Перфорација желудачног и 12-перитонеалног чира

Према И.И. Нејмарку (1988), перфорација улкуса се примећује код 3% пацијената са чиром на желуцу и дванаестопалачном цреву. Према другим подацима - код 6-20% пацијената. Према истраживањима, не постоји преваленција учесталости перфорације у зависности од локализације улкуса у желуцу или дванаестопалачном цреву. Ф.И. Комаров (1995) указује на већу учесталост перфорација улкуса на дванаестопалачном цреву. Улкуси предњег зида препилоричног дела желуца и дуоденалног булуса чешће перфорирају. Перфорација (пробој) улкуса најчешће се јавља код особа старости од 19 до 45 година. У старости, перфорација улкуса је ретка, али ако се догоди, она је тешка и са компликацијама. Перфорација улкуса се чешће примећује код мушкараца него код жена.

Перфорација чира најчешће се јавља типично, у слободну трбушну дупљу. Ређе се примећује перфорација покривеног чира, перфорација у ретроперитонеално ткиво.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Типична перфорација улкуса (у слободну трбушну дупљу)

У клиничкој слици типичне перфорације улкуса (у слободну перитонеалну шупљину) разликују се три периода: болни шок, привидно (лажно) благостање и перитонитис.

Период болног шока има следеће клиничке симптоме:

• изненада се појављује изузетно јак, тежак, „бодежни“ бол у стомаку. Овај бол се јавља када чир пукне и садржај желуца или дванаестопалачног црева уђе у трбушну дупљу. У првим сатима бол је локализован у горњем делу стомака, али се затим шири на десни (чешће) или леви бок стомака. Касније бол постаје дифузан по целом стомаку. Приликом тапкања по стомаку, окретања у кревету, кашљања, бол се нагло повећава;
• у тренутку појаве бола и како се клиничка слика перфорације даље развија, пацијент заузима принудни положај - на леђима или на боку са ногама привученим ка стомаку;
• појављује се најважнији симптом - „даскаста“ (оштро изражена) напетост предњег трбушног зида, у почетку у горњој половини трбушног зида, касније напетост постаје широко распрострањена. Трбушни зид је донекле увучен, не учествује у дисању. Према фигуративном изразу Г. Мондора, „напетост мишића предњег трбушног зида је супер-знак свих абдоминалних катастрофа. Напетост трбушних мишића је рефлексна и повезана је са иритацијом перитонеума“;
• карактеристичан симптом Шчеткин-Блумберга, који се проверава на следећи начин. Прстима десне руке пажљиво и плитко притисните предњи трбушни зид, сачекајте 3-5 секунди, а затим брзо уклоните руку. Ова техника изазива благи потрес мозга перитонеума, а у присуству перитонитиса, када се рука брзо уклони, бол се нагло повећава. Симптом Шчеткин-Блумберга је изузетно карактеристичан за акутну упалу перитонеума. Треба напоменути да код изражене напетости предњег трбушног зида није потребно проверавати овај симптом. Међутим, овај симптом добија велики дијагностички значај у случају када је кардинални знак перфорираног чира - напетост трбушних мишића одсутан или је веома слабо изражен. Ово се дешава код старијих особа и особа са израженом гојазношћу и прекомерним таложењем масти у абдомену;
• Перкусијом горњег дела абдомена открива се Жобертов симптом - тимпанитис изнад предела јетре. То је због акумулације гаса (који излази из желуца) испод десне куполе дијафрагме, што се потврђује флуороскопијом и радиографијом трбушне дупље;
• Може се утврдити позитиван френикус симптом - јак бол при притиску између ногу м. стерноклеидомастоидеуса (обично десно) због иритације френичног живца;
• лице пацијента је бледо са пепељасто-цијанотичним нијансом, зној на челу; руке и стопала су хладна;
• Приближно 20% пацијената доживи једну епизоду повраћања. Треба нагласити да је повраћање неуобичајен симптом перфорираног улкуса;
• пулс је редак, брадикардија је рефлексна;
• дисање је плитко, испрекидано, убрзано.

Период привидног (лажног) благостања развија се неколико сати након тренутка перфорације. Карактеришу га следећи симптоми:

• бол у стомаку се смањује (због парализе нервних завршетака) и може чак нестати, што пацијент доживљава као значајно побољшање стања;
• појављује се стање еуфорије различитог степена тежине;
• објективни знаци тегоба у трбушној дупљи и даље постоје - напетост предњег трбушног зида (код неких пацијената овај знак се може смањити); позитиван Шчеткин-Блумбергов симптом; смањење или нестанак тупости јетре; развија се цревна пареза, која се манифестује надимањем и нестанком цревних перисталтичких шумова у абдомену);
• језик и усне су суви;
• брадикардија се замењује тахикардијом, када се палпира пулс, одређује се његово лоше пуњење, често аритмија;
• крвни притисак се смањује, срчани звуци су пригушени.

Период привидног благостања траје око 8-12 сати и замењује га перитонитис.

Перитонитис је трећа фаза типичне перфорације чира на желуцу или дванаестопалачног црева у слободну трбушну дупљу. Перитонитис је тежак и карактеришу га следећи симптоми:

• жеђ; могуће је повраћање;
• пацијент је инхибиран, у терминалној фази перитонитиса могућ је губитак свести;
• кожа је влажна, лепљива, земљасте боје; телесна температура је висока;
• црте лица постају оштрије, очи су упале („Хипократово лице“);
• језик је веома сув, храпав (као „четкица“), усне су суве и испуцале;
• Стомак остаје оштро напет при палпацији; тупост перкусионог звука се одређује у косим деловима стомака; развија се цревна пареза, која се манифестује надимањем стомака и оштрим слабљењем, а затим нестанком перисталтичких шумова при аускултацији стомака; бол код узнапредовалог перитонитиса може значајно ослабити;
• пулс је чест, слаб, може бити нитаст, аритмичан, крвни притисак је значајно смањен, у терминалној фази перитонитиса може се развити колапс;
• дисање је плитко и често;
• диуреза значајно опада, чак до тачке анурије.

Перфорација задњег зида доњег дела дуоденума

Ова врста перфорације је веома ретка. Садржај дуоденума улази у ретроперитонеално ткиво, а не у слободну трбушну дупљу. Клинички, ова варијанта се манифестује изненадним и веома оштрим боловима у епигастичном региону, који се зраче у леђа. Касније, интензитет бола слаби. Током прва два дана формира се ретроперитонеални флегмон, чији су главни знаци грозница са запањујућом језом, болни оток десно од кичме у висини X-XII грудних пршљенова. При палпацији се утврђује крепитација у пределу овог отока, а гас (најважнији дијагностички знак) се одређује рендгенским прегледом.

Перфорација покривеног улкуса

Покривена је перфорација код које је отвор перфорације након цурења одређене количине желудачног садржаја у трбушну дупљу прекривен најчешће оментумом или зидом другог органа (јетре, црева). Покривена перфорација чира на желуцу јавља се у 2-15% свих перфорација. Покривање отвора перфорације је могуће само под следећим условима:

• мали пречник перфорационе рупе;
• благо пуњење желуца у тренутку перфорације;
• близина отвора перфорације јетри, оментуму, цревима, жучној кеси.

У клиничкој слици покривене перфорације разликују се три фазе: перфорација улкуса, слабљење клиничких симптома и фаза компликација.

Прва фаза - перфорација чира - почиње изненада, интензивним („бодежним“) болом у епигастријуму, који може бити праћен и колапсом. Развија се напетост мишића предњег трбушног зида, али је обично локалне природе (у епигастријуму или у горњој половини абдомена).

Затим се развија друга фаза - клинички симптоми се смирују. Перфорација се покрива, акутни симптоми прве фазе се смирују, бол и напетост мишића предњег трбушног зида се смањују. Међутим, многи пацијенти и даље могу осећати бол у овој фази, иако његов интензитет значајно слаби. Карактеристично је одсуство слободног гаса у трбушној дупљи.

У трећој фази се развијају компликације - ограничени апсцеси трбушне дупље, а понекад - дифузни перитонитис.

У неким случајевима, покривена перфорација се не дијагностикује, већ се узима за нормално погоршање пептичког улкуса.

Када се чир између слојева малог оментума перфорира, клинички симптоми се развијају споро, бол је прилично интензиван, а јављају се и клинички знаци апсцеса малог оментума у развоју - локални бол се поново повећава, палпира се ограничени инфламаторни инфилтрат (у пројекцији прекривене перфорације). Инфилтрат се открива ултразвучним прегледом трбушне дупље.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лабораторијски и инструментални подаци

1. Комплетна крвна слика: карактеристична леукоцитоза, померање леукоцитне формуле улево, повећан број тракастих неутрофила, токсична грануларност неутрофила (посебно са развојем перитонитиса), повећана ЕСР.
2. Општа анализа урина: могу се појавити мале количине протеина.
3. Биохемијски тест крви: повећан ниво билирубина и аланин аминотрансферазе у крви (посебно ако је перфорација прекривена јетром), могуће повећан ниво гама глобулина и бета глобулина.
4. Са развојем перитонитиса и олигурије, ниво урее у крви може се повећати.
5. ЕКГ - открива дифузне (дистрофичне) промене у миокарду у облику смањења амплитуде Т таласа у грудном кошу и стандардним одводима, могуће померање СТ интервала надоле од линије, екстрасистолну аритмију.
6. Обична флуороскопија или абдоминална радиографија откривају присуство гаса у облику полумесеца на десној страни испод дијафрагме.
7. Ултразвук абдоминалних органа открива инфламаторни инфилтрат у абдоминалној регији са прекривеном перфорацијом или у ретроперитонеалној регији са перфорацијом у овој области.