Плазмацитом

Болест као што је плазмоцитом је од великог интереса у области имунолошких истраживања, јер се карактерише производњом огромног броја имуноглобулина са хомогеном структуром.

Плазмацитом се односи на малигне туморе састављене од плазма ћелија које расту у меким ткивима или унутар аксијалног скелета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Последњих година, ова болест је постала много чешћа. Штавише, инциденца плазмоцитома је већа код мушкараца. Болест се обично дијагностикује код пацијената старијих од 25 година, али је врхунац инциденце између 55 и 60 година.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци плазмоцитоми

Лекари још увек нису у потпуности разумели шта узрокује мутацију Б-лимфоцита у ћелије мијелома.

[ 11 ]

Фактори ризика

Идентификовани су главни фактори ризика за ову болест:

1. Мушкарци старијих и средњих година – плазмоцитом почиње да се развија када се количина мушког хормона тестостерона у телу смањи.
2. Особе млађе од 40 година чине само 1% пацијената са овом болешћу, тако да се може тврдити да болест најчешће погађа људе након 50 година.
3. Наследност – око 15% пацијената са плазмацитомом одрасло је у породицама где су рођаци имали случајеве мутација Б-лимфоцита.
4. Људи који имају прекомерну тежину – гојазност узрокује смањење метаболизма, што може довести до развоја ове болести.
5. Излагање радиоактивним супстанцама.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Плазмацитом се може јавити у било ком делу тела. Солитарни плазмацитом кости настаје из плазма ћелија које се налазе у коштаној сржи, док се сматра да екстрамедуларни плазмацитом настаје из плазма ћелија које се налазе на слузокожи. Обе варијанте болести су различите групе неоплазми у погледу локације, прогресије тумора и укупног преживљавања. Неки аутори сматрају да је солитарни плазмацитом кости лимфом маргиналних ћелија са екстензивном плазмацитском диференцијацијом.

Цитогенетске студије откривају рекурентне губитке у хромозому 13, краку хромозома 1p и краку хромозома 14Q, као и у регионима у краковима хромозома 19p, 9q и 1Q. Интерлеукин 6 (IL-6) остаје главни фактор ризика за прогресију поремећаја плазма ћелија.

Неки хематолози сматрају солитарни плазмацитом костију међуфазом у еволуцији од моноклонске гамопатије непознате етиологије до мултиплог мијелома.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми плазмоцитоми

Код плазмоцитома или мијелома, највише пате бубрези, зглобови и имунитет пацијента. Главни симптоми зависе од стадијума болести. Важно је напоменути да у 10% случајева пацијент не примећује никакве неуобичајене симптоме, пошто парапротеин не производе ћелије.

Са малим бројем малигних ћелија, плазмоцитом се никако не манифестује. Али када се достигне критични ниво ових ћелија, долази до синтезе парапротеина са развојем следећих клиничких симптома:

1. Зглобови боле – појављују се болни осећаји у костима.
2. Тетиве боле – у њима се таложи патолошки протеин, што ремети основне функције органа и иритира њихове рецепторе.
3. Бол у пределу срца
4. Чести преломи костију.
5. Смањен имунитет - одбрамбене снаге организма су потиснуте јер коштана срж производи премало леукоцита.
6. Велика количина калцијума из уништеног коштаног ткива улази у крв.
7. Оштећена функција бубрега.
8. Анемија.
9. ДИК синдром са развојем хипокоагулације.

Обрасци

Међународна радна група за мијелом дефинише три различите групе болести: солитарни плазмацитом костију (СПБ), екстраосеални или екстрамедуларни плазмацитом (ЕП) и мултифокални облик мултиплог мијелома који је или примаран или рецидивирао.

Ради једноставности, солитарни плазмоцитоми се могу поделити у 2 групе у зависности од локације:

• Плазмоцитом скелетног система.
• Екстрамедуларни плазмоцитом.

Најчешћи од њих је солитарни плазмацитом костију. Он чини око 3-5% свих малигних тумора узрокованих плазма ћелијама. Јавља се као литичке лезије унутар аксијалног скелета. Екстрамедуларни плазмацитоми се најчешће налазе у горњим дисајним путевима (85%), али се могу локализовати у било ком меком ткиву. Парапротеинемија се примећује у око половини случајева.

Солитарни плазмоцитом

Солитарни плазмоцитом је тумор који се састоји од плазма ћелија. Ова болест костију је локална, што је њена главна разлика од мултиплог плазмоцитома. Неки пацијенти у почетку развијају солитарни мијелом, који се затим може трансформисати у мултипли.

Код солитарног плазмоцитома, кост је захваћена у једном подручју. Током лабораторијских тестова, пацијенту се дијагностикује бубрежна дисфункција и хиперкалцемија.

У неким случајевима, болест напредује потпуно непримећено, чак и без промена у главним клиничким индикаторима. У овом случају, прогноза за пацијента је повољнија него код мултиплог мијелома.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Екстрамедуларни плазмацитом

Екстрамедуларни плазмоцитом је озбиљна болест у којој се плазма ћелије трансформишу у малигне туморе са брзим ширењем по целом телу. По правилу, такав тумор се развија у костима, мада се у неким случајевима може локализовати и у другим ткивима тела. Ако тумор погађа само плазма ћелије, онда се дијагностикује изоловани плазмоцитом. У случају бројних плазмоцитома, може се говорити о мултиплој мијеломској болести.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Спинални плазмоцитом

Спинални плазмоцитом карактеришу следећи симптоми:

1. Јаки болови у кичми. Бол се може постепено повећавати, истовремено са растом тумора. У неким случајевима, бол је локализован на једном месту, у другим се шири у руке или ноге. Такав бол не нестаје након узимања аналгетика који се издају без рецепта.
2. Пацијентова осетљивост коже ногу или руку се мења. Често се јавља потпуна утрнулост, осећај пецкања, хипер- или хипоестезија, повећање телесне температуре, топлота или, обрнуто, осећај хладноће.
3. Пацијент се тешко креће. Ход се мења, а могу се појавити и проблеми са ходањем.
4. Тешкоће са мокрењем и пражњењем црева.
5. Анемија, чести умор, слабост у целом телу.

Плазмоцитом костију

Када Б-лимфоцити сазревају код пацијената са плазмацитомом костију, под утицајем одређених фактора долази до квара - уместо плазма ћелија, формира се мијеломска ћелија. Она има малигна својства. Мутирана ћелија почиње да се клонира, што повећава број ћелија мијелома. Када се ове ћелије почну акумулирати, развија се плазмацитом костију.

Ћелија мијелома се формира у коштаној сржи и почиње да расте из ње. У коштаном ткиву се активно дели. Чим ове ћелије доспеју у коштано ткиво, почињу да активирају остеокласте, који га уништавају и стварају празнине унутар костију.

Болест напредује споро. У неким случајевима, од тренутка мутације Б-лимфоцита до дијагнозе болести може проћи и до двадесет година.

Плућни плазмоцитом

Плазмоцитом плућа је релативно ретка болест. Најчешће погађа мушкарце старости од 50 до 70 година. Типично, атипичне плазма ћелије расту у великим бронхијама. Када се дијагностикује, могу се видети јасно дефинисани, округли, сивкасто-жути, хомогени чворови.

Код плућног плазмоцитома, коштана срж није погођена. Метастазе се шире хематогено. Понекад су суседни лимфни чворови укључени у процес. Најчешће је болест асимптоматска, али у ретким случајевима могући су следећи знаци:

1. Чести кашаљ са продукцијом спутума.
2. Болне сензације у пределу грудног коша.
3. Повећање телесне температуре на субфебрилне нивое.

Крвне анализе не откривају никакве промене. Лечење подразумева операцију уклањања патолошких жаришта.

Дијагностика плазмоцитоми

Дијагноза плазмоцитома се врши следећим методама:

1. Прикупља се анамнеза - специјалиста пита пацијента о природи бола, када се појавио, које друге симптоме може да идентификује.
2. Лекар прегледа пацијента - у овој фази могу се идентификовати главни знаци плазмоцитома (пулс се убрзава, кожа је бледа, постоје вишеструки хематоми, туморски заптивачи на мишићима и костима).
3. Спровођење општег теста крви - у случају мијеломске болести индикатори ће бити следећи:

• СЕР - не мање од 60 мм на сат.
• Смањен број еритроцита, ретикулоцита, леукоцита, тромбоцита, моноцита и неутрофила у крвном серуму.
• Смањен ниво хемоглобина (мање од 100 г/л).
• Може се открити неколико плазма ћелија.

4. Спровођење биохемијског теста крви - у случају плазмоцитома биће откривено следеће:

• Повећан ниво укупних протеина (хиперпротеинемија).
• Смањен албумин (хипоалбуминемија).
• Повећана мокраћна киселина.
• Повећан ниво калцијума у крви (хиперкалцемија).
• Повећан креатинин и уреа.

5. Спровођење мијелограма - процес испитује структуру ћелија које се налазе у коштаној сржи. Пункција се прави у грудној кости помоћу посебног инструмента, из којег се екстрахује мала количина коштане сржи. У случају мијелома, индикатори ће бити следећи:

• Висок број плазма ћелија.
• У ћелијама је пронађена велика количина цитоплазме.
• Нормална хематопоеза је потиснута.
• Постоје незреле атипичне ћелије.

6. Лабораторијски маркери плазмоцитома - крв из вене се узима рано ујутру. Понекад се може користити и урин. У случају плазмоцитома, у крви ће се наћи парапротеини.
7. Спровођење опште анализе урина – одређивање физичких и хемијских карактеристика урина пацијента.
8. Рендгенски преглед костију – уз помоћ ове методе могуће је открити места њиховог оштећења, као и поставити коначну дијагнозу.
9. Спровођење спиралне компјутеризоване томографије - прави се читав низ рендгенских снимака, захваљујући којима је могуће видети: где су тачно кости или кичма уништене и где је дошло до деформације, у којим меким ткивима су присутни тумори.

[ 28 ], [ 29 ]

Дијагностички критеријуми за солитарни плазмоцитом костију

Критеријуми за дефинисање солитарног плазмоцитома костију варирају. Неки хематолози укључују пацијенте са више од једне лезије и повишеним нивоима протеина мијелома и искључују пацијенте чија је болест напредовала 2 године или који имају абнормалне протеине након радиотерапије. На основу магнетне резонанце (МРИ), проточне цитометрије и полимеразне ланчане реакције (ПЦР), тренутно се користе следећи дијагностички критеријуми:

• Уништавање коштаног ткива на једном месту под утицајем клонова плазма ћелија.
• Инфилтрација коштане сржи плазма ћелијама није већа од 5% од укупног броја нуклеарних ћелија.
• Одсуство остеолитичких лезија костију или других ткива.
• Нема анемије, хиперкалцемије или оштећења бубрега.
• Ниске концентрације моноклонског протеина у серуму или урину

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Дијагностички критеријуми за екстрамедуларни плазмацитом

• Детекција моноклонских плазма ћелија биопсијом ткива.
• Инфилтрација коштане сржи плазма ћелијама није већа од 5% од укупног броја нуклеарних ћелија.
• Одсуство остеолитичких лезија костију или других ткива.
• Нема хиперкалцемије или бубрежне инсуфицијенције.
• Ниска концентрација серумског протеина М, ако је присутна.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Диференцијална дијагноза

Скелетни облици болести често напредују до мултиплог мијелома у року од 2-4 године. Због њихових ћелијских сличности, плазмацитоми се морају разликовати од мултиплог мијелома. СПБ и екстрамедуларни плазмацитоми карактеришу се присуством само једне локације лезије (кост или меко ткиво), нормалном структуром коштане сржи (<5% плазма ћелија) и одсуством или ниским нивоима парапротеина.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Третман плазмоцитоми

Плазмацитом или мијелом се лечи помоћу неколико метода:

1. Операција трансплантације матичних ћелија или коштане сржи.
2. Спровођење хемотерапије.
3. Спровођење радиотерапије.
4. Операција за уклањање оштећене кости.

Хемотерапија се користи за мултипли плазмоцитом. По правилу, лечење се спроводи само једним леком (монохемотерапија). Али у неким случајевима може бити потребан комплекс од неколико лекова.

Хемотерапија је прилично ефикасан метод лечења мултиплог мијелома. 40% пацијената постиже потпуну ремисију, 50% - делимичну ремисију. Нажалост, многи пацијенти временом доживљавају рецидив болести.

Да би се елиминисали главни симптоми плазмоцитома, прописују се различити лекови против болова, као и процедуре:

1. Магнетотурботрон – третман се врши помоћу нискофреквентног магнетног поља.
2. Електроспавање – третман се спроводи помоћу нискофреквентних импулсних струја.

Код мијелома је такође неопходно лечити истовремене болести: бубрежну инсуфицијенцију и поремећаје метаболизма калцијума.

Лечење солитарног плазмоцитома костију

Већина онколога користи приближно 40 Gy за лезије кичме и 45 Gy за друге коштане лезије. За лезије веће од 5 цм, треба размотрити 50 Gy.

Као што је објављено у студији Либроса и др., не постоји веза између дозе зрачења и нестанка моноклонског протеина.

Хируршка интервенција је контраиндикована у одсуству структурне нестабилности или неуролошких дефицита. Хемотерапија се може сматрати преферираним третманом за пацијенте који не реагују на радиотерапију.

Лечење екстрамедуларног плазмоцитома

Лечење екстрамедуларног плазмоцитома заснива се на радиосензитивности тумора.

Комбинована терапија (хирургија и радиотерапија) је прихваћени третман у зависности од ресектабилности лезије. Комбинована терапија може пружити најбоље резултате.

Оптимална доза зрачења за локалне лезије је 40-50 Gy (у зависности од величине тумора) и примењује се током 4-6 недеља.

Због високе стопе оштећења лимфних чворова, ова подручја такође морају бити укључена у поље зрачења.

Хемотерапија се може размотрити код пацијената са рефракторном болешћу или рекурентним плазмацитомом.

Прогноза

Потпун опоравак од плазмоцитома је готово немогућ. Само код изолованих тумора и благовременог лечења можемо говорити о потпуном опоравку. Користе се следеће методе: уклањање кости која је оштећена; трансплантација коштаног ткива; трансплантација матичних ћелија.

Ако пацијент испуњава одређене услове, може доћи до прилично дуге ремисије:

1. Ниједна тешка пратећа болест није дијагностикована код мијелома.
2. Пацијент показује високу осетљивост на цитостатике.
3. Током лечења нису примећени озбиљни нежељени ефекти.

Уз правилан третман хемотерапијом и стероидима, ремисија може трајати две до четири године. У ретким случајевима, пацијенти могу живети десет година након дијагнозе и лечења.

У просеку, уз хемотерапију, 90% пацијената преживи дуже од две године. Ако се не примени лечење, очекивани животни век неће бити дужи од две године.

[ 40 ]