Лезија окуломоторног (III) нерва (n. oculomotorius)

Локална дијагностика оштећења окуломоторног нерва је могућа на следећих пет нивоа:

1. Нуклеарни комплекс окуломоторног нерва и његов корен у можданом стаблу.
2. Нервно стабло у субарахноидном простору.
3. Кавернозни синус.
4. Горња орбитална пукотина.
5. Очна дупља.

Једнострана лезија на нивоу нуклеарног комплекса или корена трећег живца у можданом стаблу

Лезија целог језгра трећег нерва	Ипсилатерална - потпуна парализа трећег нерва Контралатерално - птоза и пареза m. rectus superior
Оштећење једног језгра нуклеарног комплекса	Изолована парализа било ког мишића (на пример, m. rectus inferior)
Изолована лезија једра за m. levator	Изолована билатерална птоза
Парамедијална мезенцефална лезија	Плус-минус синдром (ипсилатерална птоза и контралатерална ретракција капака)
Изолована лезија корена трећег нерва	Изолована делимична или потпуна парализа трећег нерва са (или без) захваћености зеничном инервацијом
Лезија корена трећег нерва, црвеног језгра и горњег церебеларног педункула	Ипсилатерална парализа трећег нерва са контралатералном атаксијом и тремором (Клодов синдром)
Лезија корена трећег нерва и проводника у церебралним педункулима	Ипсилатерална парализа трећег нерва и контралатерална хемипареза (Веберов синдром)
Лезија корена трећег нерва црвеног једра, црне супстанце и субталамичких региона	Парализа ипсилатералног III нерва и контралатерални хореиформни покрети (Бенедиктов синдром - стронгенедикт)

Лезија трупа трећег нерва у субарахноидном простору

Постоји потпуна парализа мишића које инервира трећи нерв са (или без) учешћа других кранијалних нерава; покрети очне јабучице нагоре и надоле су немогући.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Оштећење трећег нерва у кавернозном синусу

Постоји парализа мишића које инервира III нерв (са или без бола), са (или без) комбинованог оштећења IV, VI нерва (офталмоплегија) и прве гране V нерва са Хорнеровим синдромом на истој страни.

Лезија трећег нерва у горњој орбиталној фисури

Појављује се парализа мишића инервисаних III нервом са (или без) захваћености IV, VI и прве гране V нерва, често егзофталмос.

Лезија трећег нерва у орбити

Појављује се парализа мишића које инервира трећи нерв. Ако је захваћен оптички нерв, развија се смањење видне оштрине. Могући су егзофталмос и хемоза.

Могући узроци оштећења трећег нерва

Полинеуропатије и мононеуропатије (дијабетес мелитус, итд.), анеуризме, тумори, туберкулом, церебрални инфаркти, енцефалитис, демијелинизирајуће болести, менингитис, траума, заглављивање темпоралног режња у тенторијум форамену, Толоса-Хантов синдром, синусна тромбоза, каротидно-кавернозна фистула, артериовенска малформација, офталмолошки херпес, орбитални псеудотумор, апоплексија хипофизе, „нервни удар“, сифилис, конгенитална хипоплазија нерва, офталмолошка мигрена, васкулитис, саркоидоза, инфективна мононуклеоза и друге вирусне инфекције, поствакцинална неуропатија и друге болести. Непознати узрок изоловане парализе трећег нерва - око 30% свих случајева.

Болести које симулирају оштећење трећег нерва: тиреотоксикоза, мијастенија, интернуклеарна офталмоплегија, истовремени страбизам, прогресивна спољашња офталмоплегија.

Симптоми оштећења левог трећег кранијалног нерва

• Слабост леватора се манифестује потпуном птозом, услед чега је диплопија често одсутна.
• Неометани латерални прави мишић отпушта око у примарни положај.
• Неоштећен горњи коси мишић изазива интрозију ока у мировању, што се повећава са погледом усмереним надоле.
• Нормална абдукција јер је латерални ректусни мишић нетакнут.
• Слабост унутрашњег правог мишића ограничава аддукцију.
• Слабост горњег правог мишића и доњих косих мишића ограничава елевацију.
• Слабост доњег правог мишића ограничава спуштање.
• Оштећење парасимпатичких влакана узрокује ширење зеница са оштећеном акомодацијом.

Аберантна регенерација може бити компликација анеуризме и акутних трауматских, али не и васкуларних, лезија трећег кранијалног нерва. То се објашњава чињеницом да ендонеурални омотач, који може бити оштећен трауматским и компресивним лезијама, остаје нетакнут код васкуларне патологије. Бизарни поремећаји очне покретљивости, као што је подизање горњег капка при покушају аддукције или депресије ока (псеудо-Грејсијев феномен), повезани су са абнормалним растом аксона који реинервишу неодговарајуће мишиће. Могући су и поремећаји зеница.

Узроци изолованог оштећења трећег пара кранијалних живаца

1. Идиопатска лезија: узрок је непознат у 25% случајева.
2. Васкуларне болести попут хипертензије и дијабетеса су најчешћи узроци лезија трећег кранијалног нерва без абнормалности зеница, тако да свим пацијентима треба измерити крвни притисак, ниво глукозе и урин. Већина случајева се спонтано решава у року од 6 месеци. Дијабетичке лезије трећег кранијалног нерва често су праћене периорбиталним болом и понекад су прва манифестација дијабетеса, тако да присуство бола не помаже у разликовању анеуризмалних од дијабетичких лезија трећег кранијалног нерва.
3. Траума, директна и секундарна услед субдуралног хематома са кукастим укљештењем, је чест узрок. Међутим, лезија трећег пара кранијалних живаца након мање трауме главе без губитка свести требало би да упозори лекара на могућност базалног интракранијалног тумора који изазива напетост нервног стабла.
4. Анеуризма задње комуникантне артерије на њеном споју са унутрашњом каротидном артеријом је веома важан узрок изолованог болног оштећења трећег пара кранијалних живаца са поремећајима зеница.
5. Други ретки узроци укључују туморе, сифилис и васкулитис код колагеноза.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечење оштећења трећег пара кранијалних живаца

Нехируршко лечење укључује употребу Френелових призми ако је угао девијације мали, унилатерално затварање кичме ради елиминације диплопије (ако је птоза делимична или се смањује) и ињекцију CI боиулинум токсина у нетакнути латерални ректусни мишић како би се спречила његова контрактура док се девијација не смањи или стабилизује.

Хируршко лечење, као и код других лезија окуломоторног нерва, треба размотрити тек након престанка спонтаног побољшања, обично не раније од 6 месеци од почетка болести.