Жутица

Жутица је жута пребојеност коже и слузокоже повезана са накупљањем билирубина у њима услед хипербилирубинемије. Појава жутице је увек повезана са поремећајем метаболизма билирубина.

Пошто јетра игра примарну улогу у метаболизму билирубина, жутица се традиционално класификује као типичан велики синдром јетре, иако се у неким случајевима може јавити без болести јетре (на пример, са масивном хемолизом). Синдром жутице је узрокован повећањем садржаја билирубина у крви (хипербилирубинемија) преко 34,2 μmol/l (2 mg/dl), када се акумулира у кожи, слузокожи и склери. Жутило коже, главна спољашња манифестација хипербилирубинемије, може бити узроковано и другим факторима - каротеном (унос одговарајуће хране, као што су шаргарепа, парадајз), кинакрин, соли пикринске киселине, али у тим случајевима нема бојења склере.

Са клиничке тачке гледишта, важно је имати на уму да обојеност различитих подручја зависи од степена хипербилирубинемије: прво се појављује жутило склере, слузокоже доње површине језика и непца, затим лице, дланови, табани и цела кожа постају жути. Понекад може доћи до неслагања између нивоа билирубина и степена жутице: на пример, жутица је мање приметна уз истовремено присуство хипоонкотичног едема , анемије, гојазности; напротив, мршава и мишићава лица су жућкастија. Занимљиво је да код конгестивне јетре, ако дође до хипербилирубинемије, горња половина тела претежно жути.

Код дуже хипербилирубинемије, иктерично бојење постаје зеленкасто (оксидација билирубина у кожи и стварање биливердина) па чак и бронзано-црно (меланожутица).

Хипербилирубинемија је последица поремећаја у једној или више карика метаболизма билирубина. Разликују се следеће фракције билирубина: слободан (индиректан), или невезан (некоњугован), и везан (директан), или коњугован, који се дели на мало проучен билирубин I (моноглукуронид) и билирубин II (диглукуронид-билирубин). Обично се за карактеризацију метаболизма билирубина користе индикатори некоњугованог билирубина и коњугованог билирубина II (диглукуронид).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци жутице

Жутица може бити последица повећане производње билирубина или болести хепатобилијарног система (хепатобилијарна жутица). Хепатобилијарна жутица може бити резултат хепатобилијарне дисфункције или холестазе. Холестаза се дели на интрахепатичну и екстрахепатичну.

Повећано стварање билирубина и хепатоцелуларне болести доводе до оштећене или смањене коњугације билирубина у јетри и узрокују хипербилирубинемију услед некоњугованог билирубина. Оштећено излучивање жучи доводи до хипербилирубинемије услед коњугованог билирубина. Иако се чини да су ови механизми различити, у клиничкој пракси жутица, посебно она узрокована хепатобилијарним болестима, готово увек је резултат хипербилирубинемије услед некоњугованог и коњугованог билирубина (мешана хипербилирубинемија).

Код неких поремећаја примећује се превласт једне или друге фракције билирубина. Некоњугована хипербилирубинемија услед повећаног стварања билирубина може бити последица хемолитичких поремећаја; смањена коњугација билирубина примећује се код Гилбертовог синдрома (блага билирубинемија) и Криглер-Најаровог синдрома (тешка билирубинемија).

Хипербилирубинемија услед коњугованог билирубина услед оштећеног излучивања може се јавити код Дубин-Џонсоновог синдрома. Коњугована хипербилирубинемија услед интрахепатичне холестазе може бити последица хепатитиса, токсичности лекова и алкохолне болести јетре. Мање чести узроци укључују цирозу, наиме примарну билијарну цирозу, холестазу трудноће и метастатски рак. Коњугована хипербилирубинемија услед екстрахепатичне холестазе може бити последица холедохолитијазе или рака панкреаса. Ређи узроци укључују стриктуре заједничког жучног канала (обично повезане са претходном операцијом), дуктални карцином, панкреатитис, панкреатична псеудоциста и склерозирајући холангитис.

Болести јетре и опструкција билијарних путева обично изазивају различите поремећаје, праћене повећањем коњугованог и некоњугованог билирубина.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Кратак преглед метаболизма билирубина

Уништавање хема доводи до стварања билирубина (нерастворљивог метаболичког производа) и других жучних пигмената. Пре него што се билирубин може излучити жучју, мора се трансформисати у облик растворљив у води. Ова трансформација се одвија у пет фаза: формирање, транспорт у крвној плазми, усвајање у јетри, коњугација и излучивање жучју.

Формирање. Дневно се формира приближно 250-350 мг некоњугованог (невезаног) билирубина; 70-80% се формира током разарања црвених крвних зрнаца, а 20-30% у коштаној сржи и јетри из других хемских протеина. Хемоглобин се разлаже на гвожђе и биливердин, који се претвара у билирубин.

Транспорт. Некоњуговани (индиректни) билирубин није растворљив у води и транспортује се везан за албумин. Не може да прође кроз гломеруларну мембрану бубрега и уђе у урин. Под одређеним условима (нпр. ацидоза), веза са албумином слаби, а неке супстанце (нпр. салицилати, неки антибиотици) се такмиче за места везивања.

Апсорпција у јетри: Јетра брзо апсорбује билирубин.

Коњугација. У јетри се некоњуговани билирубин коњугује, формирајући углавном билирубин диглукуронид или коњуговани (директни) билирубин. Ова реакција, катализована микрозомалним ензимом глукуронил трансферазом, резултира стварањем билирубина растворљивог у води.

Излучивање жучи. Мали канали који се налазе између хепатоцита постепено се спајају у канале, интерлобуларне жучне путеве и велике јетрене канале. Ван порталне вене, сам јетрени канал се спаја са каналом жучне кесе и формира заједнички жучни канал, који се улива у дванаестопалачно црево кроз Ватерову ампулу.

Коњуговани билирубин се излучује у жучне путеве заједно са другим компонентама жучи. У цревима, бактерије метаболишу билирубин у уробилиноген, чији се већи део затим претвара у стеркобилин, што столици даје смеђу боју. Код потпуне билијарне опструкције, столица губи нормалну боју и постаје светло сива (столица слична глини). Сам уробилиноген се реапсорбује, хватају га хепатоцити и поново улази у жуч (ентерохепатична циркулација). Мала количина билирубина се излучује урином.

Пошто се коњуговани билирубин излучује урином, а некоњуговани не, билирубинурија је узрокована само коњугованом фракцијом билирубина (нпр. хепатоцелуларна или холестатска жутица).

Дијагноза жутице

У присуству жутице, преглед треба почети дијагнозом хепатобилијарних болести. Хепатобилијарна жутица може бити последица холестазе или хепатоцелуларне дисфункције. Холестаза може бити интрахепатична или екстрахепатична. Дијагноза је одлучујућа за утврђивање узрока жутице (на пример, хемолиза или Гилбертов синдром, ако нема друге хепатобилијарне патологије; вируси, токсини, јетрене манифестације системских болести или примарно оштећење јетре са хепатоцелуларном дисфункцијом; жучни каменци код екстрахепатичне холестазe). Иако су лабораторијске и инструменталне студије од великог значаја у дијагностици, већина грешака је резултат потцењивања клиничких података и погрешне процене добијених резултата.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Анамнеза

Мучнина или повраћање који претходе жутици често указују на акутни хепатитис или зачепљење заједничког жучног канала каменцем; бол у стомаку или грозница се јављају касније. Постепени развој анорексије и малаксалости обично је карактеристичан за алкохолну болест јетре, хронични хепатитис и рак.

Пошто хипербилирубинемија узрокује потамњење урина пре појаве видљиве жутице, ово поузданије указује на хипербилирубинемију него на појаву жутице.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Физички преглед

Блага жутица се најбоље визуализује прегледом склере на природном светлу; обично је видљива када серумски билирубин достигне 2 до 2,5 мг/дл (34 до 43 ммол/л). Блага жутица у одсуству тамног урина указује на некоњуговану хипербилирубинемију (најчешће узроковану хемолизом или Гилбертовим синдромом); тежа жутица или жутица праћена тамним урином указује на хепатобилијарну болест. Симптоми порталне хипертензије или портосистемске енцефалопатије или промене на кожи или ендокрини проблеми указују на хроничну болест јетре.

Код пацијената са хепатомегалијом и асцитесом, проширене југуларне вене указују на могућност срчане захваћености или констриктивног перикардитиса. Кахексија и необично чврста или нодуларна јетра вероватније указују на рак јетре него на цирозу. Дифузна лимфаденопатија указује на инфективну мононуклеозу са акутном жутицом, лимфом или леукемију код хроничне жутице. Хепатоспленомегалија у одсуству других симптома хроничне болести јетре може бити узрокована инфилтративним лезијама (нпр. лимфом, амилоидоза или, у ендемским подручјима, шистосомијаза или маларија ), иако је жутица обично суптилна или одсутна код таквих поремећаја.

Лабораторијска истраживања

Треба измерити нивое аминотрансферазе и алкалне фосфатазе. Блага хипербилирубинемија [нпр. билирубин < 3 мг/дл (< 51 μмол/л)] са нормалним нивоима аминотрансферазе и алкалне фосфатазе често је у складу са некоњугованим билирубином (нпр. хемолиза или Гилбертов синдром, а не хепатобилијарна болест). Умерена или тешка хипербилирубинемија, билирубинурија или високи нивои алкалне фосфатазе или аминотрансферазе указују на хепатобилијарну болест. Хипербилирубинемија услед некоњугованог билирубина се обично потврђује фракционисањем билирубина.

Остале анализе крви треба извршити по потреби. На пример, серолошке тестове треба извршити ако се сумња на акутни или хронични хепатитис, просечну телесну температуру (ПТ) или међународни нормализован (ИНР) ако се сумња на отказивање јетре, нивое албумина и глобулина треба измерити ако се сумња на хроничну болест јетре, а антимитохондријална антитела треба измерити ако се сумња на примарну билијарну цирозу. У случајевима изолованог повишења алкалне фосфатазе, треба измерити нивое гама-глутамил транспептидазе (ГГТ); ови ензими су повишени код хепатобилијарне болести, али високи нивои алкалне фосфатазе могу бити последица и болести костију.

Код хепатобилијарне патологије, ни одређивање фракција билирубина нити степен повишења билирубина нису од помоћи у диференцијалној дијагнози хепатоцелуларне патологије и холестатске жутице. Повећање нивоа аминотрансферазе за више од 500 јединица указује на хепатоцелуларну патологију (хепатитис или акутну хипоксију јетре), а несразмерно повећање алкалне фосфатазе (нпр. алкална фосфатаза већа од 3 горње границе нормалности (УГН) и аминотрансфераза мања од 200 јединица) указује на холестазу. Инфилтрација јетре такође може довести до несразмерног повећања нивоа алкалне фосфатазе у односу на аминотрансферазе, али нивои билирубина се обично не повећавају или се повећавају само незнатно.

Пошто изолована хепатобилијарна болест ретко узрокује нивое билирубина веће од 30 мг/дл (>513 μмол/л), виши нивои билирубина обично одражавају комбинацију тешке хепатобилијарне болести и хемолизе или бубрежне дисфункције. Низак албумин и висок ниво глобулина указују на хроничну, а не акутну болест јетре. Повишен ПТ или ИНР, који се смањује са витамином К (5-10 мг интрамускуларно током 2-3 дана), указује на холестазу, а не на хепатоцелуларну болест, али није дефинитиван.

Инструментални преглед омогућава бољу дијагнозу инфилтративних промена у јетри и узрока холестатске жутице. Абдоминална ултрасонографија, ЦТ или МРИ се обично изводе одмах. Ове студије могу открити промене у билијарном стаблу и фокалне лезије јетре, али су мање информативне у дијагнози дифузних хепатоцелуларних промена (нпр. хепатитис, цироза). Код екстрахепатичне холестазе, ендоскопска или магнетна резонантна холангиопанкреатографија (ЕРЦП, МРЦП) пружају тачнију процену билијарног тракта; ЕРЦП такође пружа лечење опструкције (нпр. уклањање каменца, стентирање стриктуре).

Биопсија јетре се ретко користи за директно дијагностиковање жутице, али може бити корисна код интрахепатичне холестазе и неких врста хепатитиса. Лапароскопија (перитонеоскопија) омогућава преглед јетре и жучне кесе без потребе за трауматском лапаротомијом. Необјашњива холестатска жутица оправдава лапароскопију, а понекад и дијагностичку лапаротомију.