Птоза капака: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Птоза горњег капка (син. блефароптоза) је абнормално низак положај горњег капка, који може бити урођен или стечен.

[ 1 ], [ 2 ]

Класификација птозе капака

1. Неурогени
   • парализа окуломоторног нерва
   • Хорнеров синдром
   • Синдром Маркуса Гана
   • синдром аплазије окуломоторног нерва
2. Миогени
   • мијастенија гравис
   • мишићна дистрофија
   • офталмоплегична миопатија
   • једноставна конгенитална
   • синдром блефарофимозе
3. Апонеуротски
   • инволуциони
   • постоперативни
4. Механички
   • дерматохалаза
   • тумори
   • едем
   • предње орбиталне лезије
   • ожиљци

[ 3 ]

Неизбежна птоза капка

Неизбежна птоза капка је узрокована кршењем инервације трећег пара кранијалних живаца и парализом н. оелосимпатичког нерва.

Синдром аплазије кранијалних живаца III

Синдром аплазије трећег пара кранијалних живаца може бити конгенитални или стечени због парезе окуломоторног нерва, при чему је овај други узрок чешћи.

Симптоми синдрома аплазије кранијалног живца III типа

Патолошки покрети горњег капка који прате покрете очне јабучице.

Лечење синдрома аплазије III кранијалног живца

Ресекција тетиве леватора и суспензија до обрве.

Миогена птоза капка

Миогена птоза капка настаје због миопатије леватора капка или погоршања неуромускуларне трансмисије (неуромиопатија). Стечена миогена птоза се јавља код мијастеније гравис, миотоничне дистрофије и очних миопатија.

Апонеуротска птоза

Апонеуротска птоза је узрокована деламинацијом, авулзијом тетиве или истезањем апонеурозе леваторског мишића, што ограничава пренос силе са нормалног мишића леватора на горњи капак. Ова патологија се најчешће заснива на дегенеративним променама повезаним са старењем.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми апонеуротске птозе капка

• 1. Обично билатерална птоза различитог степена тежине са добром функцијом леватора.
  
  
  2. Висок набор горњег капка (12 мм или више) јер је задње причвршћивање апонеурозе за тарзалну хрскавицу поремећено, док предње причвршћивање за кожу остаје нетакнуто и повлачи кожни набор нагоре.
  3. У тешким случајевима, горњи набор капка може бити одсутан, капак изнад тарзалне плоче је истањен, а горњи жлеб продубљен.

Лечење апонеуротске птозе капка укључује ресекцију леватора, рефлексију или реконструкцију предње апонеурозе леватора.

Механичка птоза капка

Механичка птоза се јавља када се горњи капак не помера правилно. Узроци укључују дерматохалазу, велике туморе капака као што су неурофиброми, ожиљке, тежак едем капака и предње орбиталне лезије.

Узроци механичке птозе капка

Дерматохалаза

Дерматохалаза је често, обично билатерално стање, које се јавља углавном код старијих пацијената и карактерише се „вишком“ коже горњег капка, понекад у комбинацији са хернијацијом ћелијског ткива кроз ослабљену орбиталну септуму. Примећује се сакуларно опуштање коже капка са атрофичним наборима.

Лечење у тешким случајевима укључује уклањање „вишка“ коже (блефаропластика).

Блефарохалаза

Блефарохалаза је редак поремећај узрокован понављајућим, безболним, чврстим отоком горњих капака који се обично спонтано повлачи у року од неколико дана. Поремећај почиње током пубертета отоком чија се учесталост смањује током година. У тешким случајевима, кожа горњег капка се растеже, опушта и истањује попут папирних марамица. У другим случајевима, слабљење орбиталне септуме доводи до хернијације ћелијског ткива.

Синдром атоничне капке

Атонични („лепршави“) синдром капака је редак, једнострани или билатерални поремећај који често остаје недијагностикован. Овај поремећај се јавља код веома гојазних особа које хрчу и имају апнеју у сну.

Симптоми атоничног („лепршавог“) капка

• Меки и опуштени горњи капци.
• Еверзија капака током спавања доводи до оштећења изложене тарзалне коњунктиве и хроничног папиларног коњунктивитиса.

Лечење отегнутог капка у благим случајевима подразумева употребу заштитне масти за очи или фластера за капке ноћу. У тежим случајевима потребно је хоризонтално скраћивање капака.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Принципи хируршког лечења механичке птозе

Фасанела-Серватова техника

• Индикације: Умерена птоза са леваторском функцијом од најмање 10 мм. Користи се у већини случајева Хорнеровог синдрома и умерене конгениталне птозе.
• Техника: Горња ивица тарзалне хрскавице се исецује заједно са доњом ивицом Милеровог мишића и прекривајућом коњунктивом.

Ресекција леватора

• Индикације: Птоза различитог степена са функцијом леватора од најмање 5 мм. Обим ресекције зависи од функције леватора и тежине птозе.
• Техника: Скраћивање леватора путем предњег (кожног) или задњег (коњунктивног) приступа.

Фронталис суспензија

Индикације

• Изражена птоза (>4 мм) са веома слабом функцијом леватора (<4 мм).
• Синдром Маркуса Гана.
• Аберантна регенерација окуломоторног нерва.
• Синдром блефарофимозе.
• Комплетна пареза окуломоторног нерва.
• Незадовољавајући резултат претходне ресекције леватора.

Техника: Суспензија тарзалне хрскавице за фронтални мишић лигатуром направљеном од пацијентове фасције лате или неапсорбујућег синтетичког материјала као што су пролин или силикон.

Рестаурација апонеурозе

1. Индикације: Апонеуротска птоза са високом функцијом леватора.
2. Техника: Премештање и шивење интактне апонеурозе на тарзалну хрскавицу кроз предњи или задњи приступ.

Конгенитална птоза капка

Конгенитална птоза капка је болест са аутозомно доминантним типом наслеђивања, код које се развија изолована дистрофија мишића који подиже горњи капак (миогена), или постоји аплазија једра окуломоторног нерва (неурогена). Прави се разлика између конгениталне птозе са нормалном функцијом горњег правог мишића ока (најчешћи тип конгениталне птозе) и птозе са слабошћу овог мишића. Птоза је често једнострана, али се може манифестовати на оба ока. Код делимичне птозе, дете подиже капке користећи фронталне мишиће и забацује главу уназад (поза „звездањака“). Горњи палпебрални жлеб је обично слабо изражен или одсутан. Када се гледа право напред, горњи капак је спуштен, а када се гледа надоле, налази се више од супротног.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми конгениталне птозе

1. Једнострана или билатерална птоза различитог степена тежине.
2. Одсуство горњег палпебралног набора и смањена функција леватора.
3. При погледу надоле, птотични капак се налази више од здравог због недовољног опуштања мишића леватора; код стечене птозе, захваћени капак се налази на нивоу или испод здравог.

Лечење конгениталне птозе

Лечење треба спроводити у предшколском узрасту након што су спроведене све неопходне дијагностичке процедуре. Међутим, у тешким случајевима препоручује се почетак лечења у ранијем узрасту како би се спречила амблиопија. У већини случајева потребна је ресекција леватора.

Палпебромандибуларни синдром (Ганов синдром) је ретка конгенитална, обично унилатерална птоза повезана са синкинетичком ретракцијом спуштеног горњег капка при стимулацији птеригоидног мишића на страни птозе. Невољно подизање спуштеног горњег капка се јавља током жвакања, отварања уста или зевања, а абдукција доње вилице на страну супротну од птозе такође може бити праћена ретракцијом горњег капка. Код овог синдрома, мишић који подиже горњи капак добија инервацију од моторних грана тригеминалног нерва. Патолошка синкинеза овог типа је узрокована лезијама можданог стабла, често компликованим амблиопијом или страбизмом.

Синдром Маркуса Гана

Синдром Маркуса Гана (палпебромандибуларни) се налази у приближно 5% случајева конгениталне птозе, у већини случајева је једнострани. Иако је етиологија болести нејасна, претпоставља се патолошка инервација леватора палпебре моторном граном тригеминалног нерва.

Симптоми синдрома Маркуса Гана

1. Ретракција спуштеног капка са иритацијом ипсилатералног птеригоидног мишића током жвакања, отварања уста или раздвајања вилице у смеру супротном од птозе.
2. Мање уобичајене стимулације укључују гурање вилице, осмехивање, гутање и стискање зуба.
3. Синдром Маркуса Гана не нестаје са годинама, али пацијенти су у стању да га маскирају.

Лечење синдрома Маркуса Гана

Потребно је одлучити да ли су синдром и пратећа птоза значајан функционални или козметички дефект. Иако хируршко лечење не постиже увек задовољавајуће резултате, користе се следеће методе.

1. Једнострана ресекција леватора у умереним случајевима са функцијом леватора од 5 мм или више.
2. Једнострано одвајање и ресекција тетиве леватора са инсилатералним суспензијом за обрву (фронталис мишић) у тежим случајевима.
3. Билатерална подела и ресекција тетиве леватора са инсилатералним суспензијом за обрву (фронталис мишић) ради постизања симетричног резултата.

Блефарофимоза

Блефарофимоза је ретка развојна аномалија узрокована скраћивањем и сужавањем палпебралног сулкуса, билатералном птозом, са аутозомно доминантним типом наслеђивања. Карактерише је слаба функција мишића који подиже горњи капак, епикантуса и еверзије доњег капка.

Симптоми блефарофимозе

1. Симетрична птоза различитог степена тежине са инсуфицијенцијом функције леватора.
2. Скраћивање палпебралне фисуре у хоризонталном смеру.
3. Телекантус и обрнути епикантус.
4. Латерална ектропиона доњих капака.
5. Слабо развијен носни мост и хипоплазија горњег орбиталног обода.

Лечење блефарофимозе

Лечење блефарофимозе обухвата почетну корекцију епикантуса и телекантуса, након неколико месеци се врши билатерална фронтална фиксација. Такође је важно лечити амблиопију, која се може јавити у приближно 50% случајева.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Стечена птоза капка

Стечена птоза капка се примећује много чешће него конгенитална. У зависности од порекла, разликују се неурогена, миогена, апонеуротска и механичка стечена птоза.

Неурогена птоза капка са парализом окуломоторног нерва је обично једнострана и потпуна, најчешће узрокована дијабетичком неуропатијом и интракранијалним анеуризмама, туморима, повредама и упалама. Код потпуне парализе окуломоторног нерва утврђује се патологија екстраокуларних мишића и клиничке манифестације унутрашње офталмоплегије: губитак акомодације и зеничних рефлекса, мидријаза. Дакле, анеуризма унутрашње каротидне артерије унутар кавернозног синуса може довести до потпуне спољашње офталмоплегије са анестезијом подручја инервације ока и инфраорбиталне гране тригеминалног нерва.

Птоза капака може се индуковати у заштитне сврхе у лечењу чирева на рожњачи који не зарастају због незатварајуће палпебралне фисуре код лагофталмуса. Ефекат хемијске денервације мишића који подиже горњи капак ботулинум токсином је привремен (око 3 месеца) и обично је довољан да заустави процес на рожњачи. Ова метода лечења је алтернатива блефарореји (зашивању капака).

Птоза капака код Хорнеровог синдрома (обично стечена, али може бити и урођена) узрокована је поремећајем симпатичке инервације глатких мишића Милера. Овај синдром карактерише извесно сужавање палпебралне фисуре услед спуштања горњег капка за 1-2 мм и благог подизања доњег капка, миозе и оштећеног знојења на одговарајућој половини лица или капака.

Миогена птоза капка се јавља код мијастеније, често је билатерална и може бити асиметрична. Тежина птозе варира из дана у дан, изазива се напором и може бити комбинована са двоструким видом. Тест ендорфина привремено елиминише мишићну слабост, исправља птозу и потврђује дијагнозу мијастеније.

Апонеуротска птоза је веома чест тип птозе повезане са старењем; карактерише се чињеницом да се тетива мишића који подиже горњи капак делимично одваја од тарзалне (хрскавичаве) плоче. Апонеуротска птоза може бити посттрауматска; сматра се да у великом броју случајева постоперативна птоза има овај механизам развоја.

Механичка птоза капка се јавља са хоризонталним скраћивањем капка због туморског или цикатрицијалног порекла, као и у одсуству очне јабучице.

Код деце предшколског узраста, птоза доводи до трајног губитка вида. Рано хируршко лечење тешке птозе може спречити развој амблиопије. У случају слабе покретљивости горњег капка (0-5 мм), препоручљиво је суспендовати га на фронтални мишић. У случају умерене екскурзије капка (6-10 мм), птоза се коригује ресекцијом мишића који подиже горњи капак. У случају комбинације конгениталне птозе и дисфункције горњег правог мишића, ресекција тетиве леватора се врши у већем обиму. Висока екскурзија капка (више од 10 мм) омогућава ресекцију (дупликацију) апонеурозе леватора или Милеровог мишића.

Лечење стечене патологије зависи од етиологије и обима птозе, као и од покретљивости капка. Предложен је велики број метода, али принципи лечења остају непромењени. Неурогена птоза код одраслих захтева рано конзервативно лечење. У свим осталим случајевима, препоручљиво је хируршко лечење.

Ако је капак спуштен за 1-3 мм и има добру покретљивост, врши се транскоњунктивална ресекција Милеровог мишића.

У случајевима умерене птозе (3-4 мм) и добре или задовољавајуће покретљивости капака, индикована је операција мишића који подиже горњи капак (пластика тетиве, рефиксација, ресекција или дупликација).

Са минималном покретљивошћу капка, он је суспендован са фронталног мишића, што обезбеђује механичко подизање капка приликом подизања обрве. Козметички и функционални резултати ове операције су гори од ефекта интервенција на леваторима горњег капка, али ова категорија пацијената нема алтернативу суспензији.

За механичко подизање капка могуће је користити посебне лукове фиксиране на оквире наочара или користити посебна контактна сочива. Обично се ови уређаји лоше подносе, па се веома ретко користе.

Са добром покретљивошћу капака, ефекат хируршког лечења је висок и стабилан.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Клиничке карактеристике птозе

Конгенитална и стечена птоза се разликују по старости пацијента када се патологија појавила и трајању њеног тока. У сумњивим случајевима, старе фотографије пацијента могу бити корисне. Такође је важно сазнати о могућим манифестацијама системских болести, као што су повезана диплопија, разлике у степену птозе током дана или на позадини умора.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Псеудоптоза

Следеће патологије се могу погрешно схватити као птоза.

• Недовољна подршка капака од стране очне јабучице због смањења запремине садржаја орбите (вештачко око, микрофталмос, енофталмос, фтиза очне јабучице).
• Контралатерална ретракција капака се детектује упоређивањем нивоа горњих капака, узимајући у обзир да горњи капак нормално покрива рожњачу за 2 мм.
• Ипсилатерална хипотрофија, код које горњи капак пада надоле, пратећи очну јабучицу. Псеудоптоза нестаје ако пацијент фиксира поглед хипотрофичним оком док је здраво око затворено.
• Птоза обрва због „вишка“ коже изнад обрве или због парализе фацијалног живца, што се може открити подизањем обрве руком.
• Дерматохалаза, код које „вишак“ коже горњих капака узрокује формирање нормалне или псеудоптозе.

Мерења

• Удаљеност ивице капка - рефлекс. То је растојање између горње ивице капка и рожњачног одраза снопа батеријске лампе, у који пацијент гледа.
• Висина палпебралне фисуре је растојање између горње и доње ивице капка, мерено у меридијану који пролази кроз зеницу. Ивица горњег капка се обично налази приближно 2 мм испод горњег лимбуса, доњег капка - 1 мм или мање изнад доњег лимбуса. Код мушкараца је висина мања (7-10 мм) него код жена (8-12 мм). Једнострана птоза се процењује разликом у висини са колатералном страном. Птоза се класификује као блага (до 2 мм), умерена (3 мм) и тешка (4 мм или више).
• Функција леватора (екскурзија горњег капка). Мери се држањем пацијентове обрве палцем док пацијент гледа надоле како би се искључила акција фронталног мишића. Затим пацијент подиже поглед колико год је то могуће, екскурзија капка се мери лењиром. Нормална функција је 15 мм или више, добра је 12-14 мм, довољна је 5-11 мм, а недовољна је 4 мм или мање.
• Горњи палпебрални жлеб је вертикално растојање између ивице капка и набора капка када се гледа надоле. Код жена је приближно 10 мм. Код мушкараца је 8 мм. Одсуство набора код пацијента са конгениталном птозом је индиректан знак инсуфицијенције леватора, док висок набор указује на дефект апонеурозе. Кожни набор служи као маркер за почетни рез.
• Претарзална удаљеност је растојање између ивице капка и набора коже при фиксирању удаљеног објекта.

Асоциативне карактеристике

1. Повећана инервација може утицати на леватор на страни птозе, посебно при погледу нагоре. Комбинована повећана инервација контралатералног нетакнутог леватора резултира тракцијом капка нагоре. Потребно је прстом подићи капак захваћен птозом и посматрати спуштање нетакнутог капка. У овом случају, пацијента треба упозорити да хируршка корекција птозе може стимулисати спуштање контралатералног капка.
2. Тест замора се изводи 30 секунди без трептања пацијента. Прогресивно спуштање једног или оба капка или немогућност усмеравања погледа надоле су патогномонични знаци мијастеније. Код мијастеничне птозе, детектује се одступање горњег капка на сакадама од погледа надоле до погледа право напред (Коганов симптом трзања) или „скок“ при гледању у страну.
3. Оштећена покретљивост ока (посебно дисфункција горњег правог мишића) треба да се процени код пацијената са конгениталном птозом. Корекција ипсилатералне хипотрофије може побољшати птозу.
4. Палпебромандибуларни синдром се открива ако пацијент прави жвакаће покрете или спушта вилицу у страну.
5. Белов феномен се испитује држањем пацијентових отворених капака рукама; при покушају затварања очију, примећује се померање очне јабучице навише. Ако феномен није изражен, постоји ризик од постоперативних експозиционих кератопатија, посебно након великих ресекција леватора или техника суспензије.