Студија рефлекса

У клиничкој пракси се испитују дубоки (истезање мишића) и површински (кожа, слузокожа) рефлекси.

Дубоки (миотатички) рефлекс - невољна контракција мишића као одговор на стимулацију рецептора мишићног вретена садржаних у њему, што је, заузврат, узроковано пасивним истезањем мишића. Такво истезање у клиничкој пракси се обично постиже кратким, наглим ударцем неуролошког чекића у тетиву мишића.

Карактеристике дубоких рефлекса одражавају интегритет целог рефлексног лука (стање сензорних и моторних влакана периферног нерва, задњих и предњих коренова кичмених живаца, одговарајућих сегмената кичмене мождине), као и однос инхибиторних и активирајућих супрасегменталних утицаја. Дубоки рефлекс се изазива лаганим, брзим ударцем у тетиву опуштеног и благо растегнутог мишића. Приликом ударца, рука треба да прави слободан осцилаторни покрет у зглобу ручног зглоба, дршка неуролошког чекића се држи лабаво како би чекић могао да направи неко додатно осцилаторно кретање око тачке своје фиксације. Треба избегавати „лупање“ руком. Пацијент треба да буде у довољно опуштеном стању и да не улаже напоре да одржи равнотежу; његови удови треба да буду распоређени симетрично. Ако пацијент затегне мишић, рефлекс се смањује или потпуно нестаје. Стога, ако је рефлекс тешко изазвати, пажња пацијента се скреће са подручја које се испитује: на пример (приликом испитивања рефлекса са ногу), од њих се тражи да чврсто стисне зубе или склопи прсте обе руке и снажно повуку руке у стране (Јендрасиков маневар).

Интензитет дубоких рефлекса се понекад процењује на скали од 4 поена: 4 поена - нагло повећан рефлекс; 3 поена - жив, али у границама нормале; 2 поена - нормалан интензитет; 1 поен - смањен; 0 поена - одсутан. Интензитет рефлекса код здравих особа може значајно да варира.

Нормално, рефлекси у ногама су обично јасније изражени и лакше се изазивају него у рукама. Благо билатерално повећање дубоких рефлекса не указује увек на оштећење пирамидалног система; може се приметити и код већег броја здравих особа са повећаном ексцитабилношћу нервног система. Нагло повећање дубоких рефлекса, често комбиновано са спастичношћу, указује на оштећење пирамидалног система. Смањење или одсуство рефлекса требало би да буде алармантно: да ли пацијент има неуропатију или полинеуропатију? Билатерална хипорефлексија и хиперрефлексија имају мању дијагностичку вредност у поређењу са асиметријом рефлекса, што обично указује на присуство болести.

Студија дубоких рефлекса

• Рефлекс са тетиве бицепса (бицепс рефлекс, флексија-лакатни рефлекс) се затвара на нивоу Ц5 Ц6 _. Лекар поставља пацијентову руку, благо савијену у зглобу лакта, на своју подлактицу, хвата зглоб лакта са четири прста одоздо, а палац ставља у опуштени горњи уд пацијента на стомаку, зглоб лакта се ослања на кревет одозго на тетиву бицепса. Ударају кратак и брз ударац чекићем по палцу своје руке. Процењују контракцију бицепса брахии и степен флексије пацијентове руке.
• Рефлекс са тетиве трицепса (трицепс рефлекс, рефлекс екстензије лакта) затвара се на нивоу Ц7 Ц8 _. Лекар, стојећи испред пацијента, подупире његову полусавијену руку за зглоб лакта и подлактицу (или подупире пацијентово отпуштено раме директно изнад зглоба лакта, при чему подлактица слободно виси надоле) и удара чекићем по тетиви трицепса 1-1,5 цм изнад олекранонског наставка улне. Процењује се степен рефлексне екстензије руке у зглобу лакта.
• Карпорадијални рефлекс се затвара на нивоу Ц5 Ц8 _. Лекар слободно поставља пацијентову руку на његов зглоб тако да је савијена у лакатном зглобу под углом од приближно 100°, а подлактица је у положају између пронације и супинације. Ударци чекићем се наносе на стилоидни наставак радијуса, процењујући флексију у лакатном зглобу и пронацију подлактице. Преглед се спроводи слично док пацијент лежи на леђима, али су му шаке, савијене у лакатним зглобовима, на стомаку. Ако се рефлекс испитује док пацијент стоји, шака његове руке, полусавијена у лакатном зглобу, држи се у потребном (полупростратном) положају лекарском руком. Приликом испитивања дубоких рефлекса на руци, посебну пажњу треба обратити на зону дистрибуције рефлексне реакције. На пример, приликом изазивања флексио-улнарног или карпорадијалног рефлекса, прсти шаке могу се савијати, што указује на оштећење централног моторног неурона. Понекад се примећује инверзија (дисторзија) рефлекса: на пример, приликом индуковања бицепс рефлекса долази до контракције трицепс мишића рамена, а не бицепса. Такав поремећај се објашњава ширењем ексцитације на суседне сегменте кичмене мождине ако пацијент има оштећење предњег корена који инервира бицепс мишић рамена.
• Рефлекс колена се затвара на нивоу Л3 Л4 _. Приликом тестирања овог рефлекса код пацијента који лежи на леђима, ноге треба да буду у полусавијеном положају, а стопала треба да буду у контакту са лежајем. Да би помогао пацијенту да опусти мишиће бутина, лекар ставља руке испод колена, подупирући их. Ако је опуштање недовољно, од пацијента се тражи да снажно притисне стопалима о лежај или се користи Јендрасиков маневар. Ударци чекићем се примењују на тетиву квадрицепса фемориса испод чашице колена. Процењује се степен екстензије у зглобу колена, при чему се истиче да ли се рефлексна реакција протеже на аддукторне мишиће бутине. Приликом тестирања рефлекса код пацијента који седи, његове пете морају бити у слободном контакту са подом, а ноге морају бити савијене под тупим углом у зглобовима колена. Једном руком ухватити дистални део пацијентове бутине, другом ударити чекићем по тетиви квадрицепса фемориса. Овом врстом прегледа, рефлексна контракција мишића се не само може видети, већ и осетити руком на бутини. Рефлекс колена се такође може испитати када пацијент седи у положају „нога преко ноге“ или када седи на високој столици тако да му потколенице слободно висе, не додирујући под. Ове опције омогућавају да се посматра слабо пригушен, „клатнаст“ рефлекс колена (код церебеларне патологије) или Гордонов рефлекс (код Хантингтонове хореје или мале хореје), који се састоји у томе што се након ударца у тетиву квадрицепса фемориса потколеница исправља и остаје у том положају неко време.

• Ахилов рефлекс се затвара на нивоу S1 S2 _. Суштина овог рефлекса је да се, док пацијент лежи на леђима, једном руком ухвати стопало ноге која се испитује, савије ногу у зглобовима кука и колена и истовремено испружи стопало. Другом руком удари чекићем по Ахиловој тетиви. Да бисте проучили рефлекс док пацијент лежи на стомаку, савијте му ногу под правим углом у зглобовима колена и скочног зглоба. Држите стопало једном руком, благо га исправљајући у скочном зглобу (дорзална флексија), а другом руком лагано ударите по Ахиловој тетиви. Такође можете замолити пацијента да клекне на кауч тако да стопала слободно висе преко његове ивице; ударите чекићем по Ахиловој тетиви, процењујући степен екстензије у скочном зглобу.

Приликом испитивања дубоких рефлекса са ногу, истовремено се проверава клонус стопала или пателе. Клонус је поновљена невољна ритмичка контракција мишића узрокована брзим пасивним истезањем самог мишића или његове тетиве. Клонус настаје када је централни моторни неурон (пирамидални систем) оштећен због губитка супраспиналних инхибиторних утицаја. Појачани дубоки рефлекси у доњем екстремитету често се комбинују са клонусом стопала и пателе. Да би се код пацијента који лежи на леђима изазвао клонус стопала, савијте ногу у зглобовима кука и колена, држећи је једном руком за доњу трећину бутине, а другом руком ухватите стопало. Након максималне плантарне флексије, изненада и снажно исправите стопало у скочном зглобу, а затим наставите да вршите притисак на њега, држећи га у овом положају. Код пацијента са спастичном парезом мишића, овај тест често изазива клонус стопала - ритмичку флексију и екстензију стопала услед поновљених контракција мишића гастрокнемијуса, које се јављају као одговор на истезање Ахилове тетиве. Код здравих особа могуће је неколико осцилаторних покрета стопала, али перзистентни клонус (пет или више покрета флексије и екстензије) указује на патологију. Тест за откривање клонуса пателе се спроводи док пацијент лежи на леђима са испруженим ногама. Ухвативши горњу ивицу пателе палцем и кажипрстом, померите је нагоре заједно са кожом, а затим је нагло померите надоле, држећи је у екстремном положају. Код пацијената са тешком спастичношћу, такав тест изазива ритмичке осцилације пателе горе-доле, изазване истезањем тетиве квадрицепса фемориса.

Проучавање кожних (површинских) рефлекса

• Абдоминални рефлекси коже се изазивају миловањем коже абдомена са обе стране према средњој линији. Да би се изазвао горњи абдоминални рефлекс, миловање се примењује директно испод ребарних лукова (рефлексни лук се затвара у нивоу Т7 Т8 ₎. Да би се изазвао средњи абдоминални рефлекс (Т9 Т10 ₎, стимулација се примењује хоризонтално у нивоу пупка, а доњи абдоминални рефлекс (Т11 Т12 ₎ се примењује изнад ингвиналног лигамента. Стимулација се изазива тупим дрвеним штапом. Резултат је контракција абдоминалних мишића. Поновљеном стимулацијом, абдоминални рефлекси се смањују („исцрпљују се“). Абдоминални рефлекси често су одсутни код гојазности, код старијих особа, код вишеструко породиља и код пацијената који су прошли абдоминалну операцију. Асиметрија абдоминалних рефлекса може бити од дијагностичке вредности. Њихов једнострани губитак може указивати на ипсилатералну лезију кичмене мождине (прекид пирамидалног тракта у латералним фуникулусама кичмене мождине изнад нивоа Т6 Т8 ₎ или контралатералну лезију мозга која захвата моторне области мождане коре или пирамидални систем на нивоу субкортикалних формација или можданог стабла.
• Плантарни рефлекс (затвара се на нивоу L5 S2 ₎ настаје миловањем спољашње ивице табана у смеру од пете до малог прста, а затим у попречном смеру до основе првог прста. Иритација коже треба да буде довољне јачине и да траје приближно 1 с. Нормално, код одраслих и деце старије од 1,5-2 године, плантарна флексија прстију се јавља као одговор на иритацију.
• Кремастерични рефлекс (затворен на нивоу L1 L2 ₎ настаје поглађивањем коже унутрашње стране бутина, усмереним одоздо нагоре. Нормално, ово изазива контракцију мишића који подиже тестис.
• Анални рефлекс (затворен на нивоу S4 S5 ₎ је узрокован иритацијом коже око ануса. Пацијента се замоли да легне на бок и савије колена, а ивица ануса се лагано додирне танким дрвеним штапићем. Реакција је обично контракција спољашњег аналног сфинктера, а понекад и глутеалних мишића.

Патолошки рефлекси се јављају када је оштећен централни моторни неурон (пирамидални систем). Рефлекси изазвани из екстремитета деле се на екстензију (екстензор) и флексију (флексор). Рефлекси оралног аутоматизма се такође сматрају патолошким (код одраслих).

Патолошки екстензорски рефлекси

• Бабински рефлекс (екстензорни плантарни рефлекс) је најважнији дијагностички симптом који указује на оштећење централног моторног неурона. Манифестује се као абнормални одговор на стимулацију спољашње ивице табана ударцем: уместо нормално примећене плантарне флексије прстију, долази до спорог тоничног опружања првог прста и благог лепезастог размицања осталих прстију. Истовремено, понекад се примећује благо савијање ноге у зглобовима колена и кука. Треба узети у обзир да ако је Бабински симптом слабо изражен, поновљени покушаји његовог изазивања често доводе само до даљег слабљења рефлекса, стога је у сумњивим случајевима потребно сачекати неколико минута пре него што се поново покуша идентификовати екстензорни плантарни рефлекс. Код деце млађе од 2-2,5 године, екстензорни плантарни рефлекс није патолошки, али у старијој доби његово присуство увек указује на патологију. Важно је запамтити да одсуство Бабинског рефлекса не искључује оштећење централног моторног неурона. На пример, може бити одсутан код пацијента са централном парезом са тешком слабошћу мишића ногу (палц се не може исправити) или са истовременим прекидом аферентног дела одговарајућег рефлексног лука. Код таквих пацијената, стимулација ивице табана ударом не изазива никакав одговор - ни нормални плантарни рефлекс, нити Бабински симптом.
• Опенхајмов рефлекс: док пацијент лежи на леђима, тест се изводи притиском јагодице палца на предњу површину потколенице (дуж унутрашње ивице тибије) у смеру надоле, од колена до скочног зглоба. Патолошки одговор је екстензија пацијентовог првог прста.
• Гордонов рефлекс: пацијентов гастрокнемијус мишић се стиска рукама. Патолошки рефлекс је екстензија првог прста или свих прстију.
• Чедоков рефлекс: миловање коже бочне ивице стопала се примењује одмах испод спољашњег малеолуса у смеру од пете ка дорзалу стопала. Патолошка реакција је екстензија првог прста.
• Шеферов рефлекс: Ахилова тетива пацијента се компресује прстима. Патолошки рефлекс је екстензија првог прста стопала.

Патолошки флексибилни рефлекси

• Горњи Росолимов рефлекс (Тромнеров рефлекс). Пацијент опушта руку и шаку. Лекар хвата пацијентову руку тако да јој прсти слободно висе и брзим, трзајим покретом удара палмарну површину врховима полусавијених прстију пацијента у смеру од длана. У случају патолошке реакције, пацијент савија дисталну фалангу палца и прекомерно савија дисталне фаланге прстију. Квалитативну модернизацију хвата руке за проучавање таквог рефлекса предложио је Е.Л. Вендерович (Росолимо-Вендеровичев рефлекс): са супинираном пацијентовом руком, ударац се наноси на дисталне фаланге II-V прстију благо савијених у интерфалангеалним зглобовима.
• Росолимов рефлекс. Док пацијент лежи на леђима, прстима шаке се брзо и нагло удара по плантарној површини дисталних фаланги прстију у правцу његове леђа. Патолошки рефлекс се манифестује као брза плантарна флексија свих прстију.
• Доњи Бехтерев-Менделов рефлекс. Пацијент лежи на леђима и тапка се клупком по задњем делу стопала у пределу III-IV метатарзалних костију. Патолошки рефлекс се састоји од брзе плантарне флексије II-V прстију.

Орални аутоматски рефлекси

Неки од ових рефлекса (на пример, сисање) се примећују код деце у првој години живота, али како мозак сазрева, они нестају. Њихово присуство код одраслих указује на билатерално оштећење кортико-нуклеарних путева и смањење инхибиторног ефекта фронталног режња.

• Рефлекс пробосциса се изазива тапкањем пацијентових усана. Од пацијента се тражи да затвори очи и усне му се лагано тапкају чекићем. Ако је пацијентов рефлекс позитиван, мишић орбикуларис орис се контрахује и усне се повлаче напред. Иста реакција, која се јавља као одговор на приближавање прста пацијентовим уснама, назива се Карчикјанов дистантно-орални рефлекс.
• Рефлекс усисавања се манифестује нехотичним покретима усисавања или гутања као одговор на иритацију затворених усана пацијента.
• Аствацатуровљев назолабијални рефлекс се изражава у продужетку усана напред као одговор на лагано куцање чекићем по мосту носа.
• Маринеску-Радовићев палмоментални рефлекс настаје миловањем (шибицом, дршком чекића) коже длана изнад еминенције палца; манифестује се повлачењем коже браде навише (контракција ипсилатералног менталног мишића - m. mentalis). Овај рефлекс се понекад детектује чак и у одсуству било какве патологије.
• Глабеларни рефлекс (од латинског glabella - мост носа) изазива се перкусијом у пределу моста носа, односно лаганим куцањем чекићем у тачки која се налази у средини између унутрашњих ивица обрва. Нормално, као одговор на прве ударце, пацијент трепће, затим трептање престаје. Реакција у којој пацијент наставља да затвара капке сваким ударцем чекића сматра се патолошком. Позитиван глабеларни рефлекс се примећује у случајевима оштећења фронталног режња, као и код неких екстрапирамидалних поремећаја.

Заштитни рефлекси се јављају код централне парализе и представљају невољне покрете у парализованом екстремитету који се јављају као одговор на интензивну иритацију коже или поткожног ткива. Пример заштитних рефлекса је Бехтерев-Мари-Фоа рефлекс скраћивања, који се састоји од флексије ноге у зглобовима кука и колена, комбиноване са дорзалном флексијом стопала у зглобу скочног зглоба („троструко скраћивање“ ноге) као одговор на снажну пасивну плантарну флексију прстију парализоване ноге (или другу јаку иритацију).

Рефлекс хватања се примећује у случајевима опсежног оштећења фронталног режња. Рефлекс се изазива иритацијом длана пацијента у подножју прстију (изнад метакарпофалангеалних зглобова), што је неприметно за пацијента, или додиром дршком чекића или неким другим предметом. Манифестује се као невољно хватање предмета који је иритирао кожу. У екстремним случајевима овог рефлекса, чак и додиривање длана пацијента може изазвати покрет хватања.