Антидиуретички хормон у крви

Антидиуретички хормон је пептид који се састоји од 9 аминокиселинских остатака. Синтетише се као прохормон у хипоталамичким неуронима, чија се тела налазе у супраоптичким и паравентрикуларним једрима. Ген за антидиуретички хормон такође кодира неурофизин II, протеин носач који транспортује антидиуретички хормон дуж аксона неурона који се завршавају у задњем режњу хипофизе, где се антидиуретички хормон акумулира. Антидиуретички хормон има дневни ритам секреције (његово повећање се примећује ноћу). Секреција хормона се смањује у лежећем положају, а његова концентрација се повећава када се прелази у вертикални положај. Сви наведени фактори морају се узети у обзир приликом процене резултата студија.

Референтне вредности за концентрације антидиуретског хормона у плазми

Осмоларност плазме, mOsm/l	АДХ, пг/мл
270-280	<1,5
280-285	<2,5
285-290	1-5
290-295	2-7
295-300	4-12

Ослобађање антидиуретског хормона из везикула за складиштење првенствено је регулисано осмоларитетом плазме. Просечан ниво осмоларности плазме је нормално 282 mOsm/l са одступањима у оба смера до 1,8%. Ако осмоларност плазме порасте изнад критичног нивоа (прага) од 287 mOsm/l, ослобађање антидиуретског хормона се нагло убрзава, што је повезано са активацијом осморецептора који се налазе на ћелијској мембрани супраоптичких и паравентрикуларних неурона хипоталамуса и ћелија каротидног синуса на каротидним артеријама. Ови рецептори су способни да детектују промене осмоларности у крвној плазми од око 3-5% изнад просечне вредности, посебно код наглих промена (више од 2% на сат). Брзо повећање осмоларности плазме за само 2% доводи до 4 пута већег повећања секреције антидиуретског хормона, док је смањење осмоларности за 2% праћено потпуним престанком секреције антидиуретског хормона.

Хемодинамски фактори такође имају изражен регулаторни ефекат на лучење антидиуретског хормона. Смањење средњег артеријског притиска и/или „ефективне“ запремине плазме за мање од 10% могу се детектовати барорецепторима који се налазе у ћелијама леве преткоморе и, у мањој мери, у каротидном синусу. Кроз мултисинаптички аферентни пут, импулси из „истезнутих“ барорецептора преносе информације неуронима у супраоптичким и паравентрикуларним језгрима хипоталамуса, који стимулишу ослобађање антидиуретског хормона.

Главни биолошки ефекат антидиуретичког хормона је повећање ресорпције слободне воде из урина у лумену дисталних бубрежних тубула у тубуларне ћелије. Антидиуретички хормон се везује за специфичне V2 _{рецепторе} на спољашњој мембрани ових ћелија, узрокујући активацију аденилат циклазе, која формира цАМП. цАМП активира протеин киназу А. Протеин киназа А фосфорилује протеине који стимулишу експресију гена за аквапорин-2, једног од протеина који ствара канале за воду. Аквапорин-2 мигрира на унутрашњу површину тубуларне ћелијске мембране, где је уграђен у мембрану, формирајући поре или канале кроз које вода из лумена дисталних тубула слободно дифундује у тубуларну ћелију. Вода затим излази из ћелије кроз канале у плазма мембрани у интерстицијални простор, одакле улази у васкуларно дно.

Дијабетес инсипидус (недостатак антидиуретског хормона)

Прави дијабетес инсипидус карактерише полиурија и полидипсија као резултат недостатка антидиуретског хормона. Перзистентни дијабетес инсипидус је узрокован уништењем супраоптичког и перивентрикуларног језгра или пресеком супраоптичког тракта изнад средње еминенције.

Узрок болести може бити оштећење неурохипофизе било које генезе. Најчешће су то тумори - краниофарингоми и глиоми очног живца. Код пацијената са хистиоцитозом, дијабетес инсипидус се развија у 25-50% случајева. Ретко, дијабетес инсипидус је узрокован енцефалитисом, саркоидозом, туберкулозом, актиномикозом, бруцелозом, маларијом, сифилисом, грипом, тонзилитисом, свим врстама тифуса, септичким стањима, реуматизмом, леукемијом. Дијабетес инсипидус се може развити након трауматске повреде мозга, посебно ако је праћена преломом базе лобање.

Дијабетес инсипидус који се развија након хируршких интервенција на хипофизи или хипоталамусу може бити пролазан или трајан. Ток болести који се јавља након случајне повреде је непредвидив; спонтани опоравак може се приметити неколико година након повреде.

Последњих година је показано да дијабетес инсипидус може имати аутоимуно порекло (присуство антитела на ћелије које луче АДХ). У ретким случајевима, може бити наследан. Дијабетес инсипидус може бити компонента ретког Волфрамовог синдрома, код кога је комбинован са дијабетес мелитусом, оптичком атрофијом и сензоринеуралним губитком слуха.

Клинички знаци полиурије јављају се када се секреторни капацитет хипоталамичких неурона смањи за 85%. Недостатак антидиуретског хормона може бити потпун или делимичан, што одређује степен полидипсије и полиурије.

Студија концентрације антидиуретског хормона у крвној плазми није увек неопходна за дијагнозу дијабетес инсипидуса. Низ лабораторијских параметара прилично прецизно указује на присуство недовољне секреције антидиуретског хормона код пацијента. Дневна запремина урина достиже 4-10 литара или више, његова густина флуктуира унутар 1,001-1,005, осмоларност - унутар 50-200 мосм/л. Током периода тешке дехидрације, густина урина се повећава на 1,010, а осмоларност на 300 мосм/л. Код деце, почетни знак болести може бити ноктурија. У осталим аспектима, функција бубрега није оштећена. Често се откривају хиперосмоларност плазме (изнад 300 мосм/л), хипернатремија (више од 155 ммол/л) и хипокалемија. Приликом извођења теста рестрикције воде код пацијената са тешким недостатком антидиуретског хормона, примећује се повећање осмоларности крвне плазме, али осмоларност урина обично остаје нижа од осмоларности крвне плазме.

Када се примени вазопресин, осмоларност урина се брзо повећава. Код умереног недостатка АДХ и полиурије, осмоларност урина током теста може бити нешто виша од осмоларности плазме, а одговор на вазопресин је ослабљен.

Константно ниске концентрације антидиуретског хормона у крвној плазми (мање од 0,5 пг/л) указују на тежак неурогени дијабетес инсипидус, субнормални нивои (0,5-1 пг/л) у комбинацији са хиперосмоларитетом плазме указују на парцијални неурогени дијабетес инсипидус. Одређивање концентрације антидиуретског хормона у крвној плазми је главни критеријум који омогућава диференцијацију парцијалног дијабетес инсипидуса од примарне полидипсије.

Примарна ноћна енуреза (недостатак антидиуретског хормона)

Ноћна енуреза се открива код сваког десетог детета узраста 5-7 година, а код сваког двадесетог са 10 година. Енуреза може бити узрокована многим факторима: стресом, урогениталним инфекцијама, нефролошким поремећајима итд. Доста често је ноћна енуреза само последица неке друге болести, али у неким случајевима је узрокована примарном ноћном енурезом. Ова дијагноза се поставља код деце старије од 5 година која, у одсуству органских поремећаја и нормалног мокрења током дана, ноћу мокре у кревет више од 3 пута недељно. Физиолошка карактеристика организма таквих пацијената је ниска концентрација антидиуретског хормона у крви. Постоји наследна предиспозиција за развој примарне ноћне енурезе. Девојчице оболевају нешто ређе од дечака.

Пацијенти са примарном ноћном енурезом производе 2-3 пута више урина ноћу него здрава деца. Антидиуретски хормон игра кључну улогу у овом процесу. Његов ниво у организму стално флуктуира. Код здравог детета, концентрација антидиуретског хормона у крви је већа ноћу него током дана, а код примарне ноћне енурезе, овај ниво, већ прилично низак, још више опада ноћу, што резултира стварањем велике количине разблаженог урина. Обично, до четири сата ујутру, много раније него код здраве деце, бешика пацијената је напуњена до границе. Сан у ово време је веома дубок, па деца мокре у кревет.

Пацијенте са примарном ноћном енурезом карактерише ноктурија, ниска специфична тежина урина у ноћним порцијама приликом извођења Зимницког теста. Осмоларност урина у ноћним порцијама је нижа него у дневним порцијама. Концентрација антидиуретског хормона у крвној плазми, када се испитује током дана, често је у границама нормале, а ако се и открије њено смањење, оно је безначајно. Снижена концентрација антидиуретског хормона у крвној плазми се чешће открива увече и ноћу. Прописивање синтетичких аналога антидиуретског хормона пацијентима са примарном ноћном енурезом доводи до опоравка код 70-80% пацијената.

Нефрогени дијабетес инсипидус (дијабетес инсипидус који није осетљив на антидиуретски хормон)

Болест се заснива на недостатку осетљивости епитела бубрежних тубула на антидиуретски хормон. Када антидиуретски хормон интерагује са рецепторима бубрежних тубула, цАМП се не формира, па се протеин киназа А не активира и интрацелуларни ефекат антидиуретског хормона се не остварује. Углавном су погођени мушкарци. Болест се наслеђује као Х-везана особина. Промене лабораторијских параметара и функционалних тестова сличне су онима код дијабетес инсипидуса. Нефрогени дијабетес инсипидус карактерише се нормалном или повећаном концентрацијом антидиуретског хормона у крвној плазми. Приликом спровођења теста са вазопресином, не долази до повећања нивоа цАМП-а у урину након његове примене.

Код нефрогеног дијабетес инсипидуса, употреба лекова антидиуретског хормона је неефикасна. Тиазидни диуретици у комбинацији са дугорочним ограничењем кухињске соли у исхрани могу дати добар клинички резултат. Потребно је кориговати хипокалемију и хиперкалцемију под контролом концентрације калијума и калцијума у крвном серуму.

Синдром неадекватне секреције вазопоресина (Пархонов синдром)

Најчешћа варијанта поремећаја секреције антидиуретског хормона. Карактерише је олигурија (константна или периодична), недостатак жеђи, присуство општег едема, повећање телесне тежине и висока концентрација антидиуретског хормона у крвној плазми, неадекватна нивоу осмоларности.

Овај синдром се може развити у случају патологије ЦНС-а, посебно код менингитиса, енцефалитиса, тумора и апсцеса мозга, субарахноидних хеморагија, трауматске повреде мозга, а може бити узрокован и упалом плућа, туберкулозом, акутном бубрежном инсуфицијенцијом, психозом и неким лековима (винкристин, карбамазепин, итд.). У неким случајевима, неадекватна секреција антидиуретског хормона је могућа код хипотиреозе. Механизам оштећене секреције антидиуретског хормона узрокован је директним оштећењем хипоталамуса. Понекад се узрок неадекватне секреције антидиуретског хормона не може утврдити. У крвној плазми се открива смањење концентрације натријума (мање од 120 ммол/л); ако падне испод 110 ммол/л, развијају се неуролошки симптоми - ступор, могући су напади. Осмоларност плазме је ниска (мање од 270 мОсм/л), може се развити хипоосмоларна кома. Приликом испитивања дневне мокраће, примећује се повећано излучивање натријума из организма. Откривају се повећани нивои антидиуретског хормона у крвној плазми у односу на њен осмоларитет, смањена концентрација алдостерона и смањен одговор на тест супресије секреције антидиуретског хормона оптерећењем водом.

Ектопична секреција антидиуретског хормона је могућа код широког спектра тумора. Најчешће, ектопична секреција антидиуретског хормона прати бронхогени рак плућа, малигне туморе панкреаса, тимуса и дуоденума. Промене лабораторијских параметара су сличне онима код синдрома неадекватне секреције вазопорезина.

Функционално стање ренин-ангиотензин-алдостеронског система

Систем ренин-ангиотензин-алдостерон одређује константност запремине и осмоларности екстрацелуларне течности. Игра исту улогу у одређивању пречника крвних судова и нивоа перфузије ткива. Ова каскада [ензим (ренин) - пептидни хормон ( ангиотензин II ) - стероидни хормон (алдостерон)] обавља своју важну функцију због своје специфичне способности да детектује и врати у нормалу чак и најмање повећање или смањење запремине натријума и воде у телу.

Функционисање система ренин-ангиотензин-алдостерон може се сумирати његовим одговором на смањење запремине натријума и воде у телу (на пример, у случају крварења, што доводи до смањења запремине циркулишуће крви).

Као резултат крварења, крвни притисак у аферентним артериолама гломеруларних гломерула бубрега се смањује. Јукстагломеруларне ћелије које се налазе у зиду ових артериола детектују слабљење напетости зида артериоле, што резултира ослобађањем ренина у гломеруларну капиларну крв.

Ренин који се ослобађа у крв утиче на ангиотензиноген, плазма протеин који припада α2-глобулинском протеину _. Ангиотензиноген синтетише и лучи јетра. Ренин одваја декапептид (ангиотензин I) од њега у бубрезима. Ангиотензин I (AI) је супстрат за ACE, који од њега одваја 2 аминокиселине, формирајући октапептид - ангиотензин II (AII). Ангиотензин II има неколико ефеката усмерених на корекцију смањене запремине екстрацелуларне течности. Једно од ових дејстава је повећање синтезе и секреције алдостерона у надбубрежним жлездама. Други ефекат је вазоконстрикција крвних судова. Ангиотензин II се може претворити у ангиотензин III, хептапептид који стимулише секрецију алдостерона од стране надбубрежних жлезда и, као и ангиотензин II, инхибира секрецију ренина.

Алдостерон изазива реапсорпцију натријума и воде у дисталним тубулама бубрега (као и у дисталном дебелом цреву, знојним жлездама и пљувачним жлездама). Ова акција има за циљ обнављање смањене запремине екстрацелуларне течности. Алдостерон остварује своје ефекте преко рецептора који се налазе не само у бубрезима, већ и у срцу и крвним судовима.

Ангиотензин II изазива директно повећање тубуларне реапсорпције натријума и воде у бубрезима, а такође има и директно вазоконстрикторно дејство, чиме смањује запремину васкуларног корита, прилагођавајући је смањеној запремини крвне плазме. Као резултат тога, крвни притисак и перфузија ткива се одржавају на жељеном нивоу. Ангиотензин II такође активира адренергички (симпатички) нервни систем, који брзо ослобађа норепинефрин. Норепинефрин такође изазива вазоконстрикцију и спречава хипоперфузију ткива. Коначно, ангиотензин II стимулише осећај жеђи.

Главна функција система ренин-ангиотензин-алдостерон је одржавање константности волумена циркулишуће крви. Истовремено, овај систем игра водећу улогу у патогенези бубрежне артеријске хипертензије, па је код таквих пацијената проучавање индикатора система ренин-ангиотензин-алдостерон од највеће важности за постављање дијагнозе и спровођење правилног лечења. Ренин, ангиотензин и алдостерон су функционално уско повезани у људском телу, па се препоручује истовремено одређивање сва три индикатора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]