Тахикардија

Тахикардија је повећање срчане фреквенције преко 100 у минути. Негативан ефекат тахикардије на миокард објашњава се чињеницом да се коронарни проток крви јавља углавном током дијастоле. Код претерано високе срчане фреквенције, трајање дијастоле је критично смањено, што доводи до смањења коронарног протока крви и исхемије миокарда. Фреквенција ритма при којој су такви поремећаји могући је више од 200 у 1 минуту код тахикардије са уским комплексима и више од 150 у 1 минуту код тахикардије са широким комплексима. Ово објашњава зашто се тахикардија са широким комплексима лошије толерише.

Симптоми тахикардије

Ако се на електрокардиограму или ЕКГ мониторингу региструје тахикардија, али нема пулсирања над артеријама, онда се ово стање процењује као срчани застој, а не као периарестна аритмија. Лечење таквих пацијената спроводи се према универзалном алгоритму за мере реанимације. Изузетак од овог правила је случај када постоји тахикардија са уским QRST комплексима са веома високом срчаном фреквенцијом (преко 250 у минути). Постоје две врсте периарестне тахикардије:

• тахикардија са уским QRS комплексима;
• тахикардија са широким QRS комплексима.

Типично, тахикардија са уским QRS комплексима изазива мање поремећаја кардиоваскуларног система него тахикардија са широким QRS комплексима.

Ако се открије пулсација у артеријама, онда треба проценити присуство или одсуство следећих неповољних прогностичких знакова код пацијента:

• Крвни притисак испод 90 mmHg;
• Срчана фреквенција преко 150 откуцаја у минути;
• бол у грудима;
• срчана инсуфицијенција;
• поремећаји свести.

Обрасци

Тахикардија са широким QRS комплексом

Општи принцип лечења тахикардије широког QRS комплекса у периарестном периоду је да такву тахикардију треба првенствено сматрати вентрикуларном. Постоји могућност да такву електрокардиографску слику изазове суправентрикуларна тахикардија са абнормалном проводљивошћу (тј. развијена на позадини блока гране снопа), али је боље третирати суправентрикуларну тахикардију као вентрикуларну него обрнуто. Посебно код пацијента који је управо доживео срчани застој. Ипак, препоручује се поштовање одређених правила за тумачење таквих електрокардиографских промена како би се са највећом вероватноћом утврдила врста срчаног поремећаја и изабрала најрационалнија тактика лечења.

Пре свега, потребно је утврдити да ли пацијент има правилан ритам тахикардије са широким QRS комплексима. Обично се правилност вентрикуларног ритма одређује RR интервалима. Ако се R зубци налазе један за другим са једнаким интервалима, онда дефинитивно можемо рећи да је ритам правилан. Ако се интервали међусобно разликују, треба извести закључак о неправилности ритма. Код тахиаритмија са продуженим QRS комплексом понекад постоје потешкоће у идентификацији појединачних зубаца, па се ритам може проценити по правилности интервала између QRS комплекса.

Тахикардија са широким QRS комплексом и правилним ритмом

У одсуству артеријске хипотензије, бола у грудима, срчане инсуфицијенције и оштећене свести, пацијенту треба применити 300 мг кордарона у 5% раствору глукозе интравенозно (током 10-20 минута), након чега следи инфузија одржавања (900 мг кордарона током 24 сата).

Неопходно је пажљиво праћење стања пацијента, потребна је консултација са кардиологом и мора се бити спреман да се изврши електрична кардиоверзија ако се стање пацијента погорша или ако је напад тахикардије продужен (ако напад траје неколико сати).

Ако постоје убедљиви докази да је широки QRS комплекс последица блока гране снопа и да је присутна суправентрикуларна тахикардија, онда треба следити алгоритам лечења за тахикардију уског QRS комплекса. У случају неизвесности или било какве сумње, такву тахикардију треба третирати као вентрикуларну.

Треба увек имати на уму да се у акутној фази инфаркта миокарда и код пацијената са утврђеном дијагнозом коронарне болести срца највероватније развија вентрикуларна тахикардија.

Неопходно је узети у обзир основну болест која је изазвала срчану аритмију. Код свих пацијената је важна корекција хипоксије, хиперкапније, ацидобазног и водно-електролитског дисбаланса. Могуће је зауставити тахикардију са широким QRS комплексом и правилним ритмом коришћењем езофагеалне конкурентне честе стимулације.

Тахикардија са широким QRS комплексом и неправилним ритмом

Тахикардија са широким QRS комплексом и неправилним ритмом може бити узрокована:

• атријална фибрилација (АФ) са истовременом блокадом једне од грана Хисовог снопа;
• атријална фибрилација са превременом вентрикуларном ексцитацијом (Волф-Паркинсон-Вајтов синдром);
• полиморфна вентрикуларна тахикардија (вероватноћа њеног развоја без значајних поремећаја системске хемодинамике је изузетно ниска).

Све пацијенте треба консултовати кардиолог и специјалиста функционалне терапије. Након дијагнозе, лечење атријалне фибрилације са истовременим блоком гране снопа се спроводи према алгоритму за лечење атријалне фибрилације. Код пацијената са атријалном фибрилацијом и Волф-Паркинсон-Вајтовим синдромом, не треба користити зленозин, дигоксин, верапамил или дилтиазем. Ови лекови изазивају блокаду атриовентрикуларног чвора и могу погоршати постојеће поремећаје. Оптималан третман за такве пацијенте је електрична кардиоверзија.

Лечење полиморфне вентрикуларне тахикардије треба почети прекидом узимања свих лекова који продужавају QT интервал. Треба извршити корекцију постојећих електролитских дисбаланса (посебно хипокалемије). Индикован је магнезијум сулфат у дози од 2 г (интравенозно током 10 минута). Уколико се развију компликације, индикована је хитна синхронизована електрична кардиоверзија. Ако пацијент нема артеријску пулсацију, треба одмах извршити електричну дефибрилацију и користити универзални алгоритам реанимације.

Тахикардија уског QRS комплекса

Варијанте тахикардије са уским QRS комплексом и правилним ритмом:

• синусна тахикардија;
• атријална тахикардија;
• атриовентрикуларна тахикардија;
• атријални флатер са правилном атриовентрикуларном проводљивошћу (обично 2:1).

Најчешћи узроци тахикардије са уским QRS комплексом и неправилним ритмом су атријална фибрилација или атријални флатер са различитом атриовентрикуларном проводљивошћу.

Тахикардија са уским QRS комплексом и правилним ритмом

Синусна тахикардија је повећање броја откуцаја срца који потичу из синусног чвора. Може бити узрокована повећаним симпатичким или потиснутим парасимпатичким утицајима на синусни чвор. Може се јавити као нормална реакција на физички напор, као компензаторна реакција на оштећење миокарда, хипоксична стања, хормонске промене (тиреотоксикоза), бол, грозницу, губитак крви итд.

Електрокардиограм за синусну тахикардију карактерише скраћивање RR, PQ, QT интервала, увећани и благо изоштрени P талас. Синусна тахикардија се може јавити у облику пароксизама, али се од пароксизмалне тахикардије разликује по постепеној (не изненадној) нормализацији ритма. Лечење треба да буде усмерено на узрок овог стања (ублажавање бола, снижавање температуре, надокнађивање волумена циркулишуће крви итд.).

Пароксизмална суправентрикуларна тахикардија

У клиничкој пракси се често примећују суправентрикуларне пароксизмалне тахикардије (атријалне и атриовентрикуларне пароксизмалне тахикардије су комбиноване у ову групу).

Срчана фреквенција је од 140 до 260 откуцаја у минути. Суправентрикуларна тахикардија је мање опасна у смислу развоја вентрикуларне фибрилације у поређењу са вентрикуларном тахикардијом. Облик вентрикуларних комплекса на електрокардиограму код суправентрикуларне аритмије се мало разликује од оног код нормалног ритма. П талас је обично тешко разликовати. Ако се ектопични фокус налази у горњим преткоморама, онда се на електрокардиограму примећују позитивни деформисани П таласи; ако се ектопични фокус налази у доњим преткоморама, онда се примећују негативни П таласи у одводима II, III и aVF. Ако пароксизам потиче из атриовентрикуларног споја, П таласи на електрокардиограму су негативни, могу се спојити са непромењеним QRS комплексом или га пратити.

Пароксизмалне суправентрикуларне тахиаритмије, као и вентрикуларне, подложне су прекиду, посебно ако подразумевају поремећаје вентралне хемодинамике.

Атријална фибрилација

Код атријалног флатера, импулси фокуса флатера (270-350 у минути) „прекидају“ фреквенцију генерисања синусних импулса (60-100 у минути). Стога је одсуство синусног ритма (одсуство П таласа) знак флатера.

Електрокардиограм бележи „флатер таласе“ – једнолике, назубљене (слично зубима тестере), са постепеним успоном и оштрим падом, зубе мале амплитуде (не више од 0,2 mV). Најбоље се одређују у одводу aVF. Учесталост ових „флатер таласа“ је унутар 250-370 у минути, а атриовентрикуларни спој није у стању да пропусти све импулсе до комора, па се неки од њих пропуштају. Ако се атријални флатер јавља са фреквенцијом од 350 у минути, а само сваки пети импулс пролази до комора, онда говоримо о функционалном атриовентрикуларном блоку 5:1 (фреквенција побуђивања комора биће једнака 70 у минути, RR интервал ће бити исти).

Пошто импулси флатера стижу до комора на уобичајен начин (кроз систем проводљивости комора), облик QRS комплекса комора се не мења нити проширује (не прелази 0,12 s).

Најчешћа фреквенција „флатера“ је 300 откуцаја у минути и функционални блок 2:1. То резултира тахикардијом са вентрикуларном фреквенцијом од 150 откуцаја у минути. Бржи ритам (170 или више) није карактеристичан за атријални флатер са блоком 2:1.

У неким случајевима, функционални атриовентрикуларни блок се брзо мења, постајући 5:1, затим 4:1, па 3:1, итд. У овој ситуацији, таласи атријалног флатера ће аритмично превазићи атриовентрикуларни спој и интервал између вентрикуларних QRS комплекса ће бити другачији. Ова варијанта се назива неправилни атријални флатер. Комбинација атријалног флатера са блоком грана снопа доводи до појаве електрокардиографске слике коју је тешко разликовати од вентрикуларне тахикардије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Третман тахикардије

Паралелно са почетним прегледом, пацијент треба:

• успоставити снабдевање кисеоником;
• обезбедити поуздан интравенски приступ;
• снимити 12-канални електрокардиограм.

У поређењу са електричном кардиоверзијом, антиаритмички лекови делују спорије и мање ефикасно претварају тахикардију у синусни ритам када се користе. Стога се терапија лековима користи код пацијената са стабилним стањем без нежељених симптома, а електрична кардиоверзија је пожељнија код пацијената са нестабилним стањем и нежељеним симптомима.

Ако пацијент има хемодинамску нестабилност са прогресивним погоршањем стања у периарестном периоду (присуство претећих знакова, систолни крвни притисак мањи од 90 mm Hg, фреквенција откуцаја комора већа од 150 у минути, срчана инсуфицијенција или други знаци шока) узроковани тешком тахикардијом, онда се хитно мора извршити синхронизована кардиоверзија. Ако је неефикасна, треба интравенски применити 300 mg кордарона (током 10-20 минута) и поновити покушај кардиоверзије. Након тога, индикована је одржавајућа инфузија од 900 mg кордарона током 24 сата.

Шема електропулсне терапије:

• терапија кисеоником;
• премедикација (фентанил 0,05 мг или промедол 10 мг интравенозно);
• седација (диазепам 5 мг интравенозно и 2 мг сваких 1-2 минута док се не заспи);
• контрола откуцаја срца;
• синхронизација електричног пражњења са Р таласом на ЕКГ-у;
• кардиоверзија са препорученом дозом (за тахикардију са широким QRS комплексима или атријалну фибрилацију, почетни шок је 200 J монофазни или 120-150 J бифазни; за атријални флатер и тахикардију са правилним уским QRS комплексима, почетни шок је 100 J монофазни или 70-120 J бифазни);
• ако нема ефекта, треба применити антиаритмички лек индикован за ову аритмију;
• ако нема ефекта, кардиоверзију треба поновити, повећавајући енергију пражњења;
• Ако нема ефекта, ЕИТ треба поновити са пражњењем при максималној снази.

За хитно обнављање синусног ритма, препоручују се следеће почетне енергије пражњења:

• вентрикуларна фибрилација и полиморфна вентрикуларна тахикардија - 200 Ј;
• мономорфна вентрикуларна тахикардија - 50-100 Ј;
• атријална фибрилација - 200 Ј;
• атријални флатер и пароксизмална суправентрикуларна тахикардија - 50-100 Ј.

Ако тахиаритмију не прате значајни хемодинамски поремећаји, онда је, пре свега, потребно утврдити да ли постоји проширење QRS комплекса (нормално је ширина QRS комплекса мања од 0,12 секунди).

Лечење тахикардије са уским QRS комплексом и правилним ритмом

Ако пацијент има нестабилну хемодинамику и прогресивно погоршање стања, онда је индикована хитна синхронизована електрична кардиоверзија. Док су припреме за ову процедуру у току, аденозин се може применити интравенозно болусом (аденозин је антиаритмички лек који је веома ефикасан код пароксизмалних суправентрикуларних тахикардија; доступан је као раствор за ињекције који садржи 6 мг у бочицама од 2 мл). Кардиоверзију не треба одлагати; нема тренутног ефекта након примене лека (синусни ритам се не обнавља).

Ако је стање пацијента стабилно, онда терапијске мере треба почети рефлексним дејством на вагусни нерв (напрезање пацијента на висини дубоког удаха, масажа каротидног синуса, притисак на очну јабучицу). Ако тахикардија потраје и атријална фибрилација је искључена, индикована је интравенска болусна примена 6 мг аденозина. Препоручљиво је снимити електрокардиограм током примене лека и пратити промене у њему. Ако ритам контракције комора постане спорији на кратко, али се затим поново повећа, онда треба размотрити атријалну фибрилацију или другу атријалну тахикардију. Ако примена нема никаквог ефекта, онда треба применити 12 мг аденозина као болус (затим треба поново применити 12 мг ако нема ефекта). Према смерницама АХА из 2010. године, аденозин се сада може користити за почетну процену и лечење стабилне, недиференциране, регуларне мономорфне тахикардије са широким комплексима у присуству регуларног срчаног ритма. Важно је напоменути да се аденозин не сме користити за неправилну тахикардију са широким комплексима јер може изазвати вентрикуларну фибрилацију.

Успешно прекидање тахикардије вагалним тестовима или аденозином указује на њено атријално или атриовентрикуларно порекло (обично се прекид дешава у року од неколико секунди). Ако постоје контраиндикације за примену аденозина или се открије атријални флатер, треба применити следеће:

• верапамил интравенски болус 2,5-5 мг (током 2 минута), или
• дилтиазем интравенски болус 15-20 мг (током 2 минута).

Лечење тахикардије са уским QRS комплексом и неправилним ритмом

Тахикардија са уским QRS комплексом и неправилним ритмом највероватније је последица атријалне фибрилације или атријалног флатера са различитим степеном атриовентрикуларне проводљивости. За идентификацију ритма потребан је 12-канални електрокардиограм.

Ако пацијент има нестабилну хемодинамику и прогресивно погоршање стања, онда је индицирана хитна синхронизована - електрична кардиоверзија. Ако је стање пацијента стабилно, онда су доступне следеће опције лечења:

• терапија лековима за регулисање срчаног ритма;
• извођење кардиоверзије изазване лековима (хемијске);
• обнављање ритма електричном кардиоверзијом;
• спречавање компликација (антикоагулантна терапија, итд.).

Тактика лечења зависи од трајања атријалне фибрилације, јер што дуже траје, већа је шанса за стварање тромба у десној преткомори. Хемијска или електрична кардиоверзија не треба да се изводи ако атријална фибрилација постоји дуже од 48 сати док се не примени антикоагулантна терапија или се не докаже одсуство тромба у десној преткомори (коришћењем трансезофагеалне ехокардиографије).

Да би се постигла и одржала прихватљива вентрикуларна фреквенција (успоравање на 70-90 откуцаја/мин), обично се користе бета-блокатори, срчани гликозиди (дигоксин), антагонисти калцијума (дилтиазем) или комбинације ових лекова:

• Верапамил 5-10 мг (0,075-0,15 мг/кг) интравенозно током 2 минута.
• Дилтиазем 20 мг (0,25 мг/кг) интравенозно током 2 минута (континуирана инфузија - 5-15 мг/х).
• Метопролол 5,0 мг интравенозно током 2-5 минута (до 3 дозе од 5,0 мг могу се применити у интервалима од 5 минута).
• Пропранолол 5-10 мг (до 0,15 мг/кг) интравенозно током 5 минута.
• Есмолол 0,5 мг/кг интравенозно током 1 минута (континуирана инфузија - 0,05-0,2 мг/кг/мин).
• Дигоксин 0,25-0,5 мг интравенозно, затим за брзу засићеност може се применити 0,25 мг интравенозно свака 4 сата до укупне дозе не веће од 1,5 мг.
• Кордарон 300 мг интравенозно током 10 минута, затим интравенозна инфузија брзином од 1 мг/мин током 6 сати, а затим настављена инфузија брзином од 0,5 мг/мин.
• Антагонисти калцијума (верапамил, дилтиазем) и бета блокатори су лекови прве линије за хитно смањење срчане фреквенције. Трајно успоравање коморалне фреквенције применом дигоксина постиже се у року од 2-4 сата.

У случају смањења контрактилне функције леве коморе, препоручује се успоравање срчане фреквенције срчаним гликозидима или кордароном. Ако је трајање пароксизма атријалне фибрилације мање од 48 сати, може се користити кордарон у дози од 300 мг (током 10-20 минута) за његово заустављање, након чега следи инфузија одржавања (900 мг кордарона током 24 сата).