Детоксикациона хемосорпција

Терапеутска хемосорпција се заснива на фиксацији хемијских једињења на неселективним угљеничним сорбентима природног или синтетичког порекла, што је одређено силама молекуларне адхезије Ван дер Валсове силе, чија је јачина последица формирања ковалентних веза између токсиканта и сорбента. Ефикасна сорпција циљних метаболита обезбеђена је великом укупном површином сорбента - до 1000 м2/ ^г, а површина угљеника коју формирају поре значајно премашује спољашњу површину угљеника, а укупна запремина пора је до 1 мл/г. Степен сорпције углавном зависи од капацитета микропора сорбента, као и од поларизабилности и геометријских карактеристика сорбоване токсичне супстанце.

Генерално, сорпциони капацитет активног угља је веома висок: 1 г активног угља може да сорбује 1,8 г меркурног хлорида, 1 г сулфонамида, 0,95 г стрихнина, 0,9 г морфина, 0,7 г атропина, 0,7 г барбитала, 0,3-0,35 г фенобарбитала, 0,55 г салицилне киселине, 0,4 г фенола и 0,3 г етанола из неорганских раствора.

Кинетика сорпције у спољашњем слоју сорбента одређена је доводом сорбата и ограничена је молекуларном дифузијом сорбоване компоненте у немешаном танком слоју директно уз површину гранула, названом Нернстијан филм, који се уништава само при интензивној турбуленцији тока биолошке течности. Брзина сорпције је у овом случају обрнуто пропорционална ефективном радијусу гранула, а енергија активације спољашње дифузије је релативно ниска и износи само 4-20 kJ/mol. Брзина процеса се повећава са турбуленцијом тока, смањујући дебљину Нернстијан филма, као и са повећањем концентрације сорбоване компоненте.

Кинетика интрадифузије, заузврат, одређена је концентрацијом сорбента у микропорама и његовим градијентом дифузије. Брзина сорпције је у овом случају обрнуто пропорционална квадрату радијуса гранула сорбента. Енергија активације дифузије за ову врсту кинетике је знатно већа и износи 40-120 kJ/mol. Стога је за кинетику интрадифузије пожељно користити сорбенте са што мањом величином гранула, што омогућава значајно интензивирање процеса. Најстабилнија фиксација токсичних супстанци и најбржа кинетика се примећују у микропорама. Поред тога, због високог адсорпционог потенцијала у подручју микропора, могу се фиксирати и већи молекули.

Синтетисан је велики број природних (минералних, животињских, биљних) и синтетичких сорбената, а активност биљних сорбената је препозната као већа од других.

Механизам терапеутског дејства хемосорпције подељен је на три главне компоненте: етиоспецифичну, повезану са убрзаним уклањањем етиолошког фактора, односно токсиканта који је изазвао тровање, патоспецифичну, откривену током елиминације патогенетски значајних фактора („средњи молекули“, циркулишући имуни комплекси итд.), неспецифичну, која се манифестује у вези са корекцијом параметара хомеостазе. Главна предност хемосорпције сматра се интензивном екстракцијом хидрофобних и у масти растворљивих токсичних супстанци из крви (клиренс 70-150 мл/мин), што омогућава да се за кратко време смањи концентрација токсиканта у крви са леталног или критичног на праг и тиме минимизира просторно-временско кашњење терапијских мера у односу на тренутак тровања. Непосредни детоксикујући ефекат хемосорпције допуњује се пречишћавањем крви од „средњих молекула“, чији клиренс достиже 25-30 мл/мин.

Међу неспецифичним ефектима хемосорпције, најприметнији је њен утицај на хемореолошке индексе, првенствено повезан са дисагрегацијом формираних елемената (еритроцита, тромбоцита). Вискозитет крви и хематокрит се смањују, фибринолитичка активност крвне плазме се повећава, што доводи до уклањања продуката разарања фибрина из микроциркулаторног корита, услед чега се значајно смањује степен развоја ДИК синдрома и повезаних органских поремећаја. 1-3. дана након хемосорпције, садржај функционално најкомплетнијих, високо стабилних еритроцита у крви се значајно повећава, а број нискорезистентних ћелија се смањује.

Благотворно дејство хемосорпције на параметре хомеостазе прати значајно убрзање елиминације токсичних супстанци из организма, што се манифестује смањењем полуживота токсинаса у крви (барбитурати, хлорисани угљоводоници, хлорисани угљоводоници) за 3-10 пута, поред тога, отпорност ткива на дејство токсинаса у високим концентрацијама значајно се повећава. Висока клиничка и лабораторијска ефикасност хемосорпције примећује се код тровања психотропним и хипнотичким лековима (барбитурати, бензодиазепини, фенотиазини, лепонекс итд.), хлорисаним угљоводоницима, салицилатима, кинином, пахикарпин хидројодидом, антитуберкулозним лековима и многим другим токсинима, хемосорпција је најефикаснија у раним фазама тровања отровним печуркама (мртва капа, лажни шампињони итд.).

Клинички ефекат хемосорпције у токсикогеном стадијуму тровања манифестује се смањењем трајања токсичне коме, корекцијом лабораторијских показатеља ендотоксикозе, што доприноси повољнијем току или спречавању поремећаја органа, посебно хепатореналних и неуролошких. Као резултат тога, смањује се трајање стационарног лечења пацијената.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Метода детоксикације хемосорпције код акутног тровања

Опрема	Уређаји за хемосорпцију Перфузионе јединице за ХД уређаје, плазмафереза, ручна пумпа За краткотрајну (у року од 30-40 минута) артериовенску перфузију, перфузиона јединица није потребна
Уређај за пренос масе	Приликом извођења хемосорпције у прехоспиталној фази, количина сорбента може се смањити на 75-100 мл уз одговарајуће смањење величине измењивача масе.
Систем аутопутева	Специјална за једнократну употребу При коришћењу боца са сорбентом - додатно универзална млазница са прорезима како би се осигурао проток крви кроз сорбент
Васкуларни приступ	Катетеризација главне вене, када се користи субклавијална вена - праћена рендгенским прегледом органа грудног коша, артериовенским шантом
Прелиминарна припрема
Хемодилуција	12-15 мл течности на 1 кг телесне тежине пацијента док се хематокрит не смањи на 35-40% и централни венски притисак не достигне око 60-120 мм Х2О
Аутоматско премазивање површине сорбента крвљу	Приликом коришћења природних (необложених) угља, перфузија кроз сорбент посебног заштитног раствора (5 мл пацијентове крви + 400 мл 0,85% раствора натријум хлорида) уз додатак натријум хепарина (5000 У) током 10-15 минута. У случају нестабилне хемодинамике, заштитном раствору се додаје 50 мг преднизолона и 1-2 мл 0,1% раствора норепинефрина (или адреналина и ефедрина).
Хепаринизација	Генерално, 350-500 јединица натријум хепарина на 1 кг телесне тежине пацијента. У случају ризика од крварења - дозирана хепаринизација са смањењем дозе натријум хепарина за 1,5-2 пута уз његову константну интравенску капајућу примену у изотоничним растворима глукозе или електролита или регионална хепаринизација са инактивацијом натријум хепарина протамин сулфатом на излазу из сорпционе колоне.
Метода перфузије крви	Крв се узима из суда помоћу пумпе, улази у колону за детоксикацију, долази у контакт са сорбентом и враћа се у крв; узима се из суда помоћу пумпе; улази у боцу која садржи активни угаљ, кроз унутрашњи канал универзалне перфузионе шлицасте млазнице, долази у контакт са сорбентом и враћа се у крвоток кроз други суд кроз спољашњи канал шлицасте млазнице; гравитациони проток крви (у присуству артериовенског шанта) кроз колону или боцу са сорбентом - у присуству нестабилне хемодинамике са ризиком од погоршања њених поремећаја; веноартеријска перфузија крви помоћу пумпе у развоју хемодинамских поремећаја - у року од 30-40 минута како би се избегло повећање ацидотских промена у артеријској крви.
Брзина перфузије крви	Током првих 5-10 минута операције - постепено повећање брзине перфузије крви од 50-70 мл/мин до 100-150 мл/мин уз одржавање постигнуте брзине протока крви до краја операције.
Волумен перфузије крви	1-1,5 BCC (6-9 l) током једне сеансе хемосорпције (1 сат)
Препоручени режими	Трајање једне сесије хемосорпције је 1 сат. При коришћењу колона запремине 150 мл, трајање рада сваке колоне је 30 минута. Број сесија хемосорпције није већи од 3. Током пауза између сесија врши се форсирана диуреза, предузимају се мере за корекцију водно-електролитске и кисело-базне равнотеже и других параметара хомеостазе.
Индикације за употребу	Клиничко тровање слабо дијализованим отровима, изражена клиничка слика тровања отровима који дуго циркулишу у крви. Лабораторијско присуство у крви смртоносних концентрација отрова и критичних концентрација слабо дијализованих отрова.
Контраиндикације	Хипотензија рефракторна на терапију. Гастроинтестинално и кавитарно крварење.
Премедикација	Хлорпирамин (1-2 мл 1% раствора), преднизолон (30-60 мг) интравенозно