Саркоидоза: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Саркоидоза (синоними: Бениер-Бек-Шауманова болест, бенигна саркоидоза, Бекова болест) је системска болест непознате етиологије која погађа широк спектар органа и ткива, чија је патоморфолошка основа гранулом епителних ћелија без знакова казеозне некрозе.

Болест саркоидозу је први описао норвешки дерматолог Бек (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује саркоидозу?

Узроци и патогенеза саркоидозе нису јасни. Неколико деценија доминирала је теорија о туберкулозном пореклу саркоидозе, тј. веровало се да је саркоидоза посебан облик туберкулозне инфекције. Генетски фактори играју важну улогу у развоју болести, на шта указује већа подударност монозиготних близанаца за ову болест у поређењу са дизиготним, неједнака повезаност саркоидозе са неким антигенима ткивне компатибилности (нпр. HLA-B8, DR3) у популацијама и расне разлике у морбидитету.

Присуство породичних случајева, укљученост моно- и хетерозиготних близанаца потврђује генетску предиспозицију за грануломатозну упалу. Неки аутори сматрају да неравнотежа у имунолошком систему игра важну улогу у развоју саркоидозе.

Сумирајући сва гледишта о етиологији и патогенези саркоидозе, можемо доћи до закључка да је то полиетиолошки синдром.

Хистопатологија саркоидозе

Сви облици саркоидозе показују сличне промене. У средњим и дубоким деловима дермиса налазе се грануломи који се састоје од епителиоидних хистиоцита са додатком лимфоцита, појединачних џиновских ћелија Лангхансовог типа или страних тела. За разлику од туберкулозе, казеозна некроза је обично одсутна. У фази резолуције, грануломатозна острвца се замењују везивним ткивом.

Патоморфологија саркоидозе

Типично је да постоје бројни једнолично конструисани, оштро ограничени грануломи који се састоје углавном од хистиоцитних елемената. Некроза није карактеристична. У центру појединачних гранулома могу се видети џиновске ћелије типа Пирогов-Лангханс; срећу се и ћелије страних тела. Кристалоидне инклузије и Шауманова астероидна тела се често налазе у цитоплазми ових ћелија; међутим, нису специфичне за саркоидозу. Периферни обод лимфоидних елемената у овој фази је мали или потпуно одсутан. Типично за ове грануломе је присуство концентрично распоређених колагенских влакана око њих, која су обојена црвено пикрофуксином и дају слабу PAS-позитивну реакцију. Импрегнација сребр нитратом коришћењем Фуга методе открива ретикулинска влакна и око гранулома и унутар њега. У фази фиброзних промена, ћелије гранулома се мешају са фибробластичним елементима, а ретикулинска влакна се претварају у колагенска влакна.

Код Бек-Шауманове саркоидозе, епителиоидна острвца су локализована у горњој трећини дермиса, ближе епидермису, док се код Дарије-Руси саркоидозе углавном налазе у поткожном масном слоју. Лупус пернио се разликује од Бек-Шауманове саркоидозе само по присуству оштро проширених капилара у горњем делу дермиса. Код еритродермичког облика, инфилтрат се састоји од малих жаришта епителиоидних ћелија и одређеног броја хистиоцита и лимфоцита који се налазе око површинских капилара.

Саркоидозу треба разликовати од туберкулозног лупуса, који такође има туберкуле епителиоидне структуре. У присуству казеозних гранулома и значајног броја лимфоидних елемената, веома је тешко разликовати саркоидозу од туберкулозе. Међутим, код туберкулозе, грануломатозни инфилтрат чврсто приања уз епидерму, често је уништавајући, док је код саркоидозе инфилтрат одвојен од епидермиса траком непромењеног колагена. Код саркоидозе, грануломи обично имају врло мало лимфоидних ћелија, некроза је одсутна или је веома слабо изражена, епидермис је нормалне дебљине или атрофичан. Код туберкулозног лупуса често се примећује акантоза, понекад улцерација са псеудо-епителиоматозном хиперплазијом. Бактериолошки преглед је од великог значаја. Тешко је разликовати саркоидозу од туберкулоидног типа лепре, пошто се микобактерије лепре откривају само у 7% случајева. Међутим, грануломи код лепре се налазе углавном око и дуж кожних живаца. Као резултат тога, имају неправилан облик, а некроза је често видљива у њиховом центру.

Хистогенеза је нејасна. Тренутно се саркоидоза сматра полиетиолошком болешћу, углавном имунопатолошке генезе. Постоји смањење броја Т-лимфоцита, неравнотежа у њиховим главним популацијама; смањен одговор Т-ћелија на митогене; ослабљене реакције преосетљивости одложеног типа; повећање броја и хиперактивација Б-лимфоцита са неспецифичном поликлоналном хипергамаглобулинемијом, повећан ниво циркулишућих антитела, посебно у присуству еритема нодозум. У фази формирања гранулома, у њима доминирају Т-помоћници са релативним повећањем броја циркулишућих Т-супресора.

У развоју саркоидног гранулома коже, К.А. Макарова и Н.А. Шапиро (1973) разликују три стадијума: хиперпластични, грануломатозни и стадијум фиброзно-хијалинозних промена. У хиперпластичном стадијуму се примећује пролиферација ћелија мононуклеарно-макрофагног система, међу којима се затим појављују епителиоидни елементи. Формирајући грануломи, по правилу, још увек нису јасно дефинисани. Мултинуклеарне ћелије су обично одсутне у овој фази процеса. Сматра се да су хиперпластични и грануломатозни стадијум израз повећане напетости ћелијског имунитета, а фиброзно-хијалинозне промене су морфолошки знак почетка фазе имунолошке исцрпљености. Електронско-микроскопски преглед је показао да округле ћелије које се налазе на периферији гранулома, сматране лимфоцитима, имају лизозоме, који садрже киселу фосфатазу и друге лизозомалне ензиме. То су крвни моноцити који касније формирају епителиоидне ћелије. Нема доказа о бактеријским фрагментима у епителиоидним ћелијама, иако садрже електрон-густе и електрон-лаке лизозоме, неколико аутофагичних вакуола и комплекс резидуалних тела. Џиновске ћелије се формирају од епителиоидних ћелија, Шауманова тела се формирају од резидуалних лизозомских гелова. Астероидна тела се састоје од колагенских грудвица са типичном (64 до 70 nm) периодичношћу. То је због чињенице да се колаген појављује између епителиоидних ћелија у време формирања џиновских теладица из њих. Имуноморфолошки преглед је у неким случајевима показао таложење IgM у зони дермално-епидермалне границе и у зидовима крвних судова, као и IgG у самим грануломима и у околном дермису.

Симптоми саркоидозе

Мање од 50% пацијената има кожне лезије, могу бити полиморфне (попут еритема нодозума, пегаво-еритематозних лезија), али чешће се јављају туберкулозни елементи различитих величина, чија је особеност основа за разликовање клиничких варијанти као што су Беков кожни саркоид, Брока-Потјеов ангиолупоид, Беније-Тенесонов лупус еритематозус и Дарје-Русијеви поткожни саркоиди. Беков саркоид се може манифестовати у облику ситнотуберкулозних, укључујући лихеноидне, велико-нодуларне и дифузно-плакне осипе. У ретким случајевима, процес може заузети целу кожу (еритродермични облик саркоидозе). Боја туберкула је карактеристична: цијанотична, жућкасто-смеђа, са дијаскопијом се појављују жућкасто-смеђе мрље. Код лупуса еритематозуса са грозницом Беније-Тенесија, промене се примећују углавном на кожи носа и суседних подручја образа у облику дифузно-плакних жаришта плавичасто-црвене боје; код поткожне саркоидозе Дарије-Рузеија налазе се хиподермални чворови, кожа изнад којих постаје ружичасто-плавкаста. Срећу се ретке (атипичне) варијанте саркоидозе: еритематозне (пјегаве), еритродермичне, лихеноидне (клинички сличне лихен планусу), пруриголике, брадавичасто-папиломатозне, прстенасте, фигуриране (кружне), ерозивно-улцеративне. улцеративно-гангренозна, папулонекритична, склеродерми слична, посттрауматска (ожиљна), елефантијатична, клинички слична туберкулоидном облику лепре, лупоидна некробиоза, еритематозно-сквамозна (слична ихтиози и псоријази), атрофична, ангиоматозна итд., која може подсећати на широк спектар дерматоза, укључујући и јединствене клиничке манифестације као што је екцем.

Саркоидоза је чешћа код жена и карактерише је већи клинички полиморфизам. Кожни осип може бити неспецифичан или специфичан. Потоњи се откривају хистолошким прегледом захваћене коже.

У зависности од манифестације дерматозе, разликују се типични (ситно-нодуларни, велико-нодуларни, дифузно-инфилтративни, нодуларни саркоид, хладни лупус Беније-Тенесона) и атипични облици саркоидозе.

Ситно-нодуларни облик је најчешћи и карактерише се осипом бројних ружичасто-црвених мрља, које се временом претварају у чвориће густе еластичне конзистенције смеђе-плавкасте боје, величине од главе чиоде до зрна грашка, хемисферичног облика, са јасним границама и глатком површином, издижу се изнад околне коже. Елементи су често локализовани на лицу и горњим удовима. Дијаскопијом се откривају ситне жућкасто-смеђе мрље („мрље“ или феномен прашине). Са регресијом, хиперпигментацијом или површинском атрофијом, телангиектазије остају на месту чворића.

Макронодуларни облик саркоидозе манифестује се као појединачни или вишеструки, оштро ограничени и јасно истурени изнад нивоа околне коже, хемисферични равни чворови љубичасто-смеђе или плавичасто-смеђе боје, величине новчића од 10 до 20 копејки или више. Елементи имају густу конзистенцију, глатку површину, понекад су прекривени телангиектазијама, велики чворови могу улцерисати. Током диаскопије примећује се прашњави феномен.

Дифузно-инфилтративни саркоид се најчешће локализује на лицу, ређе на врату, кожи главе и манифестује се развојем плакова густе конзистенције, смеђе или смеђе-плаве боје, са глатком површином, нису оштро ограничене и благо издижу се изнад нивоа коже. Површина може бити прекривена мрежом капилара. Дијаскопијом се открива жућкасто-смеђа боја (симптом „мрље“).

Брока-Потје ангиолупоиди се обично развијају на носу, образима и, веома ретко, на другим деловима тела. На почетку болести појављују се округле, безболне мрље величине пасуља или новчића, средње величине, црвене или љубичасто-црвене боје. Постепено се трансформишу у благо испупчене, заобљене плакове са јасним границама, добијајући смеђу или рђасту нијансу, са глатком површином. Ретко се палпацијом може осетити благо збијање мрље, а током диаскопије се могу видети смеђе тачке (симптом „желеа од јабуке“). Понекад су телангиектазије видљиве на површини елемената. Плакови перзистирају дуго времена.

Лупус еритематозус Беније-Тенесон. Мале еритематозне инфилтриране лезије појављују се на кожи образа, носа, браде, задње стране прстију и чела. Као резултат раста и спајања елемената, формирају се љубичасто-црвени чворови или плакови, који имају прилично јасне границе. Примећују се увећани отвори лојних жлезда и фоликула длаке. Процес се погоршава у хладној сезони. Неки пацијенти имају лезије плућа, костију, зглобова и увећане лимфне чворове. Жућкасте тачке-мрље се откривају током диаскопије.

Нодуларни саркоид (субкутани саркоид Дерије-Русија) клинички се карактерише формирањем поткожних чворова на кожи трупа, бутина и доњег дела стомака, пречника од 1 до 3 цм. Обично су малобројни, безболни, покретни на палпацију и приликом спајања формирају велике плак инфилтрате, подсећају на кору поморанџе. Кожа изнад чворова има нормалну или благо плавичасту боју, док је кожа која покрива лезије тупо ружичаста.

Атипични облици саркоидозе. У клиничкој пракси се среће неколико атипичних облика: улцеративни, макулопапулозни, псоријазоиформни, ихтиозиформни, слични склеродерми, скофулодерми, паиломатозни, ангиоматозни, слични базалиому, еритематозни лупус итд.

Пацијенти са саркоидозом доживљавају оштећења различитих органа и система. У том смислу, пацијентима се препоручује да се подвргну рендгенским снимцима и томографији грудног коша, костију и офталмолошком прегледу.

Међу неспецифичним кожним лезијама код саркоидозе, примећује се нодуларни еритем, клинички манифестован у облику густих ружичасто-црвених чворова, локализованих најчешће на предњој површини потколенице. У овом случају, пацијенти имају високу температуру, болове у костима, увеитис, повећану седиментацију еритроцита, билатералну, хиларну лимфаденопатију.

Диференцијална дијагноза

Болест треба разликовати од туберкулозног лупуса, ретикулозе коже, еозинофилног гранулома лица, лихен плануса и туберкулозне лајшманијазе коже.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечење саркоидозе

Препоручује се монотерапија или комбинована терапија са следећим средствима: кортикостероиди (преднизолон 30-40 мг дневно током неколико месеци), антималаријски лекови (делагил, резоквин), цитостатици (проспидин, циклофосфамид). Добар ефекат се примећује код употребе циклоспорина А, талидомида итд. У случају акутних неспецифичних лезија, специфичан третман се не спроводи, јер у већини случајева долази до спонтаног опоравка. Препоручљиво је слати пацијенте у одмаралишта са минералним изворима.