Леукопенија

Леукопенија или неутропенија је синдром у коме је апсолутни број циркулишућих неутрофила у крви испод 1,5x10 ⁹ /л. Екстремна манифестација леукопеније је агранулоцитоза - стање у коме је број гранулоцита у крви испод 0,5x10 ⁹ /л.

Синоними: неутропенија, леукопенија, гранулоцитопенија, агранулоцитоза.

МКБ-10 код

Д70 леукопенија, агранулоцитоза.

Епидемиологија леукопеније

Преваленција леукопеније и агранулоцитозе изазване хемотерапијом одређена је епидемиологијом онколошких и хематолошких болести. Тешка хронична леукопенија се јавља са учесталошћу од 1 на 100.000 становника, конгенитална и идиопатска леукопенија - 1 на 200.000, циклична леукопенија - 1 на милион становника. Леукопенија је честа манифестација апластичне анемије. У Европи се годишње открију 2 нова случаја ове болести на милион становника, а у земљама Источне Азије и Африке - 2-3 пута више.

Учесталост агранулоцитозе изазване лековима који нису хемотерапеутски лекови у Великој Британији је 7 случајева на милион становника годишње, у Европи - 3,4-5,3 случаја, у САД - од 2,4 до 15,4 на милион људи. Ризик од развоја агранулоцитозе изазване лековима повећава се са годинама: само у 10% случајева јавља се код деце и младих, а у више од половине случајева - код особа старијих од 60 година. Код жена се ова компликација развија 2 пута чешће него код мушкараца. Неутропенија изазвана ванкомицином примећује се код 2% пацијената који примају лек, код пацијената који узимају антитироидне лекове - у 0,23% случајева, током лечења клозапином - у 1% случајева.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци леукопеније

• Код конгениталних облика леукопеније, узрок болести је један или други генетски дефект, који се преноси аутозомно рецесивно или аутозомно доминантно; примећени су и спорадични случајеви болести.
• Код онколошких болести, укључујући и онкохематолошке, узрок развоја леукопеније најчешће је хемотерапија и радиотерапија (мијелотоксична агранулоцитоза).
• Апластична анемија, мијелофиброза - стечена аплазија хематопоезе.
• Супресија нормалне хематопоезе туморским ћелијама - туморске болести крвног система, туморске метастазе у коштану срж ИДР.
• Метаболички поремећаји, посебно недостатак витамина Б12, недостатак фолата, недостатак бакра, квашиоркор, поремећај складиштења гликогена типа 2б доводе до леукопеније.
• Инфекције - тешка сепса, вирусна инфекција (Епштајн-Баров вирус, цитомегаловирус, ХИВ, хепатитис, парвовирус Б19, вирус рубеоле), гљивичне и протозоалне (лајшманијаза, хистоплазмоза, маларија) инфекције, туберкулоза, бруцелоза - узрокују неутропенију.
• Нехемотерапеутски лекови који се користе у клиничкој пракси, укључујући интензивну терапију, узрокују тешку неутропенију - агранулоцитозу.

Нехемотерапеутски лекови који изазивају агранулоцитозу

Класа лекова	Припреме
Тешки метали	Препарати који садрже арсен, злато, диуретике од живе
Аналгетици НСАИЛ	Ацетилсалицилна киселина парацетамол, диклофенак, индометацин ибупрофен, фенилбутазон, пироксикам, теноксикам, феназон
Антипсихотици, седативи, антидепресиви	Хлордиазепоксид, клозапин, диазепам, халоперидол, имипрамин, мепробамат, фенотиазин, рисперидон, тиаприд, барбитурати
Антиконвулзиви
Антитироидни лекови	Тиамазол калијум перхлорат, деривати тиоурацила
Антихистаминици	Бромфенирамин, миансерин
Разни ЛС	Ацетазоламид, алопуринол, колхицин, фамотидин, циметидин, ранитидин, метоклопрамид, леводопа, орални хипогликемијски агенси (глибенкламид), сва ретиноинска киселина, тамоксифен, аминоглутетимид, флутамид, сулфасалазин, пенициламин, глукокортикоиди
Разне хемикалије и лекови	Боја за косу, инсектициди, сенф, DCT, лековито биље
Лекови који се користе у кардиологији	Каптоприл, флурбипрофен, фуросемид, хидралазин, метилдопа, нифедипин, фениндион, прокаинамид, пропафенон, пропранолол, спиронолактон, тиазидни диуретици, лизиноприл, тиклопидин, кинидин, етамбутол, тинидазол, гентамицин, изониазид, линкомицин, метронидазол, нитрофурани, пеницилин, рифампицин, стрептомицин, тиоацетазон, ванкомицин, флуцитозин, дапсон, хлорокин, хидроксихлорокин, левамизол, мебендазол, пириметамин, кинин, ацикловир, зидовудин, тербинафин, сулфонамиди (салазосулфапиридин, итд.)

Ризик од развоја агранулоцитозе је посебно висок приликом узимања сулфасалазина, антитиреоидних лекова, тиклопидина, златних соли, пенициламина, дипиридона, метамизол натријума, сулфаметоксазола + триметоприма (бисептола). Код неких лекова, ризик од агранулоцитозе је повезан са присуством антигена хистокомпатибилности. Агранулоцитоза изазвана левамизолом јавља се код особа са HLA-B27. Код Јевреја који узимају клозапин, агранулоцитоза изазвана лековима повезана је са хаплотиповима HLA-B38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302, код Европљана који узимају клозапин, агранулоцитоза се јавља са HLA-DR*02, DRB1*1601, DRB5*02 DRB1*0502. Такође је важна болест против које се развија агранулоцитоза. Ризик од развоја агранулоцитозе је висок код пацијената са реуматоидним артритисом који примају каптоприл, код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом који примају пробенецид.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Како се развија леукопенија?

Леукопенија се може јавити услед поремећаја у производњи, циркулацији или прерасподели неутрофила. Неутрофили у телу су распоређени у три простора - коштаној сржи, периферној крви и ткивима. Неутрофили се производе у коштаној сржи, одакле улазе у крв. У крви постоје два базена неутрофила - слободно циркулишући и маргинални, причвршћени за васкуларни зид. Потоњи чине приближно половину неутрофила у крви. Неутрофили напуштају крвоток у року од 6-8 сати и продиру у ткива.

Током хемотерапије и радиотерапије, младе, активно пролиферирајуће ћелије умиру, односно базен коштане сржи, и развија се мијелотоксична агранулоцитоза. Хематопоеза коштане сржи је такође оштећена код туморских лезија коштане сржи, код којих је хематопоеза коштане сржи потиснута и потиснута туморским ћелијама. Код апластичне анемије, примећује се смањење броја мијелоидних ћелија прогенитора, а преостале ћелије су функционално дефектне, немају адекватан пролиферативни капацитет и подложне су апоптози.

Код сепсе, интраваскуларна стимулација неутрофила активираним комплементом 5 (C5a) и ендотоксином изазива повећану миграцију неутрофила у васкуларни ендотел и смањење броја неутрофила у циркулацији. Код сепсе, експресија G-CSF рецептора се такође смањује, а мијелоидна диференцијација је оштећена.

Код неких конгениталних облика леукопеније, апластичне анемије, акутне леукемије и мијелодиспластичног синдрома, долази до поремећаја плурипотентних мијелоидних матичних ћелија, што доводи до смањења производње неутрофила.

Леукопенија код паразитских инфекција са спленомегалијом (маларија, кала-азар) настаје као резултат повећане секвестрације неутрофила у слезини. Код ХИВ инфекције, хематопоетске прогениторске ћелије и стромалне ћелије у коштаној сржи су инфициране, што доводи до смањења производње неутрофила, развоја аутоантитела и повећане апоптозе зрелих леукоцита.

Код конгениталне леукопеније постоји мутација у гену рецептора G-CSF, као и дефект у другим молекулима одговорним за пренос сигнала када G-CSF делује. Као резултат тога, G-CSF у физиолошким дозама не стимулише гранулоцитопоезу. Циклична неутропенија је узрокована мутацијом у гену који кодира неутрофилну еластазу, услед чега је поремећена интеракција између неутрофилне еластазе, серпина и других супстанци које утичу на хематопоезу.

Развој агранулоцитозе изазване лековима, која није повезана са хемотерапијом, може бити узрокован токсичним, имунолошким и алергијским механизмима.

Симптоми леукопеније

Леукопенија нема специфичне манифестације и може бити асимптоматска, њене манифестације су узроковане додавањем инфективних компликација, чији ризик од развоја зависи од дубине и трајања леукопеније. Са бројем неутрофила испод 0,1x10 ⁹ /л током прве недеље, инфекција се открива код 25% пацијената, а у року од 6 недеља - код 100% пацијената. Стопа развоја леукопеније је важна - пацијенти код којих се број неутрофила брзо смањио подложнији су инфективним компликацијама него пацијенти са дуготрајном неутропенијом (на пример, хронична неутропенија, апластична анемија, циклична неутропенија итд.).

Појава грознице код леукопеније је први и често једини знак инфекције. Код 90% пацијената са неутропенијом, грозница је манифестација инфекције, код 10% се јавља услед неинфективних процеса (реакција на лекове, туморска грозница итд.). Код пацијената који примају глукокортикоидне хормоне, инфекција може настати без повећања телесне температуре. Скоро половина пацијената са леукопенијом има грозницу са неодређеним извором инфекције. 25% фебрилних пацијената са неутропенијом има микробиолошки доказану инфекцију, већина њих има бактеријемију. Код још 25% пацијената, инфекција се дијагностикује клинички, али се не може микробиолошки потврдити. Инфекција пацијената са леукопенијом настаје углавном због ендогене флоре која је колонизовала жаришта инфекције.

Изоловану леукопенију треба разликовати од неутропеније код цитостатске болести изазване хемотерапијом. Цитостатска болест је узрокована смрћу ћелија које се деле коштане сржи, гастроинтестиналног епитела, црева и коже. Честа манифестација цитостатске болести је оштећење јетре. Уз инфективне компликације, откривају се анемија, тромбоцитопенија, хеморагични синдром, орални синдром (оток усне слузокоже, улцерозни стоматитис) и цревни синдром (некротична ентеропатија или неутропенични ентероколитис). Некротична ентеропатија је акутни инфламаторни процес узрокован смрћу ћелија цревног епитела, који се манифестује као надимање, честа течна столица и бол у стомаку. Ентеропатија доводи до транслокације микробне флоре са накнадним развојем сепсе и септичког шока. Развоју септичког шока у стању агранулоцитозе претходи некротична ентеропатија код 46% пацијената.

Ток инфективног процеса код пацијената са леукопенијом има своје карактеристичне особине.

Пролазност

Од првих знакова инфекције до развоја тешке сепсе прође неколико сати. Код септичког шока у стању агранулоцитозе, трећина пацијената почиње да има грозницу само дан пре почетка артеријске хипотензије. Исход септичког шока код пацијената са хемобластозама у стању агранулоцитозе јавља се 2 пута брже него код исте категорије пацијената без леукопеније.

Карактеристике инфламаторног процеса у условима леукопеније

Код инфекције меких ткива нема супурације, локалне манифестације упале (црвенило, оток, бол) могу бити безначајне, док је општа интоксикација изражена. Некротична ентеропатија често доводи до перианалног оштећења и упале, што се открива код 12% пацијената са агранулоцитозом. Пнеумонија у стању агранулоцитозе се јавља без неутрофилне инфилтрације плућног ткива. У 18% случајева, у прва 3 дана бактеријске пнеумоније, нема промена на рендгенским снимцима, може се открити само ЦТ-ом. Перитонитис, који компликује ток некротичне ентеропатије, често се јавља на избрисан начин, без израженог синдрома бола, перитонеални симптоми могу бити одсутни.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Карактеристике патогена

У стању агранулоцитозе, заједно са уобичајеним бактеријским патогенима, инфективне компликације могу бити узроковане патогенима који су ретки код пацијената без леукопеније. Код продужене леукопеније може доћи до спонтане миоклостридијалне некрозе, која се манифестује боловима у мишићима, едемом, фулминантном сепсом и септичким шоком. Дијагноза се поставља детекцијом слободног гаса у интермускуларном ткиву на рендгенском снимку или ултразвуку, идентификовањем патогена у крви и захваћеним ткивима. Често се бележе компликације херпесвируса изазване вирусима херпес симплекса, цитомегаловирусом и Епштајн-Баровим вирусом. Учесталост микотичких инфекција изазваних Candida spp и Aspergillus spp је висока. Код сваког десетог пацијента са АРФ која се развила код агранулоцитозе, узрок оштећења плућа је Pneumocystis carinii. Код више од половине пацијената са агранулоцитозом, пнеумонију која доводи до АРФ изазива неколико патогена одједном.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Класификација леукопеније

По трајању:

• Акутна леукопенија - трајање не прелази 3 месеца.
• Хронична леукопенија - ако њено трајање прелази 3 месеца.

Постоје четири главна типа хроничне неутропеније:

1. урођени,
2. идиопатски,
3. аутоимуни,
4. цикличан.

По времену настанка:

• Леукопенија може бити конгенитална (Костманов синдром, циклична неутропенија) или стечена током живота.

По тежини леукопеније:

• Дубина смањења нивоа неутрофила одређује ризик од развоја заразних компликација.

Класификација леукопеније по тежини

Апсолутни број неутрофила	Степен леукопеније	Ризик од заразних компликација
1-1,5 x 10 9 /л	Лако	Минимум
0,5-1x109 / л	Умерено	Умерено
<0,5x109 / л	Тешка (агранулоцитоза)	Висок ризик

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Етиопатогенетска класификација леукопеније

Оштећено формирање неутрофила у коштаној сржи

• наследне болести (конгенитална, циклична леукопенија),
• туморске болести,
• неки лекови (лекови), зрачење,
• недостатак витамина Б12 или фолата,
• апластична анемија.

Повећано уништавање неутрофила

• аутоимуна леукопенија,
• хемотерапија,
• секвестрација неутрофила - у апарату за вештачку циркулацију, у апарату „вештачког бубрега“ током ХД,
• леукопенија код вирусних инфекција.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Дијагноза леукопеније

Да би се дијагностиковала леукопенија, потребно је избројати апсолутни број неутрофила у крви; само одређивање броја леукоцита није довољно. Код бројних болести, апсолутни број неутрофила може бити знатно смањен, док број леукоцита у крви остаје нормалан или чак повећан због, на пример, лимфоцита, бластних ћелија итд. Да би се то урадило, израчунава се леукоцитна формула, затим се сабира проценат свих гранулоцита и добијени збир се дели са 100, множећи га са бројем леукоцита. Неутропенија се дијагностикује када је број неутрофила испод 1,5x10 ⁹ /л. Такође је потребно избројати еритроците и тромбоците. Повезаност леукопеније са анемијом, тромбоцитопенијом указује на могућу туморску болест крвног система. Дијагноза се потврђује откривањем бластних ћелија у периферној крви или коштаној сржи.

Проучавање пункције коштане сржи и трепанске биопсије омогућава диференцијалну дијагнозу и успостављање механизма развоја леукопеније (оштећена производња неутрофила у коштаној сржи, повећано уништење у крви, откривање атипичних или бластних ћелија итд.).

Ако је дијагноза нејасна, потребно је додатно тестирати крв на антинуклеарна антитела, реуматоидни фактор, антигранулоцитна антитела, спровести тестове јетре (трансаминазе, билирубин, маркери вирусног хепатитиса итд.), и испитати нивое витамина Б12 и фолата.

Тешкоће могу настати у дијагностиковању агранулоцитозе изазване лековима која није повезана са применом хемотерапијских лекова. Скоро 2/3 пацијената узима више од два лека, тако да је увек тешко јасно утврдити који је од њих довео до агранулоцитозе.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Критеријуми за агранулоцитозу изазвану нехемотерапеутским лековима

• Број неутрофила <0,5x109 ^/ Л са или без грознице, клиничких знакова инфекције и/или септичког шока.
• Појава агранулоцитозе током лечења или у року од 7 дана након прве дозе лека и потпуно обнављање гранулоцитопоезе (>1,5x10 ⁹ /л неутрофила у крви) најкасније месец дана након престанка узимања лека.
• Критеријуми за искључивање: историја конгениталне или имунолошке леукопеније, недавно прележана заразна болест (нарочито вирусна инфекција), недавно прележана хемотерапија или радиотерапија, имунотерапија, болести крви.
• Код нецитотоксичне агранулоцитозе изазване лековима, број тромбоцита, број црвених крвних зрнаца и ниво хемоглобина су обично нормални. Преглед коштане сржи може искључити друге могуће узроке агранулоцитозе.
• Код агранулоцитозе изазване лековима, коштана срж обично има нормалну или умерено смањену укупну ћелијску структуру и нема мијелоидних ћелија прогенитора.
• У неким случајевима, примећује се недостатак зрелих мијелоидних ћелија док су незрели облици (до стадијума мијелоцита) очувани - такозвани „мијелоидни блок“, који може бити последица селективне интеракције лека/антитела на зрелим ћелијама или представљати почетну фазу опоравка.
• Одсуство мијелоидних прекурсора значи да мора проћи најмање 14 дана пре него што се леукоцити у периферној крви обнове.
• Насупрот томе, код мијелоидног блока, опоравак броја белих крвних зрнаца може се очекивати у року од 2-7 дана.

Појава грознице код пацијената са агранулоцитозом је индикација за дијагностичко тражење инфективног агенса. Микробиолошка дијагностика одређује избор адекватних режима антибактеријске терапије. Инфекција код пацијената са агранулоцитозом је често полиетиолошка, стога откривање само једног патогена не би требало да заустави дијагностичко тражење. Уз традиционалне микробиолошке студије, преглед пацијента са агранулоцитозом обухвата:

• детекција гљивичних антигена (манана, галактоманана) у крви, БАЛ-у, ЦСФ-у,
• детекција вируса херпес симплекса, цитомегаловируса, Епштајн-Бар вируса, као и антитела на њих у крвном серуму у крвним ћелијама, течности за лаваж и ЦСФ.

Дијагноза сепсе код ове категорије пацијената је често вероватносна. Поуздана дијагноза сепсе заснива се на следећим знацима:

• клиничке манифестације инфекције или изолације патогена,
• ССВР,
• идентификација лабораторијских маркера системске упале.

Међутим, 44% пацијената са агранулоцитозом развија грозницу без утврђеног извора инфекције, а само 25% фебрилних пацијената са неутропенијом има микробиолошки доказану инфекцију. Један од SIRS критеријума, неутропенија, увек је присутан код ових пацијената. Развој грознице код пацијента са агранулоцитозом, чак и у одсуству извора инфекције, треба сматрати могућом манифестацијом сепсе. Такав лабораторијски маркер инфламаторне реакције као што је прокалцитонин у крви може се користити за дијагнозу сепсе код пацијената са агранулоцитозом. Међутим, додавање гљивичних или вирусних инфекција, које се јављају са клиничком сликом тешке сепсе, може бити праћено нормалним или благо повишеним нивоом прокалцитонина у крви.

Најчешћа инфективна компликација код пацијената са агранулоцитозом је пнеумонија. Дијагноза инфективних лезија плућа код пацијената са агранулоцитозом треба да укључи и највероватније патогене.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Скрининг за леукопенију

Бројање броја леукоцита у крви, леукоцитна формула, апсолутни број гранулоцита у крви.

Лечење леукопеније

Пацијент се смешта у посебно одељење (изолациону собу). Приликом комуникације са пацијентом, особље мора пажљиво поштовати асептичке и антисептичке мере (ношење маски за лице, прање руку антисептицима итд.).

У већини случајева леукопеније и агранулоцитозе, нема потребе за специфичним лечењем. Главне превентивне и терапијске мере ограничене су на спречавање инфекције, лечење већ насталих заразних компликација и основне болести која је довела до леукопеније. Трансфузије пуне крви или масе црвених крвних зрнаца, суспензије леукоцита и примена глукокортикоидних хормона предузетих за лечење леукопеније треба сматрати погрешним. Ово последње се може користити само као део лечења основне болести која је довела до развоја леукопеније, као што су системски еритематозни лупус, реуматоидни артритис, неки облици акутне леукопеније, аутоимуна леукопенија итд. Треба имати на уму да примена глукокортикоида у присуству агранулоцитозе драматично повећава ризик од заразних компликација. У зависности од основне болести (на пример, апластична анемија, Фелтијев синдром, аутоимуна агранулоцитоза), за лечење леукопеније могу се користити спленектомија и имуносупресивна терапија (циклоспорин, циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат итд.).

У случају недостатка фолата, индиковани су витамин Б12, витамин Б12, фолна киселина у дози до 1 мг/дан, леуковорин у дози од 15 мг дневно. У случају агранулоцитозе изазване лековима, без хемотерапије, потребно је прекинути лек који би је могао изазвати.

Карактеристике лечења заразних компликација

Главни метод сузбијања компликација изазваних неутропенијом је спровођење мера усмерених на спречавање и лечење инфекције. Пацијенте са агранулоцитозом у случају инфективних компликација потребно је сместити у изолована одељења. У већини случајева, извор инфекције, првенствено бактеријске и гљивичне етиологије, је гастроинтестинални тракт, стога, када се развије агранулоцитоза, црева се деконтаминирају. У ту сврху се користе антибактеријски лекови осетљиви на грам-негативну флору (ципрофлоксацин), триметоприм/сулфаметоксазол. Потоњи је активан и против пнеумоцистне инфекције.

У одсуству бактеријске инфекције, антибиотици се не прописују у профилактичке сврхе. Када се појаве знаци инфекције, одмах се започиње емпиријска антибактеријска терапија, која се затим може модификовати узимајући у обзир клинички идентификовани извор инфекције и/или микробиолошки потврђене патогене. Одложена примена антибиотика у условима агранулоцитозе, посебно код грам-негативних инфекција, значајно повећава морталитет од сепсе и септичког шока.

Лечење сепсе и септичког шока спроводи се према прихваћеним правилима. Код септичког шока, за спровођење инвазивног праћења чак и у присуству тромбоцитопеније након трансфузије концентрата тромбоцита, катетеризује се радијална или феморална артерија, а централна вена је обавезна. За спровођење инвазивног праћења код ових пацијената, упркос леукопенији, може се користити катетеризација плућне артерије помоћу Сван-Ганцовог катетера, транспулмонална термодилуција помоћу посебног артеријског катетера.

Код 16% пацијената који су умрли од септичког шока, масивна крварења у надбубрежним жлездама су пронађена у стању агранулоцитозе; код огромне већине пацијената који су примали глукокортикоидне хормоне у курсевима хемотерапије, релативна адренална инсуфицијенција је пронађена у септичком шоку. Сходно томе, укључивање малих доза (250-300 мг дневно) хидрокортизона у терапију септичког шока је патогенетски оправдано.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Карактеристике респираторне терапије

Успех респираторне терапије код АРН код пацијената са леукопенијом повезан је првенствено са употребом неинвазивне вентилације. Она омогућава избегавање трахеалне интубације код трећине пацијената чија је агранулоцитоза компликована развојем АРН.

Приликом интубације трахеје и пребацивања пацијента на механичку вентилацију, препоручује се рана (у прва 3-4 дана) трахеостомија, што је посебно важно ако пацијент има истовремени хеморагични синдром услед тромбоцитопеније.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Карактеристике нутритивне подршке

Леукопенија није контраиндикација за ентералну исхрану. Пацијентима са агранулоцитозом се прописује блага дијета без конзервиране хране и вишка влакана. Као и код пацијената без леукопеније, ентерална исхрана спречава транслокацију микрофлоре из црева, развој дисбактериозе, повећава заштитна својства слузокоже, смањујући ризик од секундарних инфективних компликација. Поред општеприхваћених индикација за прелазак пацијената на тоталну парентералну исхрану, код пацијената са агранулоцитозом се прописује код тешког мукозитиса, некротичне ентеропатије, клостридијалног ентероколитиса.

Питање приступа ентералној исхрани је важно. У случајевима тешког мукозитиса и езофагитиса, који се често јављају код пацијената са агранулоцитозом, ентерална исхрана се може примењивати путем назогастричне сонде, а у случајевима истовремене гастропарезе, која се јавља након курсева хемотерапије, посебно уз употребу винкристина, метотрексата, а код сепсе - путем назоинтестиналне сонде. У случајевима дуготрајног мукозитиса и езофагитиса, метод избора за ентералну исхрану је гастростомија. У неким случајевима, након курсева хемотерапије (посебно са метотрексатом), мукозитис, саливација и смањен рефлекс кашља су толико изражени да се трахеостомија изводи код пацијената чак и без знакова респираторне инсуфицијенције како би се раздвојили дисајни путеви и спречила аспирација. Употреба фактора који стимулишу колоније.

Трајање и дубина леукопеније могу се смањити употребом ЦСФ-а, посебно Г-ЦСФ-а. Ефикасност и индикације за употребу ЦСФ-а варирају у зависности од узрока агранулоцитозе и стања пацијента.

У онкологији, индикације за употребу ЦСФ-а за превенцију леукопеније и у случају фебрилне леукопеније зависе од стања пацијента, старости, интензитета хемотерапије, нозологије и стадијума основне болести.

Код агранулоцитозе изазване лековима, употреба ЦСФ-а може скратити трајање агранулоцитозе изазване лековима у просеку за 3-4 дана. Г-ЦСФ или гранулоцитно-макрофагни ЦСФ (ГМ-ЦСФ, филграстим, молграмостим) се прописује у дози од 5 мцг/кг дневно док се ниво гранулоцита (леукоцита) не повећа изнад 1,5-2x109/л. Међутим, Г-ЦСФ се не може препоручити за рутинску употребу код агранулоцитозе изазване лековима, јер уз податке који потврђују ефикасност овог лека, постоје и резултати његове незадовољавајуће употребе код агранулоцитозе изазване лековима. Употреба трансфузија гранулоцитног концентрата.

Тежина инфективних компликација током агранулоцитозе може се смањити трансфузијом гранулоцитног концентрата. Гранулоцитни концентрат, за разлику од леукоцитног концентрата и леукоцитне суспензије, добија се након посебне припреме донора. Донорима се дају глукокортикоидни хормони (обично 8 мг дексаметазона) и 5-10 μг/кг Г-ЦСФ поткожно 12 сати пре сакупљања гранулоцита, након чега се врши гранулоцитна афереза на специјалним аутоматским фракционаторима крви. Овај режим омогућава сакупљање до (70-80)x10 ⁹ ћелија од једног донора. У Русији не постоје законске норме које дозвољавају давање хормонских лекова и ЦСФ донорима. Подаци о ефикасности коришћења трансфузија гранулоцита за лечење сепсе код пацијената са агранулоцитозом су контрадикторни. Поред тога, ова метода лечења има велики број нежељених ефеката (ризик од преноса вирусне инфекције, алоимунизација, плућне компликације). Стога се трансфузија гранулоцитних концентрата још увек не може препоручити за рутинску употребу у лечењу сепсе код пацијената са агранулоцитозом.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Како се спречава леукопенија?

Превенција леукопеније изазване хемотерапијом се углавном не спроводи. У случају бубрежне и/или хепатичне дисфункције, дозе хемотерапеутских лекова треба смањити, јер је могуће акумулирање лекова, што може довести до продужене, понекад иреверзибилне агранулоцитозе. Код одређених категорија онколошких и онкохематолошких пацијената, профилактичка примена фактора стимулације колонија гранулоцита (G-CSF) се спроводи током хемотерапије како би се спречила леукопенија и/или скратило њено трајање.

Да би се спречила агранулоцитоза изазвана нехемотерапеутским лековима, потребно је узети у обзир податке анамнезе, индикације развоја леукопеније приликом прописивања лекова.

Прогноза леукопеније

Морталитет од компликација леукопеније које настају током лечења онколошких болести креће се од 4 до 30%. Морталитет од агранулоцитозе изазване лековима, без хемотерапеута, смањен је последњих деценија са 10-22% у 1990-им на 5-10% данас. Ово смањење се догодило због боље неге пацијената, адекватне антибактеријске терапије за инфективне компликације, а у неким случајевима и употребе ЦСФ-а. Већи морталитет се примећује код агранулоцитозе изазване лековима код старијих особа, као и код пацијената који су је развили на позадини бубрежне инсуфицијенције или су били компликовани бактеријемијом, септичким шоком.

Информације за пацијента

Приликом потврђивања да пацијент има леукопенију или агранулоцитозу, лекар мора обавестити пацијента да треба да избегава недовољно кувано месо, сирову воду, да користи сокове, млечне производе само у фабричком паковању и пастеризоване производе. Забрањено је јести неопрано сирово воће и поврће. Приликом посете јавним местима, пацијент треба да носи маску за лице и да избегава контакт са особама које пате од респираторних болести. Уколико се појави висока телесна температура, одмах се обратите медицинском особљу и, по правилу, хитној хоспитализацији.