Субарахноидно крварење.

Субарахноидно крварење је изненадно крварење у субарахноидални простор. Најчешћи узрок спонтаног крварења је руптура анеуризме. Субарахноидно крварење карактерише изненадна акутна главобоља, обично са губитком или оштећењем свести. Често се примећују секундарни васкуларни спазм (који изазива фокалну церебралну исхемију), менингизам и хидроцефалус (што доводи до упорне главобоље и летаргије). Дијагноза се заснива на анализи ЦТ и ЦСФ. Медицинска нега - неурохирургија и симптоматско лечење - пружа се у специјализованим центрима.

Субарахноидно крварење настаје када крв цури из руптуриране анеуризме у простор између арахноидеје и пиа матер. Најчешћи узрок субарахноидног крварења је краниоцеребрална траума, али се трауматско субарахноидно крварење сматра независном нозологијом. Спонтана (примарна) субарахноидна хеморагија у приближно 85% случајева узрокована је руптуром интракранијалних анеуризми, најчешће конгениталних сакуларних или грожђастих. Крварење може спонтано престати. Руптура анеуризме може се јавити у било којој доби, али најчешће се јавља између 40. и 65. године. Ређи узроци су микотичке анеуризме, артериовенске малформације и болести са хеморагичним синдромом.

Крв која улази у субарахноидални простор изазива иритацију можданих овојница, асептични менингитис и повећан интракранијални притисак током неколико дана или недеља. Секундарни васкуларни спазм може довести до фокалне церебралне исхемије; приближно 25% пацијената развија симптоме ТИА или исхемијског можданог удара. Максимално изражен церебрални едем и ризик од васкуларног спазма са накнадним формирањем инфарктних подручја (оток мозга) примећује се између 72 сата и 10 дана након хеморагије. Често се развија секундарни акутни хидроцефалус. Понекад анеуризма поново пукне и крварење се понови, најчешће током прве недеље болести.

МКБ-10 кодови:

I60.0-I60.9. Субарахноидно крварење.

Према регистрима можданог удара у различитим земљама, инциденца субарахноидног крварења је 14-20 на 100.000 становника годишње. Удео субарахноидног крварења међу осталим врстама можданог удара не прелази 5%. Субарахноидно крварење може се јавити у било ком узрасту, али најчешће се јавља у 40-60. години живота.

[ 1 ]

Шта узрокује субарахноидно хеморагију?

Узроци субарахноидног крварења су различити, али најчешће је то последица руптурираних церебралних анеуризми, што чини 70-80% свих субарахноидних крварења. Болести које могу изазвати субарахноидно крварење наведене су у наставку.

• Примарне васкуларне болести централног нервног система:
  • артеријске анеуризме церебралних судова;
  • васкуларне малформације централног нервног система (артериовенске малформације, каверноми, артериовенске фистуле);
  • аномалије церебралног васкуларног система (Нишимотова болест, дисекујуће анеуризме церебралних судова).
• Секундарна васкуларна патологија централног нервног система:
  • артеријска хипертензија;
  • васкулитис;
  • болести крви;
  • кршење система коагулације крви приликом узимања антикоагуланса, антитромбоцитних средстава, контрацептива и других лекова.

Када није могуће утврдити етиолошки фактор субарахноидне хеморагије, користи се термин „субарахноидна хеморагија непознате генезе“. Таква хеморагије чине око 15%.

Симптоми субарахноидног крварења

Акутна, интензивна главобоља достиже врхунац у року од неколико секунди. У тренутку руптуре анеуризме или непосредно након ње, често долази до краткотрајног губитка свести; понекад се то дешава после неколико сати. Пацијенти се понашају веома немирно, могуће су конвулзије. Понекад се слици лезије придружују фокални неуролошки симптоми, који могу постати неповратни у року од неколико минута или сати. У првим сатима болести, у одсуству израженог едема и синдрома хернијације церебеларних крајника, ригидност вратних мишића није изражена. Али током првих 24 сата, са развојем хемијског менингитиса и повећаном иритацијом можданих овојница, јављају се умерени или изражени симптоми менингизма, повраћање, билатерални патолошки плантарни рефлекси, промене у пулсу и дисању. Висока температура, продужене главобоље и конфузија могу трајати 5-10 дана. Секундарни хидроцефалус може изазвати главобољу, конфузију и моторичко оштећење које траје недељама. Рекурентна крварења могу погоршати постојеће симптоме и додати нове.

Субарахноидно крварење се развија акутно, без икаквих прекурсора и карактерише се појавом изненадне интензивне дифузне главобоље типа „удар“, „ширења вреле течности у глави“, мучнине, повраћања. Типични су краткотрајни губитак свести и брз развој менингеалног синдрома у одсуству фокалних неуролошких поремећаја. Дуготрајни губитак свести указује на тешко крварење, обично са пробојем крви у вентрикуларни систем, а брзо додавање фокалних симптома указује на субарахноидно-паренхиматозно крварење.

Менингеални симптоми и менингеални синдром су главни диференцијално-дијагностички знак субарахноидног крварења. У зависности од масивности субарахноидног крварења, могу бити изражени у различитом степену и трајати од неколико дана до 3-4 недеље.

Уз развој неуролошких симптома, субарахноидно крварење може бити праћено различитим висцералним аутономним поремећајима.

Најчешће се повећање артеријског притиска бележи у тренутку хеморагије. Повећање артеријског притиска је реакција на стресну ситуацију, која истовремено има компензаторну природу, будући да обезбеђује одржавање церебралног перфузионог притиска у условима интракранијалне хипертензије која се јавља у тренутку субарахноидалног крварења. Висок артеријски притисак у тренутку хеморагије, посебно код пацијената који пате од артеријске хипертензије, може изазвати погрешно тумачење акутног стања као хипертензивне кризе.

У случајевима тешког субарахноидног крварења, могу се јавити срчани и респираторни проблеми.

У акутној фази субарахноидног крварења често се примећује повећање телесне температуре до фебрилних бројева, као и развој леукоцитозе. Ови симптоми се могу погрешно протумачити као знаци заразне болести.

Тежина стања пацијента у тренутку субарахноидалног крварења и каснији ток болести зависе првенствено од масивности крварења и његове етиологије. Субарахноидална крварења су најтежа када дође до пуцања анеуризми можданих судова.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класификација субарахноидног крварења

Субарахноидална хеморагија се класификује према етиолошком фактору и преваленцији. Ово последње је могуће само на основу података ЦТ или МРИ. У овом случају, узимају се у обзир и масивност хеморагије и њена комбинација са другим компонентама интракранијалне хеморагије - паренхиматозном и вентрикуларном. У зависности од овог фактора, разликују се изолована субарахноидална хеморагија, субарахноидно-паренхиматозна, субарахноидно-вентрикуларна и субарахноидно-паренхиматозно-вентрикуларна хеморагија. У светској пракси, класификација субарахноидалних хеморагија коју је предложио М. Фишер (1980) постала је широко распрострањена. Она карактерише преваленцију субарахноидалне хеморагије на основу резултата ЦТ.

Класификација хеморагије према М. Фишеру (1980)

Градација	Крв на ЦТ-у
1	Нема знакова крви
2	Дифузни или вертикални угрушци дебљине мање од 1 мм
3	Локализовани угрушак или вертикални слојеви дебљине веће од 1 мм
4	Интрацеребрални или интравентрикуларни угрушак са или без дифузног субарахноидног крварења

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Дијагноза субарахноидног крварења

Клиничка дијагноза субарахноидног крварења мора бити потврђена инструменталним студијама. Најпоузданија и најприступачнија метода за дијагностиковање субарахноидног крварења до данас остаје лумбална пункција. Цереброспинална течност код субарахноидног крварења је интензивно обојена крвљу. Примеса крви у цереброспиналној течности, постепено се смањује, остаје 1-2 недеље од почетка болести. Касније, цереброспинална течност добија ксантохромну боју.

Код несвесних пацијената, лумбалну пункцију треба изводити са великим опрезом због ризика од дислокације мозга.

Дијагноза се заснива на карактеристичним симптомима и потврђује компјутеризованом томографијом која се изводи што је брже могуће пре него што оштећење постане неповратно. Осетљивост ЦТ-а без контраста у откривању субарахноидног крварења прелази 90%. Лажно негативни резултати су могући само код мале запремине проливене крви. Ако је резултат ЦТ прегледа негативан или га је немогуће извршити код пацијента са клиничком дијагнозом субарахноидног крварења, врши се лумбална пункција. Међутим, лумбална пункција је контраиндикована ако се сумња на повећан интракранијални притисак, јер нагли пад притиска у цереброспиналној течности може неутралисати тампонадни ефекат тромба на пукнуту анеуризму, узрокујући крварење.

У случајевима субарахноидалног крварења, цереброспинална течност цури под повећаним притиском, садржи велики број црвених крвних зрнаца или има ксантохромну боју. Црвена крвна зрнца могу ући у цереброспиналну течност и након трауматске лумбалне пункције, што се види постепеним смањењем интензитета боје у свакој следећој епрувети са цереброспиналном течности добијеном током једне лумбалне пункције. Шест или више сати након крварења, црвена крвна зрнца се уништавају, због чега цереброспинална течност добија ксантохромну боју, а микроскопски преглед центрифугата цереброспиналне течности открива назубљене црвене крвне зрнце. Ако су резултати двосмислени, лумбалну пункцију треба поновити за 8 до 12 сати, под претпоставком да је дошло до крварења. Ако се потврди субарахноидно крварење, индикована је хитна церебрална ангиографија како би се проценила сва 4 главна артеријска суда мозга, јер су могуће вишеструке анеуризме.

Субарахноидно крварење може изазвати ЕКГ промене (елевацију или депресију СТ сегмента) које имитирају инфаркт миокарда, што је олакшано синкопом пацијента. Друге варијанте неурогених ЕКГ промена могу укључивати продужење QRS или QT интервала и симетричну инверзију шиљастих или дубоких Т таласа.

Транскранијална доплерографија се користи за дијагностиковање ангиоспазма, једне од компликација субарахноидне хеморагије. Ова студија нам омогућава да идентификујемо ангиоспазам у судовима базе мозга и утврдимо његову преваленцију и тежину.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лечење субарахноидног крварења

Субарахноидно крварење треба лечити у специјализованом центру кад год је то могуће. Пацијенту се прописује строго мировање у кревету, симптоматско лечење агитације и главобоље. Висок крвни притисак се контролише ако средња вредност прелази 130 mm Hg; довољно течности се примењује орално или интравенозно да би се одржала еуволемија. Никардипин се титрира као код исхемијског можданог удара. Затвор се спречава како би се избегао сваки физички напор и напрезање. Употреба антикоагуланата и антитромбоцитних лекова је контраиндикована.

Да би се спречио васкуларни спазам и спречило исхемијско оштећење, нимодипин се прописује орално у дози од 60 мг 6 пута дневно током 21 дана, уз одржавање крвног притиска на жељеном нивоу. Клинички знаци акутног хидроцефалуса су индикација за вентрикуларну дренажу.

Облитерација анеуризме смањује ризик од поновног крварења, па ако постоји приступ анеуризми, препоручује се хируршка интервенција. Пожељна метода је клипизација анеуризме, али се користе и друге, као што је обезбеђивање бајпас протока крви код пацијената са акутним хидроцефалусом или са хематомима који се могу испразнити. Ако је пацијент свестан, већина неурохирурга преферира да изврши операцију првог дана како би се минимизирао ризик од поновног крварења, постоперативног вазоспазма, церебралног инфаркта и других секундарних компликација. Ако се први дан пропусти, операција се изводи 10 дана или касније, што смањује хируршке ризике, али повећава ризик од поновног крварења, које се чешће јавља, што на крају повећава укупни морталитет. Ангиографска интраваскуларна емболизација анеуризме калемовима се користи као алтернативна интервенција, посебно када је анеуризма локализована у предњем сливу мождане артерије или у задњем васкуларном сливу.

Примарна хоспитализација пацијената са клиничком сликом субарахноидалне хеморагије хитно се спроводи у неуролошкој болници. У случају погрешног тумачења симптома или у случају избрисане или атипичне клиничке слике субарахноидалне хеморагије, пацијенти се понекад погрешно хоспитализују у терапијским, инфективним, неуротрауматолошким, токсиколошким и психијатријским одељењима.

У болници је неопходно извршити ЦТ (МРИ) мозга ради верификације субарахноидне хеморагије и утврђивања анатомског облика хеморагије, а ако је могуће, и једнократно неинвазивно испитивање васкуларног система мозга (ЦТ, МРИ ангиографија). У одсуству знакова хеморагије на ЦТ (МРИ) или ако ове методе нису доступне, треба извршити лумбалну пункцију.

Након инструменталне потврде дијагнозе субарахноидног крварења, неопходна је хитна консултација са неурохирургом како би се решила следећа питања:

• потреба за ангиографским прегледом ради утврђивања извора крварења;
• индикације за премештај у неурохируршку болницу.

Тактика лечења субарахноидног крварења

Тактика лечења код пацијената са субарахноидним крварењем зависи од резултата ангиографског прегледа.

Када се открију церебралне анеуризме (најчешћи и најопаснији узрок субарахноидног крварења) или друга васкуларна патологија која захтева неурохируршку интервенцију, одлука о времену и методама операције доноси се индивидуално у зависности од врсте патологије, општег стања пацијента, старости, тежине постојећег неуролошког дефицита, преваленције крварења, тежине ангиоспазма који прати крварење, опреме и искуства болничких специјалиста.

У одсуству индикација за операцију, примењује се терапија лековима. Главни задаци су стабилизација стања пацијента, одржавање хомеостазе, спречавање поновног појављивања субарахноидног крварења, спречавање и лечење васкуларног спазма и церебралне исхемије и пружање специфичне терапије за болест која је изазвала крварење.

Количина терапије зависи од тежине стања пацијента.

Препоруке

• Заштитни режим.
• Подигните узглавље кревета за 30°.
• Аналгезија и седација током узбуђења и свих манипулација.
• Одржавање нормотермије.
• Уметање гастричне цеви пацијентима који су у стању ступора или коме због ризика од могуће аспирације.
• Уметање уринарног катетера пацијентима који су у стању ступора или коме.
• Прописивање антиконвулзива у случајевима епилептиформних нападаја у време крварења.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Нормализација дисања и размене гасова

Код пацијената без оштећене свести, интубација и помоћна механичка вентилација се спроводе у присуству клиничких знакова респираторне инсуфицијенције: цијаноза, тахипнеја преко 40 у минути, са вредностима paO2 _{мањим од 70 mm Hg.} Пацијенте са оштећеном свешћу (ступор, кома) треба интубирати и пребацити на механичку вентилацију због ризика од хипоксије и аспирације. Препоручени ниво систолног крвног притиска је 120-150 mm Hg. Код артеријске хипертензије користе се орални и интравенски антихипертензивни лекови. Уколико дође до артеријске хипотензије, потребно је одржавати нормоволемијско или умерено хиперволемијско стање (централни венски притисак 6-12 cm H2O), то се постиже инфузијом колоидних и кристалоидних раствора.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечење церебралног едема

У случају клиничких и КТ знакова повећања церебралног едема који прете развојем дислокационог синдрома, уз горе наведене мере, препоручује се употреба осмотских диуретика (15% манитол) у комбинацији са салуретицима (фуросемид). Лечење треба спроводити под контролом електролитског састава крви (најмање 2 пута дневно). Лечење церебралног едема, посебно код тешких пацијената, пожељно се спроводи у условима контроле интракранијалног притиска помоћу вентрикуларних или субдуралних сензора.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Превенција и терапија церебралног ангиоспазма и церебралне исхемије

Тренутно не постоје доказане методе за лечење ангиоспазма. За његову превенцију, препоручују се блокатори калцијумових канала (нимодипин) у облику таблета у дози од 60 мг на свака 4 сата орално. Лечење треба започети пре појаве инструменталних или клиничких знакова ангиоспазма, јер је лек неефикасан ако се спазм већ развио. У лечењу ангиоспазма и његових последица, одржавање адекватне перфузије можданог ткива је од великог значаја. То се може постићи употребом методе такозване ЗН-терапије (артеријска хипертензија, хиперволемија, хемодилуција) или њених елемената. У развоју сегментног симптоматског спазма, позитиван ефекат се може постићи употребом балонске ангиопластике у комбинацији са интраартеријском применом папаверина.

Индикације за употребу антиоксиданата и неуропротектора за превенцију и лечење исхемијских компликација субарахноидног крварења су контрадикторне, јер клинички ефекат лекова у овим групама није доказан.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Прогноза

Прогноза пацијената са субарахноидалним крварењем зависи од многих фактора. Стопа морталитета за прво крварење аневризме је око 35%, а додатних 15% пацијената умире од друге руптуре у наредним недељама. Након 6 месеци, вероватноћа друге руптуре је око 3% годишње. Генерално, прогноза за церебралне аневризме је прилично озбиљна, нешто боља за АВМ, а најповољнија у случајевима када ангиографија четири крвна суда не открива патологију, вероватно зато што је извор крварења био мали и могао је сам да се затвори. Преживели пацијенти често имају резидуални неуролошки дефект, чак и након оптималног лечења у акутном периоду.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]