Дугорочно праћење крвног притиска: апарат, резултати

Данас је тешко било кога изненадити високим крвним притиском. Опасна тенденција је да људи ово стање третирају као дато, водећи се принципом: одморићу се и све ће бити у реду. Али висок крвни притисак, чак и ако је ситуациони, може бити претеча опасне болести - хипертензије. Али како можете сазнати да ли је повећање крвног притиска узроковано неким провокативним факторима (стрес, временски услови, метеосензитивност) или је то резултат патолошког стања срца и крвних судова? Једнократно мерење притиска не даје одговор на ово питање. Али праћење крвног притиска током 24 сата или дуже може сасвим разјаснити ситуацију.

Поступак неинвазивног мерења крвног притиска, који траје дан или дуже, скраћено се назива АБПМ. Дневно праћење крвног притиска сматра се најпоузданијом методом за одређивање правих очитавања крвног притиска, што је једноставно немогуће урадити за пар минута. Истовремено, поступак није оптерећујући, јер пацијент не мора све ово време бити у клиници. А ти мали захтеви које лекар инсистира да он поштује током праћења изгледаће као ситница у поређењу са дијагностичком вредношћу поступка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Индикације за процедуру

Почнимо са чињеницом да за спровођење праћења крвног притиска уопште није потребно имати документоване срчане и васкуларне болести. У превентивне сврхе, такав поступак може да изврши свака особа која је ревносна за своје здравље.

Рецимо да је иста хипертензија прилично подмукла патологија и да се одређени временски период можда никако не манифестује. До 30 година, особа можда чак ни не сумња да има ову болест, а онда почињу несхватљиве флуктуације крвног притиска, примећује се погоршање благостања током физичког напора, појављује се изражена зависност од времена итд.

Али кад би само то било све. Ако се не лечи, хипертензија доводи до стално високог крвног притиска, што је заузврат фактор ризика за опасне компликације као што су мождани удар, инфаркт миокарда, аритмија и ангина. На позадини високог крвног притиска, лекари често дијагностикују васкуларну атеросклерозу, дијабетес и друге патологије повезане са оштећеним снабдевањем органа крвљу, а самим тим и са оштећеном исхраном и дисањем.

Опасност од хипертензије, која узрокује потешкоће у дијагностиковању патологије, лежи и у чињеници да може имати различите облике и манифестације које захтевају потпуно различите приступе лечењу:

• Латентна хипертензија, која се јавља практично асимптоматски, што значи да пацијент можда чак и не сумња да има болест.
• Хипертензија радног дана (позната и као канцеларијска артеријска хипертензија), када се примећује повећање крвног притиска у вези са обављањем радних обавеза, а приликом посете лекару који врши мерење крвног притиска, очитавања притиска су близу нормалних.
• Ноћна хипертензија. Подмукли тип патологије, када очитавања крвног притиска расту, наизглед ниоткуда: у мировању увече и ноћу.
• Перзистентна хипертензија, отпорна на антихипертензивну терапију. У овом случају, једнократна мерења 2-3 пута дневно не пружају потпуну клиничку слику.
• Синдром белог мантила. Својеврсна варијанта ситуационе хипертензије, када анксиозност изазвана посетом клиници или болници, где људи у белим мантилима (фигуративни израз који означава униформу потребну у медицинским установама) јуре около, изазива привремено повећање крвног притиска, што региструје лекарски апарат. Анксиозност је највероватније повезана са непријатним искуством из детињства у комуникацији са лекарима.
• Флуктуације крвног притиска, које узрокују значајно погоршање благостања пацијената.
• Симптоматска хипертензија, повећање крвног притиска код којег је изазвано јаким узбуђењем, страхом, анксиозношћу итд. (јаки емоционални фактори).
• Гранична артеријска хипертензија, када је притисак на горњој граници норме, али у неким ситуацијама може чак и прећи ту границу.

Све ове ситуације је веома тешко открити једнократним мерењем крвног притиска када се особа обрати лекару због погоршања здравственог стања или се подвргне рутинском лекарском прегледу. Уколико се сумња на атипичне облике хипертензије, о којима смо говорили, лекари прописују дугорочно праћење крвног притиска како би посматрали промене у очитавањима крвног притиска током дана. У неким случајевима, може бити потребна чак и дужа студија како би се стручно проценила ситуација и развиле мере за стабилизацију стања пацијента.

Индикације за АБПМ процедуру укључују не само различите врсте артеријске хипертензије, већ и дијагнозу могућег развоја болести, где следеће игра главну улогу:

• наследни фактор болести (ова врста дијагностике је релевантна у случају наследне предиспозиције, ако је у породици било случајева хипертензије),
• трудноћа (хормонске промене могу изазвати флуктуације крвног притиска),
• фактори ризика (прекомерна тежина, пушење, изложеност стресним ситуацијама, хормонски дисбаланс, аутоимуне, алергијске, инфективне патологије) који могу изазвати развој хипертензије чак и у младом добу,
• патологије које се јављају са повишеним крвним притиском (на пример, дијабетес мелитус, срчана исхемија и срчана инсуфицијенција, васкуларне патологије мозга, синдром апнеје у сну, тешки облици вегетативно-васкуларне дистоније итд.),
• старост (старији пацијенти су склонији хипертензији због физиолошких карактеристика ове старосне групе и пртљага болести акумулираних током многих година).

У овом случају, особа може сама или уз упут лекара да оде у клинику да би се подвргла АБПМ процедури.

Праћење крвног притиска биће корисно не само за оне са високим крвним притиском, већ и за пацијенте са хипотензијом (перзистентно смањење крвног притиска због конституционалних карактеристика или провоцирајућих фактора).

Лекари спроводе ову процедуру не само у чисто дијагностичке сврхе. Студија пружа информације приликом одабира пацијената којима је потребно лечење лековима. На пример, препоручљивост антихипертензивне терапије лековима за синдром „белог мантила“ или ординациону хипертензију је изузетно упитна. У овом случају, психолошка помоћ и корекција режима рада и одмора биће ефикасније. Међутим, такве особе имају одређену предиспозицију за повишен крвни притисак (хипертензију), па им се АБПМ редовно прописује 2-4 пута годишње.

Праћење крвног притиска током 24 сата или дуже помаже у процени ефикасности и безбедности терапије лековима (на пример, неки антихипертензивни лекови уз благо повишен крвни притисак могу га спустити испод нормале, што није ништа мање опасно по здравље). Може се користити за одређивање степена ефикасности прописаних лекова у сваком конкретном случају. Ако се не примети побољшање у року од неколико поступака, то указује на отпорност на лечење лековима. За такве пацијенте се развијају индивидуални режими лечења артеријске хипертензије.

Ако је пацијент приморан да узима лекове строго у предвиђеном времену (хронотерапеутски режим терапије лековима), веома важан показатељ је дневни ритам артеријског притиска, који је индивидуалан за сваку особу. Понекад је управо кршење циркадијалног ритма оно што крије погоршање стања пацијента, скокове притиска, па чак и неефикасност прописаног курса терапије. АБПМ метода пружа потпуне информације о овом питању.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Припрема

Праћење крвног притиска је једна од оних дијагностичких и лечених процедура које не захтевају никакву посебну припрему од стране пацијента. Међутим, важан задатак лекара је да пацијенту пренесе информације о циљевима праћења крвног притиска и понашању током поступка. Тачност резултата тестова и ефикасност даљег лечења зависе од свести о важности ове дијагностичке методе и правилног испуњавања свих медицинских захтева.

Још једна посебно важна тачка у припреми за поступак дуготрајног праћења крвног притиска је припрема уређаја за 24-часовно праћење крвног притиска и избор манжетне одговарајуће величине на основу конституције пацијента.

Дневно праћење крвног притиска може се спроводити инвазивним и неинвазивним методама. У оквиру неинвазивне методе праћења крвног притиска, разматрају се две методе: аускултаторна и осцилометријска, која је у последње време све распрострањенија, будући да је ослобођена недостатака претходне методе.

Инвазивна метода: мерења крвног притиска се врше у болничком окружењу. У овом случају, игла повезана са сензором се убацује у пацијентову артерију, која континуирано снима информације које долазе из ње на магнетну траку.

Аускултаторна метода се и даље користи у неким клиникама и подразумева слушање Коротковљевих тонова помоћу посебног микрофона, који се примењује на место пулсације крвних судова у пределу манжетне. Осцилографска метода мерења крвног притиска је дијагностичко мерење просечног систолног и дијастолног притиска малим пулсацијама ваздушног притиска у манжетни.

Обе ове методе могу се користити и у болничким и у амбулантним условима. Срећом, данас на тржишту медицинске опреме нема недостатка опреме за неинвазивно мерење дневног крвног притиска. Тамо су представљени и домаћи развој и стране технологије. Стога није нимало тешко одабрати опрему у складу са вашим жељама и потребама.

То могу бити обични тонометри који мере крвни притисак (на пример, модел AVRM-02/M мађарске производње са контролом пуњења батерије). Али многе клинике преферирају да користе мултифункционалне уређаје (Cardio Tens произведен у Мађарској истовремено бележи крвни притисак и ЕКГ очитавања, а јапански систем TM-2425/2025 такође редовно мери температуру ваздуха, положај људског тела, повећану физичку активност убрзавањем кретања итд.). Уређаји за дуготрајно праћење крвног притиска називају се Холтери, па отуда и други назив SMAD - Холтеров мониторинг артеријског притиска.

24-часовно праћење крвног притиска подразумева континуирани циклус специјализоване опреме. А пошто сви такви уређаји у амбулантним условима раде на батерије (или обичне батерије), пре почетка процедуре, лекар мора да провери да ли је напуњеност батерије довољна за спровођење АБПМ-а током потребног времена. Пуњење на лицу места је у овом случају немогуће.

Уређај за праћење крвног притиска састоји се од снимача, дисплеја и манжетне, који су међусобно повезани и раде као једна јединица. Прво се снимач иницијализује повезивањем са рачунаром. Посебан програм вам омогућава да у меморију снимача унесете индивидуалне податке о пацијенту, подесите периоде снимања података и интервале у којима треба вршити мерења крвног притиска, омогућите или онемогућите функцију звучног сигнала пре сваког мерења и означите потребу за приказивањем података о крвном притиску и пулсу на дисплеју.

Уређај не бележи податке о крвном притиску континуирано, већ у одређеним интервалима. Прихваћени су следећи стандарди: током дана, уређај мери крвни притисак и пулс сваких 15 минута, а ноћу – сваких пола сата. По потреби, уређај се може програмирати за друге временске интервале.

Након што је снимач иницијализован, бира се манжетна за уређај. Уређаји овог типа се обично испоручују са неколико манжетни које се разликују по дужини и ширини. Дечја манжетна је дугачка 13-20 цм. За одрасле, ове бројке могу значајно да варирају. Приликом избора оптималне дужине и ширине манжетне, треба узети у обзир да она треба да покрива најмање 80% екстремитета дуж периметра.

Манжетна се поставља на горњи екстремитет у пределу рамена према водећој страни тела. Код већине људи, манжетна се причвршћује на леву руку, а код левака на десну.

На манжетни постоји посебна ознака која показује да је уређај правилно причвршћен ако се поклапа са тачком највеће пулсације.

Пошто се мерење притиска врши током дужег временског периода, а пацијент живи нормалним животом, односно је у покрету, манжетна се може мало померити. То не треба дозволити, јер ће резултати мерења у овом случају бити искривљени. Да би се спречило померање уређаја у односу на руку, препоручује се употреба посебних дискова са двостраним лепљивим премазом (као двострана трака).

Затим се врше контролна мерења (око 4-6 мерења са интервалом од 2 минута). Да би се то урадило, прво се на раме пацијента причврсти пнеуматска манжетна, затим се на њега помоћу посебних причвршћивача причврсти снимач са дисплејем и сфигмоманометром, на основу којих се израчунавају просечни индикатори лекарских и инструменталних вредности. Дозвољене разлике између ових индикатора су 10 mm Hg (за систолни или горњи притисак) и 5 mm Hg (за индикаторе доњег притиска).

Ако разлика у очитавањима прелази дозвољене границе, потребно је проверити правилно постављање манжетне, променити руку на којој ће се мерити крвни притисак или променити тип уређаја за дневно праћење крвног притиска.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Техника праћење крвног притиска

Као што је већ поменуто, уређај за дневно праћење крвног притиска врши мерења током времена које је подесио програм, снимајући мерења у меморији уређаја. То јест, особа не уклања тонометар током целе процедуре (понекад дан, понекад више), па чак и ноћу.

Пацијент се унапред упозорава да уређај за мерење крвног притиска не сме бити влажан. Као и сваки електрични уређај, мора се држати даље од извора влаге и електромагнетног зрачења. Забрањено је самостално подешавање висине његовог причвршћивања (постоји ризик од неправилног причвршћивања уређаја на руци, што ће искривити резултате студије), искључивање манжетне са снимача, вађење или замена батерија, као и поправка наводно поквареног уређаја. Важно је осигурати да делови који причвршћују манжетну за снимач нису пригњечени одећом или згњечени током спавања.

Ако је уређај значајно склизнуо надоле, можете га подесити, остављајући растојање од око 2 цм између његове доње ивице и лакта.

Током мерења крвног притиска не препоручује се мењање дневне рутине и навика, једино што треба ограничити је физичка активност на дан мерења. Јасно је да спорт, фитнес итд. треба одложити за други дан.

Требало би да покушате да заборавите на уређај током поступка (поготово што је прилично лаган и није причвршћен за доминантну руку, што значи да не изазива никакве посебне непријатности), мање размишљајте о могућим лошим резултатима студије, покушајте да видите очитавања на дисплеју. Такве мисли и поступци изазивају стање анксиозности и бриге, што може утицати на резултате студије у облику повећаног крвног притиска.

Ноћни сан такође треба да буде миран, не оптерећен мислима о очитавањима апарата и могућим патологијама. Било каква нервоза искривљује ноћна мерења и, наравно, коначне показатеље. Али резултати мерења ноћног пада крвног притиска су веома важни у смислу дијагностиковања хипертензије. Пацијенти се чак класификују у 4 групе на основу SNAD индикатора (степен ноћног смањења крвног притиска).

Важна дужност пацијента током поступка је да води посебне евиденције у дневнику АБПМ-а. Али у својим евиденцијама, особа треба да приказује не вредности крвног притиска и временске интервале између мерења (ове информације се чувају у меморији уређаја), већ своје детаљне акције током праћења крвног притиска и промене у благостању. Све појављене симптоме треба забележити у дневнику, наводећи време појаве и нестанка симптома.

Током дана, уређај мери крвни притисак сваких 10-15 минута. Пре мерења, даје звучни сигнал. Ова функција се може искључити, али ради удобности самих пацијената, лекари саветују да је користе. Ствар је у томе што је препоручљиво да се не померате током мерења крвног притиска (ако се сигнал огласи током ходања, потребно је да се зауставите и сачекате док се не огласи други сигнал, који означава крај мерења). Рука на којој је уређај причвршћен треба да буде спуштена, а мишићи треба да буду што је више могуће опуштени. Ови захтеви нису случајно наметнути, јер њихово кршење може негативно утицати на тачност мерења.

Ноћу се пацијент мало креће и прилично је опуштен, тако да нема потребе за праћењем времена мерења.

Праћење ЕКГ-а и крвног притиска

Ако се пацијент приликом посете лекару жали на неправилан рад срца и висок крвни притисак, али једнократни електрокардиограм и мерење крвног притиска не покажу ништа сумњиво, лекар и даље има много питања. На ова питања се може одговорити прилично једноставним поступком - мерењем ЕКГ- а и крвног притиска током дужег временског периода. У овом случају, праћење ЕКГ-а и крвног притиска може се спроводити током 24 сата, а понекад се уређај оставља на телу пацијента дуже време.

24-часовни Холтеров ЕКГ мониторинг је прописан за следеће тегобе пацијената:

• притискајући бол у пределу срца, који се појављује епизодно, углавном током физичког напора,
• осећај палпитација, анксиозности, нелагодности иза грудне кости и погоршање благостања,
• кратак дах на позадини горе наведених симптома,
• појава необјашњиве слабости и вртоглавице, несвестице, праћене појавом хладног зноја на лицу и телу,
• осећај исцрпљености, умора и губитка снаге у јутарњим сатима (без физичке активности),
• поремећај срчаног ритма који је праћен краткотрајним губитком свести, осећајем палпитација или осећајем да срце престаје да ради,
• напади ангине пекторис,
• метаболичке патологије: дијабетес мелитус, дисфункција штитне жлезде,
• период након инфаркта миокарда,
• повећана осетљивост на временске промене (повишен крвни притисак, палпитације срца, приметно погоршање општег благостања када се време промени).

Дугорочно праћење ЕКГ-а и крвног притиска такође се може извршити ради процене антиаритмске и антихипертензивне терапије.

Ова врста праћења срца омогућава праћење било каквих промена на кардиограму током дана, оних промена које се не могу одразити у кратком периоду. Развој ове методе припада америчком научнику Н. Холтеру, у чију част је метода и добила име.

Дневно праћење ЕКГ-а се спроводи на сличан начин као и дугорочно праћење крвног притиска. Преносиви електрокардиограф, величине мобилног телефона, причвршћен је за пацијентов појас, а електроде се налазе на његовим грудима. Уређај може бити на телу пацијента 24 сата или дуже, како је прописао лекар.

У последње време је постала прилично популарна пракса да се истовремено врши дневно праћење крвног притиска и ЕКГ-а. У овом случају, пацијент неће морати да се подвргне процедури два пута. Поред тога, у оба случаја, главни захтев је вођење дневника у који треба бележити активности пацијента и промене у његовом или њеном благостању током периода дијагностичких мерења.

Праћење зглобова вам омогућава да одмах добијете комплетне информације о стању срца и крвних судова, укључујући:

• кардиоваскуларни одговор на вежбање,
• информације о раду срца и крвних судова током ноћног одмора,
• флуктуације крвног притиска у зависности од физичког и емоционалног стреса,
• информације о срчаном ритму током 24 сата или дуже,
• студија срчане проводљивости.

Таква опсежна студија омогућава не само идентификацију епизода повећаног (смањеног) крвног притиска, губитка свести итд., већ и утврђивање узрока ових промена, на пример, поремећаја срчаног ритма или снабдевања крвљу миокарда срца.

Нормални учинак

Уређај за дугорочно праћење артеријског притиска остаје фиксиран на рамену пацијента одређени временски период, након чега се уклања и повезује са рачунаром. Информације се очитавају из Холтерове меморије помоћу посебног рачунарског програма који се испоручује уз уређај. Исти програм је коришћен за иницијализацију уређаја.

На екрану рачунара, лекар види обрађене информације у облику табела и графикона, који се могу одштампати на листу папира. На графикону се могу видети закривљене линије систолног (СКП), дијастолног (ДКП) и средњег (МАП) артеријског притиска, као и пулс. Који индикатори имају посебну прогностичку вредност за лекаре?

Пре свега, то су просечне вредности крвног притиска, дијастолног крвног притиска, средњег крвног притиска и срчане фреквенције (пулс). Израчунавање просечних вредности може се извршити за дан или одређене временске периоде (будност од 7 до 11 часова, ноћ од 23 до 7 часова). Управо просечне вредности горе наведених вредности пружају вредне информације о крвном притиску одређене особе.

Нормално, просечан дневни притисак се сматра 130/80 mm Hg. Ако се повећа на 135/85, лекари говоре о хипертензији. За дневни и ноћни крвни притисак, норма се сматра 135/85 и 120/70, респективно. Лекари дијагностикују хипертензију ако ове бројке порасту на 140/90 и 125/75. Као разлика између здраве особе и болесне особе, повећање просечног крвног притиска за само 5 mm Hg.

Анализом промене просечних вредности може се проценити степен ефикасности антихерпетичке терапије.

Још један важан показатељ је учесталост повишеног крвног притиска (ФАП). Овај показатељ се у различитим изворима може назвати оптерећење притиском или хипертензивно оптерећење, као и временски индекс. То је број очитавања крвног притиска који су изнад горње границе норме, изражен у процентима. Током дана, ова граница је 140/90, а ноћу је праг унутар 120/80 mm Hg.

Индикатор НБП омогућава прављење прогноза за будућност и креирање ефикасних терапијских шема. Код не баш високих индикатора крвног притиска, НБП се изражава као проценат као број пута колико је норма прекорачена, а код знатно повишених вредности крвног притиска - као површина испод графика зависности притиска од доба дана и ноћи, ограничена са истих 140/90 mm Hg.

Од великог значаја у дијагнози кардиоваскуларних патологија нису само појединачни индикатори крвног притиска, већ и промене ових индикатора током дана. Варијабилност притиска се одређује одступањем од дневног ритма.

СТД је индикатор стандардне девијације од графикона средњег артеријског притиска. Може се мерити и током дана и током дана или ноћи. Ако је СТД систолног притиска у било које доба дана једнак или већи од 15 mm Hg (за дијастолни, дневни индикатор је већи или једнак 14 mm Hg, а ноћни индикатор је 12 mm Hg), то указује на развој хипертензије. Ако је прекорачен само један од индикатора, то указује на повећану варијабилност крвног притиска, што може бити повезано са хипертрофијом миокарда леве коморе, атеросклерозом каротидне артерије, феохромоцитомом, бубрежном хипертензијом итд.

Промене у варијабилности крвног притиска могу се користити за процену ефикасности антихипертензивних лекова. Терапија хипертензије би идеално требало да доведе до смањења варијабилности крвног притиска; ако се то не догоди, потребна је ревизија прописаних лекова.

Дневни индекс се такође сматра веома важним дијагностичким индикатором. Промена дневног (циркадијалног) ритма артеријског притиска може се проценити степеном ноћног смањења крвног притиска (СНКП). За систолни крвни притисак, овај индикатор се израчунава помоћу формуле: (просечан СКП током дана - просечан СКП ноћу) x 100% / просечан СКП током дана. СНКП се слично израчунава за дијастолни притисак, али уместо вредности СКП користе се вредности ДКП.

Нормалне вредности SNSAD-а су између 10-22% (60 до 80% људи који припадају Dippers групи). Недовољно и прекомерно смањење SNSAD-а имају вредности мање од 10% и више од 22%, респективно (Non-dippers и Over-dippers групе). Негативна вредност SNSAD-а указује на стабилно повећање крвног притиска (Night-peakers група).

Ако дневно праћење крвног притиска покаже недовољно смањење крвног притиска ноћу, лекари могу претпоставити следеће последице: честе епизоде можданих удара, велика вероватноћа хипертрофије леве коморе и исхемијске болести срца, висок ризик од развоја микроалбиминурије, која ће се одвијати са израженијим симптомима. Акутни инфаркт миокарда код таквих пацијената често се завршава смрћу.

Као што видимо, свакодневно праћење крвног притиска је изузетно важна дијагностичка процедура, која у многим случајевима помаже у спасавању здравља и живота особе, олакшавајући благовремено и ефикасно спровођење терапијских мера за побољшање функционисања кардиоваскуларног система и спречавање разних непријатних, па чак и опасних компликација.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]