Први епилептични напад код одрасле особе

Први епилептични напад не значи увек и почетак епилепсије као болести. Према неким истраживачима, 5-9% људи у општој популацији доживи барем један нефебрилни напад у неком тренутку свог живота. Међутим, први напад код одраслих требало би да доведе до потраге за органским, токсичним или метаболичким болестима мозга или екстрацеребралним поремећајима који могу изазвати нападе. Епилепсија је, у својој етиопатогенези, мултифакторско стање. Стога, пацијент са епилепсијом треба да се подвргне обавезном електроенцефалографском и неуроимаџинг прегледу, а понекад и општем соматском прегледу.

Када се први напад догоди у одраслом добу, списак болести представљених у наставку треба схватити веома озбиљно, што подразумева поновљене прегледе пацијента ако је прва серија прегледа била неинформативна.

Прво, наравно, потребно је разјаснити да ли су напади заиста епилептичке природе.

Синдромска диференцијална дијагноза укључује несвестицу, нападе хипервентилације, кардиоваскуларне поремећаје, неке парасомније, пароксизмалне дискинезије, хипереплексију, фацијални хемиспазам, пароксизмални вертиго, пролазну глобалну амнезију, психогене нападе, а ређе са стањима као што су тригеминална неуралгија, мигрена и неки психотични поремећаји.

Нажалост, веома често нема сведока напада, или њихов опис није информативан. Такви вредни симптоми као што су грицкање језика или усне, цурење урина или повећање нивоа серумске креатин киназе често су одсутни, а ЕЕГ понекад бележи само неспецифичне промене. Видео снимак напада (укључујући и кућне) може бити веома користан у препознавању природе напада. Ако се не сумња у епилептичку природу првог напада, онда је потребно узети у обзир следећи низ основних болести (епилептичке нападе могу изазвати готово све болести и повреде мозга).

Главни узроци првог епилептичног напада код одраслих:

1. Синдром повлачења (алкохол или дроге).
2. Тумор мозга.
3. Апсцес мозга и друге лезије које заузимају простор.
4. Трауматска повреда мозга.
5. Вирусни енцефалитис.
6. Артериовенска малформација и малформације мозга.
7. Тромбоза церебралних синуса.
8. Церебрални инфаркт.
9. Карциноматозни менингитис.
10. Метаболичка енцефалопатија.
11. Мултипла склероза.
12. Екстрацеребралне болести: кардијална патологија, хипогликемија.
13. Идиопатски (примарни) облици епилепсије.

Синдром апстиненције (алкохол или дроге)

До сада су најчешћи узроци првог епилептичног напада код одраслих злоупотреба алкохола или транквилизатора (као и тумор на мозгу или апсцес).

Напади повезани са алкохолом („токсични“) обично се јављају током периода апстиненције, што указује на дуг период редовне употребе великих доза алкохола или дрога.

Вредан симптом апстиненције је фини тремор испружених прстију и руку. Многи пацијенти пријављују повећање амплитуде (не учесталости) тремора ујутру након ноћне паузе од узимања још једног пића и смањење током дана уз алкохол или дрогу. (Породични или „есенцијални“ тремор се такође смањује алкохолом, али се обично појављује грубље и често је наследан; ЕЕГ је обично нормалан.) Неуроимиџинг често открива глобални губитак хемисферичног волумена, а такође и церебеларну „атрофију“. Губитак волумена указује на дистрофију, а не на атрофију, и реверзибилан је код неких пацијената са континуираном употребом алкохола.

Напади апстиненције могу бити претеча психозе, која ће се развити у року од 1-3 дана. Ово стање је потенцијално опасно и интензивну медицинску негу треба пружити довољно рано. Синдром апстиненције од дрога је теже препознати и анамнезом и физичким прегледом, а поред тога, лечење овде је дуже и захтева интензивну негу у потпуности.

Тумор на мозгу

Следеће стање које треба узети у обзир код првог епилептичног напада је тумор мозга. Пошто је присутна већина хистолошки бенигних, споро растућих глиома (или васкуларних малформација), анамнеза је често од мале помоћи, као и рутински неуролошки преглед. Неуроимиџинг са контрастом је адјувантна метода избора и треба га поновити ако су почетни налази нормални и није пронађен други узрок напада.

Апсцес мозга и друге лезије које заузимају простор (субдурални хематом)

Апсцес мозга (као субдурални хематом) никада неће бити пропуштен ако се изврши неуроимиџинг. Неопходне лабораторијске студије можда неће указивати на присуство инфламаторне болести. ЕЕГ ће обично показати фокалне абнормалности у веома спором делта опсегу плус генерализоване абнормалности. Потребни су најмање преглед уха, носа, грла и рендгенски снимак грудног коша. Студије крви и цереброспиналне течности такође могу бити корисне.

Трауматска повреда мозга

Епилепсија након трауматске повреде мозга (ТПМ) може се поново појавити након много година, па пацијент често заборави да обавести лекара о овом догађају. Стога је прикупљање анамнезе у овим случајевима посебно важно. Међутим, корисно је запамтити да појава епилептичних напада након ТПМ не значи да је повреда узрок епилепсије; ова веза мора бити доказана у сумњивим случајевима.

Следећи докази подржавају трауматску генезу епилепсије:

1. тешка трауматска повреда мозга; ризик од епилепсије се повећава ако трајање губитка свести и амнезије прелази 24 сата, постоје депресивни преломи лобање, интракранијални хематом, фокални неуролошки симптоми;
2. присуство раних напада (који се јављају у првој недељи након повреде);
3. парцијална природа нападаја, укључујући и оне са секундарном генерализацијом.

Поред тога, важан је период од тренутка повреде до накнадне појаве напада (50% посттрауматских нападаја се јавља у првој години; ако се напади појаве након 5 година, њихова трауматска генеза је мало вероватна). Коначно, не може се свака пароксизмална активност на ЕЕГ-у назвати епилептичном. ЕЕГ податке увек треба повезати са клиничком сликом.

Вирусни енцефалитис

Било који вирусни енцефалитис може почети нападима. Најкарактеристичнији је тријада нападаја, генерализована успореност и неправилност на ЕЕГ-у, дезоријентација или отворено психотично понашање. Цереброспинална течност може садржати повећан број лимфоцита, иако су нивои протеина и лактата нормални или благо повишени (нивои лактата расту када бактерије „снижавају“ глукозу). Ретко, али веома опасно стање је енцефалитис изазван вирусом херпес симплекса (херпес симплекс енцефалитис). Обично почиње низом нападаја након чега следи конфузија, хемиплегија и афазија ако је захваћен темпорални режањ. Стање пацијента се брзо погоршава до коме и децеребралне крутости због масивног отока темпоралних режњева, што врши притисак на мождано стабло. Неуроимиџинг преглед открива смањену густину у лимбичком региону темпоралног, а касније и фронталног режња, који постају захваћени након прве недеље болести. Током првих неколико дана, на ЕЕГ-у се бележе неспецифични поремећаји. Појава периодичних високонапонских спорих комплекса у оба темпорална одвода је веома карактеристична. Преглед цереброспиналне течности открива изражену лимфоцитну плеоцитозу и повећан ниво протеина. Претраге вируса херпес симплекса у цереброспиналној течности су оправдане.

Артериовенска малформација и малформације мозга

Присуство артериовенске малформације може се посумњати када неуроимиџинг са контрастом открије заобљено, хетерогено подручје хиподензитета на конвекситалној површини хемисфере без едема околних ткива. Дијагноза се потврђује ангиографијом.

Малформације мозга се такође лако откривају помоћу неуроимаџинг метода.

Тромбоза церебралног(их) синуса(а)

Тромбоза церебралних синуса може бити узрок епилептичних напада, будући да се хипоксија и дијапедетска крварења развијају у подручју хемисфере где је блокиран венски одлив. Свест је обично поремећена пре него што се појаве фокални симптоми, што донекле олакшава препознавање тромбозе. ЕЕГ показује превласт генерализоване споре активности.

Церебрални инфаркт као узрок првог епилептичног напада јавља се у приближно 6-7% случајева и лако се препознаје по пратећој клиничкој слици. Међутим, уз цереброваскуларни инфаркт могући су појединачни и вишеструки (понављени) „тихи“ инфаркти, који понекад доводе до појаве епилептичних напада („касна епилепсија“).

Карциноматозни менингитис

У случајевима необјашњиве главобоље и благе укочености врата, треба извршити лумбалну пункцију. Ако анализа ЦСФ-а покаже благо повећање броја атипичних ћелија (што се може открити цитологијом), значајно повећање нивоа протеина и смањење нивоа глукозе (глукозу метаболишу туморске ћелије), онда треба посумњати на карциноматозни менингитис.

Метаболичка енцефалопатија

Дијагноза метаболичке енцефалопатије (обично уремија или хипонатремија) се обично заснива на карактеристичном обрасцу лабораторијских налаза који се овде не могу детаљно описати. Важно је посумњати на метаболичке поремећаје и извршити скрининг.

Мултипла склероза

Важно је запамтити да у веома ретким случајевима мултипла склероза може дебитовати епилептичним нападима, како генерализованим тако и парцијалним, и, након искључивања других могућих узрока епилептичних напада, неопходно је спровести разјашњавајуће дијагностичке процедуре (МРИ, евокирани потенцијали, имунолошке студије цереброспиналне течности).

Екстрацеребралне болести: кардијална патологија, хипогликемија

Епилептичке нападе могу изазвати пролазни поремећаји у снабдевању мозга кисеоником услед срчане патологије. Рекурентна асистола, као код Адамс-Стоукове болести, је познат пример, али постоје и друга стања, па је пажљив преглед срца користан, посебно код старијих пацијената. Хипогликемија (укључујући хиперинсулинизам) такође може бити фактор у покретању епилептичних напада.

Идиопатски (примарни) облици епилепсије се обично не развијају код одраслих, већ у детињству, детињству или адолесценцији.

Епилептички синдроми код неких дегенеративних болести нервног система (нпр. прогресивне миоклонусне епилепсије) обично се развијају на позадини прогресивног неуролошког дефицита и овде се не разматрају.

Дијагностички тестови за први епилептични напад

Општа и биохемијска анализа крви, анализа урина, скрининг на метаболичке поремећаје, идентификација токсичног агенса, анализа цереброспиналне течности, МРИ мозга, ЕЕГ са функционалним оптерећењима (хипервентилација, депривација сна; употреба електрополиграфије сна), ЕКГ, евокирани потенцијали различитих модалитета.