Панкреатитис

Панкреатитис је запаљење панкреаса. Постоје два главна облика - акутни и хронични панкреатитис.

[ 1 ], [ 2 ]

Акутни панкреатитис

Постоје 4 облика: едематозни панкреатитис, масна панкреатична некроза, хеморагична панкреатична некроза, гнојни панкреатитис. Током панкреасне некрозе разликују се 3 фазе болести: ензимска токсемија, привремена ремисија, секвестрација и гнојне компликације. Распрострањеност процеса може бити ограничена, субтотална и тотална. Код масне панкреасне некрозе, жаришта некрозе могу бити фокална и конфлуентна.

Панкреатитис има водећи симптом - јак бол у горњем делу стомака појасастог карактера са зрачењем у доњи део леђа, леву руку, лопатицу, врат са леве стране. Интензитет бола повезан је са иритацијом рецептора, повећаним притиском у заједничком жучном каналу и панкреасним каналима, хемијским дејством трипсина. Стога, тежина синдрома бола није показатељ тежине процеса. Најјачи бол се примећује код едематозног панкреатитиса и хеморагичне панкреасне некрозе, када инервација није оштећена.

Напротив, код оштећења нервних завршетака, бол се смањује, али се интоксикација и дехидрација повећавају. Ако се не развије перитонеални синдром, бол се не повећава кашљањем, напрезањем, дубоким дисањем. Мучнина и повраћање су обично присутни, повраћање је понекад неконтролисано, исцрпљујуће, али, за разлику од цревне опструкције, доноси барем привремено олакшање. Може доћи до надимања, цревне парезе, који се повећавају како се развија разарање у жлезди, понекад то захтева диференцијалну дијагностику са цревном опструкцијом.

Кожа је обично бледа, са сивкастим или цијанотичним нијансом, а половина пацијената има механичку жутицу. Код панкреасне некрозе јављају се карактеристични симптоми: цијаноза коже абдомена и периферних делова тела (Халстедов симптом), тешка цијаноза пупка и коже око њега (Грунвалдов симптом) или жутило и бледило коже око пупка (Куленов симптом), цијаноза фаталних површина абдомена (Греј-Тернеров симптом), појава љубичасто-мермерних мрља на телу. Температура коже расте, а њено повећање је карактеристично за деструктивне облике панкреатитиса.

Акутни панкреатитис у раним фазама карактерише се надимањем стомака, мекан је, оштро болан на палпацију у епигастријуму (када се панкреас извуче у положај, увећан је у величини, тестасте конзистенције, болан). Са деструкцијом, бол на палпацији стомака се повећава, јавља се крутост мишића у епигастријуму (Кертеов симптом), пулсација аорте нестаје (Воскресенскијев симптом), пупак је оштро болан на палпацију (Думбадзеов симптом), бол на палпацију у левом костовертебралном углу (Мајо-Робсонов симптом).

Откривају се карактеристичне болне тачке - при притиску у пределу предње-унутрашње површине доње трећине леве ноге, бол у епигастријуму се нагло повећава (Онискинов симптом или Мајо-Робсонова тачка).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Како препознати акутни панкреатитис?

У дијагностици је важно не само успоставити дијагнозу панкреатитиса, што у већини случајева није тешко, већ и пратити динамику процеса, посебно не пропуштајући прелазак у уништење. Поред процене општег стања, локалних манифестација, манифестација интоксикације и синдрома дехидрације, од великог значаја је динамика активности амилазе у крви и дијастазе у урину, које не само да потврђују присуство панкреатитиса (иако могу бити повишене и код других патолошких стања), већ и одражавају динамику процеса.

Од инструменталних метода испитивања, предност се даје ултразвуку, обичној радиографији абдоминалних органа и лапароскопији. У присуству хиповолемије, ЕКГ је обавезан да би се искључио инфаркт миокарда.

Хронични панкреатитис

Хронични панкреатитис се класификује као инфламаторно-дегенеративни процес. Клинички се манифестује као једна од компоненти холецисто-панкреато-дуоденалног синдрома. Разликују се: рекурентни (стадијуми егзацербације и ремисије), болни, калкулозни, индуративни (псеудотуморозни), латентни хронични панкреатитис.

Палпаторни преглед панкреаса треба обавити у Гротовим позама како би се уклонио из хипохондријума:

1. лежање на леђима са песницама постављеним испод доњег дела леђа;
2. стојећи са телом нагнутим напред и улево;
3. на десној страни са савијеним коленима. У овом случају, ако пацијент није гојазан, одређује се густина жлезде, њена величина, зоне максималног бола током палпације (глава, тело, реп жлезде).

Клинички, хронични панкреатитис прати карактеристичан синдром бола: појасавајући бол са тоталним оштећењем жлезде, или бол у епигастријуму, левом или десном хипохондријуму са локалним облицима; може доћи до зрачења бола у леђа у висини X-XII торакалних пршљенова, пупка, левог рамена и испод лопатице, понекад у пределу срца, обично се бол појачава у лежећем положају, а смањује у положају на стомаку и на све четири. Диспептичке тегобе које прате панкреатитис су разноврсне и различите тежине: подригивање, мучнина, губитак апетита, одбојност према масној храни, понекад повраћање, нестабилна столица - затвор са надимањем замењује се дијарејом, пацијенти често губе на тежини, постају раздражљиви, а њихова радна способност се смањује. Напади бола се често развијају након грешака у исхрани (конзумирање масне и зачињене хране, алкохола), физичке активности, само код болног облика бол је константан,

Током напада бола, стомак је умерено надут и болан на површинску палпацију, утврђује се попречна крутост мишића у горњем делу стомака. Може постојати позитиван Воскресенски симптом (одсуство аортне пулсације у епигастријуму) или Бејлијев симптом (повећана аортна пулсација, чешће код индуративног панкреатитиса). Може се открити Мајо-Робсонов симптом. Ако је процес локализован у глави, може се открити Дежарденова болна тачка - приближно 5-7 цм од пупка дуж линије која спаја пупак са десном аксиларном јамом (одговара пројекцији дисталног канала на трбушни зид) или бол у холецистопанкреатичној зони Шофара (5-7 цм изнад пупка десно и лево од средње линије). У неким случајевима се открива Карин симптом - хиперестезија дуж инервације VIII-X торакалног сегмента лево, Шелагуровљев симптом - извесна атрофија поткожног ткива у пределу пројекције панкреаса на предњи трбушни зид. Камење у каналима може изазвати развој механичке жутице.

[ 9 ], [ 10 ]

Како препознати хронични панкреатитис?

Преглед треба почети са две најинформативније методе - абдоминалним ултразвуком и ФГДС-ом. Општи клинички лабораторијски тестови откривају знаке упале само током егзацербација. Повећана дијастаза у урину, чак и током егзацербација, је безначајна или се уопште не јавља, али су типични повећање активности трипсина у крви, нагло смањење алфа-амилазе и липазе у садржају дванаестопалачног црева. Панкреатитис карактерише смањење ендокрине функције, са очигледном склерозом, примећује се развој типичног дијабетес мелитуса, у почетним фазама се примећује смањење толеранције на глукозу (тест глукозе у крви на гладно и након оптерећења шећером). Преглед столице током егзацербација може открити присуство несварених мишићних влакана (креатореја) и неутралних масти (стеатореја).

Рендгенске методе испитивања панкреаса се у последње време ретко користе. На обичној радиографији, на позадини растегнутог црева, може се открити ланац камена у панкреасном каналу, смањена покретљивост леве куполе дијафрагме и замућене контуре левог лумбалног мишића (Гобијеов симптом). Контрастним прегледом желуца и дванаестопалачног црева могу се открити индиректни знаци: померање желуца нагоре и напред, расклапање потковице дванаестопалачног црева, присуство дефекта пуњења дуж медијалне контуре, деформација црева у пределу Ватерове папиле (Флостбергов симптом). У сумњивим случајевима и за диференцијалну дијагнозу са туморима панкреаса, чија се клиничка слика мало разликује од хроничног панкреатитиса, индикована је магнетна резонанца.