Лечење дифузне токсичне гушавости

Тренутно постоје три главне методе лечења дифузне токсичне гушавости: терапија лековима, хируршка интервенција - субтотална ресекција штитне жлезде и лечење радиоактивним јодом. Све доступне методе лечења дифузне токсичне гушавости доводе до смањења повишеног нивоа циркулишућих тироидних хормона на нормалне вредности. Свака од ових метода има своје индикације и контраиндикације и треба је одредити за пацијенте индивидуално. Избор методе зависи од тежине болести, величине штитне жлезде, старости пацијента и пратећих болести.

Лечење лековима дифузне токсичне гушавости

За медикаментозно лечење дифузне токсичне гушавости користе се препарати тиоуреје - мерказолил (страни аналози метимазол и тиамазол), карбимазол и пропилтиоурацил, који блокирају синтезу тироидних хормона на нивоу конверзије монојодотирозина у дијодотирозин. Недавно су се појавили подаци о дејству антитироидних лекова на имуни систем организма. Имуносупресивни ефекат мерказолила, заједно са директним дејством на синтезу тироидних хормона, очигледно одређује предност мерказолила за лечење дифузне токсичне гушавости у односу на друге имуносупресоре, јер ниједан од њих нема способност да поремети синтезу тироидних хормона и селективно се акумулира у штитној жлезди. Лечење мерказолилом може се спроводити у било којој тежини болести. Међутим, услов за успешно медикаментозно лечење је повећање жлезде до III степена. У тежим случајевима, пацијенти се упућују на хируршко лечење или терапију радиојодом након претходне припреме тиреостатским лековима. Дозе мерказолила се крећу од 20 до 40 мг/дан у зависности од тежине болести.

Лечење се спроводи под контролом пулса, телесне тежине, клиничких анализа крви. Након што се симптоми тиреотоксикозе смање, прописују се дозе одржавања мерказолила (2,5-10 мг/дан). Укупно трајање терапије лековима за дифузну токсичну гушавост је 12-18 месеци. Ако се мерказолил не може прекинути због погоршања стања при дозама одржавања и рецидива болести, пацијенте треба упутити на хируршко лечење или терапију радиојодом. Не препоручује се лечење пацијената са склоношћу ка рецидивима мерказолилом током више година, јер постоји могућност морфолошких промена у штитној жлезди на позадини повећане производње тиреостимулирајућег хормона. Многи аутори истичу вероватноћу рака штитне жлезде као резултат дуготрајне тиреостатске терапије спроведене током више година.

Још увек не постоје поуздане методе за одређивање активности имуних промена током антитиреоидне терапије. Одређивање антитела која стимулишу штитну жлезду је препоручљиво за предвиђање ремисије или њеног одсуства. У случајевима када се постигне еутиреоидно стање, а садржај антитела која стимулишу штитну жлезду се не смањује, обично се јављају рецидиви. Према најновијим подацима, одређивање хистокомпатибилности помоћу HLA система може бити корисно. Код носилаца одређених антигена (B8, DR3), примећен је значајно чешћи рецидив након терапије лековима. Током терапије антитиреоидним лековима могу се приметити компликације у облику токсично-алергијских реакција ( свраб, уртикарија, агранулоцитоза, итд.), гоитрогеног дејства, хипотиреоидизма изазваног лековима. Најозбиљнија компликација је агранулоцитоза, која се јавља код 0,4-0,7% пацијената. Један од првих знакова овог стања је фарингитис, тако да се жалбе пацијента на појаву бола или нелагодности у грлу не смеју занемарити. Неопходно је пажљиво праћење броја леукоцита у периферној крви. Остали нежељени ефекти мерказолила укључују дерматитис, артралгију, мијалгију, грозницу. Уколико се појаве симптоми нетолеранције на антитироидне лекове, лечење мерказолилом треба прекинути. Гоитрогени ефекат је последица прекомерне блокаде синтезе тироидних хормона са накнадним ослобађањем ТСХ, што заузврат узрокује хипертрофију и хиперплазију штитне жлезде. Да би се спречио гоитрогени ефекат када се постигне еутиреоза, терапији мерказолилом се додаје тироксин 25-50 мцг.

Терапеутска употреба препарата јода је тренутно строго ограничена. Код пацијената са дифузном токсичном гушавошћу (Грејвсова болест), као резултат дуготрајне терапије овим лековима, штитна жлезда се повећава у величини и стврдњава у одсуству довољне компензације тиреотоксикозе. Дејство лека је пролазно, а често се примећује постепени повратак симптома тиреотоксикозе са развојем рефракторности на јод и антитироидне лекове. Употреба првог не утиче на ниво тиреостимулишуће активности у крви пацијената са дифузном токсичном гушавом. Препарати јода се само ретко могу користити као независна метода лечења.

Дифузна токсична гушавост је медицинска индикација за вештачки прекид трудноће до 12 недеља. Тренутно, у случају комбинације трудноће и благе до умерене дифузне токсичне гушавости и благог увећања штитне жлезде, прописују се антитироидни лекови. У случају теже тиреотоксикозе, пацијенткиње се упућују на хируршко лечење. Током трудноће, дозу антитироидних лекова треба смањити на минимум (не више од 20 мг/дан). Антитироидни лекови (осим пропицила) су контраиндиковани током дојења. Додавање лекова за штитну жлезду антитироидним агенсима током трудноће је контраиндиковано, јер антитироидне супстанце, за разлику од тироксина, пролазе кроз плаценту. Стога, да би се постигло еутироидно стање код мајке, потребно је повећати дозу мерказолила, што је непожељно за фетус.

Антитироидни лекови који се користе за лечење дифузне токсичне гушавости укључују калијум перхлорат, који блокира продор јода у штитну жлезду. Дозе калијум перхлората се бирају у зависности од апсорпције ^131I од стране штитне жлезде. За благе облике прописује се 0,5-0,75 г/дан, за умерене облике - 1-1,5 г/дан. Употреба калијум перхлората понекад изазива диспептичке симптоме и алергијске реакције на кожи. Ретке компликације при узимању овог лека укључују апластичну анемију и агранулоцитозу. Стога је обавезан услов за његову употребу систематско праћење слике периферне крви.

Литијум карбонат се користи као независна терапија за благу до умерену тиреотоксикозу у неким случајевима. Постоје два могућа начина на која литијум може утицати на функцију штитне жлезде: директна инхибиција синтезе хормона у жлезди и утицај на периферни метаболизам тиронина. Литијум карбонат у таблетама од 300 мг се прописује брзином од 900-1500 мг/дан у зависности од тежине симптома. Ефективна терапеутска концентрација јона литијума у крви је 0,4-0,8 mEq/l, што ретко доводи до нежељених нежељених ефеката.

Узимајући у обзир патогенетске механизме формирања кардиоваскуларних поремећаја код дифузне токсичне гушавости, бета-блокатори (индерал, обзидан, анаприлин) се користе заједно са тиреотоксичним лековима. Према нашим подацима, бета-блокатори значајно проширују могућности терапијских мера код дифузне токсичне гушавости (Грејвсова болест), а њихова рационална употреба помаже у повећању ефикасности терапије. Индикације за прописивање ових лекова су перзистентна тахикардија која није инфериорна у односу на терапију тиреостатицима, поремећаји срчаног ритма у облику екстрасистоле, атријална фибрилација. Прописивање лекова се врши узимајући у обзир индивидуалну осетљивост и уз претходне функционалне тестове пацијента под ЕКГ контролом. Дозе лекова варирају од 40 мг до 100-120 мг/дан. Знаци адекватне дозе су смањење срчане фреквенције, бол у срцу и одсуство нежељених ефеката. На позадини комплексне терапије бета-блокаторима током 5-7 дана, долази до изразитог позитивног ефекта, опште стање пацијената се побољшава, срчани ритам се успорава, екстрасистоле се смањују или нестају, тахистолни облик атријалне фибрилације прелази у нормо- или брадистолни облик, а у неким случајевима се срчани ритам обнавља; бол у пределу срца се смањује или нестаје. Примена бета-блокатора позитивно утиче на пацијенте који су претходно лечени тиреостатским лековима без већег ефекта, а поред тога, у неким случајевима омогућава значајно смањење дозе мерказолила. Бета-блокатори се успешно користе у преоперативној припреми пацијената са нетолеранцијом чак и на мале дозе тиреостатских лекова. У таквим случајевима, примена обзидана или атенолола у комбинацији са преднизолоном (10-15 мг) или хидрокортизоном (50-75 мг) омогућава постизање клиничке компензације тиреотоксикозе. Бета-блокатори делују на симпатички нервни систем (симпатолитичко дејство) и директно на срчани мишић, смањујући његову потребу за кисеоником. Поред тога, _ови лекови утичу на метаболизам тироидних хормона, промовишући конверзију тироксина у неактивни облик тријодотиронина - обрнути (РТ3 _)Т3. _{Смањење} нивоа Т3 _, повећање _РТ3 сматра се специфичним ефектом пропранолола на метаболизам тироидних хормона на периферији.

Кортикостероиди се широко користе у лечењу дифузне токсичне гушавости. Позитиван ефекат кортикостероида последица је компензације релативне адреналне инсуфицијенције код дифузне токсичне гушавости, утицаја на метаболизам тироидних хормона (под утицајем глукокортикоида, тироксин се претвара у РТ3 _)и имуносупресивног ефекта. За компензацију адреналне инсуфицијенције, у зависности од њене тежине, користи се преднизолон у физиолошким дозама - 10-15 мг/дан. У тежим случајевима препоручује се парентерална примена глукокортикоида: хидрокортизон 50-75 мг, интрамускуларно или интравенозно.

Лечење ендокрине офталмопатије спроводе заједно ендокринолог и офталмолог, узимајући у обзир тежину болести, активност имуно-инфламаторног процеса и присуство клиничких знакова дисфункције штитне жлезде. Предуслов за успешно лечење офталмопатије код дифузне токсичне гушавости (Грејвсова болест) је постизање еутироидног стања. Патогенетски метод лечења ендокрине офталмопатије је глукокортикоидна терапија, која има имуносупресивно, антиинфламаторно и антиедематозно дејство. Дневна доза је 40-80 мг преднизолона са постепеним смањењем после 2-3 недеље и потпуним укидањем после 3-4 месеца. Ретробулбарна примена преднизолона је неприкладна због стварања ожиљног ткива у ретробулбарној регији, што отежава одлив крви и лимфе. Поред тога, ефекат глюкокортикостероида код ЕОП повезан је са њиховим системским, а не локалним дејством.

У литератури постоје контрадикторни подаци о ефикасности лечења егзофталмуса и миопатије имуносупресивима ( циклофосфамид, циклоспорин, азатиаприн). Међутим, ови лекови имају велики број нежељених ефеката, а убедљиви докази о њиховој ефикасности још увек нису добијени. Стога их не треба препоручити за широку употребу.

Један од могућих медијатора патолошког процеса у орбитама је инсулину сличан фактор раста I, стога је као третман за офталмопатију предложен дугоделујући аналог соматостатина, октреотид. Октреотид, сузбијајући лучење хормона раста, смањује активност инсулину сличног фактора раста I и инхибира његово дејство на периферији.

Код стероидно-резистентних облика офталмопатије, изводи се плазмафереза или хемосорпција. Плазмафереза је селективно уклањање плазме из организма са накнадном заменом свеже замрзнутом донорском плазмом. Хемосорпција има широк спектар ефеката: имунорегулаторни, детоксикујући, повећава осетљивост ћелија на глукокортикоиде. По правилу, хемосорпција се комбинује са стероидном терапијом. Ток лечења се састоји од 2-3 сеансе са размаком од 1 недеље.

Код тешких облика офталмопатије, које се манифестују израженим егзофталмусом, едемом и хиперемијом коњунктиве, ограничењем погледа, слабљењем конвергенције, појавом диплопије, јаким болом у очним јабучицама, даљинска радиотерапија се изводи на орбиталном подручју из директних и бочних поља уз заштиту предњег сегмента ока. Радиотерапија има антипролиферативни, антиинфламаторни ефекат, што доводи до смањења производње цитокина и секреторне активности фибробласта. Забележена је ефикасност и безбедност малих доза радиотерапије (16-20 Gy по курсу, дневно или сваког другог дана у једнократној дози од 75-200 Р). Најбољи терапијски ефекат се примећује комбинацијом радиотерапије и глукокортикоида. Ефикасност радиотерапије треба проценити у року од 2 месеца након завршетка лечења.

Хируршко лечење офталмопатије се врши у фази фиброзе. Постоје 3 категорије хируршких интервенција:

1. Операција капака због оштећења рожњаче;
2. Корективне операције на окуломоторним мишићима у присуству диплопије;
3. Орбитална декомпресија.

Лечење тиреотоксичне кризе је првенствено усмерено на смањење нивоа тироидних хормона у крви, ублажавање надбубрежне инсуфицијенције, спречавање и сузбијање дехидрације, елиминисање кардиоваскуларних и неуровегетативних поремећаја. Са развојем тиреотоксичних реакција у облику повишене температуре, агитације, тахикардије, неопходно је започети мере за елиминацију претећих симптома.

Пацијентима се дају повећане дозе антитироидних лекова и кортикостероида. Када се развије криза, интравенозно се примењује 1% Луголов раствор (замењујући калијум јодид натријум јодидом).

За ублажавање симптома хипокортицизма користе се велике дозе кортикостероида (хидрокортизон 400-600 мг/дан, преднизолон 200-300 мг), препарати DOXA. Дневна доза хидрокортизона одређује се тежином стања пацијента и може се повећати ако је потребно.

Бета-блокатори се користе за смањење хемодинамских поремећаја и манифестација симпатичко-адреналне хиперреактивности. Пропранолол или индерал се примењују интравенозно - 1-5 мг 0,1% раствора, али не више од 10 мг током 24 сата. Затим се прелази на оралне лекове (обзидан, анаприлин). Бета-блокаторе треба користити са опрезом, под контролом пулса и крвног притиска, треба их постепено прекидати.

Барбитурати и седативи су индиковани за смањење симптома нервног узбуђења. Неопходно је предузети мере против развоја срчане инсуфицијенције. Индиковано је увођење влажног кисеоника. Лече се дехидратација и хипертермија. Уколико дође до инфекције, прописују се антибиотици широког спектра.

Постоје извештаји да је плазмафереза коришћена за лечење пацијената са тиреотоксичном кризом као метода која омогућава брже уклањање великих количина тироидних хормона и имуноглобулина који циркулишу у крви.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Хируршко лечење дифузне токсичне гушавости

Индикације за хируршко лечење ДТГ-а су велике величине струме, компресија или померање трахеје, једњака и великих крвних судова, ретростернална струма, тешки облици тиреотоксикозе компликовани атријалном фибрилацијом, недостатак стабилне компензације на позадини терапије лековима и склоност ка рецидиву, нетолеранција на тиреотоксичне лекове.

Пацијенти се упућују на хируршко лечење након претходне припреме тиреотоксичним лековима у комбинацији са кортикостероидима и бета-блокаторима. У случају алергијских реакција и нетолеранције на мерказолил, спроводи се неопходна преоперативна припрема великим дозама кортикостероида и бета-блокатора. Главни клинички индикатори спремности пацијента за операцију су стање блиско еутиреоидном, смањење тахикардије, нормализација артеријског притиска, повећање телесне тежине и нормализација психоемоционалног стања.

Код дифузне токсичне гушавости, субтотална субфасцијална ресекција штитне жлезде се врши методом О. В. Николајева. Свеобухватна патогенетски поткрепљена преоперативна припрема, поштовање свих детаља хируршке интервенције гарантују повољан ток постоперативног периода и добар резултат операције.

Медицинска употреба ¹³¹ I

Употреба радиоактивног 131I^у терапеутске сврхе добила је широко признање како у домаћој тако и у страној медицинској пракси.

Употреби ^131I у терапеутске сврхе претходио је велики број експерименталних радова. Утврђено је да уношење изузетно широких доза ^131I код животиња изазива потпуно уништење штитне жлезде, али не оштећује друге органе и ткива. Радиоактивни јод, улазећи у штитну жлезду, неравномерно се распоређује у њој, а терапеутски ефекат првенствено утиче на централне области, а периферне зоне епитела задржавају способност производње хормона. Таква селективна концентрација и одсуство изражених нежељених ефеката на околна ткива зависе од физичких својстава изотопа који се формира током распада бета и гама честица, које се различито понашају у ткивима. Главни део ^131I су бета честице са максималном енергијом од 0,612 MeV и дометом не већим од 2,2 mm. Оне се потпуно апсорбују у централне области ткива штитне жлезде и уништавају их, док околне паратироидне жлезде, трахеја, гркљан и рекурентни нерв готово нису изложени зрацима. За разлику од бета зрака, гама зраци са енергијама од 0,089 до 0,367 MeV имају изражену продорну способност. У овом случају, негативан ефекат радиоизотопа на околна ткива повећава се пропорционално повећању гушавости. Утврђено је да почетни период лечења карактерише активнија концентрација радиоизотопа у дифузном делу жлезде у подручјима изражене хиперплазије, затим се акумулира у преосталом чвору. Стога је ефекат лечења мешовитих гушавости знатно нижи и, према нашим подацима, не прелази 71%.

Индикације за терапију ¹³¹ И: лечење треба спроводити у доби не млађој од 40 година; тешка срчана инсуфицијенција код пацијената код којих је хируршко лечење ризично; комбинација дифузне токсичне гушавости (Грејвсова болест) са туберкулозом, тешка хипертензија, претходни инфаркт миокарда, неуропсихијатријски поремећаји, хеморагични синдром; рецидив тиреотоксикозе након субтоталне тироидектомије, категорично одбијање пацијента од хируршке интервенције на жлезди.

Контраиндикације за лечење ^{са 131I}: трудноћа, лактација, детињство, адолесценција и младост; велико увећање штитне жлезде или ретростернална локација гушавости; болести крви, болести бубрега и пептички улкус.

Прелиминарна припрема у болници обухвата мере против кардиоваскуларне инсуфицијенције, леукопеније, нервне преексцитабилности. Током периода лечења повезаног са повећаним уносом хормона у крвоток, неопходно је прописати антитироидне лекове неколико дана пре и 2-4 недеље након примене I. Међутим, ова комбинација природно смањује терапеутски ефекат ¹³¹ I донекле, али нема његове изражене нежељене ефекте. Тако су Л. Г. Алексејев и др., користећи комбиновани третман, приметили хипотиреоидизам код само 0,5-2,1% пацијената, док се уз примену само ¹³¹ I проценат хипотиреозе повећава на 7,4%.

Поред такве комбинације, ¹³¹ I се може комбиновати са бета-блокаторима, за које је познато да ублажавају многе симптоме тиреотоксикозе. У рационалној припреми пацијената за лечење ^{са 131} I, значајан значај се придаје витаминској терапији, посебно употреби комплекса витамина Б и аскорбинске киселине.

Тежина болести је важна при избору терапијске дозе. Тако је, према нашим подацима, код пацијената са умереном тиреотоксикозом просечна доза била од 4 до 7,33 mCi, а код тешких пацијената - 11,38 mCi. Ништа мање важна није ни маса жлезде, која се одређује скенирањем. Одређену улогу у избору дозе играју дијагностички индикатори садржаја ^131I у жлезди. Примећено је да што су они виши, то су веће дозе које се морају користити. Приликом њиховог израчунавања, узима се у обзир и ефективно време полураспада. Оно је значајно убрзано код тешких пацијената са тиреотоксикозом. Да би се правилно одабрала доза, треба узети у обзир и старост пацијената. Познато је да се осетљивост жлезде на зрачење повећава код старијих особа. Због разноврсности разлога који утичу на избор терапијске дозе, предложен је низ формула које олакшавају овај задатак.

Начин примене није ништа мање важан. Неки сматрају да се цела доза може применити одједном, други - у фракцијама - након 5-6 дана, и коначно, у фракционим и продуженим дозама. Присталице прве методе сматрају да употреба ^131I на овај начин омогућава брзу елиминацију тиреотоксикозе и елиминацију могућности да штитна жлезда развије отпорност на ^131I. Присталице фракционе и фракционе и продужене методе тврде да таква примена омогућава да се узму у обзир индивидуалне карактеристике организма и тиме може спречити развој хипотиреозе. Интервал између првог и другог курса - 2-3 месеца - омогућава обнављање функције коштане сржи и других органа након почетне дозе излагања јоду, као и спречава брзо уништавање штитне жлезде и максимално преплављивање организма хормонима штитне жлезде. Да би се спречио хипотиреоидизам, боље је примењивати лек у фракцијама. Поред тога, пацијентима са тешком тиреотоксикозом се такође препоручује примена лека у курсевима како би се спречиле друге компликације (тиреотоксична криза, токсични хепатитис итд.).

Код пацијената са умерено тешким обликом болести, једнократна примена ^131I може бити довољна. Поновљена примена је најбоље обавити за 2-3 месеца. Величина поновљене дозе је такође од практичног значаја. Треба је повећати за 25-50% у поређењу са почетном дозом код фракционе примене и преполовити код једнократне примене.

Приликом израчунавања терапијске дозе, према нашим подацима, потребно је код пацијената са умереном тиреотоксикозом применити 60-70 μCi на 1 г масе штитне жлезде, а у тешким случајевима и код млађих особа до 100 μCi, а почетна доза за све облике болести не би требало да прелази 4-8 μCi. Резултати лечења се осећају за 2-3 недеље: знојење и тахикардија се смањују, температура пада, а губитак тежине престаје. После 2-3 месеца, палпитације и слабост потпуно нестају, а радни капацитет се обнавља. Потпуна ремисија након лечења јавља се у 90-95% случајева. Рецидив тиреотоксикозе је могућ у највише 2-5% случајева. Чешће се јавља код пацијената са мешовитом гушом, а код највише 1% пацијената са ДТГ.

Критеријум за процену терапијског ефекта И је функционално стање штитне жлезде, одређено садржајем тироксина, тријодотиронина, тиреостимулирајућег хормона, тестом са тиролиберином или укључивањем 99mTc у штитну жлезду.

Најраније компликације након лечења могу се јавити у првим сатима након примене ^131I (главобоља, палпитације, осећај топлоте у целом телу, вртоглавица, дијареја и бол у целом телу ). Оне не трају дуго и не остављају последице. Касне компликације се јављају 5-6. дана и карактеришу их израженији симптоми: појава или појачавање кардиоваскуларне инсуфицијенције, бол и оток у зглобовима. Врат се може благо повећати, може се јавити црвенило штитне жлезде и бол - почиње такозвани асептични тиреоидитис, који се примећује у 2-6% случајева. Може се развити и жутица, што указује на токсични хепатитис. Најозбиљнија компликација је тиреотоксична криза, али се примећује у највише 0,88%. Једна од честих компликација је хипотиреоза, која се примећује у 1-10% случајева.

Е. Ериксон и др. сматрају да лечење ове компликације супституционом терапијом - тироксином - треба започети ако се ниво ТСХ у крви удвостручи без обзира на клиничке манифестације. Перзистентни хипотиреоидизам може се развити и са великим и са малим дозама И.

Прогноза и радни капацитет

Прогноза пацијената са дифузном токсичном гушавошћу одређена је благовременошћу дијагнозе и адекватношћу терапије. У раној фази болести, пацијенти, по правилу, добро реагују на адекватно одабрану терапију, а могућ је и практичан опоравак.

Касна дијагноза дифузне токсичне гушавости, као и неадекватан третман, доприносе даљем развоју болести и губитку радне способности. Појава изражених симптома инсуфицијенције надбубрежног кортекса, оштећења јетре, срчане инсуфицијенције компликују ток и исход болести, чине прогнозу за радну способност и живот пацијената неповољном.

Прогноза офталмопатије је сложена и не прати увек динамику симптома тиреотоксикозе. Чак и када се постигне еутиреоидно стање, офталмопатија често напредује.

Правилно запошљавање пацијената са дифузном токсичном гушавошћу помаже у одржавању њихове радне способности. Одлуком саветодавне и стручне комисије (САК), пацијенти треба да буду ослобођени тешког физичког рада, ноћних смена и прековременог рада. Код тешких облика дифузне токсичне гушавости, њихове физичке перформансе нагло опадају. Током овог периода, они су неспособни и, одлуком ВТЕК-а, могу бити пребачени у инвалидитет. Уколико се стање побољша, могућ је повратак на ментални или лаки физички рад. У сваком конкретном случају, питање радне способности се решава појединачно.