Главобоља

Главобоља је једна од најчешћих тегоба са којима се сусрећу неуролози и лекари опште праксе. Међународно друштво за главобоље (IHS) идентификује више од 160 врста цефалгије.

Главобоља је један од најчешћих разлога за тражење медицинске помоћи. Већина рекурентних главобоља може се класификовати као примарне главобоље (тј. нису повезане са очигледним структурним абнормалностима). Примарне главобоље укључују мигрену (са или без ауре), кластер главобољу (епизодичну или хроничну), тензиону главобољу (епизодичну или хроничну), хроничну пароксизмалну хемикранију и хемикранију која се наставља. Нова, раније непозната перзистентна главобоља може бити секундарна услед разних интракранијалних, екстракранијалних и системских поремећаја.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Разлози

Бол у лобањском своду (од обрва до потиљка) и унутар кранијума назива се цефалгија, кранијалгија. Бол у лицу - прозопалгија - узрокован је неуралгијом и неуритисом кранијалних нерава (тригеминалног, глософарингеалног), аутономних ганглија (цилијарних, птеригопалатинских, аурикуларних), цервикалних симпатичких ганглија, укључујући стелатне, синуситис, артрозу-артритис темпоромандибуларних зглобова, оштећење крвних судова спољашње каротидне артерије, болести зуба и десни (одонтогена прозопалгија).

Главобоља није засебна болест, већ симптом, који је понекад веома важан знак који упозорава на озбиљну патологију. Понекад се главобоља може утврдити лабораторијским тестирањем или неуроимиџингом. Ако се овај узрок утврди, онда се главобоља често (али не увек) може елиминисати адекватном терапијом основне болести. Ако се извор који изазива бол не утврди или његово лечење не доведе до регресије, онда постоји потреба за симптоматском фармакотерапијом и пратећим поремећајима. Фармакотерапија је углавном емпиријске природе и подразумева употребу различитих средстава. Хронична главобоља може захтевати не само терапијске мере усмерене на заустављање напада бола, већ и превентивну терапију усмерену на смањење учесталости и тежине напада. Механизам деловања многих терапијских средстава није добро схваћен. Главобоља је младо стање и како се разумевање патогенезе примарних облика продубљује, стварају се услови за развој ефикаснијих и безбеднијих лекова.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Шта се дешава?

Главобоља и њена патогенеза нису довољно проучене. Може бити узрокована иритацијом осетљивих структура главе и врата услед напетости, притиска, померања, истезања и упале. Поред нерава и крвних судова спољашњих меких делова главе, осетљивост на бол имају и неки делови дуре матер, венски синуси са својим већим притокама, велики судови дуре матер и осетљиви кранијални живци. Само мождано ткиво, меке мождане овојнице и мали крвни судови немају осетљивост на бол.

Главобоља може бити последица спазма, дилатације или вуче крвних судова; вуче или померања синуса; компресије, вуче или упале горе поменутих кранијалних живаца; спазма, упале или повреде мишића и тетива главе и врата; иритације можданих овојница; и повећаног интракранијалног притиска. Тежина и трајање напада, као и локација, могу пружити вредне информације за дијагнозу.

Главобоља може бити функционална или органска. Органска главобоља ће обично бити повезана са неуролошким симптомима и знацима као што су повраћање, грозница, парализа, пареза, напади, конфузија, смањена свест, промене расположења, поремећаји вида.

Главобоља је позната свима, почев од детињства. Једини изузеци су људи са урођеним недостатком сензорних неурона.

Рецептори бола сензорних неурона налазе се у дури матер, синусима дуре матер, дуплацији мембране у пределу сагиталног венског синуса и тенторијума церебели, крвним судовима. Нема рецептора бола у пији матер и арахноидеи мозга, епендими, хороидном плексусу, већини области можданог паренхима.

Рецептори за бол се налазе и у екстракранијалним ткивима: кожи, апонеурози, мишићима главе, носу, зубима, слузокожи и периосту вилица, носу, нежним структурама очију. Мало је рецептора за бол у венама главе, костима и диплои. Неурони са рецепторима за бол у ткивима главе чине сензорне гране кранијалних нерава (V, V, X, X) и прва три спинална коренска нерва.

Главобоља је најчешћа тегоба са којом пацијенти траже медицинску помоћ у било којој специјалности и водећа је или једина тегоба код више од 45 различитих болести: органских лезија нервног система (инфламаторних, васкуларних, туморских, трауматских), артеријске хипертензије и хипотензије различитог порекла (нефрогене, ендокрине, психогене), неуроза, депресије итд., односно представља полиетиолошки синдром.

Истовремено, детаљно разјашњење карактеристика синдрома бола помаже и локалној дијагностици и патогенетској дијагнози. Приликом жалбе на главобољу, потребно је разјаснити њену природу, интензитет, локализацију, трајање и време појаве, као и факторе који изазивају, интензивирају или ублажавају.

Локализација и карактеристике главобоље

Пацијенти често не могу самостално да опишу природу болних сензација. Стога је важно да лекар правилно формулише конкретна питања како би разјаснио карактеристике, користећи дефиниције као што су „притискање“, „досадно“, „млевење мозга“, „глодање“, „пуцање“, „стискање“, „пуцање“, „експлозивно“, „напето“, „пулсирајуће“ итд. Главобоља може изазвати минималну психолошку нелагодност или довести до губитка радне способности, погоршања квалитета живота.

Важно је разјаснити локализацију. Интензивна главобоља дуж екстракранијалних крвних судова карактеристична је за артеритис (нпр. темпорални). Када су захваћени параназални синуси, зуби, очи и горњи вратни пршљенови, бол је мање јасно локализован и може се пројектовати на чело, горњу вилицу и орбиту. У случају патологије у задњој лобањској јами, главобоља је локализована у потиљачној регији и може бити једнострана. Супратенторијална локација патолошког процеса изазива бол у фронтотемпоралној регији одговарајуће стране.

Међутим, локализација се не мора поклапати са темом патолошког процеса. На пример, главобоља у челу може бити последица глаукома, синуситиса, тромбозе вертебралне или базиларне артерије, компресије или иритације церебеларног тенторијума (Бурденко-Крамеров синдром са тумором, церебеларни апсцес: бол у очној јабучици, фотофобија, блефароспазам, лакримација, коњунктивитис, повећано цурење слузи из носа). Бол у уху може указивати на болест самог уха или се одражавати у случају оштећења ждрела, мишића врата, вратних пршљенова, структура задње лобање. Периорбитална и супраорбитална главобоља указује на локални процес, али се може одражавати и у случају дисекујућег хематома унутрашње каротидне артерије на нивоу врата. Главобоља у паријеталној регији или у обе паријеталне регије јавља се код синуситиса сфеноидне и етмоидне кости, као и код тромбозе великих вена мозга.

Постоји веза између локализације и захваћеног крвног суда. Тако, са дилатацијом средње менингеалне артерије, главобоља се пројектује иза очне јабучице и у паријеталну регију. Са патологијом интракранијалног дела унутрашње каротидне артерије, као и проксималних делова предње и средње церебралне артерије, главобоља је локализована у оку и орбитотемпоралној регији. Локализација алгезије обично зависи од иритације одређених сензорних неурона: бол из супратенторијалних структура зрачи у предње две трећине главе, тј. у територију инервације прве и друге гране тригеминалног нерва; бол из инфратенторијалних структура се рефлектује на теме и потиљак и врат кроз горње цервикалне коренове; са иритацијом V, X и X кранијалних живаца, бол зрачи у ухо, назоорбиталну зону и ждрело. У случају обољења зуба или темпоромандибуларног зглоба, бол може зрачити у лобању.

Потребно је утврдити врсту појаве бола, време промене његовог интензитета и трајање. Главобоља која се изненада јавља и интензивна је, повећава се током неколико минута, са осећајем ширења топлине (врућине) карактеристична је за субарахноидалну хеморагију (када пукне крвни суд). Главобоља која се изненада јавља и интензивира се током десетина минута и сат времена јавља се код мигрене. Ако је главобоља појачане природе и траје сатима или данима, то је знак менингитиса.

У зависности од трајања и карактеристика курса, постоје 4 опције:

1. акутна главобоља (једнократна, краткотрајна);
2. акутни рекурентни (са присуством светлосних интервала, карактеристичних за мигрену);
3. хронични прогресивни (са тенденцијом повећања, на пример, са тумором, менингитисом);
4. хронична непрогресивна главобоља (јавља се свакодневно или неколико пута недељно, не мења се по интензитету током времена - такозвана тензијска главобоља).

Најчешће, главобоље се јављају због патолошких процеса који доводе до деформације, померања или истезања крвних судова или структура дура матер, углавном у основи мозга.

Занимљиво је да повећање интракранијалног притиска увођењем стерилног физиолошког раствора субарахноидално или интравентрикуларно не доводи до напада док се не активирају други механизми. Главобоља је последица дилатације интракранијалних и екстракранијалних крвних судова на позадини њихове могуће сензибилизације. Ово се примећује увођењем хистамина, алкохола, нитрата и других сличних лекова.

Вазодилатација се примећује са значајним повећањем артеријског притиска на позадини феохромоцитома, малигне артеријске хипертензије, сексуалне активности. У таквим случајевима, инхибитори моноаминооксидазе имају терапеутски ефекат.

Смањење прага бола рецептора крвних судова базе мозга и дуре матер (васкуларна сензибилизација) и њихово ширење могу бити узроковани поремећајем у размени неуротрансмитера, посебно серотонинских рецептора (5ХТ) у крвним судовима мозга и тригеминалним неуронима, као и неравнотежом у раду опиоидних рецептора око Силвијевог аквадукта и језгара урее, који су део антиноцицептивног система и обезбеђују ендогену контролу над формирањем болних сензација. Главобоља услед вазодилатације јавља се код разних уобичајених инфекција (грип, акутне респираторне вирусне инфекције итд.).

Године 1988. усвојена је међународна класификација која помаже лекару да се правилно креће током прегледа и лечења пацијента. Према овој класификацији, главобоље се деле у следеће групе:

1. мигрена (без ауре и са ауром);
2. тензијска главобоља (епизодична, хронична);
3. кластер главобоља;
4. главобоља која није повезана са структурним лезијама (од спољашњег притиска, изазвана хладноћом, кашљем, физичким напорима итд.);
5. главобоља повезана са повредом главе (акутна и хронична посттрауматска главобоља);
6. главобоља повезана са васкуларним поремећајима (исхемијска церебрална васкуларна болест, субарахноидно крварење, артеритис, тромбоза церебралних вена, артеријска хипертензија итд.);
7. главобоља услед интракранијалних неваскуларних процеса (са високим или ниским притиском цереброспиналне течности, инфекцијом, тумором итд.);
8. главобоља повезана са употребом хемијских супстанци или њиховим повлачењем (нитрати, алкохол, угљен-моноксид, ерготамини, аналгетици итд.);
9. главобоља услед екстрацеребралних заразних болести (вирусних, бактеријских и других инфекција);
10. главобоља повезана са метаболичким поремећајима (хипоксија, хиперкапнија, дијализа итд.);
11. главобоља услед патологије врата, очију, ушију, носа, параназалних синуса, зуба и других структура лица.

Шта да радите ако имате главобољу?

У већини случајева, анамнеза и резултати објективног прегледа нам омогућавају да предложимо дијагнозу и одредимо даљу тактику за испитивање пацијента.

Анамнеза

Главобољу треба окарактерисати параметрима који су важни за дијагнозу, укључујући старост појаве главобоље; учесталост, трајање, локацију и интензитет; факторе који изазивају, погоршавају или ублажавају бол; повезане симптоме и болести (нпр. грозницу, укочен врат, мучнину, повраћање, промене менталног стања, фотофобију); и претходно постојеће болести и догађаје (нпр. трауму главе, рак, имуносупресију).

Епизодична, рекурентна, јака главобоља која почиње у адолесценцији или раном одраслом добу вероватно је примарна. Неподношљива (муњевита) главобоља може указивати на субарахноидалну хеморагију. Свакодневна субакутна и прогресивно погоршавајућа главобоља може бити симптом лезије која заузима простор. Главобоља која почиње након 50. године и праћена је осетљивошћу на палпацију главе, болом у темпоромандибуларном зглобу током жвакања и смањеним видом вероватно је последица темпоралног артеритиса.

Конфузија, напади, грозница или фокални неуролошки знаци указују на озбиљан узрок који захтева даљу процену.

Присуство неког основног медицинског стања може објаснити узрок главобоље: на пример, недавна повреда главе, хемофилија, алкохолизам или лечење антикоагулансима могу изазвати субдурални хематом.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Клинички преглед

Треба обавити неуролошки преглед, укључујући фундоскопију, процену менталног статуса и тестирање менингеалних знакова. Понављајућа епизодна главобоља код пацијената који изгледају здраво и немају неуролошке абнормалности ретко је последица озбиљног узрока.

Укоченост врата при флексији (али не и ротацији) указује на иритацију можданих менингеалних мождина услед инфекције или субарахноидалног крварења; повишена телесна температура указује на инфекцију, али благо повећање температуре може пратити и крварење. Осетљивост на палпацију крвних судова темпоралне регије у већини случајева (>50%) указује на темпорални артеритис. Папиледем указује на повећан интракранијални притисак, који може бити последица малигне хипертензије, неоплазме или тромбозе сагиталног синуса. Морфолошке промене (нпр. тумори, мождани удари, апсцес, хематом) обично су праћене фокалним неуролошким симптомима или променама менталног стања.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Инструментални преглед

Сликовни и лабораторијски тестови су неопходни само када анамнеза или налази прегледа покрећу сумњу на патологију.

Пацијенти којима је потребна хитна компјутеризована томографија или магнетна резонанца ради откривања хеморагије и других морфолошких промена које узрокују главобољу укључују оне са стањима као што су:

• изненадна појава главобоље;
• промене у менталном стању, укључујући нападе;
• фокални неуролошки симптоми;
• едем оптичког диска;
• тешка артеријска хипертензија.

Пошто конвенционална ЦТ не може у потпуности искључити стања као што су субарахноидно крварење, менингитис, енцефалитис или инфламаторни процеси, лумбална пункција је индикована ако се сумња на ове болести.

Непосредна, али не и хитна, компјутеризована томографија (ЦТ) или магнетна резонанца (МРИ) је индикована ако се главобоља променила у односу на уобичајени образац, главобоља се појавила након 50. године живота, присутни су системски симптоми (нпр. губитак тежине), секундарни фактори ризика (нпр. рак, ХИВ, траума главе) или хроничне необјашњиве главобоље. За ове пацијенте, МРИ са гадолинијумом и магнетна резонантна ангиографија или венографија су пожељнији; МРИ може да визуализује многе важне потенцијалне узроке главобоље који нису видљиви на ЦТ-у (нпр. дисекција каротиде, церебрална венска тромбоза, апоплексија хипофизе, васкуларне малформације, церебрални васкулитис, Арнолд-Кијаријев синдром).

Јака, перзистентна главобоља је индикација за лумбалну пункцију како би се искључио хронични менингитис (нпр. инфективни, грануломатозни, туморски).

Друге дијагностичке методе се користе у складу са тегобама и клиничком сликом како би се потврдили или искључили специфични узроци (нпр. одређивање седиментације еритроцита (СЕ) ради искључивања темпоралног артеритиса, мерење интраокуларног притиска ако се сумња на глауком, рендгенски снимци зуба ако се сумња на апсцес зубне пулпе).