Лумбална пункција

Лумбална пункција (лумбална пункција, пункција субарахноидалног простора кичмене мождине, спинална пункција, лумбална пункција) је убацивање игле у субарахноидални простор кичмене мождине у дијагностичке или терапијске сврхе.

Лумбална пункција је једна од широко коришћених метода испитивања у неурологији. У неким случајевима (инфективне болести централног нервног система, субарахноидно крварење) дијагноза се у потпуности заснива на резултатима лумбалне пункције. Њени подаци допуњују клиничку слику и потврђују дијагнозу код полинеуропатија, мултипле склерозе и неуролеукемије. Треба напоменути да је широко распрострањено увођење неуроимаџинг техника нагло смањило број дијагностичких лумбалних пункција. Пункција се понекад може користити у терапеутске сврхе за интратекалну примену антибиотика и хемотерапеутских лекова, као и за смањење интракранијалног притиска код бенигне интракранијалне хипертензије и нормотензивног хидроцефалуса.

Укупна запремина цереброспиналне течности код одраслих је око 120 мл. Када се говори о екстракцији малих количина (од 10 до 20 мл) у дијагностичке сврхе, треба имати на уму да је дневна запремина секрета 500 мл. Дакле, потпуно обнављање цереброспиналне течности се дешава 5 пута дневно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Индикације за процедуру

Лумбална пункција се изводи у дијагностичке или терапеутске сврхе.

• У дијагностичке сврхе, врши се пункција ради испитивања цереброспиналне течности. Приликом анализе цереброспиналне течности одређују се боја, транспарентност и ћелијски састав. Могуће је проучавати биохемијски састав цереброспиналне течности, спроводити микробиолошке тестове, укључујући и њено сејање на посебне подлоге. Током лумбалне пункције мери се притисак цереброспиналне течности и испитује се проходност субарахноидног простора кичмене мождине помоћу тестова компресије.
• У терапеутске сврхе, лумбална пункција се врши ради уклањања цереброспиналне течности и нормализације циркулације цереброспиналне течности, контроле стања повезаних са комуникантним хидроцефалусом, као и за санацију цереброспиналне течности код менингитиса различитих етиологија и давање лекова (антибиотици, антисептици, цитостатици).

Постоје апсолутне и релативне индикације за лумбалну пункцију.

• Апсолутне индикације: сумња на инфекцију ЦНС-а ( менингитис, енцефалитис, вентрикулитис), онколошке лезије мембрана мозга и кичмене мождине, нормотензивни хидроцефалус; дијагноза цурења цереброспиналне течности и откривање фистула цереброспиналне течности уношењем боја, флуоресцентних и радиопактних супстанци у субарахноидални простор; дијагноза субарахноидалне хеморагије када ЦТ није могућ.
• Релативне индикације: грозница непознатог порекла код деце млађе од 2 године, септичка васкуларна емболија, демијелинизирајући процеси, инфламаторне полинеуропатије, паранеопластични синдроми, системски еритематозни лупус итд.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Техника лумбална пункција

Лумбална пункција се може извести док пацијент лежи или седи. Потоњи положај се данас ретко користи. Обично се пункција изводи док пацијент лежи на боку са главом нагнутом напред и ногама савијеним у зглобовима кука и колена. Конус кичмене мождине код здраве одрасле особе обично се налази између средњих делова пршљенова L1 _и L2 _. Дурална кеса се обично завршава на нивоу S2 _. Линија која спаја илијачне гребене пресеца спинозни наставак L4 _или простор између спинозних наставака L4 _и L5 ₍ Јакобијева линија).

Код одраслих, лумбална пункција се обично изводи у простору L3-L4 _; код _деце, поступак треба изводити кроз простор L4-L5 _. Кожа _у подручју убода се третира антисептичким раствором, након чега следи локална анестезија применом анестетика интрадермално, поткожно и дуж убода. Специјална игла са трном се користи за пункцију субарахноидалног простора у сагиталној равни паралелно са спинозним процесима (под благим углом). Косина игле треба да буде оријентисана паралелно са дужом осом тела. Коштана опструкција се обично јавља при одступању од средње линије. Често, када игла прође кроз жуте лигаменте и дуру матер, примећује се осећај квара. У одсуству таквог оријентира, положај игле се може проверити појавом цереброспиналне течности у павиљону игле; за то се трн мора периодично уклањати. Уколико се током убацивања игле јави типичан радикуларни бол, поступак треба одмах прекинути, иглу треба уклонити на довољну удаљеност, а пункцију извршити са иглом благо нагнутом ка контралатералној нози. Ако игла належе на тело пршљена, треба је повући нагоре за 0,5-1 цм. Понекад лумен игле може покрити корен кичмене мождине, у ком случају може помоћи благо окретање игле око своје осе и њено повлачење нагоре за 2-3 мм. Понекад, чак и ако игла уђе у дуралну кесу, није могуће добити цереброспиналну течност због тешке хипотензије цереброспиналне течности. У овом случају помаже подизање главе, пацијента се може замолити да кашље, а могу се користити и тестови компресије. Код вишеструких пункција (посебно након хемотерапије ), на месту убода се развија груби адхезивни процес. Ако, упркос поштовању свих правила, није могуће постићи појаву цереброспиналне течности, препоручљиво је покушати пункцију на другом нивоу. Ретки разлози за немогућност извођења лумбалне пункције укључују тумор кичменог канала и узнапредовали гнојни процес.

Мерење притиска цереброспиналне течности и тестови компресије

Одмах након што се цереброспинална течност појави у павиљону игле, могуће је измерити притисак у субарахноидалном простору повезивањем пластичне цеви или посебног система са иглом. Пацијент треба да буде што опуштенији током мерења притиска. Нормалан притисак течности у седећем положају је 300 мм Х2О, лежећем - 100-200 мм Х2О. Индиректно, ниво притиска се може проценити брзином одлива цереброспиналне течности (60 капи у минути конвенционално одговара нормалном притиску). Притисак се повећава код инфламаторних процеса можданих овојница и васкуларних плексуса, оштећеног одлива течности због повећаног притиска у венском систему (венска конгестија). Ликвородинамички тестови се користе за одређивање проходности субарахноидалних простора.

• Квекенштетов тест. Након одређивања почетног притиска цереброспиналне течности, југуларне вене се компресују не дуже од 10 секунди. У овом случају, притисак се нормално повећава у просеку за 10-20 цм Х2О и враћа се у нормалу 10 секунди након престанка компресије.
• Током Стукијевог теста, стомак се притиска песницом у пределу пупка 10 секунди, стварајући загушење у систему доње шупље вене, где крв тече из торакалних и лумбосакралних делова кичмене мождине, и епидуралних вена. Нормално, притисак се такође повећава, али спорије и не тако значајно као током Квекенштетовог теста.

Крв у цереброспиналној течности

Крв у цереброспиналној течности је најтипичнија за субарахноидалну хеморагију. У неким случајевима, крвни суд може бити оштећен током лумбалне пункције, па се у цереброспиналној течности појављује примеса „путујуће крви“. У случају интензивног крварења и ако је немогуће добити цереброспиналну течност, потребно је променити смер или пунктирати на другом нивоу. Приликом добијања цереброспиналне течности са крвљу, треба извршити диференцијалну дијагностику између субарахноидалне хеморагије и примесе „путујуће крви“. У ту сврху, цереброспинална течност се сакупља у три епрувете. У случају субарахноидалне хеморагије, цереброспинална течност у све три епрувете је готово исте боје. У случају трауматске пункције, цереброспинална течност од прве до треће епрувете ће се постепено разбистрити. Друга метода је процена боје супернатанта: жута цереброспинална течност (ксантохромна) је поуздан знак хеморагије. Ксантохромија се јавља у року од 2-4 сата након субарахноидног крварења (резултат разградње хемоглобина из оштећених црвених крвних зрнаца). Мало субарахноидно крварење може бити тешко визуелно разликовати од инфламаторних промена, у ком случају треба сачекати резултате лабораторијских тестова. Ретко, ксантохромија може бити последица хипербилирубинемије.

Контраиндикације у поступку

У присуству волуметријске формације мозга, оклузивног хидроцефалуса, знакова тешког церебралног едема и интракранијалне хипертензије, постоји ризик од аксијалног укљештења током лумбалне пункције, његова вероватноћа се повећава при коришћењу дебелих игала и уклањању велике количине цереброспиналне течности. У овим условима, лумбална пункција се изводи само у случајевима екстремне нужности, а количина уклоњене цереброспиналне течности треба да буде минимална. Ако се током пункције појаве симптоми укљештења (тренутно изузетно ретка ситуација), препоручује се хитна ендолумбална примена потребне количине течности. Друге контраиндикације за лумбалну пункцију се не сматрају толико апсолутним. То укључује инфективне процесе у лумбосакралној регији, поремећаје згрушавања крви, узимање антикоагуланса и антитромбоцитних средстава (ризик од епидуралног или субдуралног крварења са секундарном компресијом кичмене мождине). Опрез приликом извођења лумбалне пункције (вађење минималне количине цереброспиналне течности) је неопходан ако постоји сумња на хеморагију из руптуриране анеуризме церебралних судова (ризик од поновљене руптуре) и блокаде субарахноидног простора кичмене мождине (ризик од појаве или погоршања неуролошког дефицита).

[ 9 ]

Нормални учинак

За стандардну студију, цереброспинална течност се узима у три епрувете: за општу, биохемијску и микробиолошку анализу.

Стандардна клиничка анализа цереброспиналне течности обухвата процену густине, pH вредности, боје и транспарентности цереброспиналне течности пре и после центрифугирања, процену укупне цитозе (нормално не више од 5 ћелија на 1 μl), одређивање садржаја протеина. У зависности од потреба и могућности лабораторије, испитује се и број лимфоцита, еозинофила, неутрофила, макрофага, измењених ћелија, полибласта, плазма ћелија, арахноендотелних ћелија, епидермалних ћелија, грануларних куглица, туморских ћелија.

Релативна густина цереброспиналне течности је нормално 1,005-1,008, повећава се код инфламаторних процеса, смањује се код вишка течности. Нормално, pH је 7,35-7,8, смањује се код менингитиса, енцефалитиса, парализе, повећања парализе (пре лечења), сифилиса мозга, епилепсије, хроничног алкохолизма.

Жута боја цереброспиналне течности је могућа код високог садржаја протеина, у случају претходног субарахноидног крварења и хипербилирубинемије. Код метастаза меланома и жутице, цереброспинална течност може бити тамна. Значајна неутрофилна цитоза је карактеристична за бактеријску инфекцију, лимфоцитна - за вирусне и хроничне болести. Еозинофили су карактеристични за паразитске болести. Са 200-300 леукоцита у 1 μl, цереброспинална течност постаје замућена. Да би се разликовала леукоцитоза изазвана субарахноидалним крварењем, потребно је пребројати леукоците, узимајући у обзир да у крви има приближно 1 леукоцита за 700 еритроцита. Садржај протеина нормално не прелази 0,45 г/л и повећава се код менингитиса, енцефалитиса, тумора кичмене мождине и мозга, различитих облика хидроцефалуса, блокаде субарахноидалног простора кичмене мождине, карциноматозе, неуросифилиса, ГБС-а, инфламаторних болести. Колоидне реакције такође играју значајну улогу - Лангеова реакција („златна реакција“), колоидна мастична реакција, Таката-Ара реакција итд.

Током биохемијске анализе цереброспиналне течности, процењује се садржај глукозе (нормално унутар 2,2-3,9 ммол/л) и лактата (нормално унутар 1,1-2,4 ммол/л). Процена треба да се спроведе узимајући у обзир да садржај глукозе у цереброспиналној течности зависи од концентрације глукозе у крви (40-60% ове вредности). Смањење садржаја глукозе је чест симптом менингитиса различите етиологије (обично бактеријског порекла, укључујући туберкулозу), повећање концентрације глукозе у цереброспиналној течности је могуће код исхемијског и хеморагичног можданог удара.

Смањен садржај хлорида у цереброспиналној течности карактеристичан је за менингитис, посебно туберкулозу, неуросифилис, бруцелозу, а повећање је карактеристично за туморе мозга, апсцесе мозга и ехинококозу.

У микробиолошкој лабораторији, размаз или седимент цереброспиналне течности може се обојити у зависности од сумње на етиологију патогена: по Граму - ако се сумња на бактеријску инфекцију, за ацилодезистентне микроорганизме - ако се сумња на туберкулозу, тушем - ако се сумња на гљивичну инфекцију. Културе цереброспиналне течности се спроводе на посебним подлогама, укључујући подлоге које апсорбују антибиотике (у случају масивне антибиотске терапије).

Постоји велики број тестова за идентификацију специфичних болести, као што су Васерманова реакција, РИФ и РИБТ за искључивање неуросифилиса, тестови на различите антигене за типизацију туморских антигена, одређивање антитела на различите вирусе итд. Током бактериолошког прегледа могуће је идентификовати менингококе, пнеумококе, Haemophilus influenzae, стрептококе, стафилококе, листерију и Mycobacterium tuberculosis. Бактериолошка испитивања цереброспиналне течности имају за циљ идентификацију узрочника различитих инфекција: кокне групе (менинго-, пнеумо-, стафило- и стрептококе) код менингитиса и апсцеса мозга, бледе трепонеме - код неуросифилиса, Mycobacterium tuberculosis - код туберкулозног менингитиса, токсоплазме - код токсоплазмозе, цистицеркусних везикула - код цистицеркозе. Вирусолошка испитивања цереброспиналне течности имају за циљ утврђивање вирусне етиологије болести (неки облици енцефалитиса).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Компликације после процедуре

Укупан ризик од компликација процењује се на 0,1-0,5%. Могуће компликације укључују следеће.

• Аксијално клиновање:
  • акутно заклинивање током пункције у условима интракранијалне хипертензије;
  • хронично укљештење као последица поновљених лумбалних пункција;
• Менингизам.
• Инфективне компликације.
• Главобоље обично нестају када легнете.
• Хеморагичне компликације, обично повезане са поремећајима згрушавања крви.
• Епидермоидне цисте као резултат употребе игала лошег квалитета или игала без мандрина.
• Оштећење корена (могућ развој синдрома упорног бола).
• Оштећење интервертебралног диска са формирањем диск херније.

Уношење контрастних средстава, анестетика, хемотерапеутских средстава и антибактеријских средстава у субарахноидални простор може изазвати менингеалну реакцију. Карактерише је повећање цитозе на 1000 ћелија током првог дана, повећање садржаја протеина уз нормалан садржај глукозе и стерилно сејање. Ова реакција обично брзо регресира, али у ретким случајевима може довести до арахноидитиса, радикулитиса или мијелитиса.

[ 15 ]

После поступка

Након лумбалне пункције, уобичајено је остати у кревету 2-3 сата како би се избегао постпункциони синдром изазван континуираним цурењем цереброспиналне течности кроз дефект у дури матер.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]