Хипокалцемија

Хипокалцемија је укупна концентрација калцијума у плазми мања од 8,8 мг/дл (<2,20 ммол/л) са нормалном концентрацијом протеина у плазми или концентрацијом јонизованог калцијума мањом од 4,7 мг/дл (<1,17 ммол/л). Могући узроци укључују хипопаратиреоидизам, недостатак витамина Д и болест бубрега.

Манифестације укључују парестезију, тетанију, а у тежим случајевима - епилептичке нападе, енцефалопатију, срчану инсуфицијенцију. Дијагноза се заснива на одређивању нивоа калцијума у плазми. Лечење хипокалцемије укључује увођење калцијума, понекад у комбинацији са витамином Д.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци хипокалцемија

Хипокалцемија има бројне узроке, од којих су неки наведени у наставку.

Хипопаратиреоидизам

Хипопаратироидизам карактерише хипокалцемија и хиперфосфатемија, што често узрокује хроничну тетанију. Хипопаратироидизам се јавља када је паратироидни хормон (ПТХ) дефицитаран, често због уклањања или повреде паратироидних жлезда током тироидектомије. Пролазни хипопаратироидизам се јавља након субтоталне тироидектомије. Трајни хипопаратироидизам се јавља код мање од 3% тироидектомија које изводе искусни хирурзи. Симптоми хипокалцемије се обично развијају у року од 24 до 48 сати након операције, али се могу појавити тек након неколико месеци или година. Недостатак ПТХ је чешћи након радикалне тироидектомије због рака или као резултат операције самих паратироидних жлезда (субтотална или тотална паратироидектомија). Фактори ризика за тешку хипокалцемију након субтоталне паратироидектомије укључују тешку преоперативну хиперкалцемију, уклањање великог аденома и повишену алкалну фосфатазу.

Идиопатски хипопаратироидизам је ретко спорадично или наследно стање код којег паратироидне жлезде недостају или атрофирају. Јавља се у детињству. Паратироидне жлезде понекад недостају код тимусне аплазије и код абнормалности артерија које потичу из бронхијалних грана ( ДиЏорџов синдром ). Други наследни облици укључују X-везани генетски хипопаратироидизам, Адисонову болест и мукокутану кандидијазу.

[ 3 ]

Псеудохипопаратиреоидизам

Псеудохипопаратиреоидизам обухвата групу поремећаја које карактерише не хормонски недостатак, већ резистенција циљних органа на ПТХ. Уочен је сложен генетски пренос ових поремећаја.

Пацијенти са псеудохипопаратиреоидизмом типа Ia (Олбрајтова наследна остеодистрофија) имају мутацију у Gsa1-стимулишућем протеину аденилат циклазног комплекса. Ово доводи до неуспеха нормалног бубрежног фосфатурног одговора или повећања цАМП-а у урину на ПТХ. Пацијенти обично развијају хипокалцемију као резултат хиперфосфатемије. Могу се развити секундарни хиперпаратиреоидизам и болест костију. Повезане абнормалности укључују низак раст, округло лице, менталну ретардацију са калцификацијом базалних ганглија, скраћене метатарзалне и метакарпалне кости, благи хипотиреоидизам и друге мање ендокрине абнормалности. Пошто се само мајчински алел мутираног гена експресује у бубрегу, пацијенти са абнормалним очевим геном неће развити хипокалцемију, хиперфосфатемију или секундарни хиперпаратиреоидизам упркос соматским карактеристикама болести; Ово стање се понекад описује као псеудохипопаратиреоидизам.

Мање информација је доступно о псеудохипопаратиреоидизму типа lb. Ови пацијенти имају хипокалцемију, хиперфосфатемију и секундарни хиперпаратиреоидизам, али немају друге повезане абнормалности.

Псеудохипопаратиреоидизам тип II је још ређи од типа I. Код ових пацијената, егзогени ПТХ повећава цАМП у урину, али нема утицаја на повећање калцијума у плазми или фосфата у урину. Сугерише се интраћелијска резистенција на цАМП.

Недостатак витамина Д

Недостатак витамина Д може се развити као резултат неадекватног уноса исхраном или смањене апсорпције услед хепатобилијарних поремећаја или цревне малапсорпције. Такође се може развити као резултат измењеног метаболизма витамина Д, што се примећује приликом узимања одређених лекова (нпр. фенитоин, фенобарбитал, рифампин) или као резултат недовољног излагања сунцу. Ово последње је чест узрок стеченог недостатка витамина Д код институционализованих старијих особа и код људи који живе у северним климатским условима и носе заштитну одећу (нпр. муслиманке у Енглеској). Код рахитиса зависног од витамина Д типа I (псеудовитамин Д-дефицијентни рахитис), што је аутозомно рецесивна болест, долази до мутације у гену који кодира ензим 1 хидроксилазу. Нормално, овај ензим у бубрезима је укључен у конверзију неактивног облика 25-хидроксихолекалциферола у активни облик 1,25-дихидроксихолекалциферол (калцитриол). Код рахитиса зависног од витамина Д типа II, циљни органи су отпорни на активни облик ензима. Примећују се недостатак витамина Д, хипокалцемија и тешка хипофосфатемија. Развијају се мишићна слабост, бол и типичне деформације костију.

Болести бубрега

Болести бубрежних тубула, укључујући проксималну тубуларну ацидозу услед нефротоксина (нпр. тешких метала) и дисталну тубуларну ацидозу, могу изазвати тешку хипокалцемију услед абнормалног губитка калцијума кроз бубреге и смањеног стварања калцитриола у бубрезима. Кадмијум, посебно, изазива хипокалцемију оштећујући ћелије проксималних тубула и ометајући конверзију витамина Д.

Бубрежна инсуфицијенција може довести до хипокалцемије смањењем стварања калцитриола услед директног оштећења бубрежних ћелија и сузбијањем 1-хидроксилазе код хиперфосфатемије.

Други узроци хипокалцемије

Смањени нивои магнезијума, као што се дешава код цревне малапсорпције или неадекватног уноса храном, могу изазвати хипокалцемију. Постоји релативни недостатак ПТХ и отпорност крајњих органа на дејство ПТХ, што резултира концентрацијом магнезијума у плазми мањом од 1,0 мг/дл (< 0,5 ммол/л); надокнада недостатка побољшава нивое ПТХ и задржавање калцијума у бубрезима.

Акутни панкреатитис изазива хипокалцемију јер липолитичке супстанце које ослобађа упаљени панкреас хелирају калцијум.

Хипопротеинемија може смањити фракцију калцијума у плазми везану за протеине. Хипокалцемија услед смањеног везивања за протеине је асимптоматска. Пошто ниво јонизованог калцијума остаје непромењен, ово стање се назива вештачка хипокалцемија.

Повећано формирање костију са оштећеним апсорпцијом калцијума примећује се након хируршке корекције хиперпаратиреоидизма код пацијената са генерализованом фиброзном остеодистрофијом. Ово стање се назива синдром гладних костију.

Септички шок може изазвати хипокалцемију сузбијањем ослобађања ПТХ и смањењем конверзије неактивног облика витамина у калцитриол.

Хиперфосфатемија узрокује хипокалцемију механизмима који нису у потпуности схваћени. Пацијенти са бубрежном инсуфицијенцијом и последичном ретенцијом фосфата обично су у лежећем положају.

Лекови који изазивају хипокалцемију укључују углавном оне који се користе за лечење хиперкалцемије: антиконвулзиве (фенитоин, фенобарбитал) и рифампин; трансфузију више од 10 јединица цитратне крви; радиоконтрастна средства која садрже двовалентни хелатни агенс етилендиаминтетраацетат.

Иако би прекомерна секреција калцитонина теоретски требало да изазове хипокалцемију, пацијенти са великим количинама калцитонина који циркулише у крви због медуларног карцинома штитне жлезде ретко имају низак ниво калцијума у плазми.

Симптоми хипокалцемија

Хипокалцемија је често асимптоматска. На хипопаратиреоидизам се често посумња на основу клиничких манифестација (нпр. катаракта, калцификације базалних ганглија, хронична кандидијаза код идиопатског хипопаратиреоидизма).

Симптоми хипокалцемије настају услед поремећаја мембранског потенцијала, што доводи до неуромускуларне раздражљивости. Најчешће се примећују грчеви мишића леђа и ногу. Постепено развијајућа хипокалцемија може изазвати благу дифузну енцефалопатију, на њу треба посумњати код пацијената са необјашњивом деменцијом, депресијом или психозом. Понекад долази до отока оптичког нерва, код продужене хипокалцемије може се развити катаракта. Тешка хипокалцемија са нивоом калцијума у плазми мањим од 7 мг/дл (< 1,75 ммол/л) може изазвати тетанију, ларингоспазам, генерализоване нападе.

Тетанија се развија са тешком хипокалцемијом, али се може развити као резултат смањења јонизоване фракције калцијума у плазми без значајне хипокалцемије, што се примећује код тешке алкалозе. Тетанију карактеришу сензорни симптоми, укључујући парестезију усана, језика, прстију, стопала; карпопедални спазам, који може бити продужен и болан; генерализовани бол у мишићима, спазам мишића лица. Тетанија може бити очигледна са спонтаним симптомима или латентна, што захтева провокативне тестове за откривање. Латентна тетанија се чешће примећује при нивоима калцијума у плазми од 7-8 мг/дл (1,75-2,20 ммол/л).

Хвостеков и Трусоов знак се лако изводе поред кревета пацијента како би се открила латентна тетанија. Хвостеков знак је невољна контракција мишића лица као одговор на нежно куцање чекићем у пределу фацијалног живца испред спољашњег слушног канала. Позитиван је код < 10% здравих особа и код већине пацијената са акутном хипокалцемијом, али је често негативан код хроничне хипокалцемије. Трусоов знак је налаз карпопедалног спазма када се проток крви у руци смањи подвезицом или манжетном сфигмоманометра постављеном на подлактицу током 3 минута са ваздухом надуваним на 20 mmHg изнад крвног притиска. Трусоов знак се такође види код алкалозе, хипомагнезијемије, хипокалемије, хиперкалемије и код око 6% људи без електролитског дисбаланса.

Пацијенти са тешком хипокалцемијом понекад доживљавају аритмије или срчане блокаде. Код хипокалцемије, ЕКГ обично показује продужење QT и ST интервала. Такође постоје промене реполаризације у облику шиљатог Т таласа.

Хронична хипокалцемија може изазвати многе друге проблеме, као што су сува, перутава кожа, ломљиви нокти и груба коса. Кандидијаза се понекад јавља код хипокалцемије, али чешће код пацијената са идиопатским хипопаратироидизмом. Дуготрајна хипокалцемија доводи до развоја катаракте.

[ 4 ]

Дијагностика хипокалцемија

Хипокалцемија - дијагноза се заснива на проналажењу укупног нивоа калцијума у плазми < 8,8 мг/дл (< 2,20 ммол/л). Међутим, с обзиром на чињеницу да низак ниво протеина у плазми може смањити укупни, али не и јонизовани калцијум, јонизовани калцијум треба проценити помоћу албумина (Оквир 1561). Ако се сумња на низак јонизовани калцијум, треба га директно мерити упркос нормалном укупном калцијуму у плазми. Код пацијената са хипокалцемијом, треба проценити бубрежну функцију (нпр. азот урее у крви, креатинин), серумски фосфат, магнезијум и алкалну фосфатазу.

Ако узрок хипокалцемије није очигледан (нпр. алкалоза, бубрежна инсуфицијенција, масивна трансфузија), неопходна су даља испитивања. Пошто је хипокалцемија главни стимулус за лучење ПТХ, нивои ПТХ треба да буду повишени код хипокалцемије. Ниски или нормални нивои ПТХ указују на хипопаратиреоидизам. Хипопаратиреоидизам карактерише низак калцијум у плазми, висок фосфат у плазми и нормална алкална фосфатаза. Хипокалцемија са високим фосфатом у плазми указује на бубрежну инсуфицијенцију.

Псеудохипопаратироидизам тип I може се разликовати по присуству хипокалцемије упркос нормалним или повишеним нивоима ПТХ у циркулацији. Упркос присуству високих нивоа ПТХ у циркулацији, цАМП и фосфат су одсутни из урина. Провокативно тестирање ињекцијама паратироидних екстраката или рекомбинантног хуманог ПТХ не изазива повећање цАМП-а у плазми или урину. Пацијенти са псеудохипопаратироидизмом типа Ia такође често имају скелетне абнормалности, укључујући низак раст и скраћивање прве, четврте и пете метакарпалне кости. Пацијенти са типом Ib имају бубрежне манифестације без скелетних абнормалности.

Код псеудохипопаратиреоидизма типа II, егзогени ПТХ повећава ниво цАМП-а у урину, али не изазива фосфатурију нити повећава концентрацију калцијума у плазми. Недостатак витамина Д мора се искључити пре дијагнозе псеудохипопаратиреоидизма типа II.

Код остеомалације или рахитиса, типичне скелетне промене се виде на рендгенским снимцима. Нивои фосфата у плазми су често благо снижени, а нивои алкалне фосфатазе су повишени, што одражава повећану мобилизацију калцијума из костију. Нивои активног и неактивног витамина Д у плазми могу помоћи у разликовању недостатка витамина Д од стања зависних од витамина Д. Фамилијски хипофосфатемијски рахитис се препознаје по повезаном губитку фосфата путем бубрега.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Третман хипокалцемија

Тетанија се лечи са 10 мл 10% раствора калцијум глуконата интравенозно. Одговор може бити потпун, али траје само неколико сати. Поновљене инфузије 20-30 мл 10% раствора калцијум глуконата у 1 литру 5% раствора декстрозе или додавање континуиране инфузије могу бити потребне током наредних 12-24 сата. Инфузије калцијума су опасне код пацијената који примају дигоксин и треба их давати полако уз стално праћење ЕКГ-а. Ако је тетанија повезана са хипомагнезијемијом, може доћи до пролазног одговора на калцијум или калијум, али потпуни опоравак може настати само уз надокнаду дефицита магнезијума.

Код пролазног хипопаратиреоидизма након тироидектомије и парцијалне паратироидектомије, орални калцијум може бити довољан. Међутим, хипокалцемија може бити посебно тешка и продужена након субтоталне паратироидектомије код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом или терминалном бубрежном болешћу. Након операције, може бити потребна продужена парентерална примена калцијума; 1 г калцијума дневно може бити потребно током 5 до 10 дана. Повећање алкалне фосфатазе у плазми у овим околностима може указивати на брзу апсорпцију калцијума у кости. Потреба за великим количинама парентералног калцијума обично се наставља све док се ниво алкалне фосфатазе не смањи.

Код хроничне хипокалцемије, обично су довољни орални калцијум, а понекад и витамин Д. Калцијум се може давати као калцијум глуконат (90 г елементарног калцијума/1 г) или калцијум карбонат (400 мг елементарног калцијума/1 г) да би се обезбедио један до два грама елементарног калцијума дневно. Иако се може користити било који облик витамина Д, најефикаснији су аналози активног облика витамина: 1-хидроксилована једињења, као и синтетички калцитриол [1,25(OH)2D] и псеудохидроксиловани аналози (дихидротахистерол). Ови препарати су активнији и брже се елиминишу из организма. Калцитриол је посебно користан код бубрежне инсуфицијенције јер не захтева метаболичке промене. Пацијенти са хипопаратиреоидизмом обично реагују на дозе од 0,5-2 мцг/дан орално. Код псеудохипопаратиреоидизма, понекад се може користити само орални калцијум. Ефекат калцитриола се постиже узимањем 1-3 мцг/дан.

Суплементација витамином Д је неефикасна без адекватног уноса калцијума (1–2 г елементарног калцијума/дан) и фосфата. Токсичност витамина Д са тешком симптоматском хиперкалцемијом може бити озбиљна компликација лечења аналозима витамина Д. Када се нивои калцијума стабилизују, нивое калцијума у плазми треба пратити свакодневно током првог месеца, а затим у интервалима од 1–3 месеца. Доза одржавања калцитриола или дихидротахистерола се обично постепено смањује током времена.

Рахитис услед недостатка витамина Д обично се лечи са 400 ИЈ/дан витамина Д (као витамин Д2 или Д3); ако је присутна остеомалација, даје се 5000 ИЈ/дан витамина Д током 6 до 12 недеља, а затим се смањује на 400 ИЈ/дан. Додатних 2 г калцијума/дан се препоручује у почетним фазама лечења. Код пацијената са рахитисом или остеомалацијом услед недовољног излагања сунцу, излагање сунцу или употреба ултраљубичастих лампи могу бити довољни.

Код рахитиса зависног од витамина Д типа I, ефикасно је 0,25-1,0 мцг калцитриола дневно. Код пацијената са рахитисом зависним од витамина Д типа II, витамин Д није ефикасан за лечење [разумљивији термин је наследна резистенција на 1,25(OH)2D].

Хипокалцемија се лечи у зависности од тежине оштећења костију. У тешким случајевима је неопходно до 6 мцг/кг телесне тежине или 30-60 мцг/дан калцитриола уз додатак до 3 г елементарног калцијума дневно. При лечењу витамином Д, морају се пратити нивои калцијума у плазми; хиперкалцемија, која се понекад развија, обично брзо реагује на промене дозе витамина Д.