Диплопија: бинокуларна, монокуларна

Оштећење вида код којег особа гледа један предмет, а види два (у вертикалној или хоризонталној равни) дефинише се као диплопија (од грчких речи diploos – двоструко и ops – око). [ 1 ]

Епидемиологија

Према клиничким студијама, диплопија је бинокуларна у 89% случајева. Гигантскоћелијски артеритис је главни узрок диплопије у 3-15% случајева.

Диплопија се примећује код 50-60% пацијената са мијастенијом гравис и прогресивном супрануклеарном парализом.

У скоро 11% случајева двоструког вида само на једном оку, узрок је траума лица, болест штитне жлезде или офталмолошки проблеми повезани са старењем. И код скоро истог броја пацијената, овај поремећај вида настаје због дисфункције виших механизама контроле покрета очију.

Узроци диплопије

Стручњаци наводе следеће главне узроке овог визуелног поремећаја [ 2 ]:

• офталмолошки проблеми у облику замућења сочива (катаракта) или стакластог тела, оштећења мрежњаче или ириса, абнормалности рожњаче - кератоконус, рефракционе грешке (посебно некориговани астигматизам ), понекад - сувоће очију и недостатак сузног филма, као и идиопатска упала или тумор очне орбите;
• ограничење покрета једног или више екстраокуларних (окуломоторних) мишића који обезбеђују покретљивост очних јабучица и фиксирање њиховог положаја - због њихове слабости код мијастеније гравис, као и као резултат парезе/парализе.

Оштећење кранијалних нерава, можданог стабла и демијелинизирајуће болести (мијелитис, мултипла склероза, Гилен-Бареов синдром) могу изазвати диплопију када су захваћени кранијални нерви [ 3 ] који инервишу очне мишиће. Диплопија је једна од манифестација дегенеративних промена у централном нервном систему – можданом стаблу и базалним ганглијама – код прогресивне супрануклеарне парализе, Паркинсонове болести и оштећења структура аутономног нервног система, као код Париноовог синдрома.

Посттрауматска диплопија – у већини случајева након ударца у лице, као и са преломом орбите (орбиталног фундуса) – повезана је са оштећењем трећег кранијалног нерва, што доводи до денервације доњег правог мишића (m. rectus inferior).

Због цереброваскуларног инцидента, диплопија се јавља након можданог удара – хеморагичног (интрацеребрално крварење) или исхемијског (церебрални инфаркт). Диплопија васкуларне генезе развија се у случајевима грануломатозне упале аорте и њених грана – гигантоцелуларног артеритиса, као и интракранијалне анеуризме.

Двоструки вид код дијабетеса или проблема са штитном жлездом, као што је аутоимуни хронични тиреоидитис, сматра се диплопијом код ендокрине офталмопатије. У првом случају, узрок је непотпуна парализа окуломоторног нерва - дијабетичка офталмоплегија (офталмопареза). А код тиреоидитиса се примећује хиперплазија ткива мишићног левка очне орбите са егзофталмом.

Диплопија код цервикалне остеохондрозе објашњава се деформацијом интервертебралних дискова у цервикалној кичми и компресијом вертебралне артерије са сужавањем њеног лумена и погоршањем трофизма нервног ткива.

Алкохолна диплопија се сматра делом алкохолне полинеуропатије; критичан недостатак тиамина (витамина Б1) у телу људи са хроничном зависношћу од алкохола доводи до такозване Верникеове енцефалопатије, код које су погођени мождано стабло и трећи пар можданих живаца.

Диплопија се може развити након операције ока због катаракте, глаукома, страбизма или одвајања мрежњаче због оштећења екстраокуларних мишића.

Зашто деца могу имати диплопију? Пре свега, због латентног страбизма - хетерофорије, иако погрешно усклађеност погледа при рођењу или у првим годинама живота можда неће бити праћена удвостручавањем, јер је централни нервни систем детета у развоју у стању да потисне слику коју опажа девијационо око. У овом случају постоји ризик од губитка вида на овом оку.

Прочитајте о томе када и зашто се страбизам и диплопија комбинују у публикацијама:

• Истовремени страбизам
• Паралитички страбизам

Диплопија се примећује код многих генетски одређених синдрома код деце, на пример, Арнолд-Кијаријев синдром, Дуанов синдром, Браунов синдром итд.

Поред тога, појава диплопије може бити последица оштећења можданог ткива (субкортикалних неурона) вирусом малих богиња (Measles morbillivirus), што доводи до развоја субакутног склерозирајућег паненцефалитиса.

Прочитајте такође – Поремећај покрета очију са двоструким видом

Фактори ризика

Фактори ризика укључују:

• краниоцеребрална траума са парализом трохлеарног нерва, повећаним церебралним притиском, формирањем каротидно-кавернозне фистуле;
• модрице и повреде очију;
• запаљење можданих мембрана (менингитис);
• хронична артеријска хипертензија (која прети развојем можданог удара);
• дијабетес мелитус;
• повишени нивои тироидних хормона код тиреотоксикозе или дифузне токсичне гушавости (Грејвсова болест);
• херпес зостер (херпес зостер са лезијама ганглија церебралних нерва изазваним вирусом Варицела зостер);
• интрацеребралне и максилофацијалне неоплазме (укључујући цистичне);
• анатомске аномалије фацијалне лобање код конгениталних (синдромских) дизостоза и очне манифестације краниосиностоза.

Патогенеза

Покрети очију померају визуелне стимулусе до фовее централис (fovea centralis) макуле лутее (macula lutea) мрежњаче и одржавају фиксацију фовее централис на покретном објекту или током покрета главе. Ове покрете обезбеђује окуломоторни систем: окуломоторни живци и језгра у можданом стаблу, вестибуларне структуре и екстраокуларни мишићи.

Приликом разматрања механизма развоја диплопије, потребно је узети у обзир могућност нуклеарних и инфрануклеарних поремећаја покрета ока са оштећењем било ког живца који обезбеђује функције екстраокуларних мишића:

• окуломоторни нерв (ИИИ пар – нервус оцуломоториус), [ 4 ]
• трохлеарни нерв (ИВ пар – нервус троцхлеарис), [ 5 ]
• нерв абдуценс (ВИ пар – нервус абдуценс).

Сви они прелазе из можданог стабла или понса у субарахноидални простор, затим се конвергирају у кавернозним синусима испуњеним венском крвљу са стране хипофизе. А из ових синуса, живци иду један поред другог у горњу орбиталну фисуру, а одатле сваки од њих прелази у „свој“ мишић, формирајући неуромускуларну спојницу.

Дакле, лезије које узрокују двоструки вид могу бити присутне дуж целе дужине ових живаца, укључујући структуре које их окружују, као и патологије екстраокуларних мишића и дисфункција неуромускуларних спојева (карактеристично за мијастенију). [ 6 ]

Кључну улогу у патогенези диплопије играју и супрануклеарни (наднуклеарни) поремећаји покрета ока који се јављају оштећењем изнад нивоа језгара окуломоторног нерва - у можданој кори, предњем делу и горњем коликулусу средњег мозга, у малом мозгу. Они укључују тонично одступање погледа, поремећаје сакаде (брзог) и глатког праћења (симултано кретање оба ока између фаза фиксације погледа). Фокусирање вида код диплопије је оштећено; недостаје конвергенција (конвергенција визуелних оса); недостатак дивергенције (раздвајање визуелних оса); аномалије фузије (бифовеална фузија) - уједињење визуелних стимулуса из одговарајућих слика мрежњаче у јединствену визуелну перцепцију.

Патогенеза диплопије је детаљније размотрена у публикацији – Зашто видим дупло и шта треба да радим?

Обрасци

Постоје различите врсте диплопије. Када се визуелне осе померају, двоструки вид нестаје када се једно око затвори, али у присуству офталмолошких проблема (патологије сочива, рожњаче или мрежњаче) примећује се монокуларна диплопија - двоструки вид који се јавља при гледању једним оком. Али када пацијенти са монокуларном диплопијом било које етиологије затворе захваћено око, виде једну слику.

Двоструки вид на оба ока – бинокуларна диплопија – настаје када се слике које примају оба ока не поклапају у потпуности, померају се једна у односу на другу. Такво померање може настати изненада као резултат оштећења крвних судова током можданог удара, а постепено напредовање патологије је типично за компресионо оштећење било ког од кранијалних окуломоторних живаца. У овом случају, слика престаје да се удвостручује ако особа затвори једно око.

У зависности од равни померања, диплопија може бити вертикална, хоризонтална и нагнута (коса и торзиона).

Двоструки вид у вертикалној равни – вертикална диплопија/диплопија при погледу надоле – резултат је парализе или оштећења трохлеарног (IV) нерва, који инервира горњи коси мишић ока (m.obliquus superior). Често се примећује код мијастеније, хипертиреозе, тумора локализованог у очној орбити, супрануклеарних лезија. А у случају повреде очне орбите, негативни притисак у параназалним синусима може имати компресивни ефекат на доњи зид очне орбите, захватајући доњи прави мишић ока, што доводи до вертикалне диплопије са немогућношћу подизања захваћеног ока нагоре – то јест, при погледу надоле. Али оштећење кранијалног нерва abducens (VI) узрокује диплопију при бочном погледу.

Карактеристична особина хоризонталне диплопије, од које пате многи пацијенти са Паркинсоновом болешћу и мултиплом склерозом, јесте да се она јавља тек након дужег посматрања блиско смештених објеката. Порекло ове врсте двоструког вида најчешће се повезује са парализом шестог нерва и оштећеном инервацијом латералног правог мишића (m. rectus lateralis), што доводи до езотропије (конвергентног страбизма); са дивергенцијском инсуфицијенцијом у старости, идиопатском немогућношћу поравнања очију при фокусирању на блиске објекте (конвергенцијска инсуфицијенција) код деце и одраслих; са латералним медуларним синдромом - оштећењем средњег нервног снопа који се налази у можданом стаблу (одговорног за координацију покрета очију) и повезаним оштећењем латералног погледа - интернуклеарном офталмоплегијом.

Коса и торзиона диплопија (са косим двоструким видом) повезана је са парезом горњег и доњег правог мишића и латералним медуларним синдромом, примарним орбиталним тумором, неуропатијом окуломоторног (III) нерва, Паринаудовим синдромом или Милеровим-Фишеровим синдромом. Пацијенти са таквом диплопијом имају нагиб главе на супротну страну.

Пролазна диплопија (интермитентна) се јавља код пацијената у стању катаплексије, код алкохолне интоксикације, употребе одређених лекова; код повреда главе, као што је потрес мозга. А перзистентна диплопија (бинокуларна) се развија са померањем макуле или фовее централис, код пацијената са изолованим оштећењем трећег кранијалног нерва или декомпензованом конгениталном парализом четвртог нерва.

Двоструки вид повезан са поремећајем фузије – процесом централне и периферне сензорне фузије, односно комбиновањем слика из сваког ока у једну – дефинише се као сензорна диплопија.

У случајевима када се хоризонталне осе очију не поклапају, слике левог и десног ока могу „заменити“ места, а то је бинокуларна унакрсна диплопија.

Компликације и посљедице

Главна компликација саме диплопије је нелагодност коју пацијент доживљава и немогућност обављања многих радњи (на пример, вожња аутомобила, обављање радњи које захтевају прецизност). Наравно, патологије које узрокују диплопију имају своје компликације и последице.

Диплопија и инвалидитет. Тежак, некорективан двоструки вид на оба ока озбиљно смањује радни капацитет и може довести до инвалидитета.

Дијагностика диплопије

За дијагнозу диплопије неопходна је темељна анамнеза пацијента и клинички преглед. Врши се преглед очију и тестирање очне покретљивости -студија покрета очију Хесовим скрининг тестом, који омогућава објективну процену унутрашњег и спољашњег опсега ротације сваког ока.

У случају монокуларне диплопије, рефрактометрија и тест оклузије су обавезни.

Користе се и друге инструменталне дијагностике, посебно офталмоскопија, рефрактометрија, радиографија очних дупљи, магнетна резонанца (МРИ) мозга.

Раде се следећи тестови: општа анализа крви, тест Ц-реактивног протеина, тест нивоа хормона штитне жлезде, тест разних аутоантитела итд. Врши се анализа цереброспиналне течности и бактеријска култура сузне течности и брис коњунктиве. [ 7 ]

За пацијенте са диплопијом, диференцијална дијагноза значи тражење специфичног узрока поремећаја вида.

Третман диплопије

Лечење диплопије увек зависи од њеног узрока. На пример, у случају пролазног бинокуларног двоструког вида повезаног са инсуфицијенцијом конвергенције, користи се корекција диплопије наочарима; за диплопију се користе призматичне наочаре: на сочиво наочара се причвршћује такозвана Френелова призма – танка провидна пластична фолија са угаоним жлебовима који стварају призматични ефекат (мењају смер слике која улази у око). [ 8 ], [ 9 ]

Користе се фластер за очи или наочаре са оклузивним сочивом.

Да би се обновио ослабљени екстраокуларни мишић, ботокс (ботулинум токсин) се може убризгати у јачи очни мишић. [ 10 ]

Ортоптске вежбе према Кашченку су прописане за диплопију, које помажу у обнављању фузионог рефлекса очију; детаљно су описане у публикацији - Страбизам - Лечење

Одговарајуће капи за очи за диплопију се користе за суве очи. А капи које садрже метилетилпиридинол хидрохлорид Офталек или Емоксипин за диплопију могу се прописати у случају посттрауматског интраокуларног крварења или акутног цереброваскуларног инцидента код можданог удара.

Хируршко лечење се користи за уклањање катаракте, код узнапредовалог кератоконуса, оштећења мрежњаче, макуларне фиброзе; операција диплопије се изводи ради уклањања тумора очне орбите или мозга, у случају прелома очне дупље и у случају проблема са штитном жлездом. [ 11 ]

Више информација у материјалу - Лечење двоструког вида

Превенција

С обзиром на широк спектар узрока и фактора ризика, тешко је спречити диплопију, а у многим случајевима њена превенција је једноставно немогућа. Али благовремено лечење болести које доводе до овог проблема са видом може дати добре резултате.

Прогноза

Прогноза за диплопију је индивидуална и зависи искључиво од основног стања које је узрокује.