Плућни едем

Плућни едем је критично стање које настаје када се алвеоле плућа напуне течношћу, спречавајући нормалну размену гасова. Ово стање може бити узроковано бројним факторима, укључујући срчане болести, болести бубрега и удисање токсичних супстанци. Плућни едем је акутна тешка инсуфицијенција леве коморе са плућном венском хипертензијом и алвеоларним едемом. Плућни едем изазива јак кратак дах, знојење, хрипање, а понекад и пенасти, крвави спутум. Дијагноза је клиничка и заснива се на подацима рендгенског снимка грудног коша. Лечење укључује инхалацију кисеоника, интравенске нитрате, диуретике, морфин, а понекад и ендотрахеалну интубацију и механичку вентилацију.

Епидемиологија

Када се притисак пуњења леве коморе нагло повећа, долази до брзог померања плазме из плућних капилара у интерстицијалне просторе и алвеоле, што узрокује плућни едем. Приближно половина свих случајева је последица акутне коронарне исхемије, а четвртина је последица декомпензације тешке постојеће срчане инсуфицијенције, укључујући срчану инсуфицијенцију са дијастолном дисфункцијом услед хипертензије. Преостали случајеви су последица аритмије, акутне валвуларне дисфункције или акутног преоптерећења волуменом, често због интравенске примене течности. Лекови и грешке у исхрани су такође предложени као узроци.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци плућни едем

Плућни едем је хитно медицинско стање које се јавља када се течност накупља у ваздушним кесама плућа, спречавајући нормалну размену кисеоника и угљен-диоксида у крви. Може бити узрокован разним разлозима, укључујући:

Проблеми са срцем (кардиогени плућни едем):

• Срчана инсуфицијенција
• Инфаркт миокарда
• Болести срчаних залистака
• Хипертензија, посебно плућна хипертензија
• Кардиомиопатија и миокардитис

Некардиогени узроци:

• Акутни респираторни дистресни синдром (АРДС)
• Повреда плућа услед удисања, као што је удисање дима или токсичних гасова
• Упални процеси као што су пнеумонија или сепса
• Повреде грудног коша
• Трансфузија великих количина течности, укључујући брзу трансфузију крви

Плућни едем на великој надморској висини:

• Јавља се због брзог успона на велику надморску висину без одговарајуће адаптације.

Плућни едем изазван лековима:

• Од одређених лекова, укључујући лекове против рака, неке антиинфламаторне лекове и лекове који се дају у вену током операције

Бубрежна дисфункција:

• Као што су акутна бубрежна инсуфицијенција или хронична болест бубрега

Акутно оштећење плућа:

• Може се јавити због аспирације, као што је када садржај желуца уђе у плућа

Фактори ризика

Фактори ризика за плућни едем могу се поделити на оне повезане са кардиогеним узроцима и оне повезане са некардиогеним узроцима. Ево неких од њих:

Кардиогени фактори ризика:

1. Коронарна болест срца: Историја ангине пекторис или инфаркта миокарда повећава ризик од развоја плућног едема.
2. Артеријска хипертензија: Посебно неконтролисани висок крвни притисак повећава оптерећење на срце и може довести до срчане инсуфицијенције.
3. Болест срчаних залистака: Проблеми са митралним или аортним залисцима могу повећати ризик од плућног едема.
4. Кардиомиопатија: Болести срчаног мишића могу довести до дисфункције и плућног едема.
5. Аритмије: Абнормални срчани ритмови могу довести до неефикасног срчаног излаза и плућног едема.

Некардиогени фактори ризика:

1. Болести плућа: као што су упала плућа или хронична опструктивна болест плућа (ХОБП).
2. Повреде главе или грудног коша: Ове повреде могу довести до повећаног притиска у пределу главе или грудног коша, што може допринети плућном едему.
3. Висинска болест: Брз успон на велику надморску висину без адаптације може довести до плућног едема.
4. Токсичне супстанце: Удисање токсичних гасова попут хлора или амонијака може изазвати упалу и оток плућа.
5. Лекови: Неки лекови могу изазвати плућни едем као нежељени ефекат.
6. Пушење: Не само да доприноси ХОБП-у, већ повећава и ризик од упале плућа и других респираторних инфекција.
7. Хронична болест бубрега: Оштећена функција бубрега може изазвати задржавање течности у телу, што повећава ризик од плућног едема.
8. Сепса: Системска упала може угрозити пропустљивост крвних судова, укључујући и оне у плућима, што доводи до цурења и плућног едема.

Идентификација и управљање факторима ризика је кључно за спречавање развоја плућног едема и смањење вероватноће његовог поновног појављивања.

Патогенеза

Патогенеза плућног едема је механизам развоја стања када течност из крвних судова улази у плућно ткиво и алвеоле, спречавајући нормалну размену гасова. Постоји неколико кључних механизама који могу довести до плућног едема:

• Повећан хидростатички притисак у плућним капиларима: Ово је најчешћи узрок кардиогеног плућног едема, где срце није у стању да ефикасно пумпа крв, што доводи до накупљања крви у плућним судовима и повећања притиска у њима. Течност из капилара почиње да цури у алвеоларне просторе.
• Смањен онкотски притисак крвне плазме: Када се ниво протеина, посебно албумина, у крви смањи, смањује се и онкотски притисак, што такође може довести до ослобађања течности из крвних судова у плућно ткиво.
• Оштећење капиларног ендотела: Упала или токсична изложеност могу оштетити ендотел плућних капилара, повећавајући њихову пропустљивост за течност.
• Лимфна инсуфицијенција: Лимфни систем плућа помаже у уклањању вишка течности. Када се преоптерети или оштети, течност се накупља у плућном ткиву.
• Оштећен проток течности: Прекомерна примена течности (нпр. путем инфузионе терапије) може довести до плућног едема ако брзина примене прелази способност тела да је уклони.
• Индиректно оштећење плућа: Стања попут акутног респираторног дистреса (АРДС) подразумевају оштећење алвеоларно-капиларне баријере узроковано различитим патолошким процесима који нису директно повезани са срчаном активношћу.

Симптоми плућни едем

Пацијенти се жале на интензивну диспнеју, немир и анксиозност, као и осећај кратког даха. Често се јављају кашаљ са крвавим спутумом, бледило, цијаноза и јако знојење; неки пацијенти пене на уста. Изражена хемоптиза је ретка. Пулс постаје убрзан, са ниским пуњењем, а крвни притисак се мења. Развој артеријске хипертензије указује на значајну срчану резерву; артеријска хипотензија је претећи знак. Крепитације се чују при инспирацији, расуте по предњој и задњој површини по свим плућним пољима. Може се појавити изражено звиждање (срчана астма). Гласни респираторни звуци често отежавају аускултацију срца. Галопски ритам се може утврдити због комбинације III (S3 ₎ и IV (S4 ₎ срчаних тонова. Могући су знаци инсуфицијенције десне коморе (нпр. оток вратних вена, периферни едем).

Фазе

Плућни едем може напредовати кроз различите фазе у зависности од основног узрока и брзине развоја симптома. У наставку је опис могућих фаза плућног едема:

Почетна фаза (интерстицијални едем):

1. Интерстицијални едем: У овој раној фази, течност почиње да се акумулира у интерстицијалном простору који окружује ваздушне кесе плућа. Симптоми у овој фази могу укључивати благи недостатак даха, посебно при напору, умор и могуће осећај стезања у грудима.

Прогресивна фаза (алвеоларни едем):

1. Алвеоларни едем: Ако се интерстицијални едем не коригује, течност почиње да испуњава алвеоле, што омета размену гасова. У овом тренутку се јављају тежи симптоми, укључујући значајан кратак дах чак и у мировању, звиждање у грудима, искашљавање пенастог спутума, често ружичасте боје.

Тешка фаза (акутни респираторни дистресни синдром, ARDS):

1. АРДС: Ово је најозбиљнија фаза плућног едема, у којој долази до тешке упале и оштећења алвеола, што доводи до значајних проблема са дисањем и разменом кисеоника. Симптоми укључују екстремну кратак дах, цијанозу (плава кожа због недостатка кисеоника), анксиозност и конфузију. АРДС може захтевати механичку вентилацију и друге третмане интензивне неге.

Обрасци

Плућни едем се може класификовати према различитим карактеристикама и узроцима. Два главна облика плућног едема су кардиогени и некардиогени:

Кардиогени плућни едем

То је резултат срчане инсуфицијенције, где срце не може ефикасно да пумпа крв, што доводи до повећања притиска у плућним артеријама, што на крају доводи до цурења течности из крвних судова у алвеоле и интерстицијалне просторе плућа. Може бити узроковано разним стањима, укључујући коронарну артеријску болест, срчане залиске, кардиомиопатију и аритмије.

Некардиогени плућни едем

Овај облик плућног едема није повезан са срчаном инсуфицијенцијом и може бити узрокован различитим стањима, укључујући:

• АРДС (акутни респираторни дистресни синдром): тешка упала плућа, често као одговор на инфекцију или повреду.
• Токсични плућни едем: Удисање токсичних гасова као што су дим од ватре, хлор или друге хемикалије.
• Плућни едем на великој надморској висини: настаје када се брзо попнете на велику надморску висину, што узрокује смањење притиска кисеоника и накнадни оток.
• Неурогени плућни едем: Може се развити након тешке повреде мозга или екстремног стреса, узрокујући брзе промене крвног притиска и циркулације у плућима.
• Аспирациони плућни едем: Настаје када течности, храна или повраћање уђу у плућа, узрокујући упалу и оток.

Плућни едем изазван лековима

Неки лекови могу изазвати плућни едем као нежељени ефекат.

Плућни едем услед инфекција

Одређени инфективни процеси, посебно тешка упала плућа или сепса, такође могу изазвати плућни едем.

Плућни едем код опструктивне апнеје у сну

Хронична стања попут опструктивне апнеје у сну могу довести до ноћног плућног едема због стално повишеног притиска у плућним артеријама.

Сваки облик плућног едема захтева специфичан приступ лечењу, укључујући лечење основног узрока, подршку респираторној функцији и, у неким случајевима, употребу лекова. Брза медицинска помоћ је кључна за смањење ризика од компликација и смртности.

Компликације и посљедице

Плућни едем је озбиљно и потенцијално животно угрожавајуће стање које може довести до бројних компликација. Неке од могућих компликација изазваних плућним едемом укључују:

• Хипоксемија: Главна компликација плућног едема је хипоксемија, односно низак ниво кисеоника у крви. То може довести до оштећења виталних органа због недовољног снабдевања кисеоником.
• Хиперкапнија: Накупљање угљен-диоксида у крви, што може настати због смањене размене гасова у плућима.
• Акутна респираторна инсуфицијенција: Ово је критично стање у којем плућа не могу да обезбеде адекватну размену гасова како би тело одржало у животу.
• Кардиогени шок: Код кардиогеног плућног едема, који је узрокован срчаном инсуфицијенцијом, срце не може ефикасно пумпати крв, што може довести до кардиогеног шока.
• Респираторна алкалоза или ацидоза: Неравнотежа киселинско-базне равнотеже узрокована абнормалним дисањем.
• АРДС (акутни респираторни дистресни синдром): Тешки облик оштећења плућа који се може јавити након тешке повреде, инфекције или као компликација плућног едема.
• Вишеструко отказивање органа: Продужена хипоксемија може довести до отказа више органа јер не добијају довољно кисеоника да би правилно функционисали.
• Пнеумонија: Накупљање течности у плућима може допринети бактеријској инфекцији.
• Плеурални излив: Накупљање вишка течности у плеуралном простору, што може додатно оштетити функцију дисања.

Лечење компликација плућног едема подразумева не само решавање основног узрока едема, већ и подршку телесним функцијама током овог критичног периода. У тешким случајевима, ово може захтевати употребу вентилатора, терапију лековима за подршку кардиоваскуларном систему и специјализоване процедуре као што је хемодијализа за бубрежну инсуфицијенцију.

Плућни едем је озбиљно и потенцијално опасно по живот стање које може довести до смрти из неколико разлога:

• Асфиксија: Најнепосреднија претња од плућног едема је гушење, или асфиксија. Вишак течности у алвеолама омета нормалну размену гасова, што значи да кисеоник не може ефикасно да се допреми у крв, а угљен-диоксид не може да се уклони. То узрокује хипоксију и хиперкапнију, што може довести до срчаног и респираторног застоја.
• Кардиогени шок: Ако је плућни едем узрокован срчаном инсуфицијенцијом, стање може напредовати до кардиогеног шока, у којем срце не може да одржи адекватну циркулацију, што узрокује критичну хипоперфузију виталних органа.
• Акутна респираторна инсуфицијенција: Дуготрајни недостатак кисеоника и накупљање угљен-диоксида могу довести до акутног оштећења плућа и накнадне акутне респираторне инсуфицијенције.
• Вишеструко отказивање органа: Хипоксија може довести до отказа других органа као што су бубрези, јетра и мозак, што може довести до вишеструког отказивања органа.
• Септички шок: Ако је плућни едем повезан са инфекцијом или сепсом, може довести до септичког шока, стања у којем крвни притисак пада на опасно ниске нивое и органи престају нормално да функционишу.
• Пнеумоторакс: Понекад, висок интраторакалски притисак изазван плућним едемом може довести до руптуре алвеола и накнадног пнеумоторакса (накупљања ваздуха у плеуралном простору), што додатно отежава дисање.

Дијагностика плућни едем

Погоршање ХОБП-а може имитирати плућни едем услед инсуфицијенције леве коморе или обе коморе ако пацијент има плућно сърце (cor pulmonale). Плућни едем може бити прва клиничка манифестација код пацијената без историје срчаних обољења, док пацијенти са ХОБП-ом са тако тешким манифестацијама имају дугу историју ХОБП-а, иако могу бити превише отежано дисање да би препознали ову компликацију. Слика интерстицијалног едема на хитним рендгенским снимцима грудног коша је обично корисна у постављању дијагнозе. Ниво натриуретског пептида у мозгу је повећан код плућног едема, а нормалан код погоршања ХОБП-а. Такође се раде ЕКГ, пулсна оксиметрија и анализе крви (срчани маркери, електролити, уреа, креатинин и, код тешких пацијената, гасови у артеријској крви). Хипоксемија може бити тешка. Задржавање CO2 је касни, злослутни знак секундарне хиповентилације.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза плућног едема подразумева разматрање различитих стања која могу изазвати симптоме сличне плућном едему или разликовање између различитих врста плућног едема. Ево неких стања која се обично разматрају:

1. Кардиогени плућни едем: Узрокован срчаном инсуфицијенцијом када срце не може ефикасно да пумпа крв, што доводи до накупљања течности у ваздушним кесама плућа.
2. Некардиогени плућни едем:
   1. Синдром акутног респираторног дистреса (АРДС): Упала плућа која узрокује цурење течности у алвеоле.
   2. Плућни едем на великој надморској висини: Може се јавити када се брзо попнете на велику надморску висину због ниског атмосферског притиска.
   3. Токсични плућни едем: Удисање токсичних гасова попут дима или хлора може изазвати упалу и оштећење плућа.
   4. Акутни интерстицијални пнеумонитис: брзо напредујућа упала и оток плућног ткива.
3. Опструктивне плућне болести:
   1. Хронична опструктивна плућна болест (ХОБП): Може изазвати кратак дах и хипоксију, што се може погрешно протумачити као плућни едем.
   2. Бронхијална астма: Тешки напади астме могу изазвати хипоксемију и кратак дах.
4. Заразне болести:
   1. Пнеумонија: Инфекција плућа може изазвати накупљање течности испуњене гнојем и упалу, чији симптоми могу подсећати на плућни едем.
   2. Туберкулоза: Прогресивна инфекција која такође може изазвати симптоме сличне плућном едему.
5. Крварење у плућима:
   1. Плућно крварење: може бити последица трауме или васкулитиса.
6. Неурогени плућни едем: Може се јавити као резултат повреде мозга, нападаја или након реанимације.

За разликовање плућног едема од других болести користе се разне дијагностичке методе, укључујући:

• Аускултација и перкусија плућа: за откривање хрипања, сувог или влажног.
• Рендгенски снимак грудног коша: Може показати повећане плућне ознаке, Керлијеве линије или ознаке „лептира“ у централном делу плућа.
• Компјутеризована томографија (ЦТ): за прецизнију визуелизацију плућног ткива.
• Ехокардиографија: за процену функције срца.
• Мерење притиска у плућној артерији помоћу Сван-Ганцовог катетера: Ова метода се често користи у критичним ситуацијама за процену притиска у плућној артерији и утврђивање присуства срчане инсуфицијенције.
• Анализа гасова артеријске крви (ABG): омогућава процену степена хипоксемије и хиперкапније, што могу бити знаци респираторне инсуфицијенције.
• Пулсна оксиметрија: Неинвазивни начин праћења засићености крви кисеоником.

Диференцијална дијагноза такође укључује пацијентову медицинску историју, скорију медицинску историју, могуће изложености (као што је удисање токсичних супстанци), познате хроничне болести (као што су срчана или бубрежна инсуфицијенција) и друге симптоме који могу указивати на одређено стање.

Поред идентификације основног узрока плућног едема, важно је утврдити степен размене гасова и кардиореспираторне дисфункције, јер то директно утиче на избор метода лечења и хитност медицинске интервенције.

Третман плућни едем

Хитна помоћ код плућног едема захтева брз и ефикасан медицински одговор јер стање може бити опасно по живот. Ево корака који се обично предузимају када се посумња на плућни едем:

• Одржавање проходних дисајних путева: Ако је пацијент свестан, помаже му се да заузме полуседећи или седећи положај, јер то смањује венски повратак крви у срце и олакшава дисање.
• Терапија кисеоником: Непосредно започињање терапије кисеоником како би се повећала концентрација кисеоника у крви и смањио рад респираторних мишића.
• Праћење виталних знакова: Прати откуцаје срца, крвни притисак и ниво засићености крви кисеоником.
• Интравенски приступ: Постављање интравенског катетера за давање потребних лекова.
• Терапија лековима:
  • Диуретици: На пример, интравенски фуросемид за смањење запремине циркулишуће течности и смањење притиска у плућним капиларима.
  • Нитрати: Ако пацијент нема низак крвни притисак, могу се давати нитрати како би се смањио атријални и посткардијални отпор.
  • Опиоиди: Морфин се може користити за смањење кратког даха и анксиозности, иако његова употреба може бити ограничена због потенцијалне респираторне депресије.
• Механичка вентилација: У тешким случајевима може бити неопходно постављање на вентилатор.
• Лечење основног стања: Важно је што пре идентификовати и лечити основно стање које узрокује плућни едем (нпр. срчана инсуфицијенција, инфекција).
• Континуирано праћење: Праћење одговора пацијента на лечење и прилагођавање терапије у складу са тим.
• Припрема за могућу хоспитализацију: Пацијенту може бити потребна хитна хоспитализација на одељењу интензивне неге ради даљег лечења.
• Превоз: Безбедан и брз превоз пацијента до медицинске установе.

У случају плућног едема, важно је одмах позвати хитну помоћ. Док не стигне, треба учинити све што је могуће како би се одржале виталне функције пацијента и смањио ниво нелагодности.

Почетни третман обухвата инхалацију 100% кисеоника кроз једносмерну гас маску, повишен положај пацијента, интравенски фуросемид у дози од 0,5-1,0 мг/кг телесне тежине. Индикован је нитроглицерин 0,4 мг сублингвално на сваких 5 минута, затим интравенски кап по кап брзином од 10-20 мцг/мин са повећањем дозе од 10 мцг/мин на сваких 5 минута, ако је потребно, до максималне брзине од 300 мцг/мин или систолног крвног притиска од 90 мм Хг. Морфин се примењује интравенозно у дози од 1-5 мг 1 или 2 пута. У случају тешке хипоксије користи се неинвазивна респираторна потпора спонтаним дисањем и континуираним позитивним притиском, међутим, ако постоји задржавање CO2 или је пацијент без свести, користи се ендотрахеална интубација и вештачка вентилација.

Лечење плућног едема подразумева употребу различитих група лекова, чија је сврха смањење оптерећења на срце, побољшање дисања и елиминисање основног узрока стања. Ево неких од најчешће коришћених лекова:

• Диуретици (лекови за избацивање воде): Ови лекови помажу у смањењу запремине циркулишуће течности и притиска у плућним капиларима. Примери укључују фуросемид (Ласикс) и буметанид.
• Нитрати: Лекови попут нитроглицерина помажу у ширењу крвних судова, што смањује повратак крви у срце и побољшава његову функцију пумпе.
• Антихипертензивни лекови: Ако је плућни едем узрокован високим крвним притиском, могу се користити лекови као што су АЦЕ инхибитори, блокатори калцијумових канала или бета блокатори.
• Опијати: Посебно се морфин користи за смањење диспнеје и анксиозности, иако је његова употреба у савременој клиничкој пракси ограничена због потенцијалног ризика од респираторне депресије.
• Вазодилататори: Лекови који шире крвне судове помажу у смањењу притиска у артеријама и побољшању протока крви.
• Терапија кисеоником: Чисти кисеоник се даје кроз маску или назалну канилу ради побољшања оксигенације крви.
• Кардиотоници: У неким случајевима могу се користити лекови за стимулацију срца, као што је дигоксин.
• Лекови за подршку срчаној функцији: У случају срчане инсуфицијенције, могу се прописати лекови који побољшавају контрактилност миокарда, на пример, инотропни агенси (допамин, добутамин).
• Антиаритмички лекови: Ако је плућни едем повезан са аритмијом, могу бити потребни лекови за његову корекцију.
• Антибиотици: Ако је плућни едем узрокован инфекцијом, бирају се одговарајући антибиотици.
• Глукокортикоиди: У неким случајевима, као што је плућни едем на великој надморској висини или плућни едем изазван упалом, могу се користити кортикостероиди.

Избор специфичних лекова и њихову дозу треба да изврши лекар на основу клиничке слике и стања пацијента. Ово је област где самолечење може бити опасно и контраиндиковано је.

Специфична додатна терапија зависи од етиологије:

• тромболиза или директна перкутана коронарна ангиопластика са или без стента код инфаркта миокарда или друге врсте акутног коронарног синдрома;
• вазодилататори за тешку артеријску хипертензију;
• кардиоверзија за суправентрикуларну или вентрикуларну тахикардију и интравенозна примена бета-блокатора;
• интравенски дигоксин или опрезна употреба интравенских блокатора калцијумових канала за успоравање вентрикуларне фреквенције у случајевима честе атријалне фибрилације (кардиоверзија је пожељнија).

Друге опције лечења, као што су интравенски МУНГ (незиритид) и нови инотропни агенси, су у фази истраживања. Уколико крвни притисак нагло падне или се развије шок, користи се интравенски добутамин и интрааортна балон пумпа.

Након стабилизације стања, даље лечење срчане инсуфицијенције се спроводи као што је горе описано.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Превенција

Превенција плућног едема подразумева праћење и лечење медицинских стања која могу довести до овог стања, као што су хипертензија, срчана инсуфицијенција и болест бубрега. Препоручује се одржавање здравог начина живота, непушење и редовни прегледи код кардиолога.

Прогноза

Прогноза за плућни едем зависи од многих фактора, укључујући основни узрок стања, колико брзо се дијагностикује и лечи, као и опште здравље пацијента и присуство коморбидитета. Ево кључних аспеката који утичу на прогнозу:

• Узрок плућног едема: Ако је едем узрокован акутном срчаном инсуфицијенцијом и благовремено се лечи, прогноза може бити релативно добра. Едем узрокован сложенијим стањима, као што су сепса или акутни респираторни дистресни синдром (АРДС), има лошију прогнозу.
• Брзина одговора на лечење: Брза медицинска помоћ побољшава прогнозу. Кашњење може довести до погоршања хипоксије и оштећења органа.
• Обим захваћености плућа: Што је већа површина плућа захваћена едемом, прогноза је лошија.
• Коморбидитети: Пацијенти са хроничним медицинским стањима као што су коронарна артеријска болест, дијабетес или хронична болест плућа могу имати лошију прогнозу.
• Старост пацијента: Старије одрасле особе генерално имају лошију прогнозу због смањеног физиолошког резервног капацитета и присуства других хроничних стања.
• Квалитет и доступност медицинске неге: Доступност модерних медицинских услуга и технологија за интензивну негу значајно побољшава исходе.

Узимајући у обзир ове факторе, у неким случајевима пацијенти се потпуно опорављају без дугорочних последица након успешног лечења. У другим случајевима, посебно када је плућни едем део веће медицинске кризе, стање може довести до тешког оштећења органа или чак смрти.

Пацијенти који су доживели плућни едем треба да усвоје здравији начин живота, да се редовно прегледају и да следе медицинске савете како би смањили ризик од поновног појављивања болести.

Референце

Виталиј Попов, Виктор Топољански. Плућни едем, 1975

Васиљев Д.В. Плућни едем: Водич за учење, 2011.

С. Чепмен, Г. Робинсон, Р. Сриманкер. Пулмологија: Оксфордски приручник, GEOTAR-Media, 2024.

Чучалин Александар Григоријевич. Респираторна медицина. Приручник у 3 тома. Том 1, 2017