Коњунктива

Коњунктива (tunica conjunctiva) је бледо ружичаста слузокожа која облаже задњу страну капака и протеже се на очну јабучицу до рожњаче, повезујући тако капак са очном јабучицом. Када је палпебрална фисура затворена, коњунктива формира затворену шупљину, коњунктивалну кесу, која је уски простор налик прорезу између капака и очне јабучице.

Слузокожа која покрива задњу страну капака назива се палпебрална коњунктива (tunica conjunctiva palpebrarum), а она која покрива беоњачу назива се коњунктива очне јабучице (tunica conjunctiva bulbaris) или беоњача. Део палпебралне коњунктиве који прелази на беоњачу и формира сводове назива се коњунктива прелазних набора или свод. Сходно томе, постоје горњи и доњи коњунктивални сводови (fornix conjunctiva superior et inferior). На унутрашњем углу ока, у пределу рудимента трећег капка, коњунктива формира вертикални полумесечасти набор и сузни карункул.

Читав простор испред очне јабучице, ограничен коњунктивом, назива се коњунктивална кеса (saccus conjunctivalis), која се затвара када се капци затворе. Латерални угао ока (angulus oculi lateralis) је оштрији, медијални (angulus oculi medialis) је заобљен и на медијалној страни ограничава удубљење - сузно језеро (lacus lacrimalis). Овде се, код медијалног угла ока, налази мало узвишење - сузна цев (caruncula lacrimalis), а латерално од њега - полумесечасти набор коњунктиве (plica semilunaris conjunctivae) - остатак мигајућег (трећег) капка нижих кичмењака. На слободној ивици горњег и доњег капка, близу медијалног угла ока, изван сузног језера, приметно је узвишење - сузна папила (papilla lacrimalis). На врху папиле налази се отвор - сузна тачка (punctum lacrimale), која је почетак сузног каналића.

Коњунктива има два слоја - епителни и субепителни. Коњунктива капака је чврсто срасла са хрскавичном плочом. Епител коњунктиве је вишеслојан, цилиндричан са великим бројем пехарастих ћелија. Коњунктива капака је глатка, сјајна, бледо ружичаста, кроз коју су видљиви жућкасти стубићи мејбомијевих жлезда које пролазе кроз дебљину хрскавице. Чак и при нормалном стању слузокоже на спољашњим и унутрашњим угловима капака, коњунктива која их покрива изгледа благо хиперемијска и баршунаста због присуства малих папила.

Разликују се следећи:

• Коњунктивални епител је дебљине 2 до 5 ћелијских слојева. Базалне кубоидне ћелије прелазе у равне полиедарске ћелије које досежу површину. Хроничним излагањем и исушивањем, епител може постати кератинизован.
• Строма (substantia propria) се састоји од јако васкуларизованог везивног ткива одвојеног од епитела базиларном мембраном. Површински слој аденоидних ћелија се не развија све до отприлике 3 месеца након рођења. Ово је одговорно за одсуство фоликуларне коњунктивалне реакције код новорођенчета. Дубљи, дебљи фиброзни слој је повезан са тарзалним плочама и представља субкоњунктивално ткиво, а не саму коњунктиву.

Коњунктивалне жлезде

Ћелије које луче муцин

• Пехарасте ћелије се налазе унутар епитела, са највећом густином у доњем носном региону;
• Хенлеове крипте се налазе у горњој трећини горње и доње трећине доње тарзалне коњунктиве;
• Манзове жлезде окружују лимбус.

Напомена: Деструктивни процеси у коњунктиви (нпр. цикатрицијални пемфигоид) обично узрокују поремећај у лучењу муцина, док је хронична упала повезана са повећањем броја пехарастих ћелија.

Помоћне сузне жлезде Краузеа и Волфринга налазе се дубоко унутар ламина проприје.

Коњунктива прелазних набора је лабаво повезана са основним ткивом и формира наборе који омогућавају слободно кретање очне јабучице. Коњунктива форникса је прекривена слојевитим плочастим епителом са малим бројем пехарастих ћелија. Субепителни слој је представљен растреситим везивним ткивом са инклузијама аденоидних елемената и акумулацијама лимфоидних ћелија у облику фоликула. Коњунктива садржи велики број додатних сузних жлезда Краузеа.

Коњунктива склере је нежна, лабаво повезана са еписклералним ткивом. Вишеслојни равни епител коњунктиве склере глатко прелази на рожњачу.

Коњунктива се граничи са кожом маргина капака, а са друге стране - са епителом рожњаче. Болести коже и рожњаче могу се проширити на коњунктиву, а болести коњунктиве - на кожу капака (блефарокоњунктивитис) и рожњачу (кератокоњунктивитис). Преко лакрималне тачке и лакрималног канала, коњунктива је повезана и са слузокожом сузне кесице и носа.

Коњунктива је обилно снабдевена крвљу из артеријских грана капака, као и из предњих цилијарних судова. Свако упално стање и иритација слузокоже праћено је светлом хиперемијом судова коњунктиве капака и форникса, чији се интензитет смањује према лимбусу.

Због густе мреже нервних завршетака прве и друге гране тригеминалног нерва, коњунктива делује као покривни осетљиви епител.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Функције

Главна физиолошка функција коњунктиве је заштита ока: када страно тело уђе унутра, око се иритира, повећава се лучење сузне течности, трептање постаје чешће, услед чега се страно тело механички уклања из коњунктивалне шупљине. Секрет коњунктивалне кесе стално влажи површину очне јабучице, смањује трење током њених покрета и помаже у одржавању транспарентности влажне рожњаче. Овај секрет је богат заштитним елементима: имуноглобулинима, лизозимом, лактоферином. Заштитну улогу коњунктиве обезбеђује и обиље лимфоцита, плазма ћелија, неутрофила, мастоцита и присуство имуноглобулина свих пет класа.

Клиничке карактеристике карактеристичне за дијагнозу болести коњунктиве су: тегобе, исцедак, реакција коњунктиве, филмови, лимфаденопатија.

Симптоми болести коњунктиве

Неспецифични симптоми: лакримација, иритација, бол, пецкање и фотофобија.

1. Бол и осећај страног тела указују на захваћеност рожњаче.
2. Свраб је знак алергијског коњунктивитиса, мада се може јавити код блефаритиса и сувог кератокоњунктивитиса.

Одвојиво

Састоји се од ексудата који се филтрира кроз коњунктивални епител из проширених крвних судова. Површина коњунктиве садржи производе разградње епителних ћелија, слуз и сузе. Исцједак може варирати од воденастог, мукопурулентног до изражено гнојног.

1. Водени исцедак се састоји од серозног ексудата и прекомерних количина рефлексно излучених суза. Типичан је за акутне вирусне и алергијске упале.
2. Мукозни исцедак је типичан за вернални коњунктивитис и суви кератокоњунктивитис.
3. Гнојни исцедак се јавља код тешких акутних бактеријских инфекција.
4. Мукопурулентни исцедак се јавља и код благих бактеријских и код хламидијских инфекција.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Коњунктивална реакција

• Инјекција коњунктиве је најизраженија у форниксима. Баршунаста, јарко црвена коњунктива указује на бактеријску етиологију.
• Субкоњунктивална крварења се обично јављају код вирусних инфекција, мада се могу јавити и код бактеријских инфекција изазваних стрептококним бактеријама (Strep. pneumoniae) и египтичким бактеријама (N. aegypticus).
• Едем (хемоза) се јавља код акутне упале коњунктиве. Провидни оток настаје услед излучивања течности богате протеинима кроз зидове упаљених крвних судова. У форниксу се могу формирати велики, прекомерни набори, а у тешким случајевима, едематозна коњунктива може се ширити изван затворених капака.
• Ожиљци се могу јавити код трахома, очног цикатрицијалног пемфигуса, атопијског коњунктивитиса или код дуготрајне употребе локалних лекова.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Фоликуларна коњунктивална реакција

Сложени

• Фоликули су субепителни жаришта хиперпластичног лимфоидног ткива унутар строме са додатном васкуларизацијом;

Симптоми

• У сводовима су најистакнутије бројне, одвојене, благо уздигнуте формације, које подсећају на мала зрна пиринча.
• Сваки фоликул је окружен ситним крвним судом. Величина сваке формације може се кретати од 0,5 до 5 мм, што указује на тежину и трајање упале.
• Фоликули се повећавају у величини, па се посуда која их прати помера на периферију, што резултира формирањем васкуларне капсуле, која чини основу фоликула.

Разлози

• Узроци могу укључивати вирусне и хламидијске инфекције, Паринаудов синдром и преосетљивост на локални третман.

[ 19 ], [ 20 ]

Папиларна коњунктивална реакција

Папиларна реакција коњунктиве је неспецифична и стога има мању дијагностичку вредност од фоликуларне реакције.

Сложени

• Хиперпластични коњунктивални епител распоређен у бројним наборима или гребенима са централним судом, дифузни инфилтрат инфламаторних ћелија, укључујући лимфоците, плазма ћелије и еозинофиле.
• Папиле се могу формирати само у палпебралној и булбарној коњунктиви у лимбалном региону, где је коњунктивални епител повезан фиброзним септама са основним структурама.

Симптоми

• Папиле су најчешћи налаз на коњунктиви горњег капка и изгледају као деликатна мозаична структура са подигнутим полигоналним хиперметичним подручјима раздвојеним светлијим жлебовима.
• Централно фиброваскуларно језгро папиле лучи секрет на своју површину.
• Код продужене упале, фиброзне септе које причвршћују папиле за основна ткива могу пући, што доводи до њиховог спајања и повећања величине.
• Недавне промене укључују површинску стромалну хијалинизацију и формирање крипти које садрже пехарасте ћелије између папила;

Са нормалном горњом ивицом тарзалне плоче (када је доња евертирана), папиле могу имитирати фоликуле, што се не може сматрати клиничким знаком.

Разлози

Хронични блефаритис, алергијски и бактеријски коњунктивитис, ношење контактних сочива, горњи лимбални кератокоњунктивитис и синдром спаваћег капка.

Филмови

1. Псеудомембране се састоје од коагулираног ексудата причвршћеног за упаљени коњунктивални епител. Лако се уклањају, остављајући епител нетакнутим (карактеристична особина). Узроци могу укључивати тешке аденовирусне и гонококне инфекције, фиброзни коњунктивитис и Стивенс-Џонсонов синдром.
2. Праве мембране прожимају површинске слојеве коњунктивалног епитела. Покушаји уклањања мембране могу бити праћени руптуром епитела и крварењем. Главни узроци су инфекције изазване стрептококима, пиогенезом и дифтеријом.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лимфаденопатија

Лимфна дренажа из коњунктиве иде у паротидне и субмандибуларне чворове (као и лимфна дренажа из капака). Главни узроци лимфаденопатије су вирусне, хламидијске, гонококне инфекције и Париноов синдром.