Пептични улкус: симптоми и лечење

Чир на желуцу је хронично, рекурентно стање у којем се дефект (чир) развија у слузокожи желуца или дванаестопалачног црева, протежући се дубље од мишићне слузокоже. Данас боље разумемо два главна „аксијална“ узрока: инфекцију Helicobacter pylori и употребу нестероидних антиинфламаторних лекова (укључујући аспирин). Приступ лечењу је постао етиотропни: ако се открије, лечити H. pylori, преиспитати лекове против болова и заштитити слузокожу. [1]

Чак и са општим падом морталитета од пептичког улкуса широм света, болест остаје значајна: милиони људи годишње доживљавају бол, крварење или перфорацију што захтева хитну помоћ. Недавне процене глобалног терета указују на повећање апсолутног броја случајева и значајну регионалну варијабилност, док морталитет опада због приступа ендоскопији и лековима. [2]

Клинички, пептички улкус се манифестује гастродуоденалним болним синдромом, диспепсијом и често компликацијама као што су крварење, перфорација и стеноза желудачног излаза. Савремено лечење наглашава рану ендоскопију због крварења, циљану супресију киселине и циљану ерадикацију H. pylori. [3]

Важна промена последњих година била је ревизија режима лечења H. pylori инфекције: „класична“ трострука терапија кларитромицином уступила је место оптимизованој четворострукој терапији бизмутом; инхибитори калијум-компетитивне киселинске пумпе (вонопразан) и троструки рифабутин додати су у арсенал као алтернативе тамо где је резистенција висока или је пеницилин контраиндикован. [4]

Код према МКБ-10 и МКБ-11

У МКБ-10, улкуси су кодирани у блоковима К25-К28: К25 - чир на желуцу, К26 - чир на дванаестопалачном цреву, К27 - чир неодређене локације, К28 - гастројејуностомски чир. Подкодови бележе стадијум (акутни/хронични/неодређени) и компликације (крварење, перфорација, њихова комбинација, одсуство компликација). На пример: К25.0 - „акутни чир на желуцу са крварењем“, К26.5 - „хронични/неодређени чир на дванаестопалачном цреву са перфорацијом“, К27.2 - „акутни чир неодређене локације са крварењем и перфорацијом“. Да би се означила „прележана“ улкусна болест, користе се Z-кодови (на пример, Z87.11 - лична анамнеза улкусне болести). [5]

У МКБ-11, одговарајућа група је одељак DA60-DA63: DA60 - чир на желуцу, DA63 - чир на дванаестопалачном цреву, DA61 - чир неодређене локације, DA62 - анастомотски чир. МКБ-11 користи посткоординацију: експандери (крварење/перфорација/стадијум) се додају основном коду, што прецизније описује клиничку ситуацију и олакшава анализу. [6]

Табела 1. Примери кодирања пептичког улкуса

Клиничка ситуација	МКБ-10 (пример)	Коментар	МКБ-11 (пример)
Акутни чир на желуцу са крварењем	К25.0	Одређује компликацију	DA60 + дилататор који „крвари“
Хронични чир на дванаестопалачном цреву са перфорацијом	К26.5	Потребна је хитна нега	DA63 + „са перфорацијом“
Чир неодређене локације без компликација	К27.3/К27.7	„Акутно без/хронично без“	DA61 без експандера
Историја пептичког улкуса	З87.11	Неактивни чир	„Медицинска историја“ ван одељка ДА [7]

Епидемиологија

Глобалне процене показују да је преваленција и инциденца пептичког улкуса порасла за ~8-11% широм света од 1990. до 2021. године у смислу броја случајева, док је морталитет опао, што је повезано са доступношћу ендоскопије и терапије лековима. Регионалне разлике су значајне: допринос H. pylori је већи у земљама са вишим стопама инфекције у детињству и нижим санитарним стандардима. [8]

Коморбидитет и полифармација доприносе преваленцији чирева повезаних са НСАИЛ-има са годинама. Недавни прегледи указују да НСАИЛ-и и антитромбоцитни/антикоагулантни лекови остају кључни покретачи гастроинтестиналног крварења, посебно код старијих особа. [9]

Према клиничким прегледима, крварење је најчешћа компликација код хоспитализованих пацијената, док су перфорација и стеноза излаза ређе; морталитет од улцеративног крварења остаје значајан, упркос напретку ендоскопије. [10]

На нивоу популације, скоро половина човечанства је инфицирана са H. pylori, али не развијају сви чир: вируленција соја (CagA/VacA), фактори домаћина и фактори околине су важни. Ово објашњава варијабилност клиничких исхода и потребу за етиотропном дијагнозом. [11]

Разлози

1) Helicobacter pylori. Бактерија колонизује слузокожу користећи уреазу, адхезине и факторе вируленције (CagA, VacA), одржавајући хроничну упалу и нарушавајући заштитну мукозну баријеру. Резултат је улцерација у желуцу/дуоденуму и ризик од компликација. Искорењивање прекида патогенетски ланац и смањује рецидиве. [12]

2) Нестероидни антиинфламаторни лекови и аспирин. Системска инхибиција циклооксигеназе смањује синтезу простагландина, нарушавајући проток крви и заштиту слузокоже; локална иритација додатно компликује оштећење. Ризик од крварења значајно се повећава када се НСАИЛ комбинују са антикоагулансима/кортикостероидима. [13]

3) Кисело-пептични фактори и утицаји „стреса“. Хиперсекреција хлороводоничне киселине (нпр. гастрином) и тешка стања (опекотине, сепса) повећавају оштећење слузокоже. У неким случајевима, чиреви се формирају на анастомози након операције желуца. (Преглед актуелних података.)

4) Други узроци. Пушење, алкохол, резистентни сојеви H. pylori, ретки инфективни агенси и генетски фактори домаћина утичу на ризик и ток пептичког улкуса, али њихов допринос је секундаран у односу на H. pylori и НСАИЛ. [14]

Фактори ризика

Најзначајнији фактори су инфекција H. pylori, употреба НСАИЛ/аспирина, посебно код старијих особа и уз истовремену употребу антикоагуланса/кортикостероида. Додатни фактори укључују пушење, високу производњу киселине, породичну историју и стресна стања у болници (опекотине, шок). [15]

Старост је такође важна: са годинама се повећава учесталост полифармације и коморбидитета, као и вероватноћа узимања „ризичних“ комбинација (НСАИЛ + антитромбоцитни/антикоагулантни лек). Старије особе имају већи ризик од асимптоматског тока лечења док се не развију компликације. [16]

H. pylori се најчешће преноси током детињства; неповољни друштвени и животни услови, пренасељеност и лоше санитације повећавају шансе за инфекцију и будуће чиреве. На индивидуалном нивоу, вируленција соја (CagA/VacA) и имуни одговор домаћина су важни. [17]

Коморбидитети (хронична бубрежна инсуфицијенција, цироза) и пушење повећавају ризик од компликација и отежавају зарастање чира. Ово треба узети у обзир при избору терапије и учесталости праћења. (Резиме прегледа.)

Табела 2. Фактори ризика за пептични улкус и компликације

Категорија	Примери
Етиолошки	H. pylori, НСАИЛ/аспирин
Изменљиво	Пушење, алкохол, високе дозе НСАИЛ-а, комбинације са антикоагулансима
Немодификовано	Старост, породична историја
Коморбидитет	Цироза, хронична бубрежна инсуфицијенција, тешка критична стања [18]

Патогенеза

Код H. pylori, кључне везе су: колонизација (BabA адхезини, итд.), неутрализација киселине уреазом, упала (CagA/VacA-посредовани сигнали), поремећај мукозне одбране и поремећај локалних регулаторних путева. Овако се формира „кисело-инфламаторна“ неравнотежа, што доводи до чирева. [19]

НСАИЛ инхибирају мукозну одбрану простагландина (слуз, бикарбонат, микроциркулација) и такође имају локални цитотоксични ефекат. Резултат је снижавање прага повреде и лоше зарастање постојећих дефеката. [20]

Киселина и пепсин остају универзални „појачивачи“ оштећења. Стога је лечење улкуса незамисливо без адекватне супресије киселине – од инхибитора протонске пумпе до новијих блокатора киселинске пумпе (АПБ). (Преглед.)

Специфични механизми укључују исхемију слузокоже услед шока/сепсе (стрес улкуси), хипергастринемију (гастрином) и „постоперативне“ промене (анастомотски улкуси). Ови сценарији су ређи, али захтевају циљано тражење узрока. (Преглед.)

Симптоми

Класични чир на дванаестопалачном цреву изазива ноћни бол у епигастријуму „сличан глади“, који се повлачи након јела или узимања антацида; чир на желуцу често изазива бол убрзо након јела, често праћен одбојношћу према храни и губитком тежине. Међутим, код неких пацијената (посебно старијих и оних који узимају НСАИЛ), чир може бити асимптоматски. [21]

Диспептични симптоми укључују тежину након јела, рану ситост, мучнину и горушицу. Током периода без погоршања, симптоми могу нестати; ово не искључује присуство чира или ризик од компликација, па се користе фактори ризика и тестирање на H. pylori. (Преглед.)

Црвене заставице: мелена/крв, оштар пробадајући бол (перфорација), повраћање попут млевене кафе, прогресивна слабост, несвестица, тешка анемија, упорно повраћање (стеноза). Ово су ситуације које захтевају хитну медицинску помоћ. [22]

Посебну групу чине пацијенти са асимптоматском анемијом на НСАИЛ/антитромбоцитним лековима: често је ендоскопија та која прва открива чир или ерозивни гастродуоденитис, што захтева промену терапије. (Преглед)

Табела 3. „Наговештаји“ по симптомима и локализацији

Преовлађујући симптоми	Вероватније
Болови од глади/ноћи, олакшање након јела	Чир на дванаестопалачном цреву
Бол/тежина убрзо након јела, одбијање једења	Чир на желуцу
Црна столица, повраћање млевеног млека кафе, слабост	Крварећи чир
Изненадни пробадајући бол, напетост мишића	Перфорација [23]

Облици и фазе

По локализацији: чир на желуцу, чир на дванаестопалачном цреву, анастомотски, неспецификован. По току: акутни, хронични (са рецидивима/ремисијама), неспецификован. По компликацијама: без компликација, са крварењем, са перфорацијом, са стенозом, комбиновано. [24]

Важно је да лекар процени активност (бол/крварење/перфорација), етиологију ( H. pylori наспрам НСАИЛ наспрам других) и ризик од рецидива (пушење, полифармација, коморбидитети). Ово одређује дубину прегледа и трајање супресије киселине. (Преглед.)

У ендоскопији, стигме крварења (према Форесту) се користе за стратификовање ризика од рецидива и избор методе хемостазе/надзора. Ово је постало стандард у одељењима хитне помоћи. [25]

Код постоперативних пацијената идентификују се анастомотски улкуси (МКБ-10 К28), где су киселински и исхемијски фактори водећи фактори; режим лечења и праћења се модификује. (Преглед.)

Компликације и последице

Три „велике“ групе: крварење, перфорација и стеноза излаза. Према савременим подацима, крварење је најчешћа компликација; перфорације су ређе, али је стопа смртности већа, посебно код старијих особа и када се помоћ одложи. [26]

У случају улцеративног крварења, морталитет у болницама, упркос напретку, остаје значајан; исходи зависе од старости, коморбидитета и ефикасности ране ендоскопије са адекватном супресијом киселине. [27]

Перфорација је узрок акутног абдомена који захтева хитну хируршку интервенцију (или ендоскопско затварање у неким центрима). Учесталост перфорације код НСАИЛ лекова процењује се на приближно 0,3% по пацијенту годишње, при чему се ризик повећава код истовремене употребе антикоагуланса/стероида. [28]

Стеноза доводи до опструкције излаза, што резултира повраћањем стајаће течности, губитком тежине и хипохлоремичном алкалозом. Често је потребна ендоскопска дилатација у комбинацији са антиулкусном терапијом. (Преглед)

Табела 4. Компликације и шта треба урадити

Компликација	Први кораци	Главне интервенције
Крварење	Реанимација, инхибитор протонске пумпе, припрема за ендоскопију	Ендоскопска хемостаза + супресија киселине високим дозама; ако није успешна, транскатетерска емболизација/операција
Перфорација	Реанимација, антибиотици, хирург	Шивење/пластична хирургија, у неким случајевима ендоскопско затварање
Стеноза	Рехидратација, корекција електролита	Ендоскопска дилатација, дуготрајна супресија киселине, корекција узрока [29]

Када посетити лекара

Непосредно: Црна (катран) столица, крвава повраћанка/„талог кафе“, изненадни јаки бол у горњем делу стомака, несвестица, јака слабост - то су знаци крварења или перфорације, потребна је хитна помоћ и рана ендоскопија. [30]

У наредним данима: упорни бол у епигастријуму, посебно ноћу/током осећаја глади, губитак тежине, повраћање након оброка, анемија, дуготрајна употреба НСАИЛ лекова/аспирина. У овим ситуацијама, лекар ће затражити тест на H. pylori и/или ендоскопију. (Преглед.)

Напомена: Ако узимате НСАИЛ/антитромбоцитна средства/антикоагуланте и имате диспепсију/слабост, немојте сами престати да их узимате, већ се одмах консултујте са својим лекаром. Могућ је чир или скривено крварење, а лечење може укључивати промену лекова против болова и гастропротекцију. (Преглед.)

У случајевима тешких коморбидитета (старост, цироза, хронична бубрежна инсуфицијенција), праг за тражење медицинске помоћи је нижи: компликације се развијају брже и теже су. (Генерализација.)

Дијагностика

Брзо праћење крварења: хемодинамска процена, комплетна крвна слика (број хемоглобина/тромбоцита), биохемија, унакрсна анализа крви, почетна супресија киселине, ендоскопија у првих 24 сата са хемостазом. Интравенски еритромицин као прокинетик може побољшати видљивост. [31]

Потврда H. pylori: ван крварења и пре почетка/након паузе у инхибиторима протонске потонске течности (најмање 2 недеље), користи се 13C-уреазни тест издахнутог ваздуха или H. pylori антиген у столици; у случају ендоскопије, користи се хистологија/брзи уреазни тест. Праћење ерадикације се спроводи истим методама (не серологијом). Међународне препоруке наглашавају приоритет ова два неинвазивна теста. [32]

Сликовна снимања: ако се сумња на перфорацију, обична радиографија/КТ (слободан гас); ако је присутна стеноза, ендоскопија са проценом лумена. За рекурентне чиреве дванаестопалачног црева без H. pylori /НСАИЛ, процена гастринемије (да би се искључио гастрином). (Преглед.)

Стратификација ризика: Клиничке скале (Глазгов-Блечфорд, Рокал) помажу у одлучивању о тактици, али ендоскопска слика и успешна хемостаза су од пресудног значаја. ESGE/ACG смернице постављају стандарде за време и обим интервенција. [33]

Табела 5. Коме треба шта прописати

Ситуација	Студија	За шта
Сумња на улцеративно крварење	ЕГДС ≤24 сата	Дијагноза + хемостаза
Некрвари/сумња на H. pylori	13C тест даха или антиген столице	Дијагноза/контрола ерадикације
Сумња на перфорацију	Рендген/КТ	Бесплатан гас, хируршки план
Рецидив без ХП/НСАИЛ	Гастрин, желудачна киселост	Искључите гастрином [34]

Диференцијална дијагноза

Функционална диспепсија и ГЕРБ се често маскирају као синдром бола „улкуса“; првима недостаје дубоко „оштећење“ слузокоже, а ендоскопија не открива чиреве. Тестирање на H. pylori и пробна терапија помажу у разликовању ових стања. (Преглед.)

Малигне лезије желуца (инфилтративни карцином, MALT лимфом) могу имитирати чиреве. Сви алармантни симптоми захтевају ендоскопију са мултифокалном биопсијом. (Преглед.)

Лезије (ерозије) изазване лековима и стресом узрокују крварење без стварања улкуса; важно је прикупљање анамнезе лекова и процена тежине стања. (Преглед)

Панкреатобилијарна патологија (хронични панкреатитис, холелитијаза) понекад се шири у епигастријум; ензими, ултразвук/КТ и веза „бол-храна-масна храна“ су корисни. (Преглед.)

Лечење

1) Основа: сузбијање киселине и заштита слузокоже.

• Инхибитори протонске пумпе су стандард за зарастање улкуса: чир на дванаестопалачном цреву обично зараста за око 4 недеље, велики чир на желуцу за око 8 недеља. Код ХП-позитивних чирева, супресија киселине се комбинује са антибактеријским режимом; код ХП-негативних чирева користе се НСАИЛ/аспирин, након чега следи курс инхибитора протонске пумпе, аналгезија и гастропротекција. [35]

2) Искорењивање H. pylori - ажурирања 2024-2025.

• Оптимизована четворострука терапија бизмутом током 14 дана (PPI/PCAB + бизмут + тетрациклин + метронидазол) се препоручује за пацијенте са непознатом осетљивошћу. Алтернативе за пацијенте без алергије на пеницилин укључују троструку или двоструку терапију рифабутином са вонопразаном + амоксицилином током 14 дана. Троструки режим кларитромицина се не користи емпиријски због резистенције; препоручује се тестирање осетљивости. Праћење ерадикације је обавезно (тест издахнутог даха/антиген столице). [36]

3) Чиреви повезани са НСАИЛ-ом и превенција.

• Минимизирати/прекинути употребу НСАИЛ-а, ако је могуће прећи на селективне инхибиторе циклооксигеназе-2; код пацијената са „високим ризиком“, користити ИПП као резервну терапију. Узети у обзир високе ризике када се комбинују са антикоагулансима/стероидима; ако је потребно ублажавање бола, размотрити алтернативе које нису НСАИЛ (парацетамол, локални облици, физиотерапија). [37]

4) Крварећи чир: ендоскопски и медицински стандард.

• Рани ЕГД са комбинованом хемостазом (ињекција адреналина + термокоагулација/клипсање; у случају рецидива - ОТСК/клипса монтирана на капу) и супресија киселине високим дозама (ИВ болус + инфузија или еквивалентне високе оралне дозе према локалном протоколу). У случају неуспеха - транскатетерска емболизација крвних судова или операција. Хемостатски прашкови се користе као „терапија мостом“ у тешким подручјима. [38]

5) Перфорација и стеноза.

• Перфорација је домен хирурга: шавови, пластична хирургија и дебридман; у неким центрима, ендоскопско затварање (клипсе/OTSC) се покушава код одабраних пацијената. У случају стенозе, ендоскопска балонска дилатација се користи у комбинацији са дугорочном супресијом киселине и елиминацијом основног узрока (ерадикација HP/прекид НСАИЛ). (Преглед заснован на WSES/ESGE.) [39]

Табела 6. Режими терапије за H. pylori (2024-2025, емпиријски)

Режим	Састав (пример)	Трајање	Где је то прикладно
Бизмут квадро (прва линија)	ИПП/ПЦАБ + бизмут + тетрациклин + метронидазол	14 дана	Почните са непознатом осетљивошћу
Вонопразан-дуал	Вонопразан + амоксицилин	14 дана	Алтернатива без пеницилина
Рифабутин-троструки	ИПП + амоксицилин + рифабутин	14 дана	Алтернатива у случају отпора/кварова
"Троструки са кларитромицином"	ИПП + амоксицилин + кларитромицин	14 дана	Само ако се докаже осетљивост [40]

Табела 7. Тактика за крвареће чиреве (кратки алгоритам)

Позорница	Шта радимо?	Коментар
Пре ЕГДС-а	Реанимација, болус/инфузија ИПП, еритромицин према индикацијама	Стабилизација и припрема
ЕГДС ≤24 сата	Комбинована хемостаза (ињекција + термо/копча)	Форестов избор стигме
После ЕГДС-а	Супресија киселине високим дозама 72 сата, рана орализација	Смањење рецидива
У случају неуспеха	Емболизација/операција	Интердисциплинарни (ендоскописта-интервентиста) [41]

Превенција

Искорењивање H. pylori код пацијената са пептичким улкусом је најбољи начин да се осигура дугорочна превенција рецидива и компликација; праћење излечења је обавезно (тест издахнутог даха/антиген столице). [42]

Рационално управљање болом: минимизирати НСАИЛ, избегавати „опасне“ комбинације (НСАИЛ + антикоагуланси/стероиди), користити ИПП као резерву код група са високим ризиком. Пацијентима се саветује о знацима окултног крварења (слабост, црна столица). [43]

Престанак пушења, умерено конзумирање алкохола и исхрана без иританата током фазе зарастања су једноставне, али важне мере. Праћење планова лечења и контролних прегледа смањује ризик од рецидива. (Резиме.)

У болницама се за тешко болесне пацијенте разматра стрес профилакса са блокаторима ИПП/Х2 рецептора у складу са протоколима (строги критеријуми за селекцију како би се избегло повећање ризика од инфекције). (Преглед смерница.)

Прогноза

Уз правилан етиотропни третман (ерадикација H. pylori, одбијање НСАИЛ/заштита слузокоже), прогноза је повољна: већина чирева на дванаестопалачном цреву зараста у року од 4 недеље, чиреви на желуцу - за 6-8. Редовно праћење симптома и фактора ризика минимизира рецидиве. [44]

Старост, коморбидитети и брзина лечења утичу на исходе компликација. У случајевима перфорације, морталитет у року од 30 дана је значајан и захтева добро успостављен пут „реанимација → хирург/ендоскопија“. Рани ЕГД и адекватна супресија киселине смањују рекурентна крварења и смртност у болници. [45]

Код пацијената који узимају НСАИЛ/антитромбоцитна средства, дугорочна прогноза је одређена равнотежом користи и ризика: заједнички рад са специјалистима који лече (кардиолог/реуматолог) помаже у проналажењу безбедног режима ублажавања бола и антитромбоцитна терапија. [46]

У подручјима са високом инфекцијом H. pylori, мере засноване на популацији (побољшана санитација, приступ тестирању/лечењу) и едукација пацијената имају најбољи дугорочни ефекат. [47]

Честа питања

1) Да ли је ендоскопија увек неопходна ако се сумња на чир?
Уколико постоје било какви „црвени знаци“ (крв, јак бол, повраћање, губитак тежине, анемија), она је обавезна и хитна. Код неусложњене диспепсије, одлука је индивидуална; ако се код многих пацијената пронађе позитиван тест на H. pylori, започиње се ерадикација и процењује се ефекат. [48]

2) Како се данас лечи H. pylori
? Почетни режим је бизмутна четворострука терапија током 14 дана. Алтернативе: вонопразан + амоксицилин или троструки рифабутин. Режими кларитромицина се користе само ако је доказана осетљивост. Праћење излечења је обавезно. [49]

3) Да ли се НСАИЛ може наставити са применом ако је чир зарастао?
Ако су НСАИЛ неопходни, разматра се минимална ефикасна доза, прелазак на селективни ЦОКС-2 инхибитор и покривеност пацијентима са високим ризиком помоћу ИПП. Све одлуке се доносе у консултацији са лекаром који је преписао НСАИЛ/антитромбоцитна средства. [50]

4) Колико дуго траје курс ИПП за чир?
Типично 4 недеље за чир на дванаестопалачном цреву и 6-8 недеља за чир на желуцу; дуже за веће/компликоване чиреве. Ако је узрок H. pylori, важније је успешно га елиминисати и потврдити излечење. [51]

5) Зашто се чиреви враћају?
Главни узроци поновне појаве су нелечена H. pylori инфекција, поновна појава НСАИЛ лекова/аспирина и пушење. Решења укључују праћење зарастања, преглед лечења бола и престанак пушења. (Резиме смерница.) [52]