се примењује интравенозно, интравенозно, кап по кап, 80-100 мг на свака 2-3 сата у комбинацији са натријум и калијум хлоридом и 5% раствором глукозе ради форсирања излучивања калцијума. Треба имати на уму да се тиазидни диуретици не могу користити у ове сврхе, јер смањују излучивање калцијума и повећавају хиперкалцемију. Лечење диуретицима се спроводи под контролом нивоа калијума у крви (ризик од хипокалемије), других електролита, користи се антагонист калцијума - магнезијум сулфат, 10 мл 25% раствора интрамускуларно. Да би се везао калцијум у одсуству бубрежне инсуфицијенције, интравенозно се примењује 2,5% раствор натријум цитрата (до 250 мл кап по кап) или натријум-калијум фосфатни пуфер:

На2Х04 - _81ммол (11,583 г); КХ2П04 - _19ммол (2,622 г).

5% раствор глукозе - до 1000 мл (уместо раствора глукозе, можете додати 1 литар дестиловане воде), pH 7,4.

1 литар овог састава садржи 100 ммол (3,18 г) атомског фосфора, примењује се интравенозно током 8-12 сати. Ако је потребно, састав се може поново применити након 24 сата. Следеће се даје орално:

Na₂HP₃O₄ - _3,6г;

Na2P04.2H20 - 1 _г;

6 мл воћног сирупа / 60 мл воде.

Овај рецепт садржи 6,5 ммол фосфора (0,203 г). Na2HP04 се _{можеузимати} орално, у капсулама од 1,5 г (до 12-14 г дневно).

Да би се повећала фиксација калцијума у костима током кризе, калцитрин се користи у дози од 10-15 јединица интравенозно, кап по кап или 5 јединица интрамускуларно сваких 8 сати - под контролом нивоа калцијума у крви. Глукокортикоиди се примењују (хидрокортизон - до 100-150 мг/дан) да би се смањио одговор организма на метаболички стрес и сузбила апсорпција калцијума у цревима; дифосфонати. Митрамицин у дози од 25 мцг/кг телесне тежине интравенозно може се користити као антагонист паратироидног хормона у одсуству ефекта других лекова код пацијената без бубрежне и хепатичне инсуфицијенције. Перитонеална дијализа или хемодијализа са дијализатом без калцијума се спроводе према индикацијама. Код акутне ХПТ кризе, прописује се симптоматска кардиолошка терапија, бори се против дехидрације. Након уклањања паратироидног аденома или више аденома, често се развија тетанија, чије се лечење спроводи према општим принципима.

За најбржу могућу обнову коштане структуре након операције, препоручује се исхрана богата калцијумом, суплементи калцијума (глуконат, лактат), витамин Д3, анаболички стероиди, физикалне вежбе, масажа и електрофореза са калцијум фосфатом на деловима скелета са највећом декалцификацијом.

Ако је хируршко лечење немогуће због присуства истовремених болести или ако пацијенти одбијају операцију, спроводи се дуготрајно конзервативно лечење.

Прогноза

Прогноза је повољна уз благовремену дијагнозу примарног хиперпаратироидизма и уклањање аденома. Рестаурација коштане структуре се јавља у року од 1-2 године, унутрашњих органа и њихових функција - у року од неколико недеља. У узнапредовалим случајевима, деформације костију остају на местима прелома, ограничавајући радни капацитет.

Са развојем нефрокалцинозе и бубрежне инсуфицијенције, прогноза се нагло погоршава. Прогноза секундарног и терцијарног хиперпаратиреоидизма, посебно оног развијеног у вези са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, обично је неповољна. Очекивани животни век пацијената зависи од ефикасности лечења основне болести. Код цревног облика секундарног хиперпаратиреоидизма, побољшава се терапијом препаратима калцијума и активним облицима витамина Д3 - 250ХД3 и 1,25(ОХ) _2Д3, који појачавају апсорпцију калцијума у цревима.

Радна способност пацијената се обнавља благовременим радикалним лечењем. Време потребно за повратак пацијената нормалном животу зависи од степена оштећења и природе и интензитета постоперативне терапије. Без радикалног лечења, пацијенти постају инвалиди.