Менингитис

Менингитис је запаљење мембрана мозга или кичмене мождине. Болест је често заразне природе и једна је од најчешћих заразних болести централног нервног система.

Заједно са мембранама, у процес може бити укључена и мождана маса (менингоенцефалитис). Потпуна клиничка слика менингитиса може се брзо развити - у року од неколико сати или дана (акутни менингитис) или током дужег временског периода (субакутни или хронични менингитис).

Синдром акутног асептичног менингитиса је умерено тешка, самоограничавајућа вирусна инфекција која изазива упалу можданих овојница. Енцефалитис је упала можданог ткива, обично праћена оштећењем свести, когнитивним оштећењем или фокалним неуролошким симптомима.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија менингитиса

Вируси су најчешћи узрочници акутног асептичног менингитиса. У великим земљама (САД) годишње се региструје 8-12 хиљада случајева. Увођење савремених дијагностичких система заснованих на методама молекуларне типизације омогућило је идентификацију узрочника у 50-86% случајева.

Ентеровируси се сматрају узроком 80-85% свих случајева менингитиса вирусне етиологије. Новорођенчад и деца су најчешће погођена због недостатка специфичних антитела. У Европи (Финској), инциденца деце у првој години живота достиже 219 на 100 хиљада људи годишње, док је код деце старије од годину дана - 19 на 100 хиљада.

Арбовируси су узрок менингитиса који преносе инсекти, чинећи око 15% свих случајева болести. Управо је ова група патогена одговорна за појаву случајева крпељног енцефалитиса.

Херпес вируси се сматрају узроком 0,5-3,0% свих асептичних менингитиса, који се често јављају као компликација примарног гениталног херпеса (HSV 1 - вирус херпес симплекса тип 2) и веома ретко - са рекурентним. Код пацијената са имунолошким поремећајима, менингитис може бити узрокован цитомегаловирусом, Епштајн-Баровим вирусом, HSV типовима 1 и 6. Најтежи ток вирусног менингоенцефалитиса код пацијената без имунолошких поремећаја повезан је са HSV инфекцијом типа 2; код пацијената са имунолошким поремећајима, свака вирусна неуроинфекција постаје опасна по живот.

Бактерије представљају хитан проблем због високе стопе смртности од менингитиса изазваног бактеријама. Стопа инциденције у свету варира од 3 до 46 на 100 хиљада људи, стопа смртности значајно варира у зависности од узрочника од 3-6% (Haemophilus influenzae) до 19-26% (Streptococcus pneumoniae) и 22-29% (Listeria monocytogenes). Аеробне грам-негативне бактерије (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) и стафилококе (S. aureus, S. epidermidis) постају све важнији узрочници менингитиса код пацијената са трауматском траумом мозга, неурохирургијом и имуносупресијом. Стопа смртности од менингитиса изазваног стафилококама креће се од 14 до 77%.

Гљивице. Менингитис изазван Кандидом се јавља најчешће; око 15% фебрилних пацијената са дисеминованом кандидијазом има оштећење ЦНС-а. Фактори ризика укључују онколошке болести, неутропенију, хроничне грануломатозне болести, дијабетес мелитус и гојазност. Менингитис изазван криптококама (Cryptococcus neoformans) такође се развија на позадини имунолошких поремећаја. Око 6-13% пацијената са АИДС-ом развија менингитис изазван овом микрофлором.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Шта узрокује менингитис?

Менингитис могу изазвати вируси, бактерије, спирохете, гљивице, неке протозое и хелминти.

Вируси

Ентеровируси, арбовируси, вирус заушки, вирус лимфоцитног хориоменингитиса, херпес вируси.

Бактерије

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, аеробне грам-негативне бактерије - Klebsiella spp, E. coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., стафилококе - S. aureus, S. epidermidis, друге бактерије - Nocardia meningitis, Enterococcus spp., анаероби, дифтероиди, Mycobacterium tuberculosis.

Спирохете

Трепонема паллидум, Боррелиа бургдорфери.

Печурке

Цриптоцоццус неоформанс, Цандида спп, Цоццидиоидес иммитис.

Патогенеза менингитиса

Патогени могу продрети у субарахноидални простор на различите начине, сваки са својим патогенетским карактеристикама. У већини случајева, немогуће је утврдити тачан механизам продора бактерија у централни нервни систем. Бактеријски менингитис се конвенционално дели на примарни (бактерије улазе у субарахноидални простор из слузокоже) и секундарни (шири се контактом из оближњих места инфекције, као што су ОРЛ органи, или хематогено, као што је из плућа или других удаљених места инфекције). Након што патогени продру у субмукозни слој, они улазе у субарахноидални простор током лимфе или крви, што је идеално окружење за њихов развој због стабилне температуре, влажности, присуства хранљивих материја и одсуства хуморалних и ћелијских система одбране од инфекције због присуства КМБ. Не постоји ограничење за пролиферацију бактерија у субарахноидалном простору све док их не фагоцитују микроглијалне ћелије, које делују као ткивни макрофаги у ЦНС-у и покрећу инфламаторни одговор. Као резултат упале, пропустљивост капилара ЦНС-а се нагло повећава, долази до ексудације протеина и ћелија, чије присуство у ЦСФ-у, заједно са клиничким знацима, потврђује присуство менингитиса.

Главни механизми инвазије патогена у централни нервни систем

• Колонизација слузокоже горњих дисајних путева патогеном или опортунистичком флором. Избор тренутка инвазије повезан је са неповољним условима за микроорганизам (хипотермија, пренапрезање, маладаптација), када патогени користе непознати механизам за улазак у субмукозни слој. Протоком лимфе и крви, патогени улазе у субарахноидални простор.
• Дефекти интегритета ткива и ликвореја као резултат конгениталних (дурална фистула) или стечених (фрактура базалне лобање) поремећаја (углавном Streptococcus pneumoniae). По правилу, болести претходи повећана ликвореја из носа или уха.
• Хематогена дисеминација Обично се јавља након формирања примарног жаришта инфекције у различитим органима и ткивима. Најчешће се јавља на позадини упале плућа изазване пнеумококама, које имају генетски афинитет за структуре можданих овојница. Поред тога, код масивне хематогене дисеминације, исхемијски жаришта могу настати као резултат емболије са формирањем микроапсцеса у завршним деловима артериола и капилара, што носи ризик од укључивања можданог ткива у инфламаторни процес и формирања енцефалитичких жаришта.
• Контактна дисеминација. Обично се јавља као резултат ширења ОРЛ инфекција, након неурохируршких операција, као резултат инфекције ткива код отворене трауматске повреде мозга.
• Неуронска дисеминација. Карактеристично за неке вирусе HSV (херпес симплекс вирус) типови 1 и 6, VZV (вирус херпес зостер).

Механизам оштећења ЦНС-а код вирусних инфекција

Вируси продиру у ЦНС хематогено (виремија) и неуронски. Вирус мора да превазиђе епител да би ушао у крв; вирус такође улази кроз уједе инсеката који сисају крв. Из крви улази у регионалне лимфне чворове и друге органе, укључујући ЦНС. У већини случајева, вирус се активно реплицира у јетри и слезини, стварајући услове за масивну секундарну виремију, што обично доводи до инфекције ЦНС-а. Оштећење ЦНС-а прати дисфункција кортикалних и матичних структура као резултат комбинације директног цитопатског дејства вируса и имуног одговора организма. Међутим, вирусна инвазија се сматра најважнијим окидачем болести. Неурофагија, присуство вирусних антигена и нуклеинских киселина, може се детектовати у паренхиму мозга. Након енцефалитиса, неки симптоми могу остати заувек, иако нема вирусне инвазије. Микроскопски преглед открива демијелинацију и периваскуларну агрегацију имуних ћелија, док су вируси и вирусни антигени одсутни. Менингитис и енцефалитис су различите заразне болести, али их је понекад веома тешко раздвојити. Сви неуротропни вируси, са изузетком вируса беснила, могу изазвати менингитис, енцефалитис и њихову комбинацију - менингоенцефалитис. Промене у клиничкој слици болести одражавају укљученост различитих делова мозга у инфективни процес. Зато је у многим случајевима у почетку веома тешко утврдити облик, ток, обим оштећења централног нервног система и предвидети исход болести.

Механизам оштећења ЦНС-а код бактеријских инфекција

Када бактерије уђу у субарахноидални простор, оне се брзо размножавају, изазивајући упалу. Лимфогено ширење обично доводи до упале, која углавном погађа субарахноидални простор и вентрикуларни систем. Хематогеним ширењем, бактерије такође улазе у мождане шупљине, али су такође способне да формирају мале дифузно лоциране жаришта упале у мозгу, понекад у облику великих жаришта, која се ускоро манифестују као енцефалитична. У скоро свим случајевима бактеријског менингитиса примећује се интракранијална хипертензија различитог степена тежине, повезана са хиперпродукцијом цереброспиналне течности и поремећајем њених реолошких својстава (повећана вискозност), едемом интерстицијума мождане супстанце и васкуларном плеторијом. Висок степен интракранијалне хипертензије и збијање мождане супстанце стварају услове за хернијацију и дислокацију мозга у облику антеропостериорних, латералних и хеликоидних померања, значајно нарушавајући његову циркулацију крви. Тако, микроорганизми постају окидач за развој упале, која је компликована интракранијалном хипертензијом и васкуларним поремећајима који одређују исход болести.

Симптоми менингитиса

У већини случајева, инфективни менингитис почиње нејасним упозоравајућим знацима вирусне инфекције. Класична тријада менингитиса - грозница, главобоља и укочен врат - развија се током неколико сати до дана. Пасивна флексија врата је ограничена и болна, али ротација и екстензија нису. У тешким случајевима, брза флексија врата код пацијента у лежећем положају изазива невољну флексију кукова и колена (Бруџинскијев знак), а покушај екстензије колена са савијеним куковима може наићи на јак отпор (Кернигов знак). Укоченост врата, Бруџинскијев знак и Кернигов знак називају се менингеални знаци; јављају се зато што напетост иритира коренове моторних живаца који пролазе кроз упаљену менингеалну мембрану.

Иако у раним фазама болести мождано ткиво још није укључено у инфламаторни процес, пацијент може развити летаргију, конфузију, нападе и фокалне неуролошке дефиците, посебно ако се не лечи.

Вирусни менингитис: Симптоми

Старост пацијента и имуни статус, у комбинацији са карактеристикама вируса, одређују клиничке манифестације инфекције. Код ентеровирусног менингитиса, болест почиње акутно, са грозницом (38-40 °C) која траје 3-5 дана, слабошћу и главобољом. Половина пацијената доживљава мучнину и повраћање. Водећи знаци болести су укоченост мишића врата и фотофобија. Деца могу имати нападе и електролитске поремећаје. Код менингитиса изазваног ХСВ типом 2, поред симптома менингитиса (напетост мишића врата, главобоља, фотофобија), примећују се задржавање урина, сензорни и моторни поремећаји, мишићна слабост и поновљени тонично-клонични напади. Поред тога, фарингитис, лимфаденопатија и спленомегалија могу се јавити код инфекција изазваних Епштајн-Баровим вирусом.

Бактеријски менингитис: Симптоми

Карактеристични знаци су акутни почетак, повишена температура, главобоља, менингеални синдром, знаци оштећене функције мозга (смањен ниво свести). Треба напоменути да се менингеални синдром (крутост потиљачних мишића, позитивни Кернигови и Брудзински симптоми) не мора јавити код свих пацијената са менингитисом. Пареза кранијалних нерава (III, IV, VI и VII) се примећује код 10-20% пацијената, конвулзије - код више од 30%. Едем оптичког диска на почетку болести се примећује само код 1% пацијената, ово указује на хроничну интракранијалну хипертензију и није важно за дијагнозу менингитиса. Кома, хипертензија, брадикардија и пареза трећег пара кранијалних нерава указују на висок степен интракранијалне хипертензије.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Гљивични менингитис: Симптоми

Најакутнији клинички симптоми се развијају код менингитиса изазваног Кандидом, код менингитиса других етиологија (криптококе, кокцидије) - постепено. По правилу, пацијенти развијају грозницу, главобољу, менингеални синдром, погоршава се способност контакта са пацијентом, понекад се примећује пареза кранијалних живаца и фокални неуролошки симптоми. Код криптококног менингитиса, примећује се инвазија оптичког нерва са карактеристичном сликом на очном дну. Менингитис изазван кокцидијама карактерише се субакутним или хроничним током, менингеални синдром је обично одсутан.

Класификација менингитиса

Разликују се следеће врсте:

• Вирусне инфекције централног нервног система
• Синдром акутног асептичног менингитиса
• Енцефалитис
  • акутни (пролази у кратком временском периоду - неколико дана),
  • хронична (болест траје неколико недеља или месеци)
• Менингоенцефалитис
• Бактеријске и гљивичне инфекције централног нервног система

Најчешћи облици менингитиса су бактеријски и асептични. Акутни бактеријски менингитис је тешка болест коју карактерише присуство гноја у цереброспиналној течности. Бактеријски менингитис напредује веома брзо и без лечења је фаталан. Асептични менингитис карактерише блажи ток, болест се обично сама повлачи; асептични менингитис је обично узрокован вирусима, али може бити узрокован и бактеријама, гљивицама, паразитима и бројним неинфективним факторима.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Дијагноза менингитиса

Акутни менингитис је озбиљна болест која захтева хитну дијагнозу и лечење. Прве хитне дијагностичке мере су хемокултура на стерилност, као и лумбална пункција након чега следи бактериолошки преглед цереброспиналне течности (бојење и култура по Граму), биохемијска анализа, укључујући одређивање нивоа протеина и глукозе, и цитолошки преглед са диференцијалним бројем ћелија. Ако пацијент има симптоме интракранијалног процеса који заузима простор (фокални неуролошки дефицит, конгестивна глава оптичког живца, поремећена свест, епилептични напади), пре извођења лумбалне пункције, неопходно је урадити ЦТ скенирање како би се искључила могућност уклинјивања у присуству апсцеса или друге формације која заузима простор.

Резултати анализе ЦСФ-а могу помоћи у дијагнози менингитиса. Присуство бактерија у обојеном размазу или раст бактерија у култури је основа за формулисање дијагнозе „бактеријског менингитиса“. У приближно 80% случајева, бактерије се налазе у Грам-бојеном размазу ЦСФ-а, које се често идентификују већ у овој фази студије. Лимфоцитоза и одсуство патогена у ЦСФ-у указују на асептични менингитис, иако се могу јавити и код леченог бактеријског менингитиса.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Анализа цереброспиналне течности код менингитиса

За дијагнозу менингитиса било које етиологије, обавезна је лумбална пункција са микроскопијом размаза ЦСФ-а, проучавање концентрације протеина и шећера, култура и друге дијагностичке методе.

Вирусни менингитис

Притисак у цереброспиналној течности обично не прелази 400 мм Х2О. Вирусни менингитис карактерише лимфоцитна плеоцитоза унутар 10-500 ћелија, у неким случајевима број ћелија може достићи неколико хиљада. Неутрофили на почетку болести (6-48 сати) могу чинити више од 50% ћелија, у ком случају неки стручњаци препоручују понављање лумбалне пункције након 5-8 сати како би се осигурала промена природе цитозе. Концентрација протеина је умерено повишена (мање од 100 ммол/л). Ниво глукозе је обично око 40% од нивоа у крви.

Бактеријски менингитис

Притисак у цереброспиналној течности (ЦСТ) обично прелази 400-600 mm H2O. Типична је превласт неутрофила са цитозом од 1000-5000 ћелија на 1 μl, понекад и преко 10.000. Код приближно 10% пацијената, цитоза може бити претежно лимфоцитна на почетку болести, најчешће се то јавља код новорођенчади са менингитисом изазваним L monocytogenes (до 30% случајева), са ниском цитозом и великим бројем бактерија у ЦСТ. Цитоза ЦСТ може бити одсутна код приближно 4% пацијената са бактеријским менингитисом, обично су то новорођенчад (до 15% случајева) или деца млађа од 4 недеље (17% случајева). Стога, сви узорци ЦСТ треба да буду обојени по Граму, чак и у одсуству цитозе. Приближно 60% пацијената има смањење концентрације глукозе у ЦСТ (<2,2 mmol/l) и однос глукозе у крви и ЦСТ испод 31 (70% пацијената). Концентрација протеина у ЦСФ-у се повећава код скоро свих пацијената (>0,33 ммол/л), што се сматра диференцијално-дијагностичким знаком са небактеријским менингитисом код пацијената који претходно нису примали антибиотике.

Бојење размаза цереброспиналне течности по Граму сматра се брзом и тачном методом за откривање патогена у 60-90% случајева бактеријског менингитиса, специфичност методе достиже 100%, корелира са концентрацијом специфичних бактеријских антигена и бактерија. При концентрацији бактерија од 103 CFU/ml, вероватноћа откривања бактерија помоћу бојења по Граму је 25%, при концентрацији од 105 и више - 97%. Концентрација бактерија може се смањити код пацијената који су већ примали антибиотике (до 40-60% када се откривају помоћу бојења и испод 50% помоћу културе). Показано је да је код новорођенчади и деце са бактеријским менингитисом и изолацијом бактерија из узорка цереброспиналне течности добијеног током дијагностичке лумбалне пункције, обнављање стерилности цереброспиналне течности у 90-100% случајева дошло у року од 24-36 сати након почетка адекватне антибактеријске терапије.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Гљивични менингитис

Код менингитиса изазваног Кандидом, плеоцитоза у просеку износи 600 ћелија на 1 μл, природа плеоцитозе може бити и лимфоцитна и неутрофилна. Микроскопија открива гљивичне ћелије у приближно 50% случајева. У већини случајева, могуће је добити гљивични раст из цереброспиналне течности. Код менингитиса изазваног криптококама, цереброспинална течност обично има ниску плеоцитозу (20-500 ћелија), неутрофилна плеоцитоза се примећује код 50%, концентрација протеина је повећана на 1000 мг% или више, што може указивати на блокаду субарахноидног простора. За идентификацију гљивица користи се посебно бојење, које омогућава добијање позитивних резултата код 50-75%. Код менингитиса изазваног кокцидијама, примећује се еозинофилна плеоцитоза, патоген се изолује у 25-50% случајева.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Етиолошка дијагноза менингитиса

Вирусни менингитис

Развојем метода молекуларне дијагностике (ПЦР), ефикасност дијагностиковања вирусних инфекција централног нервног система је значајно повећана. Ова метода идентификује конзервативне (карактеристичне за дати вирус) делове ДНК или РНК, има високу осетљивост и специфичност при проучавању нормално стерилних средина. Ова метода је практично заменила вирусолошке и серолошке дијагностичке методе због своје високе ефикасности и брзине (студија траје <24 сата).

Бактеријски менингитис

Постоји неколико метода за потврђивање етиологије менингитиса:

• Контраимунофореза (трајање студије је око 24 сата) омогућава детекцију антигена N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, стрептокока групе Б, E. coli. Осетљивост методе је 50-95%, специфичност је већа од 75% - омогућава детекцију антигена N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, стрептокока групе Б, E. coli.
• Латекс аглутинација (трајање теста мање од 15 минута) омогућава детекцију антигена N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, стрептокока групе Б, E. coli.
• ПЦР дијагностика (трајање теста мање од 24 сата) омогућава детекцију ДНК N. meningitidis и L. monocytogenes, осетљивост методе је 97%, специфичност је око 100%.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Радиолошка дијагностика менингитиса

ЦТ и МРИ преглед лобање се не користе за дијагностиковање менингитиса. Међутим, ове методе се широко користе за дијагностиковање компликација ове болести. Индикације за употребу укључују неуобичајено дуг период грознице, клиничке знаке високог интракранијалног притиска, појаву перзистентних локалних неуролошких симптома или нападаја, повећање величине главе (новорођенчад), присуство неуролошких поремећаја и неуобичајено трајање процеса санације цереброспиналне течности. Ове студије су најефикасније у дијагностиковању ликвореје код пацијената са менингитисом услед фрактуре базалне лобање, као и у откривању акумулације течности у лобањи и параназалним синусима.

Лечење менингитиса

Уколико су присутни симптоми менингитиса, антибактеријски третман менингитиса се започиње одмах након хемокултуре. Уколико постоји сумња у дијагнозу и ток болести није тежак, прописивање антибиотика може се одложити док се не добију резултати културе цереброспиналне течности.

Нивои протеина у цереброспиналној течности <100 мг/дл при првој лумбалној пункцији налазе се код приближно 14% пацијената.

НАПОМЕНА: Крвни притисак, цитоза и нивои протеина су приближне вредности; изузеци су чести. ПМЛ може такође преовладавати код болести које карактерише лимфоцитоза, посебно у раним фазама вирусних инфекција или туберкулозног менингитиса. Промене глукозе су мање променљиве.