Хемипареза (хемиплегија)

Хемипареза („централна“) - парализа мишића једне половине тела као резултат оштећења одговарајућих горњих моторних неурона и њихових аксона, односно моторних неурона у предњем централном гирусу или кортикоспиналном (пирамидалном) тракту, обично изнад нивоа цервикалног задебљања кичмене мождине. Хемипареза, по правилу, има церебрално, ређе спинално порекло.

Неуролошка диференцијална дијагноза, по правилу, почиње да се гради узимајући у обзир кардиналне клиничке карактеристике које олакшавају дијагнозу. Међу њима је корисно обратити пажњу на ток болести и, посебно, на карактеристике њеног почетка.

Брзи развој хемипарезе је важан клинички знак који омогућава бржу дијагностичку претрагу.

Хемипареза која се изненада развија или веома брзо напредује:

1. Мождани удар (најчешћи узрок).
2. Лезије које заузимају простор у мозгу са псеудо-можданим током.
3. Трауматска повреда мозга.
4. Енцефалитис.
5. Постиктално стање.
6. Мигрена са ауром (хемиплегична мигрена).
7. Дијабетичка енцефалопатија.
8. Мултипла склероза.
9. Псеудопареза.

Субакутна или споро развијајућа хемипареза:

1. Мождани удар.
2. Тумор мозга.
3. Енцефалитис.
4. Мултипла склероза.
5. Атрофични кортикални процес (Милсов синдром).
6. Хемипареза можданог стабла или кичме (ретко) порекла: траума, тумор, апсцес, епидурални хематом, демијелинизирајући процеси, зрачна мијелопатија, на слици Браун-Секаровог синдрома).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Хемипареза која се изненада развија или веома брзо напредује

Мождани удар

Када лекар наиђе на пацијента са акутном хемиплегијом, обично претпоставља мождани удар. Наравно, мождани удари се не јављају само код старијих пацијената са артериопатијом, већ и код младих пацијената. У овим ређим случајевима потребно је искључити кардиогену емболију или једну од ретких болести као што су фибромускуларна дисплазија, реуматски или сифилитични ангиитис, Снедонов синдром или друге болести.

Али прво је потребно утврдити да ли је мождани удар исхемијски или хеморагични (артеријска хипертензија, артериовенска малформација, анеуризма, ангиом), или постоји венска тромбоза. Треба запамтити да је понекад могуће и крварење у тумор.

Нажалост, не постоје поуздане методе за разликовање исхемијских и хеморагичних лезија можданог удара, осим неуроимаџинга. Сви остали индиректни докази поменути у уџбеницима нису довољно поуздани. Поред тога, подгрупа исхемијског можданог удара, која изгледа униформна, може бити узрокована хемодинамским поремећајима услед екстракранијалне артеријске стенозе, као и кардиогеном емболијом, или артерио-артеријском емболијом услед улцерације плака у екстра- или интрацеребралним судовима, или локалном тромбозом малог артеријског суда. Ове различите врсте можданог удара захтевају диференциран третман.

Лезије које заузимају простор у мозгу са псеудо-можданим током

Акутна хемиплегија може бити први симптом тумора мозга, а узрок је обично крварење у тумор или околна ткива из брзо формирајућих унутрашњих крвних судова тумора са непотпуним артеријским зидом. Растући неуролошки дефицит и смањена свест, заједно са симптомима генерализоване хемисферичне дисфункције, прилично су карактеристични за „апоплексички глиом“. Неуроимаџинг методе су непроцењиве у дијагностиковању тумора са псеудо-можданим током.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Трауматска повреда мозга (ТПМ)

Трауматска повреда мозга је праћена спољашњим манифестацијама трауме и ситуација која је изазвала трауму је обично јасна. Препоручљиво је испитивати очевице како би се разјасниле околности повреде, јер је ово друго могуће када пацијент падне током епилептичног напада, субарахноидног крварења и падова из других узрока.

Енцефалитис

Према неким публикацијама, у приближно 10% случајева почетак енцефалитиса подсећа на мождани удар. Обично брзо погоршање стања пацијента са оштећеном свешћу, рефлексима хватања и додатним симптомима који се не могу приписати сливу велике артерије или њеним гранама захтева хитан преглед. Дифузни поремећаји се често откривају на ЕЕГ-у; неуроимаџинг методе можда неће открити патологију током првих неколико дана; анализа цереброспиналне течности често открива мању плеоцитозу и благо повећање нивоа протеина уз нормалан или повишен ниво лактата.

Клиничка дијагноза енцефалитиса је олакшана ако се јави менингоенцефалитис или енцефаломијелитис, а болест се манифестује као типична комбинација општих инфективних, менингеалних, општих церебралних и фокалних (укључујући хемипарезу или тетрапарезу, оштећење кранијалних нерава, поремећаје говора, атаксичне или сензорне поремећаје, епилептичке нападе) неуролошких симптома.

У приближно 50% случајева, етиологија акутног енцефалитиса остаје нејасна.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Постиктално стање

Понекад епилептички напади прођу непримећено од стране других, а пацијент може бити у коми или конфузији, са хемиплегијом (код неких врста епилептичних напада). Корисно је обратити пажњу на грицкање језика, присуство невољног мокрења, али ови симптоми нису увек присутни. Такође су корисни испитивање очевидаца, преглед пацијентових ствари (ради тражења антиепилептичких лекова) и, ако је могуће, телефонски позив пацијентовој кући или локалној клиници ради потврде епилепсије на основу података из амбулантног картона. ЕЕГ урађен након напада често открива „епилептичку“ активност. Парцијални напади који остављају за собом пролазну хемипарезу (Тодова парализа) могу се развити без афазије.

Мигрена са ауром (хемиплегијска мигрена)

Код млађих пацијената, компликована мигрена је важна алтернатива. Ово је варијанта мигрене код које се пролазни фокални симптоми попут хемиплегије или афазије јављају пре унилатералне главобоље и, као и други симптоми мигрене, периодично се понављају у анамнези.

Дијагноза се релативно лако поставља ако постоји породична и/или лична историја рекурентних главобоља. Ако таква историја не постоји, преглед ће открити патогномонску комбинацију симптома који представљају тежак неуролошки дефицит и фокалне абнормалности на ЕЕГ-у у присуству нормалних резултата неуроимаџинга.

На ове симптоме се може ослонити само ако се зна да су последица хемисферичне дисфункције. Ако је присутна базиларна мигрена (вертебробазиларни басен), нормални резултати неуроимаџинга још увек не искључују озбиљнији церебрални поремећај, код којег ЕЕГ абнормалности такође могу бити одсутне или минималне и билатералне. У овом случају, ултразвучна доплерографија вертебралних артерија је од највеће вредности, јер је значајна стеноза или оклузија у вертебробазиларном систему изузетно ретка у присуству нормалних ултразвучних података. У случају сумње, боље је извршити ангиографску студију него пропустити излечиву васкуларну лезију.

Дијабетички метаболички поремећаји (дијабетичка енцефалопатија)

Дијабетес мелитус може изазвати акутну хемиплегију у два случаја. Хемиплегија се често примећује код некетотичке хиперосмоларности. На ЕЕГ-у се бележе фокалне и генерализоване абнормалности, али су неуроимиџинг и ултразвучни подаци нормални. Дијагноза се заснива на лабораторијским студијама, које би требало широко да се користе код хемиплегије непознате етиологије. Адекватна терапија доводи до брзе регресије симптома. Други могући узрок је хипогликемија, која може довести не само до нападаја и конфузије, већ понекад и до хемиплегије.

Мултипла склероза

На мултиплу склерозу треба посумњати код младих пацијената, посебно када се сензомоторна хемиплегија са атаксијом јави акутно и када је свест потпуно очувана. ЕЕГ често показује мање абнормалности. Неуроимиџинг открива подручје смањене густине које не одговара васкуларном кориту и обично није лезија која заузима простор. Евоцирани потенцијали (посебно визуелни и соматосензорни) могу бити од велике помоћи у дијагнози мултифокалних лезија ЦНС-а. Подаци прегледа ЦСФ-а такође помажу у дијагнози ако су параметри IgG измењени, али нажалост ЦСФ може бити нормалан током првог(их) погоршања(а). У овим случајевима, дефинитивна дијагноза се поставља тек накнадним прегледом.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Псеудопареза

Психогена хемипареза (псеудопареза), која се развила акутно, обично се јавља у емоционалној ситуацији и праћена је афективном и вегетативном активацијом, демонстративним реакцијама понашања и другим функционално-неуролошким знацима и стигмама које олакшавају дијагнозу.

Субакутна или споро развијајућа хемипареза

Најчешће, такви поремећаји су узроковани оштећењем церебралног нивоа.

Разлози за ову врсту слабости су следећи:

Удари

Васкуларни процеси као што је мождани удар у развоју. Најчешће постоји постепена прогресија. Овај узрок се може посумњати на основу старости пацијента, постепене прогресије, присуства фактора ризика, буке преко артерија услед стенозе, претходних васкуларних епизода.

Тумори мозга и други процеси који заузимају простор

Интракранијални процеси који заузимају простор, као што су тумори или апсцеси (најчешће напредују током неколико недеља или месеци), обично су праћени епилептичним нападима. Менингиоми могу имати дуготрајну епилептичку историју; на крају, процес који заузима простор доводи до повећаног интракранијалног притиска, главобоље и све већих менталних поремећаја. Хронични субдурални хематом (углавном трауматски, понекад потврђен историјом благе трауме) увек је праћен главобољом, менталним поремећајима; могући су релативно благи неуролошки симптоми. Постоје патолошке промене у цереброспиналној течности. Сумња на апсцес се јавља у присуству извора инфекције, инфламаторних промена у крви, као што је повећана седиментација еритроцита (СЕ), и брзе прогресије. Симптоми се могу изненада појавити због крварења у тумор, брзо се повећавајући до хемисиндрома, али нису слични можданом удару. Ово је посебно типично за метастазе.

Енцефалитис

У ретким случајевима, акутни хеморагични херпесни енцефалитис може изазвати релативно брзо напредујући (субакутни) хемисиндром (са тешким церебралним поремећајима, епилептичним нападима, променама у цереброспиналној течности), што убрзо доводи до коматозног стања.

Мултипла склероза

Хемипареза се може развити у року од 1-2 дана и бити веома тешка. Ова слика се понекад развија код младих пацијената и праћена је визуелним симптомима као што су ретробулбарни неуритис и епизоде двоструког вида. Ове симптоме прате поремећаји мокрења; често бледило оптичког диска, патолошке промене у визуелним евоцираним потенцијалима, нистагмус, пирамидални знаци; ремитентни ток. У цереброспиналној течности долази до повећања броја плазма ћелија и IgG. Тако редак облик демијелинације као што је Балоова концентрична склероза може изазвати субакутни хемисиндром.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Атрофични кортикални процеси

Локална унилатерална или асиметрична кортикална атрофија прецентралног подручја: моторичко оштећење може бити споро прогресивно, понекад су потребне године да се развије хемипареза (Милсова парализа). Атрофични процес се потврђује компјутеризованом томографијом. Нозолошка независност Милсовог синдрома је последњих година доведена у питање.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Процеси у можданом стаблу и кичменој мождини

Лезије можданог стабла се ретко манифестују прогресивним хеми-синдромом; процеси у кичменој мождини, праћени хемипарезом, још су ређи. Присуство унакрсних симптома је доказ такве локализације. У оба случаја, најчешћи узрок су волуметријске лезије (тумор, анеуризма, спинална спондилоза, епидурални хематом, апсцес). У овим случајевима је могућа хемипареза у слици Браун-Секаровог синдрома.

Дијагноза хемипарезе

Општи соматски преглед (општи и биохемијски), анализа крви; хемореолошке и хемокоагулационе карактеристике; анализа урина; ЕКГ; ако је индиковано - тражење хематолошких, метаболичких и других висцералних поремећаја), ЦТ или (боље) МРИ мозга и вратне кичмене мождине; преглед цереброспиналне течности; ЕЕГ; евоковани потенцијали различитих модалитета; ултразвучна доплерографија главних артерија главе.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]