Лекови који се користе за лечење артеријске хипертензије

Ако систолни крвни притисак остане изнад 140 mmHg или дијастолни крвни притисак изнад 90 mmHg 6 месеци након промене начина живота, лечење хипертензије подразумева употребу антихипертензивних лекова. Употреба лекова паралелно са променама начина живота је индикована код свих пацијената са прехипертензијом или са комбинацијом артеријске хипертензије са дијабетесом, болешћу бубрега, оштећењем циљних органа или кардиоваскуларним факторима ризика, као и код оних пацијената чије су вредности крвног притиска > 160/100 mmHg. Знаци хипертензивне кризе захтевају хитно смањење крвног притиска употребом парентералних диуретика.

Већини пацијената са артеријском хипертензијом се на почетку лечења прописује један лек (обично тиазидни диуретик). У зависности од карактеристика пацијента и присуства пратеће патологије, лекови из других група могу се прописати на почетку лечења или додати диуретику. Доказано је да ниске дозе ацетилсалицилне киселине (81 мг једном дневно) смањују ризик од развоја кардијалне патологије код пацијената са артеријском хипертензијом и препоручују се ако се добро подносе и нема контраиндикација ¹.

Неке пилуле за крвни притисак су контраиндиковане у одређеним стањима (нпр. алфа-блокатори за астму) или се прописују за одређено стање (нпр. бета-блокатори или блокатори калцијумових канала за ангину, АЦЕ инхибитори за дијабетес или протеинурију). Када се користи само један лек, црнци боље реагују на блокаторе калцијумових канала (нпр. дилтиазем). Тиазидни диуретици имају бољи ефекат код особа старијих од 60 година и код Афроамериканаца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Избор група антихипертензивних лекова

Лек	Индикације
Диуретици*	Старост. Негроидна раса. Срчана инсуфицијенција. Гојазност
Блокатори калцијумових канала дугог дејства	Старост. Негроидна раса. Ангина пекторис. Аритмије (нпр. атријална фибрилација, пароксизмална суправентрикуларна тахикардија). Изолована систолна хипертензија код старијих особа (дихидропиридини)*. Висок ризик од ПВА (не-дихидропиридини)*
АЦЕ инхибитори	Младо доба. Кавкаска раса. Отказивање леве коморе услед систоличке дисфункције*. Дијабетес мелитус типа 1 са нефропатијом*. Тешка протеинурија услед хроничне болести бубрега или дијабетичке гломерулосклерозе. Импотенција приликом узимања других лекова
Блокатори рецептора ангиотензина II	Младо доба. Кавкаска раса. Стања у којима су индиковани АЦЕ инхибитори, али их пацијенти не толеришу због кашља. Дијабетес мелитус типа 2 са нефропатијом
Б-блокатори*	Младо доба. Кавкаска раса. Ангина пекторис. Атријална фибрилација (за контролу вентрикуларне фреквенције). Есенцијални тремор. Хиперкинетички тип циркулације крви. Мигрена. Пароксизмална суправентрикуларна тахикардија. Пацијенти након инфаркта миокарда (кардиопротективни ефекат)*

¹ Овакав поглед на лечење артеријске хипертензије је у супротности са савременим концептима. На пример, узимање тиазидних диуретика повећава ризик од дијабетес мелитуса код пацијената са хипертензијом.

*Смањење морбидитета и морталитета, према рандомизованим испитивањима. Контраиндиковано у трудноћи. ⁺ β-адренергички блокатори без интринзичне симпатомиметичке активности.

Ако је почетни лек неефикасан или се лоше подноси због нежељених ефеката, може се прописати други лек. Ако је почетни лек делимично ефикасан и добро се подноси, доза се може повећати или се може додати други лек са другачијим механизмом деловања.

Ако је почетни крвни притисак > 160 mmHg, најчешће се прописује други лек. Најефикасније комбинације су диуретик са бета-блокатором, АЦЕ инхибитором или блокатором рецептора ангиотензина II и комбинација блокатора калцијумових канала са АЦЕ инхибитором. Потребне комбинације и дозе су одређене; многе од њих су доступне у једној таблети, што побољшава фармакодинамику. Код тешке рефракторне хипертензије могу бити потребна три или четири лека.

Антихипертензивни агенси за пацијенте са високим ризиком

Пратећа болест	Класа лекова
Срчана инсуфицијенција	АЦЕ инхибитори. Блокатори ангиотензин II рецептора. Бета-блокатори. Диуретици који штеде калијум. Остали диуретици
После МИ	Бета-блокатори. АЦЕ инхибитори. Диуретици који штеде калијум
Фактори ризика за кардиоваскуларне болести	Бета-блокатори. АЦЕ инхибитори. Блокатори калцијумових канала
Дијабетес мелитус	Бета-блокатори. АЦЕ инхибитори. Блокатори ангиотензин II рецептора. Блокатори калцијумових канала.
Хронична болест бубрега	АЦЕ инхибитори. Блокатори рецептора ангиотензина II
Ризик од поновљеног можданог удара	АЦЕ инхибитори. Диуретици

Постизање адекватне контроле често захтева повећање или промену терапије лековима. Лекови се морају титрирати или додавати док се не постигне жељени крвни притисак. Успех у постизању придржавања пацијента, посебно зато што је потребна доживотна терапија лековима, директно утиче на контролу крвног притиска. Едукација, емпатија и подршка су важни за постизање успеха.

Комбинације лекова које се користе за лечење артеријске хипертензије

Класа	Лек	Прихватљиве дозе, мг
Диуретик/диуретик	Триамтерен/хидрохлоротиазид	37,5/25, 50/25, 75/50
	Спиронолактон/хидрохлоротиазид	25/25, 50/50
	Амилорид/хидрохлоротиазид	5/50
Бета блокатор	Пропранолол/хидрохлоротиазид	40/25, 80/25
	Метопролол/хидрохлоротиазид	50/25, 100/25
	Атенолол/хлорталидон	50/25, 100/25
	Надолол/бендрофлуметиазид	40/5, 80/5
	Тимолол/хидрохлоротиазид	25.10.
	Пропранолол/хидрохлоротиазид са продуженим ослобађањем	80/50, 120/50, 160/50
	Бисопролол/хидрохлоротиазид	2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25
Бета блокатор	Гванетидин/хидрохлоротиазид	25.10.
	Метилдопа/хидрохлоротиазид	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Метилдопа/хлоротиазид	250/150, 250/250
	Резерпин/хлоротиазид	0,125/250, 0,25/500
	Резерпин/хлорталидон	0,125/25, 0,25/50
	Резерпин/хидрохлоротиазид	0,125/25, 0,125/50
	Клонидин/хлорталидон	0,1/15, 0,2/15, 0,3/15
АЦЕ инхибитор	Каптоприл/хидрохлоротиазид	25/15, 25/25, 50/15, 50/25
	Еналаприл/хидрохлоротиазид	5/12, 5, 10/25
	Лизиноприл/хидрохлоротиазид	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Фозиноприл/хидрохлоротиазид	10/12,5, 20/12,5
	Квинаприл/хидрохлоротиазид	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Беназеприл/хидрохлоротиазид	5/6, 25, 10/12, 5, 20/12, 5, 20/25
	Моексиприл/хидрохлоротиазид	7,5/12,5, 15/25
Блокатор рецептора ангиотензина II	Лосартан/хидрохлоротиазид	50/12, 5, 100/25
	Валсартан/хидрохлоротиазид	80/12,5, 160/12,5
	И бесартан/хидрохлоротиазид	75/12,5, 150/12,5, 300/12,5
	Кандесартан/хидрохлоротиазид	16/12,5, 32/12,5
	Телмисартан/хидрохлоротиазид	40/12,5, 80/12,5
Блокатор калцијумових канала/АЦЕ инхибитор	Амлодипин/беназеприл	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Верапамил (дуго дејство)/трандолаприл	180/2.240/1.240/2.240/4
	Фелодипин (дуготрајно дејство)/еналаприл	5/5
Вазодилататор	Хидралазин/хидрохлоротиазид	25/25, 50/25, 100/25
	Празосин/политиазид	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Трострука комбинација	Резерпин/хидралазин/хидрохлоротиазид	0.10/25/15

Диуретици

Орални диуретици који се користе у лечењу артеријске хипертензије

Тиазидни диуретици	Просечна доза*, мг	Нежељени ефекти
Бендрофлуметиазид	2,5-5,1 пута дневно (максимално 20 мг)	Хипокалемија (повећана токсичност срчаних гликозида), хиперурикемија, поремећена толеранција на глукозу, хиперхолестеролемија, хипертриглицеридемија, хиперкалцемија, мушка сексуална дисфункција, слабост, осип; серумски литијум се може повећати
Хлоротиазид	62,5-500,2 пута дневно (максимално 1000)
Хлорталидон	12,5-50,1 пута дневно
Хидрохлоротиазид	12,5-50,1 пута дневно
Хидрофлуметиазид	12,5-50,1 пута дневно
Индапамид	1,25-5,1 пута дневно
Метиклотиазид	2,5-5,1 пута дневно
Метолазон (брзо ослобађање)	0,5-1,1 пута дневно
Метолазон (споро ослобађање)	2,5-5,1 пута дневно

Диуретици који штеде калијум

Амилорид	5-20,1 пута дневно	Хиперкалемија (посебно код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом и оних који се лече АЦЕ инхибиторима, блокаторима рецептора ангиотензина II или НСАИЛ), мучнина, гастроинтестинални поремећаји, гинекомастија, менструална дисфункција (спиронолактон), могуће повећање нивоа литијума у серуму
Еплеренон**	25-100,1 пута дневно
Спиронолактон**	25-100,1 пута дневно
Триамтерен	25-100,1 пута дневно

„Веће дозе могу бити потребне код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом.“ *Блокатори алдостеронских рецептора.

Тиазидни диуретици су најчешће коришћени. Поред других хипотензивних ефеката, они производе вазодилатацију све док је волумен крви нормалан. У еквивалентним дозама, сви тиазидни диуретици су подједнако ефикасни.

Сви диуретици, осим диуретика петље који штеде калијум, узрокују значајан губитак калијума, па његов ниво у серуму треба пратити месечно до стабилизације. Док се концентрација калијума не нормализује, калијумови канали у артеријском зиду су затворени; то доводи до вазоконстрикције, што компликује постизање ефекта у лечењу артеријске хипертензије. Пацијентима са нивоом калијума < 3,5 ммол/л потребни су додатни суплементи калијума. Могу се прописивати дуготрајно у малим дозама; могу се додати и диуретици који штеде калијум (нпр. спиронолактон у дневној дози од 25-100 мг, триамтерен у 50-150 мг, амилорид у 5-10 мг). Додатна суплементација калијумом или диуретици који штеде калијум се такође препоручује пацијентима који примају срчане гликозиде, а који имају доказано срчано обољење, промене на електрокардиограму, поремећаје ритма, као и пацијентима који су развили екстрасистоле или аритмије након употребе диуретика. Иако диуретици који штеде калијум не изазивају хипокалемију, хиперурицемију или хипергликемију, они су мање ефикасни од тиазида у контроли хипертензије и не користе се за почетну терапију. Диуретици који штеде калијум и суплементација калијумом нису потребни када се прописују АЦЕ инхибитори или блокатори рецептора ангиотензина II, јер ови лекови повећавају ниво калијума у серуму.

Код већине пацијената са дијабетесом, тиазидни диуретици не ометају контролу основне болести. Ретко, диуретици изазивају погоршање дијабетеса типа 2 код пацијената са метаболичким синдромом.

Тиазидни диуретици могу благо повећати ниво серумског холестерола (првенствено липопротеина ниске густине) и триглицерида, али овај ефекат није присутан дуже од 1 године. Накнадно, бројке се могу повећати само код неких пацијената. Повећање ових индикатора се јавља 4 недеље након почетка лечења, а могу се нормализовати уз исхрану са ниским садржајем масти. Вероватноћа благог повећања липида се не сматра контраиндикацијом за прописивање диуретика пацијентима са дислипидемијом.

Наследна предиспозиција вероватно објашњава неке случајеве развоја гихта код хиперурикемије изазване диуретицима. Хиперурикемија изазвана диуретицима без развоја гихта не сматра се индикацијом за прекид лечења или престанак узимања диуретика.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Бета-блокатори

Ови лекови успоравају срчани ритам и смањују контрактилност миокарда, чиме снижавају крвни притисак. Сви бета-блокатори су слични по свом хипотензивном дејству. Код пацијената са дијабетесом, хроничном периферном васкуларном болешћу или ХОБП-ом, кардиоселективни бета-блокатори (ацебутолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол) могу бити пожељнији, иако је кардиоселективност релативна и смањује се са повећањем доза лекова. Чак су и кардиоселективни бета-блокатори контраиндиковани код бронхијалне астме или ХОБП-а са израженом бронхоспастичном компонентом.

Б-блокатори прописани за артеријску хипертензију

Припрема	Дневна доза, мг	Могући нежељени ефекти	Коментари
Ацебутолол*	200-800, једном дневно	Бронхоспазам, слабост, несаница, сексуална дисфункција, повећана срчана инсуфицијенција, маскирање манифестација хипогликемије, триглицеридемија, повећан укупни холестерол и смањени липопротеини високе густине (осим пиндолола, ацебутолола, пенбутолола, картеолола и лабеталола)	Контраиндиковано код пацијената са бронхијалном астмом, атриовентрикуларним блоком изнад I степена или синдромом болесног синуса. Прописује се са опрезом пацијентима са срчаном инсуфицијенцијом или инсулин-зависним дијабетесом мелитусом. Не може се нагло прекинути код пацијената са коронарном артеријском болешћу, карведилол је индикован за срчану инсуфицијенцију.
Атенолол*	25-100, 1 пут дневно
Бетаксолол*	5-20, 1 пут дневно
Бисопролол*	2,5-20, 1 пут дневно
Картеолол	2,5-10, 1 пут дневно
Карведилол**	6,25-25, 2 пута дневно
Лабеталол**	100-900, 2 пута дневно
Метопролол*	25-150, 2 пута дневно
Метопролол са спорим ослобађањем	50-400, 1 пут дневно
Надолол	40-320, 1 пут дневно
Пенбутолол	10-20, 1 пут дневно
Пиндолол	5-30, 2 пута дневно
Пропранолол	20-160, 2 пута дневно
Пропранолол дуготрајног дејства	60-320, 1 пут дневно
Тимолол	10-30, 2 пута дневно

*Кардиоселективно. **алфа-бета блокатор. Лабеталол се може примењивати интравенозно код хипертензивних криза. Интравенска примена почиње дозом од 20 мг и, ако је потребно, повећава се до максималне дозе од 300 мг. Са унутрашњим симпатомиметичким дејством.

Б-адренергички блокатори су посебно оправдани када се прописују пацијентима са истовременим ангином, који су имали инфаркт миокарда или имају срчану инсуфицијенцију. Ови лекови се тренутно препоручују за употребу код старијих особа.

Б-блокатори са интринзичном симпатомиметичком активношћу (као што је пиндолол) немају нежељене ефекте на липиде у крви и мање је вероватно да ће развити тешку брадикардију.

Б-блокатори се карактеришу појавом поремећаја ЦНС-а као нежељених ефеката (поремећаји спавања, слабост, летаргија) и развојем депресије. Надолол има најмањи ефекат на ЦНС и најбољи је лек у смислу спречавања таквих нежељених ефеката. Б-блокатори су контраиндиковани код II и III степена атриовентрикуларног блока, бронхијалне астме и синдрома болесног синуса.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Блокатори калцијумових канала

Дихидропиридински лекови су снажни периферни вазодилататори и смањују крвни притисак смањењем укупног периферног васкуларног отпора; понекад изазивају рефлексну тахикардију. Лекови који нису дихидропиридин (верапамил и дилтиазем) смањују срчану фреквенцију, инхибирају атриовентрикуларну проводљивост и смањују контрактилност; ове лекове не треба давати пацијентима са атриовентрикуларним блоком II и III степена или инсуфицијенцијом леве коморе.

Блокатори калцијумових канала који се користе за лечење хипертензије

Деривати бензотиазепина

Дилтиазем кратког дејства	60-180,2 пута дневно	Главобоља, знојење, астенија, црвенило лица, едем, негативни инотропни ефекат; могућа дисфункција јетре	Контраиндиковано код срчане инсуфицијенције услед систоличке дисфункције, синдрома болесног синуса, атриовентрикуларног блока од 11 степени или више
Дилтиазем са спорим ослобађањем	120-360,1 пута дневно

Деривати дифенилалкиламина

Верапамил	40-120, 3 пута дневно	Исто као и за деривате бензотиазепина, плус затвор	Исто као и за деривате бензотиазепина
Верапамил са продуженим ослобађањем	120-480,1 пута дневно

Дихидропиридини

Амлодипин	2,5-10,1 пута дневно	Знојење, црвенило лица, главобоља, слабост, мучнина, палпитације, оток стопала, тахикардија	Контраиндиковано код срчане инсуфицијенције, са могућим изузетком амлодипина. Употреба краткотрајног нифедипина може бити повезана са већом инциденцом инфаркта миокарда
Фелодипин	2,5-20,1 пута дневно
Исрадипин	2,5-10,2 пута дневно
Никардипин	20-40,3 пута дневно
Никардипин са спорим ослобађањем	30-60,2 пута дневно
Нифедипин са продуженим ослобађањем	30-90,1 пута дневно
Нисолдипин	10-60,1 пута дневно

Нифедипин, верапамил и дилтиазем са продуженим ослобађањем се користе у лечењу хипертензије, али краткотрајно дејство нифедипина и дилтиазема повезано је са повећаним ризиком од инфаркта миокарда и не препоручују се.

Блокатори калцијумових канала су пожељнији од бета-блокатора за пацијенте са ангином и бронхоопструктивним синдромом, коронарним спазмом и Рејноовом болешћу.

[ 15 ], [ 16 ]

Инхибитори ангиотензин конвертујућег ензима

Лекови из ове групе смањују крвни притисак утицајем на конверзију ангиотензина I у ангиотензин II и инхибирањем ослобађања брадикинина, чиме се смањује периферни васкуларни отпор без развоја рефлексне тахикардије. Ови лекови смањују крвни притисак код многих пацијената са артеријском хипертензијом смањењем активности ренина у плазми. Пошто ови лекови имају нефропротективни ефекат, постају лекови избора за дијабетес мелитус и пожељнији су за људе негроидне расе.

Најчешћи нежељени ефекат је сув, иритирајући кашаљ, али најозбиљнији је ангиоедем. Ако се развије у орофаринксу, може бити опасан по живот. Ангиоедем је чешћи код пушача и особа негроидне расе. АЦЕ инхибитори могу повећати ниво серумског креатинина и калијума, посебно код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом и оних који примају диуретике који штеде калијум, суплементе калијума и НСАИЛ. АЦЕ инхибитори ређе изазивају еректилну дисфункцију од других антихипертензивних лекова. Лекови у овој групи су контраиндиковани у трудноћи. Код пацијената са обољењем бубрега, ниво серумског калијума и креатинина треба пратити најмање једном у 3 месеца. Пацијенти са оштећењем бубрега (серумски креатинин >123,6 μmol/L) који примају АЦЕ инхибиторе обично толеришу повећање серумског креатинина од 30-35% у односу на почетну вредност. АЦЕ инхибитори могу изазвати акутну бубрежну инсуфицијенцију код пацијената који су хиповолемични или имају тешку срчану инсуфицијенцију, тешку билатералну стенозу бубрежне артерије или тешку стенозу бубрежне артерије једног бубрега.

АЦЕ инхибитори

Беназеприл	5-40,1 пута дневно
Каптоприл	12,5-150,2 пута дневно
Еналаприл	2,5-40,1 пута дневно
Фозиноприл	10-80,1 пута дневно
Лизиноприл	5-40,1 пута дневно
Моексиприл	7,5-60,1 пута дневно
Хинаприл	5-80,1 пута дневно
Рамиприл	1,25-20,1 пута дневно
Трандолаприл	1-4,1 пута дневно

Нежељени ефекти АЦЕ инхибитора

Осип, кашаљ, ангиоедем, хиперкалемија (посебно код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом или који узимају НСАИЛ, диуретике који штеде калијум или препарате калијума), промена укуса, реверзибилна акутна бубрежна инсуфицијенција ако једнострана или билатерална стеноза бубрежне артерије доводи до бубрежне дисфункције; протеинурија (понекад када се лекови прописују у препорученим дозама), неутропенија (ретко), артеријска хипотензија на почетку лечења (углавном код пацијената са високом активношћу ренина у плазми или хиповолемијом услед употребе диуретика или других узрока).

*Сви АЦЕ инхибитори и блокатори рецептора ангиотензина II су контраиндиковани у трудноћи (ниво доказа C у првом тромесечју; ниво доказа D у другом и трећем тромесечју).

Тиазидни диуретици појачавају хипотензивни ефекат АЦЕ инхибитора више него друге класе антихипертензивних лекова.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Блокатори рецептора ангиотензина II

Лекови из ове групе блокирају рецепторе ангиотензина II и тако интерагују са системом ренин-ангиотензин.

Блокатори рецептора ангиотензина II

Кандесартан	8-32,1 пута дневно
Епросартан	400-1200, једном дневно
Ибесартан	75-300,1 пута дневно
Лозартан	25-100,1 пута дневно
Олмесартан медоксомил	20-40,1 пута дневно
Телмисартан	20-80,1 пута дневно
Валсартан	80-320,1 пута дневно

Нежељени ефекти блокатора рецептора ангиотензина II

Повећано знојење, ангиоедем (веома ретко), изветан утицај АЦЕ инхибитора на функцију бубрега (осим протеинурије и неутропеније), ниво калијума у серуму и крвни притисак је теоретски могућ.

Блокатори рецептора ангиотензина II и АЦЕ инхибитори су подједнако ефикасни антихипертензивни агенси. Блокатори рецептора ангиотензина II могу имати додатне ефекте блокирањем ткивног АЦЕ-а. Обе класе имају сличне корисне ефекте код пацијената са инсуфицијенцијом леве коморе или нефропатијом услед дијабетеса типа 1. Блокатори рецептора ангиотензина II који се користе са АЦЕ инхибиторима или бета-блокаторима смањују број хоспитализација код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом. Блокатори рецептора ангиотензина II могу се безбедно користити код пацијената млађих од 60 година са серумским креатинином < 264,9 μmol/L.

Ризик од нежељених ефеката је низак; развој ангиоедема је могућ много ређе него код употребе АЦЕ инхибитора. Мере предострожности при прописивању блокатора рецептора ангиотензина II пацијентима са реноваскуларном хипертензијом, хиповолемијом и тешком срчаном инсуфицијенцијом су исте као и за АЦЕ инхибиторе. Блокатори рецептора ангиотензина II су контраиндиковани у трудноћи.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лекови који утичу на адренергичке рецепторе

Ова класа лекова укључује централно делујуће α-агонисте, постсинаптичке α-блокаторе и периферно делујуће блокаторе адренергичких рецептора.

А-агонисти (као што су метилдопа, клонидин, гванабенз, гванфацин) стимулишу а-адренергичке рецепторе можданог стабла и смањују активност симпатичког нервног система, снижавајући крвни притисак. Пошто делују централно, могу изазвати поспаност, летаргију и депресију у већој мери од других класа лекова; данас се не користе широко. Клонидин се може давати као фластер (трансдермално) једном недељно. Ово може бити корисно код пацијената са којима је тешко контактирати (нпр. пацијенти са деменцијом).

Постсинаптички алфа-блокатори (нпр. празозин, теразозин, доксазозин) се више не користе за основни третман хипертензије јер искуство не показује користан ефекат на морталитет. Поред тога, доксазозин, дат сам или са антихипертензивним средствима која нису диуретици, повећава ризик од срчане инсуфицијенције.

Блокатори периферних адренергичких рецептора (нпр. резерпин, гванетидин, гванадрел) чисте норепинефринске рецепторе ткива. Резерпин такође чисти норепинефрин и серотонин из мозга. Гванетидин и гванадрел блокирају симпатички пренос на нервној синапси. Гванетидин је генерално ефикасан, али је његове дозе веома тешко титрирати, па се ретко користи. Гванетидин је лек кратког дејства и има неке нежељене ефекте. Сви лекови у овој групи се обично не препоручују за почетну терапију; користе се као трећи или четврти лек када је потребно.

А-блокери

Доксазосин	1-16,1 пута дневно	Синкопа након прве дозе, ортостатска хипотензија, слабост, палпитације, главобоља	Треба користити са опрезом код старијих особа због ортостатске хипотензије. Смањује симптоме бенигне хиперплазије простате.
Празосин	1-10,2 пута дневно
Теразосин	1-20,1 пута дневно

Периферни адренергички блокатори

Гванадрел сулфат	5-50,2 пута дневно	Дијареја, сексуална дисфункција, ортостатска хипотензија (за гванадрел сулфат и гванетидин), летаргија, зачепљеност носа, депресија, погоршање пептичног улкуса приликом узимања алкалоида рауволфије или резерпина	Резерпин је контраиндикован код пацијената са историјом депресије. Прописује се са опрезом пацијентима са историјом гастроинтестиналних улцерација. Гванадрел сулфат и гванетидин се користе са опрезом због ризика од ортостатске хипотензије.
Гванетидин	10-50,1 пута дневно
Алкалоиди рауволфије	50-100,1 пута дневно
Резерпин	0,05-0,25,1 пута

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Директни вазодилататори

Ови лекови (укључујући миноксидил и хидралазин) делују директно на крвне судове, независно од аутономног нервног система. Миноксидил је ефикаснији од хидралазина, али има више нежељених ефеката, укључујући задржавање натријума и воде и хипертрихозу, што је посебно проблематично за жене. Миноксидил би требало да буде резервни лек за тешку, на лечење рефракторну хипертензију. Хидралазин се прописује током трудноће (укључујући прееклампсију) и као додатни антихипертензивни агенс. Дуготрајна употреба високих доза хидралазина (> 300 мг/дан) повезана је са развојем синдрома лупуса изазваног лековима, који нестаје након прекида узимања лека.

Директни вазодилататори прописани за артеријску хипертензију

Припрема	Доза, мг	Могући нежељени ефекти	Коментари
Хидралазин	10-50,4 пута дневно	Позитиван тест на антинуклеарна антитела, лупус изазван лековима (ретко у препорученим дозама) Задржавање натријума и воде, хипертрихоза, појава нових или повећање постојећих ексудата у плеуралној шупљини и перикардијалној шупљини	Појачавање вазодилатационих ефеката других вазодилататора Резервни лек за тешку рефракторну артеријску хипертензију
Миноксидил	1,25-40,2 пута дневно

„Оба лека могу изазвати главобољу, тахикардију, задржавање течности и изазвати ангину код пацијената са коронарном артеријском болешћу.“

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]