Електрокардиографија (ЕКГ)

Електрокардиографија је студија која остаје без премца по свом клиничком значају. Обично се изводи динамички и важан је показатељ стања срчаног мишића.

ЕКГ је графички снимак електричне активности срца, који се снима са површине тела. Промене у електричној активности срца су уско повезане са сумирањем електричних процеса у појединачним срчаним миоцитима (мишићним ћелијама срца), процесима деполаризације и реполаризације који се у њима одвијају.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Сврха ЕКГ-а

Одређивање електричне активности миокарда.

Индикације за ЕКГ

Планирани преглед се врши код свих пацијената хоспитализованих у болници за инфективне болести. Непланирани и хитни преглед се врши када се развије или се посумња на токсично, инфламаторно или исхемијско оштећење срчаног мишића.

Припрема за ЕКГ

Није потребна посебна припрема. Пацијент се поставља на кауч на леђа. Могуће је обријати длаке у случају обилне длаке на грудима мушкараца како би се осигурао потпуни контакт електрода са кожом.

ЕКГ истраживачка техника

Користи се електрокардиограф са електронским појачавачима и осцилограмима. Криве се снимају на покретној папирној траци. За снимање ЕКГ-а, потенцијали се узимају са екстремитета и површине грудног коша. Обично се користе три стандардна одвода са екстремитета: Одвод I - десна рука и лева рука, Одвод II - десна рука и лева нога, Одвод III - лева рука и лева нога. За узимање потенцијала са грудног коша, електрода се примењује на једну од шест тачака на грудном кошу користећи стандардну методу.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Контраиндикације за ЕКГ

У акутном периоду заразне болести, стрес електрокардиографија (стрес ЕКГ) је контраиндикована.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Електрофизиолошки принципи ЕКГ-а

У мировању, спољашња површина ћелијске мембране је позитивно наелектрисана. Негативно наелектрисање се може регистровати унутар мишићне ћелије помоћу микроелектроде. Када је ћелија побуђена, долази до деполаризације са појавом негативног наелектрисања на површини. Након одређеног периода побуђења, током којег се негативно наелектрисање одржава на површини, долази до промене потенцијала и реполаризације са обнављањем негативног потенцијала унутар ћелије. Ове промене акционог потенцијала су резултат кретања јона, првенствено Na, кроз мембрану. Na јони прво продиру у ћелију, узрокујући позитивно наелектрисање на унутрашњој површини мембране, а затим се враћају у екстрацелуларни простор. Процес деполаризације се брзо шири кроз мишићно ткиво срца. Током побуђења ћелије, Ca²⁺ ^се креће унутар ћелије, и то се сматра вероватном везом између електричног побуђења и накнадне контракције мишића. На крају процеса реполаризације, K јони напуштају ћелију, који се на крају замењују за Na јоне активно екстраховане из екстрацелуларног простора. У овом случају, позитивно наелектрисање се поново формира на површини ћелије, која је ушла у стање мировања.

Електрична активност коју електроде бележе на површини тела је збир (вектор) процеса деполаризације и реполаризације бројних срчаних миоцита по амплитуди и смеру. Ексцитација, односно процес деполаризације, делова миокарда одвија се секвенцијално, уз помоћ такозваног система срчане проводљивости. Постоји нека врста фронта побуђеног таласа који се постепено шири на све делове миокарда. На једној страни овог фронта, површина ћелије је негативно наелектрисана, на другој - позитивно. У овом случају, промене потенцијала на површини тела у различитим тачкама зависе од тога како се овај фронт побуђења шири по миокарду и који део срчаног мишића се у већој мери пројектује на одговарајуће подручје тела.

Овај процес ширења побуђења, у коме у ткивима постоје позитивно и негативно наелектрисана подручја, може се представити као један дипол који се састоји од два електрична поља: једно са позитивним наелектрисањем, друго са негативним наелектрисањем. Ако је негативно наелектрисање дипола окренуто ка електроди на површини тела, крива електрокардиограма иде надоле. Када вектор електричних сила промени смер и његово позитивно наелектрисање је окренуто ка одговарајућој електроди на површини тела, крива електрокардиограма иде у супротном смеру. Смер и величина овог вектора електричних сила у миокарду зависе првенствено од стања срчане мишићне масе, као и од тачака са којих се снима на површини тела. Од највећег значаја је збир електричних сила које настају у процесу побуђења, што резултира формирањем такозваног QRS комплекса. Управо помоћу ових ЕКГ зубаца може се проценити смер електричне осе срца, што такође има клинички значај. Јасно је да се у снажнијим деловима миокарда, на пример у левој комори, талас побуђивања шири дуже него у десној комори, а то утиче на величину главног ЕКГ зубца - зубца R у одговарајућем делу тела на који се пројектује овај део миокарда. Када се у миокарду формирају електрично неактивни делови који се састоје од везивног ткива или некротичног миокарда, фронт таласа побуђивања савија око ових делова, и у том случају може бити усмерен ка одговарајућем делу површине тела било својим позитивним или негативним наелектрисањем. То подразумева брзу појаву различито усмерених зубца на ЕКГ-у из одговарајућег дела тела. Када је поремећено провођење побуђивања дуж проводног система срца, на пример дуж десног крака Хисовог снопа, побуђивање се шири ка десној комори из леве коморе. Дакле, фронт таласа побуђивања, који покрива десну комору, „напредује“ у другом смеру у поређењу са својим уобичајеним током (тј. када талас побуђивања почиње од десног крака Хисовог снопа). Ширење побуђивања ка десној комори дешава се касније. То се изражава у одговарајућим променама Р таласа у одводима, на које се у већој мери пројектује електрична активност десне коморе.

Електрични импулс побуђивања настаје у синоатријалном чвору, који се налази у зиду десне преткоморе. Импулс се шири до преткомора, узрокујући њихово побуђивање и контракцију, и стиже до атриовентрикуларног чвора. Након извесног кашњења на овом чвору, импулс се шири дуж Хисовог снопа и његових грана до вентрикуларног миокарда. Електрична активност миокарда и њена динамика повезана са ширењем побуђивања и његовим престанком може се представити као вектор чија се амплитуда и смер мењају током целог срчаног циклуса. Штавише, долази до ранијег побуђивања субендокардијалних слојева вентрикуларног миокарда, након чега следи ширење таласа побуђивања у правцу епикарда.

Електрокардиограм одражава секвенцијално покривање миокардних делова побуђивањем. При одређеној брзини кардиографске траке, срчана фреквенција се може проценити интервалима између појединачних комплекса, а трајање појединачних фаза срчане активности интервалима између зубаца. По напону, односно амплитуди појединачних ЕКГ зубаца, снимљених у одређеним деловима тела, може се проценити електрична активност одређених делова срца и, пре свега, величина њихове мишићне масе.

На ЕКГ-у, први талас мале амплитуде назива се P талас и одражава деполаризацију и ексцитацију преткомора. Следећи QRS комплекс велике амплитуде одражава деполаризацију и ексцитацију комора. Први негативни талас комплекса назива се Q талас. Следећи талас је усмерен нагоре, R талас, а следећи негативни талас је S талас. Ако након 5. таласа следи други талас усмерен нагоре, назива се R талас. Облик овог комплекса и величина његових појединачних таласа значајно ће се разликовати када се снимају из различитих делова тела код исте особе. Међутим, треба имати на уму да је узлазни талас увек R талас, ако му претходи негативни талас, онда је то Q талас, а негативни талас који следи је S талас. Ако постоји само један силазни талас, треба га назвати QS талас. Да би се одразила упоредна величина појединачних таласа, користе се велика и мала слова rRsS.

Након QRS комплекса, након кратког временског периода, следи Т талас, који може бити усмерен навише, односно бити позитиван (најчешће), али може бити и негативан.

Појава овог таласа одражава реполаризацију комора, односно њихов прелазак из побуђеног у непобуђено стање. Дакле, QRST (QT) комплекс одражава електричну систолу комора. Зависи од срчане фреквенције и нормално је 0,35-0,45 с. Његова нормална вредност за одговарајућу фреквенцију одређује се посебном табелом.

Од много већег значаја је мерење два друга сегмента на ЕКГ-у. Први је од почетка П таласа до почетка QRS комплекса, односно вентрикуларног комплекса. Овај сегмент одговара времену атриовентрикуларног провођења побуђења и нормално је 0,12-0,20 с. Ако се повећа, примећује се повреда атриовентрикуларне проводљивости. Други сегмент је трајање QRS комплекса, које одговара времену простирања побуђења кроз коморе и нормално је мање од 0,10 с. Ако се трајање овог комплекса повећа, примећује се повреда интравентрикуларне проводљивости. Понекад се након Т таласа примећује позитиван U талас, чије је порекло повезано са реполаризацијом проводног система. Приликом регистрације ЕКГ-а, бележи се потенцијална разлика између две тачке тела, пре свега, то се односи на стандардне одводе са екстремитета: одвод I - потенцијална разлика између леве и десне руке; одвод II - потенцијална разлика између десне руке и леве ноге и одвод III - потенцијална разлика између леве ноге и леве руке. Поред тога, снимају се појачани одводи из удова: aVR, aVL, aVF из десне руке, леве руке, леве ноге, респективно. То су такозвани униполарни одводи, код којих је друга електрода, неактивна, веза електрода из других удова. Дакле, промена потенцијала се снима само у такозваној активној електроди. Поред тога, под стандардним условима, ЕКГ се снима и у 6 грудних одвода. У овом случају, активна електрода се поставља на груди у следећим тачкама: одвод V1 - четврти међуребарни простор десно од грудне кости, одвод V2 - четврти међуребарни простор лево од грудне кости, одвод V4 - на врху срца или петом међуребарном простору благо ка унутра од средњоклавикуларне линије, одвод V3 - на средини растојања између тачака V2 и V4, одвод V5 - пети међуребарни простор дуж предње аксиларне линије, одвод V6 - у петом међуребарном простору дуж средњоаксиларне линије.

Најизраженија електрична активност вентрикуларног миокарда детектује се током периода њихове ексцитације, односно деполаризације њиховог миокарда - током периода појаве QRS комплекса. У овом случају, резултанта насталих електричних сила срца, која је вектор, заузима одређени положај у фронталној равни тела у односу на хоризонталну нулту линију. Положај ове такозване електричне осе срца процењује се величином зубаца QRS комплекса у различитим одводима од екстремитета. Електрична оса се сматра нескренутом или заузима међуположај са максималним зубцем R у одводима I, II, III (тј. зубац R је знатно већи од зубца S). Електрична оса срца се сматра скренутом улево или постављеном хоризонтално ако су напон QRS комплекса и магнитуда R таласа максимални у одводу I, а у одводу III R талас је минималан са значајним повећањем S таласа. Електрична оса срца је постављена вертикално или скренута удесно са максималним R таласом у одводу III и у присуству израженог S таласа у одводу I. Положај електричне осе срца зависи од екстракардијалних фактора. Код особа са високим положајем дијафрагме, хиперстеничне конституције, електрична оса срца је скренута улево. Код високих, мршавих особа са ниским положајем дијафрагме, електрична оса срца је нормално скренута удесно, постављена вертикалније. Одступање електричне осе срца може бити повезано и са патолошким процесима, превлашћу миокардне масе, односно хипертрофијом леве коморе (скретање осе улево) или десне коморе (скретање осе удесно), респективно.

Међу грудним одводима, V1 и V2 у већој мери региструју потенцијале десне коморе и интервентрикуларног септума. Пошто је десна комора релативно слаба, дебљина њеног миокарда је мала (2-3 мм), ширење побуђења дуж ње се одвија релативно брзо. У том смислу, у одводу V1 се нормално региструје веома мали R талас, након чега следи дубок и широк S талас, повезан са ширењем побуђења дуж леве коморе. Одводи V4-6 су ближи левој комори и у већој мери одражавају њен потенцијал. Стога се у одводима V4-6 региструје максимални R талас, посебно изражен у одводу V4, односно у пределу врха срца, пошто је управо овде дебљина миокарда највећа и, стога, ширење побуђења захтева више времена. У истим тим одводима може се појавити и мали Q талас, повезан са ранијим ширењем побуђења дуж интервентрикуларног септума. У средњим прекордијалним одводима V2, посебно V3, величина R и S таласа је приближно иста. Ако су у десним грудним одводима V1-2 R и S таласи приближно исти, без других одступања од норме, долази до ротације електричне осе срца са њеним одступањем удесно. Ако су у левим грудним одводима R и S талас приближно исти, долази до одступања електричне осе у супротном смеру. Посебну пажњу треба обратити на облик таласа у одводу aVR. С обзиром на нормалан положај срца, електрода са десне руке је, такорећи, окренута у коморску шупљину. У том смислу, облик комплекса у овом одводу ће одражавати нормални ЕКГ са површине срца.

Приликом тумачења ЕКГ-а, велика пажња се посвећује стању изоелектричног ST сегмента и Т таласа. У већини одвода, T талас треба да буде позитиван, достижући амплитуду од 2-3 mm. Овај талас може бити негативан или углађен у одводу aVR (обично), као и у одводима III и V1. ST сегмент је обично изоелектричан, тј. налази се на нивоу изоелектричне линије између краја T таласа и почетка следећег P таласа. Благо подизање ST сегмента може бити у десним грудним одводима V1-2.

Прочитајте такође:

• Карактеристике ЕКГ-а код деце
• ЕКГ у патологији
• ЕКГ код инфаркта миокарда

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Компликације

Нема компликација приликом снимања редовног ЕКГ-а.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]