Процена стања свести

Приликом прегледа пацијента са било којим поремећајима свести, прво је потребно проценити адекватност стања виталних функција (респираторних и кардиоваскуларних) и, уколико постоје знаци њиховог оштећења, предузети хитне одговарајуће мере. Обратите пажњу на дубину, фреквенцију, ритам дисања, фреквенцију и ритам срчаних контракција, пулсни притисак и крвни притисак.

Преглед пацијента са оштећеном свешћу спроводи се према општим принципима, али због ограниченог контакта са пацијентом или недостатка контакта, преглед има низ карактеристика.

Анамнеза

Приликом прикупљања анамнезе од рођака или сведока развоја болести, потребно је утврдити да ли је пацијент имао претходне болести и тегобе (недавна краниоцеребрална траума, главобоље, вртоглавица, хроничне соматске или менталне болести у анамнези). Потребно је утврдити да ли је жртва користила неке лекове. Потребно је утврдити који су симптоми непосредно претходили промени свести, која је брзина развоја болести. Нагли брзи развој коме без икаквих претходних фактора код младих људи често указује на интоксикацију лековима или субарахноидалну хеморагију. Код старијих особа, такав развој је типичан за хеморагију или инфаркт можданог стабла.

[ 1 ], [ 2 ]

Инспекција

Током општег прегледа, пажња се обраћа на присуство знакова трауме главе, тела и удова, угриза језика, знакова опште болести (боја, тургор и температура коже, стање ухрањености, осип на кожи и слузокожи, оток итд.), лош задах, трагове ињекција.

Приликом спровођења неуролошког прегледа, посебну пажњу треба обратити на следеће групе симптома.

Положај пацијента. Потребно је уочити забацивање главе уназад, што указује на изражен менингеални синдром ( менингитис, субарахноидно крварење), асиметрију удова дуж осе тела ( хемипареза ), положај руку и ногу у стању флексије и/или екстензије (декортикација, децеребрација). Обратите пажњу на присуство нападаја (манифестација епилептичног синдрома, интоксикација код еклампсије, уремија), хорметонија (указује на билатерално оштећење медијалних структура диенцефалона, типично за интравентрикуларно крварење), фибриларно трзање у различитим мишићним групама (поремећаји електролита), хиперкинезу, невољне аутоматске покрете (као што су бројање новчића, ходање итд.), хаотично моторно узбуђење (хипоксија), покрете попут тресења, одгуривања замишљених предмета (халуцинације) итд.

Говорни контакт и његове карактеристике. Говор пацијента може варирати од детаљног, разумљивог до потпуног одсуства. Уколико је разговор са пацијентом могућ, процењује се његова оријентација у простору, времену, личној ситуацији, темпу, кохерентности и разумљивости говора. Потребно је обратити пажњу на садржај говора ( делиријум, халуцинације). Треба имати на уму да поремећаји говора могу бити локални симптом оштећења говорних центара доминантне хемисфере ( афазија ), малог мозга (скениран говор), језгара IX, X и XII парова кранијалних живаца у можданом стаблу (поремећај фонације, дизартрија ). У овим случајевима, не могу се користити за карактеризацију стања свести.

Завршетак инструкција и процена моторичких реакција. У присуству говорног контакта, процењује се извршење моторичких инструкција: исправност, брзина укључивања у задатак, темпо извршења, исцрпљеност.

Уколико пацијент не следи упутства, процењује се моторички одговор на стимулус бола. Најбољом реакцијом се сматра она у којој пацијент локализује бол и прави координисане покрете како би елиминисао стимулус. Реакција повлачења је мање диференцирана. Моторичка реакција у облику тоничног опружања у руци или нози, често глобалне природе са захваћеношћу обе стране, треба да се препозна као патолошка. Одсуство било каквог моторичког одговора на бол је прогностички неповољно.

Стање рефлексне сфере. Процењује се стање физиолошких рефлекса (повећање, супресија, одсуство) и њихова дисоцијација дуж телесне осе. Бележи се присуство патолошких, хватајућих и заштитних рефлекса, рефлекса оралног аутоматизма. Процена рефлексне сфере пружа важне информације о локализацији, нивоу оштећења мозга и степену супресије његових функција.

Отварање очију као одговор на звук или бол један је од најважнијих знакова диференцијалне дијагностике стања будности. Ако нема реакције на отварање очију, стање се сматра коматозним. Потребно је узети у обзир да у неким случајевима неуспех отварања очију може бити последица посебних разлога, на пример, билатерални изражен едем капака, локално оштећење језгара окуломоторних живаца у можданом стаблу. Понекад пацијент лежи без свести са отвореним очима (будна кома), што може бити последица стања тонуса одговарајућих мишића. За ове пацијенте типично је одсуство рефлекса трептаја и нехотично трептање. У таквим ситуацијама потребно је ослањати се на друге кардиналне симптоме који разликују коматозна стања, пре свега на вербални контакт.

Положај и покрети очних јабучица су веома важни за одређивање нивоа оштећења мозга и разликовање органских и метаболичких лезија. У присуству говорног контакта, процењују се вољни покрети очију, обраћајући пажњу на поглед усмерен нагоре, запремину погледа у стране и компатибилност покрета очију. У одсуству контакта, испитују се рефлексни покрети очију: рефлексни поглед усмерен нагоре, присуство окулоцефалних и вестибулоцефалних рефлекса. Код супратенторијалних процеса може се приметити девијација очних јабучица према лезији (оштећење адверзивних поља). Једнострана птоза и дивергентни страбизам указују на оштећење окуломоторног нерва, што је, у комбинацији са прогресивном депресијом свести, типично за развој тенторијалне хернијације. За органска оштећења на нивоу средњег мозга, типични су: вертикални размак очних јабучица (Мажандијев симптом), силазна абдукција очних јабучица (Париноов симптом), конвергентни или дивергентни страбизам, дијагонални или ротаторни моно- или бинокуларни спонтани нистагмус. Код оштећења на нивоу можданог стабла, могу се приметити плутајући и спазмодични истовремени и вишесмерни покрети очних јабучица, спонтани бинокуларни или монокуларни хоризонтални или вертикални нистагмус. Код нормалног окулоцефалног рефлекса, брзо пасивно окретање главе изазива девијацију очију у супротном смеру са брзим повратком у првобитно стање. У патологији, ова реакција може бити непотпуна или одсутна. Окуловестибуларна реакција се састоји од појаве нистагмуса према иританту приликом иригације спољашњег слушног канала леденом водом. Мења се на исти начин као и окулоцефални рефлекс. Окулоцефалне и окуловестибуларне реакције су веома информативне за предвиђање исхода болести. Њихово одсуство је прогностички неповољно и најчешће указује на неповратност коме. Треба запамтити да се окулоцефални рефлекс не испитује у случају повреде вратне кичме или сумње на њу.

Статус зеница и њихова реакција на светлост. Потребно је обратити пажњу на билатерално сужење зеница (може указивати на оштећење претекталне области и моста, типично за уремију, алкохолну интоксикацију, употребу наркотичних супстанци). Појава анизокорије може бити једна од првих манифестација тенторијалне хернијације. Билатерално проширење зеница указује на оштећење на нивоу средњег мозга. Такође је типично за употребу антихолинергика (нпр. атропин). Изузетно је важно испитати реакцију зеница на светлост. Билатерално одсуство зеничних реакција у комбинацији са проширењем зеница (фиксна мидријаза) је изузетно неповољан прогностички знак.

Приликом испитивања рефлекса рожњаче, треба се фокусирати на најбољу реакцију, јер њено једнострано одсуство може бити последица поремећаја осетљивости рожњаче у оквиру поремећаја проводне осетљивости, а не оштећења трупа.

Инструментална и лабораторијска истраживања

Са тренутном доступношћу неуроимаџинг метода, ЦТ или МРИ су обавезни приликом прегледа пацијента са оштећеном свешћу, и то у најкраћем могућем року. Такође, студије вам омогућавају да брзо потврдите или искључите присуство структурних промена у мозгу, што је веома важно, посебно у диференцијалној дијагнози поремећаја свести непознате етиологије. У присуству структурних промена у мозгу, резултати ЦТ и МРИ помажу у одређивању тактике лечења пацијента (конзервативно или хируршко). У одсуству ЦТ и МРИ, неопходно је извршити краниографију и спондилографију вратне кичме како би се искључило оштећење костију лобање и врата, као и ЕхоЕС. Ако је пацијент рано примљен са сумњом на исхемијски мождани удар, а посебне методе прегледа нису доступне (ЦТ перфузија, дифузионе методе код МРИ), неопходна су поновљена истраживања, због времена формирања исхемијског фокуса.

Пре почетка лечења, неопходно је хитно спровести лабораторијске анализе како би се утврдили најмање следећи параметри: глукоза у крви, електролити, уреа, осмоларност крви, садржај хемоглобина и састав гасова у крви. Друго, у зависности од резултата ЦТ и/или МРИ, спроводе се тестови за утврђивање присуства седатива и токсичних супстанци у крви и урину, тестови функције јетре, штитне жлезде, надбубрежних жлезда, система коагулације крви, хемокултуре ако се сумња на септичко стање итд. Ако се сумња на неуроинфекцију, потребно је извршити лумбалну пункцију (након искључивања конгестивних дискова очног живца током офталмоскопије ) са проучавањем састава цереброспиналне течности, садржаја глукозе, бактериоскопским и бактериолошким прегледом.

Важно испитивање несвесног пацијента је ЕЕГ. Помаже у разликовању органске, метаболичке и психогене коме, а такође омогућава карактеризацију степена депресије и распада можданих функција. ЕЕГ је од изузетног значаја у одређивању мождане смрти. Извесну помоћ у одређивању функционалног стања мозга пружа проучавање евокованих потенцијала за различите врсте стимулације.

Врсте стања свести

Разликују се следеће врсте стања свести:

1. јасна свест;
2. нејасна свест, у којој пацијент, иако интелигентан, одговара на питања са закашњењем и није довољно оријентисан у околном окружењу;
3. ступор - утрнулост; када се извуче из овог стања, одговара на питања недовољно интелигентно;
4. ступор - тупост; пацијент реагује на околину, али је реакција епизодна, далеко од адекватне, и пацијент не може кохерентно објаснити шта се догодило или му се дешава;
5. несвесно стање - кома (депресија свести, често са опуштањем мишића).

Оштећење свести може зависити од различитих патолошких процеса у централном нервном систему, укључујући и оне повезане са поремећајима церебралне циркулације, који се најчешће јављају код старијих особа са динамичким поремећајима циркулације као последица васкуларног спазма, али могу бити повезани са перзистентним анатомским поремећајима у облику хеморагије или церебралне исхемије. У неким случајевима, свест може бити очувана, али могу бити изражени поремећаји говора. Сопорозно стање се може развити код инфективних лезија мозга, укључујући менингитис.

Поремећена свест, укључујући коматозна стања, чешће се јављају са значајним помацима у систему хомеостазе, што доводи до тешког оштећења унутрашњих органа. Обично, у свим случајевима таквог ендогеног тровања, присутни су неки од других респираторних поремећаја (Чејн-Стоксово дисање, Кусмаулово дисање итд.). Најчешћи су уремична, хепатична, дијабетичка (и њене варијанте), хипогликемијска кома.

Уремична кома услед терминалне бубрежне инсуфицијенције и у вези са задржавањем првенствено азотних отпадних материја у телу развија се постепено на позадини других знакова обично узнапредовалог оштећења бубрега (анемија, хиперкалемија, ацидоза); ређе се јавља код акутне бубрежне инсуфицијенције.

Хепатична кома код тешког оштећења јетре може се развити прилично брзо. Обично јој претходе менталне промене које се могу сматрати случајним феноменима који одражавају карактерне особине пацијента (нервоза, инверзија сна).

Дијабетичка (ацидотична) кома може се развити прилично брзо на позадини задовољавајућег здравља, иако често постоји изражена жеђ са ослобађањем велике количине урина, о чему сами пацијенти не размишљају да кажу лекару, што је праћено сувом кожом.

Хипогликемијска кома може се јавити код дијабетес мелитуса као резултат лечења инсулином. Иако су дијабетичари добро упознати са осећајем глади - претечом овог стања, кома се може развити и изненада (на улици, у транспорту). У овом случају, важно је покушати пронаћи пацијентову „Књигу дијабетичара“, која указује на дозу примењеног инсулина. Један од јасних знакова ове коме, који је разликује од дијабетичке, јесте изражена влажност коже.

Алкохолна кома није тако ретка. У овом случају је могуће открити мирис алкохола из уста.

Напади краткотрајног губитка свести су прилично чести. По изласку из овог стања, задовољавајуће или добро здравље се враћа прилично брзо. Већина ових напада повезана је са привременим смањењем церебралног протока крви или, ређе, епилепсијом.

Смањење церебралне циркулације може се развити када се активирају различити механизми.

Једноставна (вазовагална) несвестица заснива се на рефлексним реакцијама које успоравају срце и истовремено шире крвне судове, посебно у скелетним мишићима. То може резултирати наглим падом крвног притиска. Очигледно је да је важно стање рецептора леве коморе, које треба активирати значајним смањењем њеног систолног излаза. Повећан симпатички тонус (који повећава контракцију коморе) у комбинацији са смањеним притиском пуњења коморе (као резултат крварења или дехидрације) посебно често доводи до губитка свести. Бол, страх, узбуђење, гомила људи у загушљивој просторији су веома чести фактори који изазивају несвестицу. Губитак свести се обично јавља у стојећем положају, ретко седећи и посебно лежећи. Несвестица се не јавља током вежбања, али се може десити након великог физичког напора. Пре несвестице, многи често осећају слабост, мучнину, знојење, осећај врућине или језе. Пацијент као да тоне на земљу, изгледа бледо. Свест се обично губи не дуже од једног минута.

Ортостатска синкопа се често јавља при преласку из лежећег у стојећи положај као резултат поремећаја вазомоторног рефлекса, често приликом узимања различитих лекова, на пример, током активног лечења артеријске хипертензије. Ортостатска хипотензија се јавља код старијих пацијената, посебно са васкуларним оштећењем аутономног нервног система, што је посебно често код продуженог мировања у кревету.

Несвестица повезана са покретима главе (окретање) може бити узрокована повећаном осетљивошћу рецептора каротидног синуса или оштећеним вертебробазиларним протоком крви, што се потврђује појавом брадикардије са краткотрајним притиском на каротидни синус; вертебробазиларну инсуфицијенцију често прати вртоглавица или диплопија (двоструки вид).

Несвестица током напада кашља се понекад примећује код хроничног бронхитиса код гојазних, плеторичних пацијената који злоупотребљавају алкохол и пушење. Ово је понекад олакшано и хипервентилацијом, која изазива периферну вазодилатацију и церебралну вазоконстрикцију.

Валсалвин маневар (напрезање са затвореним глотисом), понекад коришћен као функционални тест у кардиологији и пулмологији, може толико смањити срчани излаз да доводи до синкопе. Синкопа током физичког напора може се јавити код пацијената са тешким срчаним обољењима са опструкцијом (зачепљеним) избацивањем крви из леве коморе ( аортна стеноза ).

Синкопални напади се јављају код различитих поремећаја срчаног ритма, што доводи до смањења срчаног излаза и поремећаја снабдевања мозга крвљу, посебно код старијих пацијената. Природа таквих напада се разјашњава дуготрајним електрокардиографским посматрањем ( Холтеров мониторинг ).

Епилептични напади су још један важан узрок краткотрајног губитка свести услед поремећаја електричних процеса у можданим неуронима. Ови поремећаји се јављају у ограниченом делу мозга или су широко распрострањени. Ређе се јављају током грознице или менструације као одговор на бљесак светлости или гласан звук. Гранд мал напад карактерише се изненадним почетком и развојем конвулзија. Очи остају отворене и нагнуте на једну страну, ноге су праве, а лице пуно крви. Нагли пад може изазвати повреду главе. Нехотично мокрење и грицкање језика су чести.

Код мањег напада (petit mal), губитак свести је веома краткотрајан, пацијент изгледа као да је одсутан неколико секунди, такви напади се могу понављати свакодневно. Понекад, код епилепсије, свест не нестаје потпуно, иако су могуће визуелне халуцинације, након чега следи потпуни губитак свести. Већина пацијената се не сећа шта им се десило током напада.

Понекад се такви напади код људи са епилепсијом у породици, почевши у детињству, могу понављати дуги низ година, што указује на одсуство жаришта органског оштећења у мозгу. Напади који су почели у одраслом добу могу бити повезани са растом тумора на мозгу. Појава главобоље и других фокалних можданих симптома потврђује ове претпоставке.

Напади који се јављају ујутру на празан стомак или након дужег поста указују на тумор који лучи инсулин (епизоде зависе од хипогликемије). Епилептоидне нападе могу изазвати неки лекови, посебно током периода њиховог брзог повлачења (неки седативи и хипнотици).

Епилептични напади понекад имитирају нарколепсију и каталепсију. Нарколепсију карактеришу напади у којима пацијент осећа неодољиву жељу за спавањем. Каталепсију карактерише напад тешке слабости, од којег пацијент може пасти без губитка свести.

Хистерични напади су понекад праћени замагљивањем свести и манифестацијама као што су уринарна инконтиненција и грицкање језика. Међутим, нема одступања очију на једну страну, повећаног пуњења крвљу и цијанозе лица (као код епилепсије). Хистерични напади се чешће јављају у присуству других људи. Покрети удова су обично координисани и често усмерени агресивно против околних људи.

Дакле, напади са губитком свести могу бити повезани са различитим узроцима, изазвани различитим факторима, а њихова природа се препознаје као резултат идентификације и анализе симптома који их прате.