Нарколепсија

Нарколепсију карактерише абнормална дневна поспаност, често комбинована са епизодама изненадног губитка мишићног тонуса (катаплексија), парализом сна и хипнагогијским феноменима.

Дијагноза се заснива на полисомнографији и вишеструком тестирању латенције спавања. Лечење укључује модафинил и разне стимулансе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци нарколепсије

Узрок нарколепсије није познат. Нарколепсија је снажно повезана са одређеним HLA хаплотиповима, а деца са нарколепсијом имају 40 пута већи ризик од развоја болести, што указује на генетски узрок. Међутим, стопа подударности код близанаца је ниска (25%), што указује на важну улогу фактора животне средине. Животиње и већина људи са нарколепсијом имају недостатак неуропептида хипокретина-1 у цереброспиналној течности, што указује на HLA-повезано аутоимуно уништавање неурона који садрже хипокретин у латералном хипоталамусу као узрок. Нарколепсија подједнако погађа мушкарце и жене.

Нарколепсију карактерише дисрегулација периодичности и контроле РЕМ фазе сна, односно промена структуре сна. РЕМ фаза сна „упада“ и у периоде будности и у периоде преласка из будности у сан. Многи симптоми нарколепсије манифестују се наглим губитком мишићног тонуса и живописним сновима који карактеришу РЕМ сан.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми нарколепсије

Главни симптоми су абнормална дневна поспаност (ADS), катаплексија, хипнагогичне халуцинације и несаница; приближно 10% пацијената има сва четири симптома. Поремећаји ноћног сна су такође чести. Симптоми обично почињу код адолесцената или младих одраслих, обично без икакве претходне болести, иако је почетак нарколепсије понекад повезан са болешћу, стресом или периодом недостатка сна. Када се једном појави, нарколепсија постаје доживотни поремећај, без утицаја на очекивани животни век.

Патолошка дневна поспаност може се развити у било ком тренутку. Број напада током дана може значајно да варира; напади могу бити ретки или бројни, њихово трајање се креће од неколико минута до неколико сати. Способност пацијента да се одупре заспивању је веома ограничена, иако буђење током нарколептичног напада није ништа теже него током нормалног сна. Напади се најчешће јављају у монотоном окружењу (нпр. читање, гледање телевизије, на састанку), што код здраве особе подстиче сан, али насупрот томе, пацијент може заспати у окружењу које захтева повећану пажњу (нпр. док вози аутомобил, разговара, пише, једе). Могући су напади сна - изненадни поновљени напади сна. Пацијент се може осећати будно након буђења, али после неколико минута може поново да заспи. Ноћни сан је фрагментиран, често прекидан живописним, застрашујућим сновима и не доноси задовољство. Последице су ниске перформансе и продуктивност, поремећај међуљудских односа, лоша концентрација, недостатак мотивације, депресија, значајно смањење квалитета живота и повећан ризик од повреда (посебно услед саобраћајних незгода).

Катаплексија се карактерише изненадном слабошћу или парализом мишића без губитка свести, узрокованом изненадним, неочекиваним емоционалним реакцијама као што су бес, страх, радост или изненађење. Слабост може бити ограничена на један уд (на пример, пацијент изненада испушта штап за пецање када се улови риба) или генерализована, као што је изненадно падање пацијента у бесу или смех од срца. Губитак мишићног тонуса у таквим епизодама подсећа на феномен који се примећује у РЕМ фази сна. Катаплексија се јавља код приближно три четвртине пацијената.

Парализа сна - кратке епизоде мишићне слабости које се понекад јављају у тренутку заспања или буђења, током којих пацијент није у стању да направи било какав вољни покрет. У овом тренутку, пацијента може обузети страх. Такве епизоде подсећају на сузбијање моторичке активности током РЕМ фазе сна. Парализа сна се јавља код приближно 1/4 пацијената, а понекад и код здраве деце и одраслих.

Хипнагогични феномени су необично живописне аудитивне или визуелне илузије или халуцинације које се јављају приликом заспања или, ређе, приликом буђења. Донекле подсећају на живописне снове који се јављају током РЕМ фазе сна (брзо кретање очију). Хипнагогични феномени се јављају код приближно једне трећине пацијената, чести су међу здравом малом децом, а повремено се јављају и код здравих одраслих.

Дијагноза нарколепсије

Дијагноза се поставља у просеку 10 година након почетка болести. Код пацијената са патолошком дневном поспаношћу, присуство катаплексије указује на нарколепсију. Резултати ноћне полисомнографије и теста вишеструке латенције спавања (MSLT) су од дијагностичког значаја. Дијагностички критеријуми за нарколепсију су регистрација фазе спавања у најмање 2 од 5 епизода дневног сна и скраћивање времена латенције почетка спавања на 5 минута у одсуству других поремећаја према резултатима ноћне полисомнографије. Резултати теста одржавања будности немају дијагностички значај, али помажу у процени ефикасности лечења.

Други потенцијални узроци хроничне хиперсомније могу се сугерисати анамнезом и физичким прегледом; ЦТ или МРИ мозга и клинички тестови крви и урина могу помоћи у потврђивању дијагнозе. Узроци хроничне хиперсомније укључују туморе хипоталамуса или горњег можданог стабла, повећан интракранијални притисак, неке врсте енцефалитиса, као и хипотиреоидизам, хипергликемију, хипогликемију, анемију, уремију, хиперкапнију, хиперкалцемију, отказивање јетре, нападе и мултиплу склерозу. Акутна, релативно краткотрајна хиперсомнија обично прати акутне системске болести као што је грип.

Клајн-Левинов синдром је веома редак поремећај који погађа адолесценте, а карактерише га епизодна хиперсомнија и полифагија. Етиологија није јасна, али може укључивати аутоимуни одговор на инфекцију.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење нарколепсије

Појединачне епизоде парализе сна или хипнагогичких феномена са умереном патолошком дневном поспаношћу не захтевају посебан третман. У осталим случајевима, прописују се стимуланси. Препоручује се строга хигијена спавања, са довољно дугим ноћним и кратким дневним сном (мање од 30 минута, обично после ручка) у исто време сваког дана.

За благу до умерену поспаност, ефикасан је модафинил, лек дугог дејства. Механизам деловања није јасан, али лек није стимуланс. Модафинил се обично прописује у дози од 100-200 мг орално ујутру. Према индикацијама, доза се може повећати на 400 мг, али у неким случајевима је потребна знатно већа доза. Ако ефекат лека не траје до вечери, може се узети друга мала доза (100 мг) између 12:00 и 13:00 часова, имајући у виду потенцијални ризик од поремећаја ноћног сна. Нежељени ефекти модафинила укључују мучнину и главобољу, што се може ублажити ако се почне са малим дозама и постепено их повећава до жељених вредности.

Ако је модафинил неефикасан, уместо модафинила или заједно са њим се прописују деривати амфетамина. Метилфенидат може бити ефикаснији у дозама од 5 мг 2 пута дневно до 20 мг 3 пута дневно орално, разликујући се од модафинила по бржем почетку терапијског дејства. Метамфетамин се прописује у дози од 5-20 мг 2 пута дневно орално, декстроамфетамин у дози од 5-20 мг 2-3 пута дневно орално; као лекови дугог дејства, у већини случајева су ефикасни када се узимају једном дневно. Могући нежељени ефекти укључују агитацију, артеријску хипертензију, тахикардију и промене расположења (маничне реакције). Сви стимуланси имају повећан ризик од зависности. Пемолин, са мањим потенцијалом за зависност у поређењу са амфетаминима, ретко се користи због хепатотоксичности и потребе за редовним праћењем функције јетре. Према индикацијама, прописује се аноректични лек мазиндол (2-8 мг орално једном дневно).

Трициклични антидепресиви (посебно имипрамин, кломипрамин и протриптилин) и МАО инхибитори су ефикасни у лечењу катаплексије, парализе сна и хипнагогичких феномена. Кломипрамин 25-150 мг (орално једном дневно ујутру) је најефикаснији антикатаплектички лек. Нови антикатаплектички лек Натријум оксибат (листа А, због ризика од развоја зависности и наркоманије) се прописује у дози од 2,75-4,5 г орално два пута дневно увече.