Конгестивни оптички диск

Конгестивни оток оптичког диска је неинфламаторни оток који је знак повећаног интракранијалног притиска.

Конгестивни диск је оток оптичког диска секундарно повећаном интракранијалном притиску. Готово увек је билатеран, мада може бити и једностраан. Сви остали узроци отока диска у одсуству повећаног интракранијалног притиска укључују сам едем и обично изазивају поремећаје вида. Код свих пацијената са конгестивним диском, треба посумњати на интракранијални неоплазам док се не докаже други узрок. Међутим, не развијају сви пацијенти са повећаним интракранијалним притиском конгестивни диск. Хемисферични тумори имају тенденцију да изазову конгестивни диск касније од тумора задње јаме. Пацијенти са историјом конгестивног диска могу имати значајно повећан интракранијални притисак без поновног развоја конгестивног диска због глијалног ожиљавања оптичког диска.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шта узрокује папиледем?

Постоји много процеса који доводе до повећаног интракранијалног притиска. Прво место међу њима заузимају интракранијални тумори: они су узрок настанка конгестивних дискова очног нерва у 2/3 случајева. Међу осталим, мање значајним, узроцима повећаног интракранијалног притиска, а последично и развоја конгестивних дискова очног нерва, потребно је навести краниоцеребралну трауму, посттрауматски субдурални хематом, инфламаторне лезије мозга и његових мембрана, нетуморске масе, лезије крвних судова и синуса мозга, хидроцефалус, интракранијалну хипертензију непознате генезе и тумор кичмене мождине. Тежина конгестивних дискова очног нерва одражава степен повећаног интракранијалног притиска, али не зависи од величине масне формације у лобањској дупљи. Брзина развоја конгестивног диска у великој мери је одређена локализацијом неоплазме у односу на систем цереброспиналне течности мозга и венске колекторе, посебно на синусе мозга: што је тумор ближи путевима одлива цереброспиналне течности и синусима, брже се развија конгестивни диск оптичког нерва.

Симптоми загушења очног живца

Клинички, конгестивни диск се манифестује његовим едемом, који узрокује замућење узорка и граница диска, као и хиперемију његовог ткива. По правилу, процес је билатеран, али у ретким случајевима, конгестивни диск се може развити само на једном оку. Понекад се једнострани конгестивни диск оптичког живца комбинује са атрофијом диска и ниским видним функцијама на другом оку (Фостер-Кенедијев симптом).

Едем се јавља прво дуж доње ивице диска, затим дуж горње, па назалне и темпоралне половине диска сукцесивно отичу. Постоји почетна фаза развоја стагнирајућег диска, фаза максималног едема и фаза обрнутог развоја едема.

Како се оток повећава, оптички диск почиње да се пробија у стакласто тело, а оток се шири на околну перипапиларну мрежњачу. Диск се повећава у величини, а слепа мрља се шири, што се открива испитивањем видног поља.

Визуелне функције могу остати нормалне прилично дуго времена, што је карактеристичан симптом загушења очног живца и важан диференцијално-дијагностички знак. Такве пацијенте терапеути и неуролози упућују офталмологу на преглед очног дна због жалби на главобољу.

Још један симптом стагнирајућег диска је изненадно, краткотрајно, оштро погоршање вида, чак до тачке слепила. Овај симптом је повезан са пролазним спазом артерија које хране оптички нерв. Учесталост таквих напада зависи од неколико фактора, укључујући степен едема диска, и може бити и до неколико напада у року од 1 сата.

Како се конгестивни диск развија, калибар ретиналних вена се повећава, што указује на тешкоће у венском одливу. У одређеним случајевима јављају се хеморагије, чија је типична локализација подручје диска и мрежњаче која га окружује. Хеморагије се могу јавити са израженим едемом диска и указивати на значајно кршење венског одлива. Међутим, хеморагије су могуће и са почетним или благим едемом. Узрок њиховог развоја у таквим случајевима може бити брз, понекад муњевит, развој интракранијалне хипертензије, на пример, код руптуриране артеријске анеуризме и субарахноидног крварења, као и код малигног тумора и токсичних ефеката на васкуларни зид.

У фази развијеног едема, поред горе описаних симптома, у парамакуларној регији на позадини едематозног ткива могу се појавити памуколике беличасте жаришта и мала крварења, што може изазвати смањење видне оштрине.

Изражено смањење оштрине вида примећује се у случају развоја атрофичног процеса у очном нерву и преласка конгестивног диска очног нерва у секундарну (постконгестивну) атрофију очног нерва, код које офталмоскопску слику карактерише бледи диск очног нерва са нејасним узорком и границама, без едема или са траговима едема. Вене задржавају своју плетеру и вијугавост, артерије су сужене. Крварења и беличасте жаришта у овој фази процеса, по правилу, више се не јављају. Као и сваки атрофични процес, секундарна атрофија очног нерва праћена је губитком видних функција. Поред смањења оштрине вида, откривају се дефекти у видном пољу различите природе, који могу бити директно узроковани интракранијалном лезијом, али чешће почињу у доњем назалном квадранту.

Пошто је конгестија оптичког живца знак интракранијалне хипертензије, њено благовремено препознавање и диференцијална дијагностика са другим сличним процесима у оку су веома важни. Пре свега, потребно је разликовати прави едем оптичког живца од псеудо-конгестије оптичког живца, код које офталмоскопска слика подсећа на слику конгестије оптичког живца, али је ова патологија узрокована конгениталном аномалијом структуре диска, присуством друзе диска, често је комбинована са рефракционом грешком и открива се већ у детињству. Не може се у потпуности ослонити на такав симптом као што је присуство или одсуство венског пулса, посебно у случајевима абнормалног развоја диска. Један од главних симптома који олакшава диференцијалну дијагнозу је стабилна офталмоскопска слика током динамичког посматрања пацијента са псеудо-конгестијом оптичког живца. Флуоресцеинска ангиографија фундуса такође помаже у разјашњавању дијагнозе.

Међутим, у неким случајевима је веома тешко разликовати загушење очног живца од болести као што су оптички неуритис, почетна тромбоза централне ретиналне вене, предња исхемијска неуропатија, менингиом очног живца. Ове болести такође узрокују едем очног живца, али је његова природа другачија. Узрокован је патолошким процесима који се развијају директно у очном живцу, а прати га смањење визуелних функција различитог степена тежине.

У неким случајевима, због тешкоћа у постављању дијагнозе, неизбежно је извршити спиналну пункцију са мерењем притиска цереброспиналне течности и испитивањем њеног састава.

Уколико се открију знаци загушења очног нерва, пацијента треба одмах упутити неурохирургу или неурологу на консултације. Да би се разјаснио узрок интракранијалне хипертензије, врши се компјутеризована томографија (ЦТ) или магнетна резонанца (МРИ) мозга.

Клиничке карактеристике конгестије очног нерва

Почетну стагнацију диска може бити тешко дијагностиковати. Њене главне карактеристике су:

• Нема субјективних поремећаја вида, оштрина вида је нормална.
• Дискови су хиперемични и благо испупчени.
• Ивице дискова (прво назалне, затим горње, доње и темпоралне) изгледају нејасно, а развија се парапапиларни едем слоја нервних влакана мрежњаче.
• Нестанак спонтаног венског пулса. Међутим, 20% здравих људи нема спонтани венски пулс, тако да његово одсуство не мора нужно да значи повећан интракранијални притисак. Очувана венска пулсација чини дијагнозу конгестивне болести диска мало вероватном.

Напредни стагнирајући диск

• Пролазни поремећаји вида могу се јавити на једном или оба ока, често при устајању, и трају неколико секунди.
• Оштрина вида је нормална или смањена.
• Оптички дискови су јако хиперемични и умерено истурени, са нејасним границама и у почетку могу изгледати асиметрично.
• Ископ и мале посуде на диску су невидљиве.
• Венска конгестија, параназална крварења у облику „пламених језика“, често откривају жаришта слична памуку.
• Како се оток повећава, оптички диск изгледа увећан; кружни набори могу се појавити на темпоралној ивици.
• Наслаге тврдог ексудата могу формирати „макуларну лепезу“ која зрачи из центра фовее: непотпуну „звездану фигуру“ са недостајућим темпоралним делом.
• Слепа тачка је увећана.

Хронична стагнација диска

• Оштрина вида варира, а видна поља почињу да се сужавају.
• Дискови се ваде попут „чепа од шампањца“.
• Нема мрља од вате или крварења.
• На површини диска могу бити присутни оптицилијарни шантови и кристалне наслаге сличне друзима (корпора амилацеа).

Атрофична стагнација диска (секундарна оптичка атрофија)

• Визуелна оштрина је оштро смањена.
• Дискови су прљаво сиве боје, благо испупчени, са неколико крвних судова и нејасним границама.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диференцијална дијагноза конгестије очног живца

Дубоке друзе се могу погрешно протумачити као почетни стазни диск.

Билатерални оток диска може бити узрокован:

• Малигна хипертензија.
• Билатерални папилитис.
• Билатерална компресивна ендокрина офталмопатија.
• Билатерална симултана предња исхемијска оптичка неуропатија.
• Билатерална опструкција венског одлива у централној ретиналној вени или каротидно-кавернозној фистули.

[ 13 ]

Лечење загушења очног нерва

Лечење стагнирајућег диска је углавном усмерено на основну болест, јер је стагнирајућа папила само симптом болести. У случају неоплазми у лобањској дупљи, индикована је хируршка интервенција - уклањање тумора. Стагнирајуће папиле код менингитиса се лече конзервативно у зависности од основне болести. Касна дијагноза и дуготрајно постојање стагнирајуће папиле доводе до атрофије влакана очног нерва.

Након отклањања узрока загушења очног нерва, ако се атрофија диска још није развила, слика фундуса се нормализује у року од 2-3 недеље до 1-2 месеца.