Нистагмус

Нистагмус је тежак облик окуломоторних поремећаја, који се манифестује спонтаним осцилаторним покретима очију и праћен је значајним смањењем видне оштрине - слабовидошћу.

Нистагмус је понављајуће невољно осциловање очију налик клатну, које може бити физиолошко и патолошко. Дакле, нистагмус који се јавља као одговор на ротацију оптокинетичког бубња или тела у простору је нормалан и служи за одржавање доброг вида. Покрети ока који фиксирају објекат називају се фовеацијски, а они који померају фовеу од објекта називају се дефовеацијски. Код патолошког нистагмуса, сваки циклус кретања обично почиње невољним одступањем ока од објекта, након чега следи трзајни покрет са обрнутом рефиксацијом. По смеру, нистагмус може бити хоризонталан, вертикалан, торзиони или неспецифичан. По амплитуди, нистагмус може бити малог калибра или великог калибра (амплитуда нистагмуса је одређена степеном одступања очију), а фреквенција нистагмуса може бити висока, средња и ниска (одређена фреквенцијом осцилација ока).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује нистагмус?

Развој нистагмуса може бити узрокован утицајем централних или локалних фактора.

Нистагмус се обично јавља код конгениталног или рано стеченог губитка вида услед различитих очних болести (оптичке замућености, атрофија оптичког живца, албинизам, дистрофија мрежњаче итд.), услед чега је поремећен механизам визуелне фиксације.

Физиолошки нистагмус

1. Нистагмус прилагођавања је мали трзајни нистагмус ниске фреквенције при екстремној абдукцији погледа. Брза фаза је у правцу погледа.
2. Оптокинетички нистагмус је трзајни нистагмус узрокован поновљеним покретима објекта у видном пољу. Спора фаза је покрет праћења очију за објектом; брза фаза је сакадични покрет у супротном смеру, тако да се очи фиксирају на следећи објекат. Ако се оптокинетичка трака или бубањ померају здесна налево, лева паријето-окципитална регија контролише спору (потерну) фазу улево, а леви фронтални режањ контролише брзу (сакадну) фазу удесно. Оптокинетички нистагмус се користи за откривање симуланата који се претварају да су слепи и за одређивање оштрине вида код мале деце. Такође може бити користан у одређивању узрока изоловане хомонимне хемианопсије (видети доле).
3. Вестибуларни нистагмус је трзајни нистагмус узрокован измењеним улазом из вестибуларних језгара у центре за хоризонтално кретање ока. Спору фазу покрећу вестибуларна језгра, а брзу фазу мождано стабло и фронтомезенцефални пут. Ротаторни нистагмус је обично повезан са вестибуларном патологијом. Вестибуларни нистагмус може бити изазван калоријском стимулацијом:
   • Када се хладна вода сипа у десно ухо, појављује се трзајни нистагмус са леве стране (тј. брза фаза са леве стране).
   • Када се топла вода сипа у десно уво, појављује се трзави нистагмус са десне стране (тј. брза фаза удесно). Мнемотехничка фраза „КРАВЕ“ (хладно - супротно, топло - исто) помаже у памћењу правца нистагмуса.
   • Када се хладна вода истовремено сипа у оба уха, појављује се трзајни нистагмус са брзом узлазном фазом; топла вода у оба уха изазива брзи нистагмус силазне фазе.

Нистагмус моторичке неравнотеже

Нистагмус моторичке неравнотеже настаје услед примарних дефекта у еферентним механизмима.

Конгенитални нистагмус

Наслеђивање може бити Кс-везано рецесивно или аутозомно доминантно.

Конгенитални нистагмус се јавља 2-3 месеца након рођења и траје током целог живота.

Симптоми конгениталног нистагмуса

• Хоризонтални нистагмус, обично трзајног типа.
• Може бити ослабљена конвергенцијом и не примећује се током спавања.
• Обично постоји тачка - правац погледа у којем је нистагмус минималан.
• Када су очи постављене на нулту тачку, може се приметити абнормални положај главе.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Грч климања главом

Ово је ретко стање између 3 и 18 месеци.

Симптоми

• • Једнострани или обострани хоризонтални нистагмус високе фреквенције мале амплитуде са климањем главом.
  • Нистагмус је често асиметричан, са повећањем амплитуде током абдукције.
  • Могу бити присутне вертикалне и торзионе компоненте.

Разлози

• Идиопатски спазм климања главом спонтано нестаје до 3 године.
• Предњи оптички глиом, синдром празног села и поренцефална циста.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Латентни нистагмус

Повезано са инфантилном езотропијом и није повезано са вертикалним одступањем. Карактерише га следеће:

• Када су оба ока отворена, нема нистагмуса.
• Хоризонтални нистагмус се јавља када је једно око покривено или је количина светлости која улази у око смањена.
• Брза фаза у смеру незатвореног фиксирајућег ока.
• Понекад се латентни елемент надовезује на манифестни нистагмус, па ако је једно око покривено, амплитуда нистагмуса се повећава (латентно-манифестни нистагмус).

Периодични наизменични нистагмус

Симптоми

• Истовремени хоризонтални трзајни нистагмус, који периодично мења смер у супротни смер.
• Сваки циклус се може поделити на активну фазу и стационарну фазу.
• Током активне фазе, амплитуда, фреквенција и брзина споре фазе нистагмуса прво прогресивно расту, а затим се смањују.
• Након тога следи кратак, мирни интерлудиј који траје 4-20 секунди, током којег очи праве покрете мале амплитуде, често сличне клатну.
• Након тога следи сличан низ покрета у супротном смеру, а цео циклус траје 1-3 минута.

Узроци: болести малог мозга, демијелинација, атаксија-телангиектазија (Луј-Баров синдром), лекови попут фенитоина.

Конвергенцијско-ретракцијски нистагмус

Узроковано истовременом контракцијом екстраокуларних мишића, посебно медијалног правог мишића ока.

Симптоми

• Трзајиви нистагмус узрокован кретањем траке за праћење OCN-а надоле.
• Горња дисфиксациона сакада приближава очи једно другом конвергентним покретом.
• У комбинацији са повлачењем ока у орбиту.

Узроци: Претекталне лезије као што су пинеаломи и васкуларни инциденти.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Нистагмус који се креће надоле

Симптоми: вертикални нистагмус са брзом фазом, „лупањем“ надоле, тј. који се лакше изазива погледом надоле.

Разлози

• Патологије краниоцервикалног прелаза на нивоу форамена магнума, као што су Аниолд-Клијаријева малформација и снингобулбија.
• Лекови (литијумска једињења, фенитоин, карбамазепин и барбитурати).
• Верникеова енцефалопатија, демијелинација и хидроцефалус.

Нистагмус, „лупање“ нагоре

Симптоми: вертикални нистагмус са брзом фазом „ударања“ навише.

Узроци: патологија задње јаме лобање, лекови и Верникеова енцефалопатија.

Медоксов реципрочни нистагмус

Симптоми: Пендуларни нистагмус, код кога се једно око подиже и окреће ка унутра, док друго око истовремено пада и окреће се ка споља; тако се очи окрећу у супротним смеровима.

Узроци: параселарни тумори, често узрокујући битемпоралну хемианопсију, сирингобулбију и мождани удар.

Атаксични нистагмус

Атаксични нистагмус је хоризонтални нистагмус који се јавља у отетом оку пацијента са интернуклеарном офталмоплегијом (видети доле).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Нистагмус сензорне депривације

Нистагмус сензорне депривације (окуларни) је последица оштећења вида. Тежина стања је одређена степеном губитка вида. Хоризонтални и клатнасти нистагмус могу се смањивати са конвергенцијом. Да би се смањила амплитуда нистагмуса, пацијент може усвојити присилни положај главе. Узрок нистагмуса сензорне депривације је тешко централно оштећење вида у раном узрасту (нпр. конгенитална катаракта, макуларна хипоплазија). По правилу, нистагмус се развија код деце млађе од 2 године са билатералним губитком вида.

Симптоми нистагмуса

Код неких врста нистагмуса одржава се прилично висока оштрина вида; у таквим случајевима, разлог за његов развој лежи у поремећајима у регулацији окуломоторног апарата.

У зависности од правца осцилаторних покрета, разликују се хоризонтални (најчешће се примећује), вертикални, дијагонални и ротациони нистагмус; по природи покрета, разликују се клатнообразни (са једнаком амплитудом осцилаторних покрета), трзајни (са различитим амплитудама осцилација: спора фаза - у једном смеру и брза - у другом) и мешовити (испољавају се или клатнообразни или трзајни покрети). Трзајни нистагмус се назива левострани или деснострани у зависности од правца његове брзе фазе. Код трзајног нистагмуса долази до присилног окретања главе ка брзој фази. Овим окретањем пацијент компензује слабост окуломоторних мишића, а амплитуда нистагмуса се смањује; стога, ако се глава окрене удесно, „десни“ мишићи се сматрају слабим: спољашњи прави мишић десног ока и унутрашњи прави мишић левог ока. Такав нистагмус се назива деснострани.

Нистагмус може бити великог калибра (са амплитудом осцилаторних покрета очију већом од 15°), средњег калибра (са амплитудом од 15-5°) или малог калибра (са амплитудом мањом од 5°).

За одређивање амплитуде, фреквенције и природе осцилаторних нистагмоидних покрета користи се објективна метода истраживања - нистагмографија. У одсуству нистагмографа, природа амплитуде нистагмуса може се одредити степеном померања светлосног рефлекса са офталмоскопа на рожњачи. Ако се светлосни рефлекс током осцилаторних покрета ока помера од центра рожњаче до средине растојања између центра и ивице зенице, говоре о малокалибарном, малољуљајућем нистагмусу, ако прелази ове границе - великокалибарном. Ако покрети оба ока нису исти, такав нистагмус се назива дисоцирани. Посматра се изузетно ретко.

Врсте нистагмуса

1. Трзави нистагмус са спорим дефовеативним „плутајућим“ покретом и брзим корективним рефовеативним трзавим покретом. Смер нистагмуса је означен смером брзе компоненте, тако да трзави нистагмус може бити деснострани, левострани, горњи, доњи или ротаторни. Трзави нистагмус се може поделити на подешавајући (вестибуларни) и нистагмус са парезом погледа (спор и обично знак оштећења можданог стабла).
2. Нистагмус у облику клатна, код кога су и фовеативни и дефовеативни покрети спори (брзина нистагмуса је иста у оба смера).
   • Конгенитални нистагмус сличан клатну је хоризонталан и има тенденцију да постане трзај када се гледа у страну.
   • Стечени клатнасти нистагмус има хоризонталну, вертикалну и торзиону компоненту.
   • Ако су хоризонтална и вертикална компонента клатног нистагмуса у фази (тј. јављају се истовремено), перципирани правац изгледа косо.
   • Ако су хоризонтална и вертикална компонента ван фазе, правац изгледа елиптично или ротационо.

Мешовити нистагмус укључује нистагмус попут клатна у примарном положају и нистагмус попут трзаја при погледу у страну.

Дијагноза нистагмуса

Приликом испитивања пацијената са нистагмусом, важни су резултати електрофизиолошких студија (електроретинограм, визуелни евоковани потенцијали итд.), што омогућава прецизнију дијагнозу, одређивање степена органског оштећења, присуство амблиопије и одређивање тактике лечења.

Код нистагмуса, оштрина вида сваког ока се испитује са и без наочара, са главом у правом и принудном положају. У овом положају, амплитуда нистагмуса се обично смањује, а оштрина вида постаје већа. Овај критеријум се користи за одлучивање о препоручљивости извођења хируршке интервенције на окуломоторним мишићима. Важно је одредити оштрину вида са оба отворена ока (са и без наочара), јер се код бинокуларне фиксације амплитуда нистагмуса такође смањује, а оштрина вида постаје већа.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Лечење нистагмуса

Систем мера за побољшање визуелних функција код нистагмуса укључује пажљиво одабрану оптичку корекцију за даљину и близину. Код албинизма, дистрофије мрежњаче, делимичне атрофије оптичких живаца, препоручљиво је одабрати заштитне и побољшавајуће видне оштрине филтере у боји (неутрални, жути, наранџасти, смеђи) густине која обезбеђује највећу видну оштрину.

Код нистагмуса је такође оштећена акомодациона способност и примећује се релативна амблиопија, па се прописује плеоптички третман и вежбе за тренинг акомодације. Корисни су бљескови кроз црвени филтер (на монобиноскопу), селективна стимулација централне зоне мрежњаче, стимулација контрастно-фреквентним и обојеним тест објектима (уређај Илузија, компјутерске вежбе према програмима Зебра, Паук, Крстови, ОКО). Ове вежбе се могу изводити секвенцијално за свако око и са оба отворена ока. Веома корисне су бинокуларне вежбе и диплоптични третман (метода „дисоцијације“, бинаријумметрија), које такође помажу у смањењу амплитуде нистагмуса и повећању оштрине вида.

Лечење нистагмуса лековима се користи за побољшање исхране ткива ока и мрежњаче (вазодилататори, витамински комплекси).

Хируршко лечење нистагмуса се врши ради смањења осцилаторних покрета очију. Код трзајног нистагмуса, када се дијагностикује присилно окретање главе са повећаном оштрином вида и смањеном амплитудом нистагмуса у овом положају („зона мировања“), циљ операције је померање „зоне мировања“ у средњи положај. Да би се то постигло, јачи мишићи (на страни споре фазе) се ослабљују, а слабији мишићи (на страни брзе фазе) се јачају. Као резултат тога, положај главе се исправља, нистагмус се смањује, а оштрина вида се повећава.