Коштана циста

Коштана циста је шупљина у тврдом облику везивног ткива, најчешће се развија у детињству, без очигледних клиничких знакова до патолошког прелома услед уништења коштаног ткива.

Коштана циста припада великој групи остеодистрофичних патологија скелетног система тела. Пре више од 70 година, многи лекари су повезивали коштану цисту са остеобластокластомом, затим је циста постала независна нозолошка целина и данас спада у тумороподобне болести костију. Ова група обухвата следеће остеодистрофичне патологије:

• Хондроматоза.
• Циста оссеа солитарија (остеоцистома) - солитарна коштана циста.
• Циста осеа анеуризматика - анеуризмалска коштана циста.
• Интраосеални ганглион (јукстакортикална циста).
• Еозинофилни гранулом костију.

У међународној класификацији болести ICD 10, коштана циста је у класи М85 - „Остали поремећаји густине и структуре костију“ и означена је на следећи начин:

• М85.4 – појединачна (солитарна) коштана циста.
• М85.5 – анеуризмалска коштана циста.
• М85.6 - Друге коштане цисте.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Статистика о коштаним цистама је следећа:

• Међу свим бенигним неоплазмама, коштане цисте се дијагностикују у 55-60% случајева.
• Плоскоклеточни карцином – солитарна циста се дијагностикује код 75-80% пацијената.
• АЦЦ – анеуризмалска циста се открива у 20-25% случајева.
• 70-75% коштаних циста праћено је патолошким преломима.
• Једноставне солитарне цисте најчешће погађају мушкарце - 60-65%.
• Анеуризмалне цисте се чешће дијагностикују код девојчица - 63%.
• Старост пацијената се креће од 2 до 16 година. Коштане цисте се ретко дијагностикују код одраслих пацијената.
• Једноставне солитарне цисте се развијају у цевастим костима у 85% случајева.
• Локализација солитарних циста у хумерусу је 60%.
• Локализација солитарне неоплазме у фемурским костима – 25%.
• Локализација анеуризмалних циста у цевастим костима је 35-37%.
• Локализација анеуризмалних циста у пршљеновима је 35%.
• Формирање анеуризмалних неоплазми у карличним костима – 25%.
• Коштане цисте се формирају у костима горњих екстремитета у 65-70% случајева.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Узроци коштане цисте

Обе врсте цистичних формација у коштаном ткиву су дефинисане у МКБ-10 као тумороподобна костна патологија неодређене етиологије.

Узроци коштаних циста проучавају се дуго времена; постоје информације о клиничким запажањима сличних болести које датирају још из 17. века. У 19. веку, Рудолф Вихров је први описао коштану цисту као распадајући енхондром; касније, 1942. године, коштане цисте су подељене на типове: јувенилна једноставна циста и анеуризмална циста. Терминолошки, цистична коштана неоплазма је дефинисана у класификацији, али је стална тема за медицинске дискусије. Једна група лекара сматра да је циста чисто радиолошки концепт, више симптом него засебна патологија. По њиховом мишљењу, цистичне формације су последица системског дистрофичног оштећења коштаног ткива. Друге теорије такође имају право на постојање, иако, као и прва, нису поткрепљене поузданим клиничким и статистичким подацима. На пример, једна од верзија које се тичу етиологије цисте сматра формирање бенигног тумора као резултат трансформације гигантских ћелијских тумора. Постоји и теорија трауматске етиологије, која објашњава појаву цисте услед чврстог оштећења коштаног ткива. Тренутно је општеприхваћена верзија теорија дистрофичних промена у костима узрокованих поремећеном хемодинамиком. Заузврат, циркулација крви може бити поремећена и траумом и општим инфламаторним процесом тела. Најновија запажања домаћих хирурга и ортопеда указују на локалну дисфункцију интраосеалне хемодинамике, активацију ферментације, уништавање глукозаминогликана, колагенских влакана и протеинских структура. Као резултат овог патолошког ланца, повећава се осмотски и хидростатски притисак у шупљини цисте, уништава се коштано ткиво, које не може да издржи динамичко оптерећење. Тако се нарушава процес дисплазије у зони раста костију, мења се осификација, формира се патолошка хиперваскуларизација метафизног дела и коштаних ткива, и формира се циста.

Таква велика неслагања доводе до чињенице да нејасни, неспецификовани узроци коштаних циста не дозвољавају објективну класификацију врста, типова и активности неоплазми, и сходно томе, искључује се могућност израде јединственог алгоритма за лечење таквих патологија.

Укратко, можемо истаћи неколико најпоузданијих опција које објашњавају етиологију развоја коштаних циста:

1. Системски дистрофични процес узрокован поремећајем снабдевања крвљу коштаног ткива, услед чега апсорпција коштаног ткива (ресорпција) превладава над процесом остеогенезе (формирања костију).
2. Поремећај одређене фазе ембрионалног развоја, када постоји аномалија у формирању метафизних ћелија коштаног ткива. Метафиза је структурни део коштаног ткива, због којег је кост способна да расте у детињству и адолесценцији.
3. Хронична траума костију.

[ 14 ], [ 15 ]

Симптоми коштане цисте

Клиничке манифестације, симптомски комплекс тумора коштаног ткива, састоје се од три главна знака:

• Присуство или одсуство јаког бола.
• Сам тумор се може палпирати, а прво се могу одредити његова густина и процењена величина.
• Присуство или одсуство дисфункције удова и моторичке активности уопште.

Симптоми коштане цисте зависе од врсте тумора, брзине његовог развоја, локације и способности ширења на околна ткива и структуре.

И једноставна солитарна коштана циста (SSBC) и анеуризмалска коштана циста имају заједничке етиопатогенетске узроке, али су им симптоми различити, као и радиолошки визуелни индикатори. Уобичајени симптоми коштаних циста односе се на следеће манифестације и знаке:

• Циста дебитује клиничким манифестацијама на позадини општег здравственог стања детета.
• Коштана циста почиње да се манифестује као бол при паду или наглим покретима.
• Циста може изазвати патолошки прелом у подручју где се периодично осећао бол.

[ 16 ], [ 17 ]

Циста у кости ноге

Коштана циста доњег екстремитета најчешће се дијагностикује код деце узраста од 9 до 14 година и дефинише се као фиброзни остеитис фемура или тибије. У 50% случајева, први клинички симптом који се не може превидети је патолошки прелом. Радиолошки, циста у кости ноге се потврђује у облику слике која приказује карактеристично проширење коштаног ткива са јасно видљивом зоном ресорпције у средини. Патолошки фокус има јасне границе, посебно ако нема реакције периостеалног химена (периоста). Коштана циста ноге је бенигна тумороподобна неоплазма и има повољан исход у 99% случајева. Деструкција коштаног ткива се развија спонтано, процес почиње пролазним болом и благим отоком у подручју развоја цисте.

Симптоми цисте костију ноге могу укључивати:

• Пролазни бол у подручју цисте током дужег временског периода.
• Оштећена функција потпоре ноге, бол при ходању.
• Спољашња ротација ноге је могућа код патолошког прелома.
• У подручју прелома увек постоји оток.
• Када дође до прелома, аксијално оптерећење на нози изазива јак бол.
• Палпација подручја прелома изазива бол.
• Симптом „лепљиве пете“ је одсутан.

У клиничкој ортопедској пракси, спонтана рестаурација костију у року од 2-3 године није неуобичајена. Међутим, ако је циста праћена патолошким преломом, на месту срастања костију остаје цистична шупљина, која је склона рекурентном развоју. Ипак, хирурзи примећују парадоксални феномен: прелом може убрзати фиброзну рестаурацију коштаног ткива, јер помаже у смањењу величине цистичне шупљине. Често је управо патолошки прелом врста терапије за саму цистичну формацију, а повреда се лечи на стандардни начин, као и све друге врсте прелома. Код таквог развоја цисте костију ноге потребно је динамичко посматрање, у којем је главна метода испитивања рендген. Уз повољан ток процеса опоравка, слике показују споро, али стално облитерацију цистичне шупљине. У сложенијим случајевима, када уништавање костију напредује, циста се струже. Затим се прописује симптоматско лечење, укључујући и уз помоћ ињекционих стероида. Благовремено лечење коштане цисте доњег екстремитета помаже у избегавању рекурентних прелома и патолошког скраћивања ноге као резултат деформације коштаног ткива.

[ 18 ], [ 19 ]

Талусна циста

Астрагалус сеу талус, талус је део скочног зглоба, који такође обухвата тибију. Циста талуса се најчешће дијагностикује код младих људи, ређе код деце млађе од 14 година, што разликује ову патологију од многих других циста коштаног ткива. Добро је познато да су циста плоског ткива (SCC) и циста астроколотичког ткива (ACC) типичне болести повезане са дисплазијом зоне раста кости, које се развијају у детињству. Међутим, специфичност талуса је у томе што је он скоро у потпуности одговоран за процес ходања и преузима целу тежину особе у покрету. Стога је ова кост често изложена стресу, постајући прилично рањиво подручје, посебно у присуству остеопатија или недостатка калцијума у кости.

Талус преноси терет на пету и средњи део стопала, па се његове патологије често манифестују као симптоми у костима ових подручја.

Клинички знаци цисте талуса:

• Развој цисте почиње на скривени начин.
• Активна талус циста се манифестује као све већи бол који постаје интензиван током дужег ходања или трчања.
• Циста талуса може изазвати прелом скочног зглоба.

Типично, такав тумор се дефинише као бенигни, али га треба уклонити што је пре могуће како би се спречиле патолошке фрактуре.

Циста се визуализује као субхондрална неоплазма са јасним контурама. Тумор се не шири на зглоб, али може ограничити његову покретљивост.

Локализација цисте у талусу се сматра неповољном због честих рецидива патологије чак и уз пажљиво изведену операцију. Висок ризик од компликација повезан је са специфичном анатомском структуром талуса и његовом интензивном снабдевеношћу крвљу. Поремећај протока крви, како у време патолошког прелома, тако и током неизбежне операције код одраслих пацијената, може довести до аваскуларне некрозе, па чак и инвалидитета пацијента. Поред тога, талус је окружен другим коштаним ткивима - калканеусом, навикуларном кости, кости скочног зглоба, тако да је одређивање тачне локације цисте или прелома, као и хируршки приступ, веома тешко. Операција за цисту астрагалуса сеу талуса сматра се једном од најтежих међу свим хируршким техникама за уклањање коштаних циста, а процес прихватања калемa је такође тежак. Време опоравка и рехабилитације након хируршке интервенције на талусу може трајати 2-3 године. У 5-10% случајева, лечење се завршава инвалидитетом пацијента, углавном код пацијената старијих од 45 година.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Циста метатарзалне кости

Метатарзус, метатарзална кост, је спој пет малих цевастих костију, прилично кратких и крхких у поређењу са другим костима стопала. Сваки од пет делова метатарзалне кости се заузврат састоји од базе, тела и главе, најистуренија напред, дуга је друга метатарзална кост, најкраћа и најјача је прва. Управо у њима се најчешће формира коштана циста, иако се према статистици такве туморолике формације у овим деловима стопала ретко дијагностикују рано и највероватније се мешају са другим коштаним болестима. По структури, метатарзалне кости су веома сличне метакарпалним костима, али ипак визуелно изгледају уже и компримоване са стране, иако са свом својом крхкошћу успешно амортизују наш ход, помажу у издржавању статичких оптерећења телесне тежине.

Дијагноза цисте метатарзалне кости је веома тешка из више разлога:

• Ретки случајеви болести и недостатак статистички и клинички потврђених информација о таквим патологијама.
• Сличност симптома метатарзусних циста и других туморских формација у овој области.
• Патолошки преломи метатарзалне кости су чести у присуству остеопатије.
• Недостатак јединствених дијагностичких диференцијалних критеријума.

Грешке у прегледу и дијагнози метатарзалних циста или метатарзалних циста су прилично честе и један су од разлога за висок проценат инвалидитета пацијената. Поред тога, постоје описи малигнитета цисте метатарзалне кости, када узнапредовали процес или рецидив спонтаног прелома доводи до малигнитета тумора. Дијагностика треба да буде темељна и да обухвати, поред прикупљања анамнезе и стандардног рендгенског прегледа, ЦТ, ултразвук, сцинтиграфију и хистологију. Конзервативни третман метатарзалних циста не доноси резултате, па се најчешће оперишу. Једини начин да се избегне операција може бити некомпликовани прелом, након чега циста колабира и нестаје. Али такви случајеви могу се јавити само код неколико пацијената, углавном млађих од 12 година. Лечење одраслих пацијената је много теже и трауматичније. Циста се ресекује, коштани дефект се испуњава алопластичним материјалом.

[ 23 ], [ 24 ]

Циста на кости руке

Манус – горњи екстремитет, шака, састоји се од следећих анатомских делова:

1. Ангулум мембри супериорис - рамени појас, који се заузврат састоји од следећих структурних делова:
   • Лопатица.
   • Кључна кост.
   • Articulatio acromioclavicularis - акромиоклавикуларни зглоб.
   • Хумерус - рамена кост.
2. Подлактица:
   • Улна – упарена улна.
   • Радијус – упарена радијусна кост.
3. Четка:
   • Зглоб се састоји од 8 костију.
   • Скафоидне, трикветралне, лунатне, грашковите кости – проксимални ниво.
   • Трапезоидне, капитатне, кукасте кости - дистални ниво шаке.
4. Метакарпус, који се састоји од 5 костију.
5. Прсти су кости фаланге.

Коштана циста руке је углавном локализована у раменом појасу, много ређе се цистична дисплазија примећује у подлактици или у костима шаке. То је због чињенице да се плоскоћелијска циста (SCC) и акцеларни цистни карцином (ACC) преферирају да се формирају у метафизним деловима цевастих дугих костију, мале и кратке коштане структуре једноставно немају потребну ширину шупљине за развој тумора и нису у стању да се интензивно и брзо продужавају током периода интензивног људског раста - детињства и адолесценције. Клинички случајеви дијагнозе солитарних циста у дисталним фалангама прстију одраслих пацијената описани у медицинској литератури могу се сматрати реткошћу и највероватније су такве дефиниције погрешне. Често је коштане цисте тешко одвојити од остеобластокластома или хондрома са сличним симптомима. Тачна дијагноза и диференцијација могућа је само уз помоћ ЦТ или МРИ, што није увек доступно пацијентима.

Радиографски, коштана циста се појављује као светло, заобљено подручје у коштаној метафизи; тумор има јасне границе, инклузије су обично одсутне, кортикални слој је значајно смањен, често отечен. Хистолошка анализа зида формације показује слабо васкуларизовано везивно ткиво са знацима хеморагије код анеуризмалне цисте или без њих при одређивању солитарне цисте.

Процес развоја цисте у кости руке увек је праћен фокалним уништењем, ресорпцијом коштане супстанце. Постепено се повећавајући, циста се помера према дијафизи, без утицаја на рамени зглоб, без изазивања промена у периосту и било каквих знакова упале уопште.

Симптоми цистичне формације у горњем екстремитету су неспецифични, пацијент може осетити периодичну нелагодност током ротационих покрета руке, подизања руке, играња спорта. Тумор се ретко манифестује визуелним знацима, само велика циста може изгледати као јасан оток.

Најтипичнији симптом, или боље речено доказ занемаривања процеса, је патолошки прелом. Најчешће је прелом локализован у подлактици, може га изазвати и физички напор (дизање тегова), и пад, модрица. Патолошки прелом или прелом кости брзо зараста, док се шупљина цисте смањује, она нестаје.

Циста на кости руке дијагностикује се помоћу рендгенских снимака, остеосцинтиграфије, компјутеризоване томографије и ултразвука. Лечење уз благовремену дијагнозу и малу величину цисте спроводи се конзервативно, имобилизацијом горњег екстремитета и пункцијом. Уколико нема позитивне динамике у року од 1,5-2 месеца, циста се хируршки уклања. Операција је такође индикована ако се циста не смањи након патолошког прелома. Мора се уклонити како би се избегао поновљени прелом руке.

Прогноза цисте у кости руке код деце је генерално повољна, специфичност дечјег организма је да је способност самоисправљања и репарације у овом узрасту веома висока. Код одраслих, процес опоравка, рехабилитације руке траје много дуже, оштећење мишићног ткива током операције може изазвати нека ограничења у функцијама горњег екстремитета. Поред тога, постоји ризик од одбацивања коштаног имплантата уведеног у дефект ресекције. Комплетна имплантација алопластичног материјала или аутотрансплантације захтева од 1,5 до 3 године.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Солитарна коштана циста

У прошлом веку, солитарна једноставна циста сматрана је завршном фазом формирања гигантског ћелијског тумора костију. Тренутно се солитарна коштана циста сматра независном нозолошком јединицом према МКБ-10. Болест најчешће погађа децу и адолесценте, није случајно што се назива и јувенилна коштана циста.

Циста оссеа солитарија или солитарна коштана циста се дијагностикује чешће од анеуризмалне неоплазме. У 65-70% случајева, солитарна циста се открива у детињству код дечака и изгледа као бенигна једнокоморна формација, локализована углавном у раменом појасу или у костима кука. Симптоми једноставне коштане цисте су неспецифични, често је манифестација клиничког знака и разлог за посету лекару патолошки прелом. Статистички гледано, међу пацијентима са солитарном коштаном цистом (СЦК) преовлађују дечаци узраста од 9 до 15 година. Солитарне цисте се не јављају код одраслих пацијената, стога се постављена дијагноза СЦК код особа старијих од 40 година може сматрати грешком повезаном са недовољном диференцијацијом бенигних коштаних тумора.

Локализација и симптоми солитарне коштане цисте:

• Преовлађујуће подручје развоја СЦЦ су цевасте дуге кости - подручје раменог појаса, фемури. Локализација једноставне цисте у малим кратким костима није типична и захтева пажљиву диференцијацију од хондрома, саркома, ганглиона.
• Плоскоклеточни карцином се развија асимптоматски током дужег периода, понекад и до 10 година.
• Индиректни знаци развоја солитарне цисте могу укључивати пролазни бол у подручју где се тумор налази.
• У подручју развоја цисте, ако се повећа на 3-5 центиметара или више, могућ је мали видљиви оток.
• Карактеристичан знак формиране велике цисте је патолошки спонтани прелом, неусложњен померањем.
• Приликом почетног прегледа и палпације, циста се осећа као безболна квржица.
• Притисак на зид неоплазме узрокује савијање уништеног коштаног подручја.
• Циста не ограничава обим покрета, са изузетком фемурне цисте, која узрокује интермитентну клаудикацију.

Усамљена коштана циста се развија у клиничким фазама:

• Активни развој цисте узрокује задебљање кости видљиво на рендгенском снимку и може изазвати патолошки прелом и имобилизацију оштећеног зглоба. Активна фаза траје од шест месеци до 1 године.
• Пасивна фаза развоја цисте почиње тренутком померања тумора у центар кости, док се циста значајно смањује у величини и колабира. Ова фаза може бити и асимптоматска и траје од 6 до 8 месеци.
• Фаза рестаурације костију почиње од тренутка када коштани систем престане да расте, 1,5-2 године након почетка активне фазе. Међутим, деструктивне коштане лезије остају и даље могу бити провоцирајући фактор за патолошки прелом. Прелом, заузврат, промовише затварање шупљине цисте и компензаторни механизам замене попуњавања шупљине коштаним ткивом.

Јувенилна солитарна коштана циста се најчешће лечи конзервативно и имобилизацијом оштећеног подручја. Ако ова метода не даје резултате и болест напредује, циста се хируршки уклања, ресекција се врши унутар нетакнутих ткива уз обавезну ало или аутопластику.

Лечење пацијената старијих од 16-18 година је у 90% случајева хируршко, јер откривање цисте у овом узрасту указује на њен дугорочни развој и значајно уништавање кости, што представља огроман ризик од вишеструких рекурентних прелома.

Анеуризмална коштана циста

АЦЦ или анеуризмалска коштана циста је прилично ретка у хируршкој пракси, али сложеност њеног лечења није због изолованих дијагноза, већ због неодређене етиологије. Поред тога, АЦЦ се најчешће открива у кичми, што само по себи указује на озбиљност болести и ризик од компликација из кичмене мождине. Велика анеуризмалска циста или вишекоморни тумор локализован у коштаном ткиву пршљена може изазвати парезу и парализу, а такође има тенденцију ка малигнитету.

ААЦ је значајна, екстензивна лезија коштаног ткива, циста изгледа као вишекоморна, ређе једнокоморна шупљина испуњена крвним ексудатом, зидови могу бити испресецани малим деловима костију. До средине прошлог века, анеуризмални тумор није био идентификован као независна болест и сматрао се врстом остеобластокластома. Данас се ААЦ дијагностикује као бенигни тумор, оптерећен вишеструким компликацијама када се локализује у пределу кичме.

Специфичност развоја анеуризмалне цисте је у томе што је веома агресивна, за разлику од солитарног тумора. Брз раст и повећање њене величине понекад подсећа на малигни процес, међутим, ААЦ веома ретко постаје малигна и прилично успешно се оперише ако се открије на време. Најчешће се ААЦ дијагностикује код деце у периоду интензивног раста - од 6 до 15-16 година, према неким информацијама, анеуризмални тумори преовлађују код девојчица, иако су ове информације контрадикторне и нису потврђене поузданом статистиком. Омиљена локализација ААЦ је цервикални и торакални део кичме, понекад се формира у костима кука, у лумбалној регији и изузетно ретко у калканеусу. Велики ААЦ може захватити неколико пршљенова одједном - до 5, што је компликовано парализом, укључујући и неповратну.

Симптоми АБТ – анеуризмалног тумора костију:

• Почетак се може јавити без клиничких знакова, асимптоматски.
• Како циста расте, дете доживљава пролазни бол у подручју оштећене кости.
• Бол се појачава физичким напорима, напетошћу и може вас узнемирити ноћу.
• У подручју где се циста формира, оток је јасно видљив.
• Циста која се налази близу зглоба ограничава његов опсег покрета.
• Анеуризмални тумор у фемуру узрокује хромост и нарушава потпорну функцију.
• Велика циста изазива парезу и делимичну парализу, које се на први поглед јављају без икаквог видљивог објективног разлога.
• Траума или модрице могу изазвати убрзање развоја цисте.

ААК може имати следеће облике развоја:

• Централни ААК – локализација у центру кости.
• Ексцентрична ААЦ - увећавајућа циста која напада оближња ткива.

Неусложњени анеуризмалски тумор костију може се сам затворити након патолошког прелома, али такви случајеви су веома ретки, најчешће се мора оперисати ААК. Најтежим операцијама се сматрају оне којима се уклања циста на пршљену, јер хирург ради са веома рањивим и опасним подручјем - кичменим стубом и вишеструким нервним завршецима. Након уклањања ААК-а, потребан је веома дуг период опоравка, мере рехабилитације, поред тога, анеуризмалне цисте су склоне рецидиву чак и у случају пажљиво изведене операције. Ризик од рецидива је веома висок, према статистици, 50-55% пацијената који су прошли хируршко лечење поново се упућује хирургу. Једини начин да се смањи ризик од рецидива може бити стални лекарски надзор и редован преглед коштаног система.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Обрасци

Симптоми коштане цисте у зависности од њеног типа:

1. Солитарна, јувенилна коштана циста се најчешће дијагностикује код дечака - у 60-65% случајева. Код одраслих пацијената, СБЦ је изузетно ретка и може се сматрати узнапредовалим дистрофичним процесом који није дијагностикован дуже време. Најчешће се солитарна циста манифестује у узрасту од 9 до 16 година, када дете почиње процес интензивног раста. Омиљено место за локализацију СБЦ сматрају се дуге цевасте кости, по правилу, то је метафиза фемура или хумеруса. Почетак патологије је латентан, асимптоматски, повремено се дете може жалити на периодичне болове у кости или оток у подручју развоја цисте. У 60-70% случајева, први очигледан знак СБЦ је патолошки прелом узрокован благом траумом - благом модрицом или једноставним падом. Када је цеваста кост захваћена цистичном неоплазмом, она се задебљава и има специфичан облик палице у подручју развоја цисте. Палпација кости не изазива болне сензације, притисак на зид цисте показује извесно отклон у подручју омекшавања коштаног ткива. Зглоб, уд не губе покретљивост, своје функције, једини проблем за моторичку активност бутне кости или скочног зглоба може бити губитак правилног осећаја ослонца. Развој једноставне коштане цисте одвија се у одређеним фазама:
   1. Активна фаза развоја, која траје око годину дана и карактерише се отоком, разређивањем метафизе, што одговара рендгенској слици која показује јасан процес остеолизе - потпуно уништење кости без компензаторне замене другим ткивима. Истовремено, јасно се осећају ограничење покретљивости оближњег зглоба, контрактура, а могу се јавити и рекурентни патолошки преломи костију.
   2. Активна фаза постепено прелази у латентну, пасивну фазу. Ово је посебно карактеристично за развој цисте која није праћена преломима и болом. Циста може захватити метадијафизу, постепено се померајући даље од зоне раста, смањујући величину. Усамљена циста у пасивној фази је увек асимптоматска и може бити латентна до шест месеци.
   3. Фаза рестаурације коштаног ткива. Латентна солитарна циста се полако помера у дијафизу, то се дешава током периода од годину и по до две године. Током овог времена, долази до разарања коштаног ткива, али се клинички не манифестује, изузетак може бити изненадни прелом у позадини потпуног здравља и одсуства трауматског фактора - пада или модрице. Преломи се такође не осећају тако јако, трауматично и, у зависности од локализације, дете их може носити буквално - на ногама. Фузија, места прелома доприносе сужавању шупљине цисте, смањујући њену величину. У клиничкој ортопедској пракси, овај феномен се назива рестаурација на месту. У подручју коштане цисте може остати заптивач или веома мала шупљина. Међутим, процес рестаурације костију је завршен, генерално, прође око 2 године од почетка развоја солитарне цисте до њеног смањења.
2. Анеуризмалска циста се најчешће дијагностикује код девојчица, неоплазма се развија у коштаном ткиву различитих структура и локализација - у цевастим костима, у кичми, у карличним или феморалним костима, веома ретко - у калканеусу. Код девојчица се анеуризмалска циста клинички манифестује у пубертету, пре првог менструалног циклуса док се хормонски систем потпуно не стабилизује. У овом тренутку се не мења само хормонска позадина, већ и систем коагулације крви, што значајно утиче на снабдевање коштаног ткива крвљу. У узрасту од 11 до 15 година најчешће се дијагностикују анеуризмалне цисте фемура. За разлику од солитарне цисте, анеуризмалну цисту карактерише веома акутан, клинички манифестован почетак, чији симптоми могу бити следећи:

• Болне сензације, пароксизмалне, локализоване на месту развоја цисте.
• Видљив оток, оток кости.
• Кврга која се јасно може осетити.
• Локална хипертермија, могуће црвенило коже у подручју цисте.
• Дилатација венских крвних судова на месту где се развија АЦЦ.
• У случају патолошких прелома пршљенова у акутној фази, могућа је пареза или делимична парализа.
• Након акутне фазе, симптоми коштане цисте се смањују, процес се стабилизује, али уништавање ткива се наставља.
• Радиолошки, стабилизација акутног периода изгледа као значајна ресорпција коштаног ткива; у центру лезије налази се капсула која унутар својих граница обухвата угрушке фибринозног ткива, остатке процеса хеморагије.
• АЦЦ у карличним костима може достићи огромне величине - до 20 центиметара у пречнику.
• Током периода стабилизације (6-8 недеља), могућа је калцификација коштаног ткива, па се овај облик цисте назива осификујућа субпериостална анеуризмалска циста.
• Са анеуризмалном цистом која се развија у кичми, могуће је видљиво опсежно збијање и оток кости. Поред тога, дете развија компензаторну напетост мишића, што погоршава симптом бола.
• За оштећење кичмене мождине карактеристично је специфично компензаторно држање – ослонац руку на кукове, карличне кости, често деца у седећем положају покушавају да подрже главу рукама. Све ово указује на кршење нормалне потпорне функције кичменог стуба.

Генерално, симптоми АЦЦ се развијају у клинички дефинисаним фазама:

• I – ресорпција и остеолиза.
• II – ограничена покретљивост.
• III – фаза опоравка.

Период развоја анеуризмалне коштане цисте од почетка болести до последње фазе може трајати од једне до три године. Такође, рецидиви су типични за АЦЦ, према речима хирурга-патолога, достижу 30-50% свих идентификованих случајева.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Дијагностика коштане цисте

Дијагноза коштаних циста је увек тешка, то је због одсуства специфичних симптома, и сличне радиографске слике других неоплазми, и неу потпуно разјашњене етиологије интраосеалних бенигних тумора. У процесу одређивања врсте и природе тока цисте често се праве грешке, њихов проценат је веома висок - до 70% погрешних дијагноза. Нетачна дијагноза коштаних циста доводи до погрешне тактике лечења и честих рецидива, ређе повећава ризик од малигнитета тумора.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Диференцијална дијагноза

Главни фундаментални критеријуми за тачну диференцијацију бенигних туморских формација у костима су клинички и радиолошки параметри, индикатори:

• Анамнеза, медицинска историја.
• Старост пацијента. У већини случајева, развој солитарне или анеуризмалне цисте је типичан за детињство и адолесценцију.
• Локализација коштане цисте није само у анатомској структури тела, већ и у структури коштаног ткива.
• Величина фокалне лезије.
• Присуство или одсуство патолошке фрактуре.
• Хистолошки индикатори.

Веома је важно разликовати коштане цисте од малигних интраосеалних тумора, који захтевају хитан и специфичан третман. Такве болести могу укључивати остеогени или остеокластични сарком, остеобластокластом, карцином.

Разлика између анеуризмалне цисте и малигних тумора може бити њена преференцијална локализација у тубуларним, великим костима и локација у метафизи, дијафизи. Усамљени тумор, за разлику од малигних неоплазми, никада не изазива реакцију периоста и не шири се на оближња ткива.

Диференцијални критеријуми који помажу у разликовању малигног процеса од плоскоклеточног карцинома (SCC) или акушерског карцинома (ACC)

Болест	Остеобластокластом	ACC или SKK
Узраст	20-35 година и више	2-3 године - 14-16 година
Локализација	Епифиза, метафиза	Метафиза, дијафиза
Облик костију	Очигледан оток кости	Облик вретена
Контуре жаришта уништења	Јасне границе	Јасно
Стање кортикалног слоја	Испрекидано, танко, таласасто	Глатко, танко
Склероза	Није примећено	Не
Периостална реакција	Одсутан	Одсутан
Стање епифизе	Танка, таласаста	Без очигледних промена
Суседна дијафиза	Без промена	Без промена

Методе које могу бити укључене у дијагнозу коштаних циста:

• Прикупљање анамнезе – тегобе, субјективни и објективни симптоми, присуство бола, његово зрачење, време и трајање симптома, њихова зависност од оптерећења и могућност ублажавања лековима.
• Клинички преглед.
• Утврђивање ортопедског статуса – држање у покрету, у мировању, функционална активност, асиметрија удова, симетрија мишића, присуство или одсуство контрактуре, идентификација промена у васкуларном обрасце.
• Радиографија.
• Контрастна цистографија.
• Компјутерска томографија.
• Ултразвук.
• МРИ – магнетна резонанца.
• Компјутерска термографија – КТТ.
• Пункција.
• Одређивање интраосеалног притиска - цистобарометрија.

Коштане цисте се разликују од следећих болести:

• Остеосарком.
• Гигантски ћелијски тумор.
• Неосификујући фибром.
• Остеома.
• Примарни остеомијелитис.
• Остеобластом.
• Хондрома.
• Липома.
• Хондробластом.
• Фиброзна дисплазија.

Локална дијагностика је такође индицирана пре операције уклањања цисте или цисте коштане сржи; поред тога, пацијенту је потребно динамичко посматрање, а самим тим и периодично дијагностичко праћење стања цисте и коштаног ткива уопште.

Третман коштане цисте

Упркос доступности високотехнолошке опреме и нових метода лечења, коштане цисте се и даље сматрају тешко лечљивом болешћу која је склона рецидиву.

Коштана циста дијагностикована у детињству и која нема компликације лечи се конзервативним методама. Операције су индиковане само деци старијој од 3 године, у случајевима агресивног развоја процеса. Ако је тумор изазвао спонтани прелом, лечење коштане цисте састоји се од стандардних корака које ортопеди и хирурзи предузимају у лечењу уобичајених трауматских прелома. При најмањој сумњи на прелом, на кост се наноси имобилишући материјал - удлага, а затим се спроводе дијагностичке мере. Циста и прелом у пределу кука, рамена захтевају гипсани завој и имобилизацију 1-1,5 месеци. Ако се открије циста, али нема прелома, пацијенту се приказује максималан одмор и растерећење - тракасти завој на рамену или помоћ штапа, штаке при ходању. Конзервативни третман такође укључује пункције, које могу значајно убрзати процес репарације коштаног ткива. Лечење коштане цисте медицинском пункцијом је следеће:

• Примењује се интраосеална анестезија.
• Циста се пунктира и из ње се узима материјал за хистолошки преглед.
• Пробушена шупљина цисте се испере асептичним раствором.
• Инхибитор протеазе се уноси у шупљину ради неутрализације агресивне ферментације (контрикал). За децу старију од 12 година индиковано је уношење кеналога или хидрокортизона у шупљину.
• Крај пункције је перфорација цисте са свих страна како би се створио одлив ексудата и смањио интракавитарни притисак.
• Пункција се врши неколико пута у времену које одређује хирург (2-4 недеље).
• Након завршетка лечења, потребно је праћење стања коштаног ткива помоћу рендгенских снимака (2-3 месеца након последње пункције).
• Током пункције, подручје кости погођено цистом мора бити имобилизовано.
• Након успешне пункције и затварања шупљине цисте, прописује се курс терапије вежбањем најмање 6 месеци.

Укупно трајање конзервативног лечења коштане цисте је најмање шест месеци. Ако је конзервативни третман неефикасан, што потврђује динамичко посматрање током 2-3 месеца, циста се подвргава хируршком уклањању ресекцијом и накнадном трансплантацији костију аутологним или алопластичним материјалом.

Народни лекови за лечење коштаних циста

Очигледно је непримерено говорити о народним лековима за лечење коштаних циста. Свака неоплазма која се развија у телу сматра се тумороподобном, односно склоном компликацијама и озбиљнијем процесу - малигнитету. Коштане цисте се сматрају слабо проученом патологијом, чија етиологија још није утврђена, па народни лекови за лечење коштаних циста не само да не помажу, већ могу и да штете.

Неефикасност лечења коштаних циста такозваним народним методама последица је патогенетских карактеристика формирања тумора. Патогенеза се заснива на локалном поремећају снабдевања крвљу коштаног ткива. Такво интраосеално „гладовање“ доводи до активације ензимске функције, лизе, што резултира уништавањем гликозаминогликана, протеинских елемената и колагенских структура. Овај сложени процес увек је праћен повећаним осмотским и хидростатским притиском у шупљини цисте, другим хроничним деструктивним процесима унутар кости. Зато народни лекови за лечење АЦЦ или СЦЦ нису у стању да донесу жељену корист, баријера за активне биљне супстанце је превисока, што их спречава да постигну циљ.

Поред тога, сви пацијенти спремни да експериментишу са својим здрављем треба да обрате пажњу на кључну реч „тумор“ у дијагнози, пошто је коштана циста бенигна тумороподобна формација. Лечење вертебралних циста непровереним средствима је посебно опасно, јер су све неоплазме у кичменом стубу склоне малигнитету и неадекватна терапија може довести до неповратних последица.

Једини лек који је релативно безбедан и може донекле ублажити симптоме патолошке фрактуре узроковане цистом може бити посебна дијета. Исхрана пацијента треба да садржи намирнице које

Богато витаминима, калцијумом. Веома је корисно јести воће, поврће богато витамином Ц, важно је и присуство витамина Д и фосфора.

Производи који помажу у бржем обнављању коштаног ткива:

• Млеко и ферментисани млечни производи.
• Риба, укључујући морску рибу.
• Семе сусама.
• Цитрус.
• Слатка паприка.
• Рибизла.
• Трешња.
• Тврди сиреви.
• Желе, мармелада, сви производи који садрже средства за желирање.

Газирана пића треба искључити из менија, а конзумирање слаткиша и кафе треба ограничити.

У супротном, лечење коштаних циста треба спроводити под строгим медицинским надзором, а не уз помоћ сумњивих и непроверених препорука, јер само адекватна терапија може вратити моторичку активност и вратити нормалне функције скелетног система.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Превенција

До данас не постоје јединствене препоруке за превенцију солитарних или анеуризмалних коштаних циста. Превенција коштаних циста код деце и старијих пацијената може се састојати само у праћењу ових једноставних правила:

• Редовни лекарски прегледи, почев од тренутка рођења детета. Консултација хирурга треба да постане обавезна годишња процедура; ако постоје алармантни симптоми - жалбе на бол, поремећаје хода, покрета, држања, одмах је потребна помоћ хирурга или ортопеда. Што се раније открије коштана циста, лечење ће бити успешније и највероватније неће бити потребна операција.
• Поновна појава цисте у коштаном ткиву може се спречити само хируршком интервенцијом и накнадним дуготрајним лечењем, које не треба прекидати чак ни ако се појави опоравак.
• Деца са историјом болести скелетног система, мишићно-скелетног система, системских болести, продужених хроничних инфламаторних процеса треба да буду заштићена од било каквих трауматских, механичких фактора.
• Деца и одрасли који се баве активним спортом треба да се чешће подвргавају лекарским прегледима, укључујући рендгенске снимке скелетног система, него они који воде пасивни начин живота. Професионалне повреде, модрице могу постати фактор који изазива развој анеуризмалне коштане цисте.
• Родитељи треба да буду пажљиви на све промене у здрављу детета. Најчешће, почетак развоја СЦЦ и АЦЦ је асимптоматски, само периодично узнемиравајући малог пацијента пролазним болом. Поред тога, патолошки преломи се не манифестују увек у клиничком смислу као стандардни преломи, њихов једини знак може бити благо шепање, ограничен обим покрета руке, компензаторни положаји који помажу у смањењу оптерећења кичме.

Превенција коштаних циста у одсуству јединствених стандардних правила очигледно би требало да постане одговорност саме особе или, ако говоримо о детету, његових родитеља.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Прогноза

Очигледно је да само лекар који присуствује може говорити о прогнози коштане цисте. Све зависи од старости пацијента, трајања латентног периода развоја цисте, присуства или одсуства компликација и патолошког прелома.

Генерално, прогноза за коштану цисту је следећа:

• Деца млађа од 15-16 година – прогноза је повољна у 85-90% случајева. Рецидиви се јављају код анеуризмалне цисте или техничких грешака направљених током операције. Поновљене операције, иако трауматске, не сматрају се тешким. Поред тога, дечји организам има висок степен репаративног капацитета, тако да је обнављање моторичке активности загарантовано у 99% случајева.
• Одрасли пацијенти теже подносе лечење коштаних циста и већа је вероватноћа да ће доћи до рецидива. Поред тога, дијагностиковање АЦЦ код пацијената старијих од 35-40 година је тешко, циста се мора разликовати од других тумороподобних болести, најчешће на позадини патолошког прелома. Прелом је такође теже толерисати, период опоравка је много дужи него код деце. Прогноза за коштане цисте код одраслих пацијената је повољна у 65-70% случајева, остале болести су недиференцирани малигни или сложени тумори, укључујући интраосеалне. Такође, вероватноћа успешног опоравка је смањена неправилно одабраном тактиком лечења. Конзервативна терапија за коштане цисте може бити ефикасна само у детињству, код осталих пацијената може довести до масивног уништења костију и озбиљних компликација. Вертебралне цисте су најопасније у смислу симптома компресије и опште рањивости кичменог стуба.

Статистички подаци о понављању процеса су следећи:

• СБЦ (солитарна коштана циста) – рецидиви се јављају у 10-15% случајева.
• АБЦ (анеуризмална коштана циста) има стопу рецидива од 45-50%.

Генерално, прогноза коштане цисте зависи од благовремене и диференциране дијагностике, што заузврат одређује терапијску тактику и стратегију периода рехабилитације.

Коштана циста се сматра бенигном формацијом која се може класификовати као гранично стање између правог тумора и остеодистрофичног процеса дисплазије коштаног ткива. Главна опасност је дуг асимптоматски ток болести, који се најчешће завршава патолошким преломом. Коштана циста локализована у горњем делу тела - у горњим екстремитетима, раменом појасу, у пршљеновима, неоптерећена преломом, по правилу не захтева хируршко лечење. Коштана циста доњих екстремитета се енуклеира како би се спречио потенцијални ризик од прелома или њиховог поновног појављивања. Солитарне коштане цисте имају тенденцију спонтаног решавања, анеуризмалне неоплазме су више патолошке, иако је у 90-95% уз адекватан и благовремен третман и њихова прогноза повољна, једином компликацијом може се сматрати прилично дуг период опоравка, који захтева стрпљење од пацијента и поштовање свих медицинских препорука.

[ 53 ], [ 54 ]