Мождана смрт.

Мождана смрт подразумева трајни губитак свести, континуирано спонтано дисање и рефлексе можданог стабла; спинални рефлекси, укључујући дубоке тетивне рефлексе, плантарну флексију и рефлексе повлачења удова (флексорски рефлекси), могу да перзистирају.

Концепт мождане смрти настао је са појавом могућности одржавања дисања и циркулације упркос потпуном губитку мождане активности. Стога је дефиниција људске смрти као неповратног престанка мождане активности, посебно у структурама можданог стабла, широко прихваћена у праву и друштву.

У сваком тренутку за човечанство није постојао узбудљивији и мистериознији проблем од живота, смрти и прелазних фаза између ових међусобно повезаних и међусобно искључивих концепата. Стања која се граниче са постојањем и непостојањем увек су изазивала и настављају да изазивају велико интересовање: летаргија, неке невероватне „кома-сличне“ фазе самохипнозе индијских јогина итд. Међутим, у почетку су ови феномени више привлачили пажњу филозофа и писаца него лекара. Лекарима се чинило очигледним да неколико минута након што срце и дисање престану, живот престаје и наступа смрт. Још у 7. веку, Демокрит је писао да у стварности нема потпуно убедљивих знакова смрти за лекаре. Године 1896, В. Монтгомери је тврдио да случајеви погрешног сахрањивања чине најмање 2% током епидемија и масовних битака. А чувена кратка прича Едгара Поа „Жив сахрањен“ толико је импресионирала његове савременике да је 1897. године извесни Карнис патентирао у Берлину генијалан уређај за сигнализирање другима о могућем „реанимирању леша“.

Од 1927. године, након стварања „гвоздених плућа“ од стране Пола Дринкера, која су поставила темеље за помагала за реанимацију, почела је ера активне подршке замирујућим виталним функцијама. Невиђени напредак у овој грани медицине повезан је са огромним успесима медицинске технологије. Употреба присилног синхронизованог дисања, дефибрилације, вештачких пејсмејкера, кардиопулсације, вештачке циркулације крви, контролисане хипотермије, хемодијализе, хемосорпције и других метода пружила је наизглед неограничене могућности за обнављање и дугорочну вештачку подршку главних функција људског тела.

Француски истраживач Моларе је 1959. године први у свету описао 8 пацијената који су били на одељењу интензивне неге на вештачкој вентилацији, а којима су потпуно недостајали сви рефлекси можданог стабла, реакције на болне стимулусе и реакције зеница на светлост. Код свих пацијената, срчани застој се догодио у року од 7 сати од тренутка када је описано стање забележено, а обдукција је открила изражене некротичне промене у можданој материји, укључујући и формирање детритуса. Аутор је ово стање назвао екстремном комом.

Године 1968. објављени су Харвардски критеријуми за људску смрт на основу мождане смрти. Они су постулирали могућност дијагностиковања смрти на основу престанка функције мозга и били су први који су употребили термин „мождана смрт“.

Последњих деценија, специјалиста за рестаурацију оштећених функција код пацијената са хитним интракранијалним лезијама (тешка трауматска повреда мозга, руптура велике интрацеребралне анеуризме итд.) све више се суочава са веома озбиљном моралном и правном одговорношћу - да учествује у санкционисању прекида мера реанимације и вађења органа од преминулих ради трансплантације. Значајан напредак у трансплантологији у вештачком уживљавању не само бубрега, већ и срца, јетре и других органа чини проблем стварања „банке донора“ изузетно хитним. Најтеже болесни неуролошки и неурохируршки пацијенти - релативно млади и соматски здрави људи, према мишљењу већине истраживача - су оптимални „кандидати за доноре“.

Резултати савремених истраживања указују да је патогенеза умирања и смрти мозга изузетно сложена и да укључује реверзибилне и иреверзибилне фазе. Донедавно су клинички знаци мождане смрти сматрани одсуством одговора на било какву сензорну стимулацију, одсуством спонтаног дисања и било каквих спонтаних моторичких феномена, појавом билатералне мидријазе са одсуством зеничног одговора на светлост, брзим падом артеријског притиска када се прекине вештачка циркулација. Међутим, неки истраживачи сматрају да се ниједан од ових клиничких критеријума не може сматрати патогномоничним одразом мождане смрти. С једне стране, спинални рефлекси могу бити присутни неко време након документоване смрти мозга, с друге стране, сви знаци који се сматрају несумњивим симптомима мождане смрти заправо се не могу сматрати таквима: они не одражавају увек биолошку смрт особе.

Дакле, са становишта лекара, људска смрт није срчани застој (може се поново покренути и одржавати изнова и изнова, спасавајући живот пацијента), није престанак дисања (брз прелазак пацијента на присилну вентилацију обнавља размену гасова), већ престанак церебралне циркулације. Огромна већина истраживача широм света сматра да ако је смрт особе као појединца, а не као организма, нераскидиво повезана са смрћу мозга, онда је мождана смрт практично еквивалентна престанку и ненастављању церебралне перфузије.

Патофизиолошки механизми мождане смрти

Тешка механичка оштећења мозга најчешће настају као последица трауме изазване наглим убрзањем са супротно усмереним вектором. Такве повреде се најчешће јављају код саобраћајних несрећа, падова са великих висина итд. Трауматска повреда мозга у овим случајевима је узрокована оштрим антифазним кретањем мозга у лобањској дупљи, што директно уништава делове мозга. Критично нетрауматско оштећење мозга најчешће настаје као последица крварења било у мождану супстанцу или испод можданих овојница. Тешки облици крварења, као што су паренхиматозно или субарахноидно, праћени изливањем велике количине крви у лобањску дупљу, покрећу механизме оштећења мозга сличне трауматској повреди мозга. Аноксија, која настаје као резултат привременог престанка срчане активности, такође доводи до фаталног оштећења мозга.

Показано је да ако крв потпуно престане да тече у лобањску дупљу током 30 минута, то узрокује неповратно оштећење неурона, чија рестаурација постаје немогућа. Ова ситуација се јавља у 2 случаја: са наглим повећањем интракранијалног притиска до нивоа систолног артеријског притиска, са срчаним застојем и неадекватном индиректном масажом срца током наведеног временског периода.

Патофизиолошки механизми мождане смрти

Клинички критеријуми за мождану смрт

Да би се донео медицински закључак о можданој смрти, неопходно је утврдити узрок органског или метаболичког оштећења мозга, искључити употребу, посебно независну, анестетика и парализујућих лекова. Хипотермију испод 32°C треба кориговати и искључити епилептични статус. Неопходне су динамичке студије у периоду од 6-24 сата. Студија треба да обухвати одређивање зеничног одговора, окуловестибуларних и окулоцефалних рефлекса, рожњачких рефлекса и тест апнеичне оксигенације. Да би се потврдило одсуство мождане активности и као додатни доказ за чланове породице, могуће је, али није неопходно, користити ЕЕГ.

Нису познати случајеви опоравка након адекватне дијагнозе мождане смрти. Чак и под условима вештачке вентилације, асистола се обично јавља након неколико дана. Прекид вештачке вентилације прати развој терминалне аритмије. Током терминалне апнеје могу се јавити спинални моторни рефлекси: савијање леђа, окретање врата, напетост мишића ногу и флексија горњих удова (тзв. Лазаров знак). Чланове породице који желе да буду присутни при завршетку вештачке вентилације треба упозорити на ово.

Смернице за утврђивање мождане смрти код особа старијих од годину дана

Да би се утврдила мождана смрт, мора бити испуњено свих 9 услова.

1. Урађени су могући покушаји да се обавесте рођаци или друге блиске особе.
2. Узрок коме је познат и сасвим је способан да доведе до неповратног престанка функције мозга.
3. Искључено: могућност дејства мишићних релаксаната и супстанци које депресирају централни нервни систем, хипотермија (<32 °C) и артеријска хипотензија (систолни крвни притисак <55 mm Hg)
4. Сви посматрани покрети могу се извршити захваљујући активности кичмене мождине.
5. Кашаљ и/или фарингеални рефлекси су одсутни
6. Корнеални рефлекс и зенични одговор на светлост су одсутни
7. Нема реакције у калоријском тесту са испирањем бубне опне леденом водом кроз спољашњи слушни канал.
8. Тест апнеичне оксигенације у трајању од најмање 8 минута не открива респираторне покрете на позадини доказаног повећања PaCO2 >20 mm Hg изнад почетног нивоа пре теста

Методологија: Тест се изводи искључивањем вентилатора са ендотрахеалне цеви, где се кисеоник доводи кроз канилу брзином од 6 л/мин. Пасивни раст PaCO2 стимулише дисање, али спонтани респираторни покрети се не јављају у року од 8-12 минута посматрања.

Напомена: Ризик од хипоксије и хипотензије треба свести на минимум током теста. Ако крвни притисак значајно падне током теста, пацијент се враћа на вентилатор и узима се узорак артеријске крви како би се утврдило да ли је PaCO порастао изнад 55 mmHg и да ли се повећао за >20 mmHg у односу на ниво пре теста. Ове вредности потврђују клиничку дијагнозу мождане смрти.

9. Испуњен је најмање један од следећа четири критеријума.

А. Позиције 2-8 су потврђене два пута у студијама са размаком од најмање 6 сати

Б. Позиције 2-8 су потврђене И ЕЕГ не показује електричну активност у можданој кори. Друга студија је спроведена најмање 2 сата након прве, која је потврдила позиције 2-8.

Б. Ставке 2-8 су потврђене И интракранијални проток крви није откривен артериографијом. Друга студија се изводи најмање 2 сата након прве студије која је потврдила ставке 2-8.

Д. Ако је потврда било које од ставки 2-8 спречена повредом или стањем (нпр. опсежна трауматска повреда лица спречава калоријско тестирање), користе се следећи критеријуми. Потврда ставки доступних за процену Нема доказа о интракранијалном протоку крви

Друга студија је спроведена 6 сати након прве, којом су потврђене све позиције доступне за процену.

СКП - средњи артеријски притисак; ПаЦО - парцијални притисак ЦО у артеријској крви. Из Смерница Америчке академије за неурологију (1995), са изменама.

Мождана смрт - клинички критеријуми

Инструменталне методе које потврђују мождану смрт

Постоји много проблема у дијагностиковању клиничких критеријума за мождану смрт. Често је њихова интерпретација недовољна да би се ово стање дијагностиковало са 100% тачношћу. У том смислу, већ у првим описима, мождана смрт је потврђена престанком биоелектричне активности мозга помоћу ЕЕГ-а. Различите методе које омогућавају потврђивање дијагнозе „мождане смрти“ добиле су признање широм света. Потребу за њиховом употребом препознаје већина истраживача и клиничара. Једине примедбе се односе на дијагнозу „мождане смрти“ засновану само на резултатима параклиничких студија без узимања у обзир података клиничког прегледа. У већини земаља користе се када је тешко спровести клиничку дијагнозу и када је потребно смањити време посматрања код пацијената са клиничком сликом мождане смрти.

Мождана смрт - дијагноза

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]