Општи приступ прегледу пацијента

Ситуација је добро позната: лекар ретко може да излечи, чешће да ублажи патњу и продужи живот, али увек мора да утеши пацијента, посебно ако је болест неизлечива.

Разумевање природе патолошког процеса (на пример, инфективно-инфламаторног, аутоимуног, туморског итд.), узрока болести (ако је могуће), морфолошких промена у органима, степена опадања њихове функције - све је то укључено у концепт „препознавања болести“ и уско је повезано са темељним прегледом пацијента.

Постојећи приступи испитивању пацијента имају за циљ да код лекара развију вештину одређеног редоследа и посебно потпуности у проучавању пацијената. Засновани су на принципима од општег ка посебном, од површнијег ка дубљем, од једноставнијег ка сложенијем.

Општи преглед пацијента

Дакле, општи преглед пацијента је онај који обухвата одређивање висине, телесне тежине, свести, израза лица, конституције, телесне температуре, положаја пацијента; специфични је преглед појединачних система и органа. Редослед предвиђа преглед пацијента, почевши од коже и слузокоже, затим поткожног масног ткива, лимфних чворова, мишићно-скелетног система (зглобова, костију, мишића), па тек онда се прегледају респираторни, циркулаторни, дигестивни, хепатобилијарни, уринарни, ендокрини, нервни систем и чулни органи. У овом случају, сваки орган или систем се проучава одређеним редоследом: на пример, лимфни чворови се прегледају почевши од потиљачних, затим субмандибуларних, цервикалних, супраклавикуларних, аксиларних, лакатних и, на крају, ингвиналних; респираторни систем - од носних пролаза, параназалних синуса, гркљана до бронхија и плућа; дигестивни систем - од усне дупље (укључујући језик, зубе), крајника до једњака, желуца, танког црева, дебелог црева, укључујући ректум.

Приликом проучавања сваког система, лекар прво користи једноставније физичке методе - испитивање, преглед, а затим сложеније - палпацију, перкусију, аускултацију. Наравно, једноставност и сложеност метода истраживања су веома релативне. Међутим, имајући ову листу у виду, лекар неће заборавити, приликом испитивања дисања, да пита, на пример, о крварењу из носа, а приликом испитивања система за варење, да сазна о тешкоћама у гутању или проласку хране кроз једњак (течне и чврсте) итд.

Значај ових метода и знаци болести откривени уз њихову помоћ могу варирати. Најчешће, код пацијената који пате од хроничних болести, могуће је препознати болест већ током испитивања и проучавања извода из претходних медицинских историја. Међутим, често преглед пацијента уз помоћ физичких, као и лабораторијских и/или инструменталних метода које се тренутно користе може добити одлучујући значај.

У практичној активности лекара, претпоставка о одређеном клиничком симптому, синдрому или чак болести уопште понекад се јавља већ на самом почетку упознавања са пацијентом приликом проучавања анамнезе од тренутка разјашњења тегоба, а у неким случајевима и на први поглед на пацијента: на пример, код плућног едема или тешке деформације кичме као последице анкилозирајућег спондилитиса са позом „подносиоца захтева“ карактеристичном за такве пацијенте ( Бехтеревљева болест ). Али често је тек током посебног поновљеног прегледа у вези са насталом претпоставком о болести могуће открити одређене симптоме и значајно се приближити тачној дијагнози. У том смислу, посебно су важни симптоми који постају доступни за откривање како се постепено повећавају тек у одређеној фази динамичког посматрања пацијента, на пример, одложени почетак жутице (код акутног хепатитиса), увећање слезине и дијастолни шум на аорти (код инфективног ендокардитиса ). Јасно је да се симптом попут паљуљастих прстију (Хипократови прсти) може развити приликом посматрања пацијента током дужег временског периода, а фаза у којој лекар примећује овај знак не зависи толико од лекарске способности да визуелно процени изглед прстију, већ од тога да ли уопште обраћа пажњу на изглед прстију, односно да ли тражи баш овај специфичан симптом.

Као што је написао изузетни савремени кардиолог П. Вајт, „не може се бити сигуран у одсуство симптома и знакова уколико се они посебно не идентификују и не траже.“

Објективни преглед се модификује у вези са добијеним подацима и претпоставкама које се јављају. Дакле, ако се код младе особе открије перзистентна артеријска хипертензија, потребно јемерити артеријски притисак не само на обе руке, већ и на ногама (што обично није потребно код нормалног артеријског притиска). Ако се, у присуству хемоптизе и инфилтрата у плућима, претпоставља плућна емболија, онда је потребно измерити обим обе потколенице како би се искључио дубоки тромбофлебитис као узрок тромбоемболије.

Наравно, да би спровео рационалну дијагностичку претрагу, лекар мора имати довољно опсежно знање добијено из литературе и искуства. У суштини, без обзира о ком се симптому расправља, могуће је неколико претпоставки о узроку и механизму његовог настанка. Систематско испитивање органа и система, добијање нових важних чињеница (понекад неочекивано за лекара) омогућава нам да конкретизујемо дијагностичку идеју, али је истовремено веома важно стално одржавати објективност, непристрасност судова, спремност да се нове чињенице и симптоми сагледају и процене у поређењу са онима који су већ идентификовани.

Додатне методе прегледа пацијента

Током дијагностичког процеса, преглед пацијента се обично циљано планира коришћењем лабораторијских и инструменталних метода, узимајући у обзир податке из претходно спроведеног прегледа, мада се не треба (посебно у сумњивим случајевима) превише ослањати на претходно утврђене дијагнозе.

Истовремено, поштовање мишљења колега који су у прошлости надгледали пацијента или тренутно учествују у његовом прегледу је суштинско етичко правило. У свим тешким или нејасним случајевима не треба занемарити могућност добијања додатних консултација, савета, укључујући и у облику заједничке дискусије на конзилијуму.

Данас се све чешће откривају озбиљне патолошке промене код људи који се осећају здраво или који траже медицинску помоћ због других медицинских проблема. Ово се може открити додатним методама.

Тако, током рутинског рендгенског прегледа може се открити периферни инфилтрат (тумор?) у плућима, током лабораторијске студије - протеинурија, микрохематурија (латентни гломерулонефритис?), у општој анализи крви - хиперлеукоцитоза са лимфоцитозом (лимфатична леукемија?). Ове промене могу се јавити код људи који себе сматрају здравима, често је у таквим случајевима потребно хитно лечење (укључујући и хируршко), што понекад омогућава спасавање живота пацијента. Стога се у болници или током лекарског прегледа (тј. превентивног прегледа пацијента), поред употребе физикалних метода, нужно користи и скуп такозваних рутинских, додатних студија (опште анализе крви и урина, рендген грудног коша, електрокардиографија ). Сада се овај скуп за одређене категорије људи допуњује низом других студија, укључујући, на пример, редован рендгенски преглед желуца или гастроскопију итд., што је од посебног значаја за рано откривање одређених болести.

Приликом додатног прегледа пацијента, потребно је узети у обзир специфичност, тачност и информативност коришћених метода. Могуће су грешке или објективне тешкоће у добијању материјала, као што је спутум за бактериолошки преглед. Понекад се значај добијених података може разјаснити само током посматрања (и то прилично дугог), укључујући и на позадини пробног лечења (дијагноза ex juvantibus).

Симптоми који су строго патогномонични за одређену болест су веома ретки. Неке комбинације симптома могу бити специфичније за одређену патологију. Тако се испоставило да је систолни шум на врху срца, који се дуго сматрао специфичним за митралну инсуфицијенцију, могућ и код чистемитралне стенозе, код које се раније увек сматрао манифестацијом истовремене инсуфицијенције залистака.

Најчешће, лекар успева да идентификује скоро све важне манифестације болести, што омогућава приступ дијагнози, али понекад је потребан последњи знак („мождани удар“), који целој слици даје потпуност и јасноћу. То може бити знак као што су пол или старост пацијента, или националност. На пример, периодични абдоминални напади праћени грозницом код Јермена или Арапина омогућавају да се са сигурношћу препозна такозвана периодична болест, или медитеранска грозница. Код младе жене, симптоми плућне хипертензије могли су се објаснити тек након што је пријавила да дуго узима контрацепцију.

У неким случајевима, карактеристични знаци болести могу се идентификовати коришћењем додатних, укључујући инвазивне, методе истраживања. Потоње могу бити повезане са одређеним ризиком за пацијента и стога их треба изводити само уз довољно убедљиве индикације. Ово се односи на ангиографију, биопсију јетре, биопсију бубрега, миокарда, чији је информативни садржај морфолошке студије сада постао већи.

Анализа свих добијених података омогућава формулисање дијагнозе. У овом случају, прво се наводи главни нозолошки облик болести, односно патологија која има карактеристичну клиничку слику и морфолошке промене повезане са одређеним етиолошким факторима. Пошто се већина болести јавља са егзацербацијама и ремисијама, указује се на одговарајућу фазу болести. Формулише се функционална дијагноза. Идентификују се синдроми и компликације укључене у овај нозолошки облик. Уколико се појаве компликације лекова, посебно у присуству такозваних главних синдрома ( улцеративно крварење желуца, хипертензија итд.), то треба одразити у дијагнози.

[ 1 ], [ 2 ]

Алгоритам и правила физичког прегледа

Резултат вишестепене дијагностичке претраге, а што је најважније, покушај да се разумеју механизми настанка откривених клиничких знакова и њихова веза са факторима унутрашњег и околног окружења пацијента, да се представи цео сложени систем промена као одговор на деловање ових фактора у суштини одговара идеји о болести коју су дали водећи клиничари. Једна од најпотпунијих дефиниција болести припада ЕМ Тарејеву: „Болест је реакција организма на промењене услове животне средине, кршење специфичних облика адаптивности организма. Управо интеракција животне средине и организма са његовом променљивом реактивношћу треба увек да се узме у обзир приликом процене узрока, порекла било које болести.“

Студентима и лекарима почетницима се препоручује да доследно користе податке из испитивања, објективних истраживања и резултате додатних метода истраживања како би поткрепили дијагнозу. Овај редослед може бити нарушен ако су подаци из додатних истраживања најинформативнији. Потребно је имати на уму могућност случајне комбинације симптома.

Зато је неопходно спровести и синдромско оправдање и диференцијалну дијагностику; у сваком случају треба навести чињенице које и потврђују и противрече насталој хипотези; у процесу разумевања клиничких података потребно је одлучити који су симптоми кључни, а који су сумњиви.

Избор кључних манифестација може се изразити у графичком дизајну анамнезе - историје болести. График треба да представи податке које је лекар већ разумео (а не само појединачне симптоме и синдроме) и који су неопходни за процену природе и тока болести. У овом случају, треба тежити да се одрази динамика манифестација, односно њихова еволуција, укључујући и под утицајем лечења. Такође је важно узети у обзир временску скалу, односно ток болести не само по годинама, већ ако је потребно, по месецима, па чак и данима, узимајући у обзир последњу хоспитализацију. График такође приказује најважније резултате једног прегледа пацијента: на пример, податке ангиографије, ултразвука, ендоскопије, јер су њихови резултати најчешће од великог значаја за потврђивање дијагнозе. У суштини, такав приказ клиничке слике је донекле сличан сликарској слици, која мора имати тему, заплет, главну идеју и користити различита уметничка средства, укључујући разне боје, њихове нијансе, комбинације итд.

Приликом посматрања пацијента води се дневник. У њему се обично укратко наводе тегобе и подаци о прегледу органа истим редоследом као и у самој историји болести. Потребно је, пре свега, одразити динамику тегоба и промена у органима, користећи речи као што су „побољшало се“, „смањено“, „повећало се“, „појавило се“, „нестало“, „повећало се“ итд., ако је могуће избегавајући изразе „претходно стање“, „исте тегобе“ итд. Дневник може да садржи допуне анамнезе, утиске лекара о унутрашњој слици болести, вероватне факторе који утичу на ток болести и њене промене, толеранцију лечења, закључак о ефикасности и нежељеним дејствима лекова.

Уз дневник, препоручљиво је водити и температурни лист. Поред температурне криве, која обично бележи јутарњу и вечерњу телесну температуру, црвеном бојом се обележава пулс, а по потреби се записују и брзина дисања, крвни притисак, количина дневне диурезе у поређењу са количином унете течности дневно, учесталост столице и телесна тежина. Поред тога, наводе се најкарактеристичнији и најдинамичнији симптоми болести и главни прописи. Важно је показати ефекат главног лечења на манифестације болести.

Након боравка пацијента у болници, пише се отпусни лист који треба да представи дијагнозу, кратке податке о анамнези, прегледу и испитивању пацијента (углавном патолошке манифестације или подаци важни за диференцијалну дијагнозу), лечење, динамику стања пацијента, препоруке за лечење и превентивне мере и радну способност. Посебан значај се придаје кратком образложењу дијагнозе и указивању на тешкоће дијагнозе и особености клиничког посматрања.

„Дијагноза је представљала извесне потешкоће. Бол у пределу срца није био сасвим типичан за ангину и више је личио на кардијалгију. Међутим, присуство фактора ризика за атеросклерозу (артеријска хипертензија, хиперхолестеролемија, пушење, прекомерна тежина), позитиван бициклистички ергометријски тест и добар ефекат лечења нитратима указују на исхемијску болест срца (ИБС). Нема знакова циркулаторне инсуфицијенције. Пацијенту је потребно динамичко посматрање са ЕКГ мониторингом са поновљеним тестовима физичке активности, као и артеријским притиском и нивоом липида у крви. Препоручује се дуготрајна амбулантна употреба антихипертензивних лекова прописаних у болници. Пацијент може да ради у својој специјалности као дизајнер.“

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]