Рак бубрега

Рак бубрега је десети најчешћи малигни тумор, а по стопи раста је други, одмах после рака простате. Учесталост рака бубрежних ћелија достиже врхунац у 70. години живота. Мушкарци оболевају од ове болести двоструко чешће него жене.

[ 1 ]

Епидемиологија

Рак бубрега је најчешћа онколошка болест бубрежног ткива. Тумори бубрежне карлице и саркоми (Вилмсови тумори) су ретки. Потоњи погађају само децу, при чему се до 90% Вилмсових тумора дијагностикује код пацијената млађих од 5 година.

Сваке године у свету се региструје 189,1 хиљаду нових случајева ове болести (2,2% међу малигним неоплазмама код мушкараца и 1,5% код жена) и 91,1 хиљаду смртних случајева. Просечна старост заражених је 61,4 године, а умрлих је 66 година.

Раније се претпостављало да рак бубрега потиче из надбубрежних жлезда, па се ова категорија неоплазми називала хипернефромима. Тренутно је уобичајено разликовати неколико врста рака бубрега. Најчешћи (у 70-80% случајева рака бубрега) је тумор светлих ћелија (непапиларни) типа (светлоћелијски карцином бубрега). Претпоставља се да светлоћелијски карцином бубрега настаје из проксималних делова бубрежних тубула.

Још један типичан тип рака бубрега (10-15% случајева) је папиларни карцином бубрега; многи папиларни облици рака бубрега карактеришу се релативно повољним током. Хромофобни тумори чине 5% карцинома бубрега и такође се карактеришу добром прогнозом. Карциноми сабирних делова бубрежних тубула су прилично ретки (мање од 1% рака бубрега) и представљају најагресивнији тип неоплазми у овој локализацији.

Карциноми бубрежних ћелија чине приближно 3% свих карцинома код одраслих. Учесталост рака бубрега повећава се за приближно 2,5% годишње. Индивидуални ризик од рака бубрега је 0,8-1,4%, у зависности од пола и присуства фактора ризика. Повећање инциденце рака бубрега је барем делимично последица широког увођења волуметријских метода испитивања (ултразвучна дијагностика, компјутеризована томографија, нуклеарна магнетна резонанца), које омогућавају откривање малих, асимптоматских неоплазми. Међутим, инциденца узнапредовалих облика рака бубрега такође наставља да расте, што указује на постојање „правог“ повећања инциденце.

Највећа инциденца рака бубрега примећена је у Северној Америци и Скандинавији. Ретка појава рака бубрега типична је за Јужну Америку, Азију и Африку. Мушкарци оболевају од рака бубрега приближно двоструко чешће него жене. Врхунац инциденце је у доби од 50-70 година; са наследном природом патогенезе, рак бубрега може се јавити много раније, често код особа млађих од 40 година.

Широм света, инциденца рака бубрега варира између приближно 2,0 и 12,0 на 100.000 људи. Високе стопе су типичне за развијене земље у Америци и Европи, а ниске стопе су типичне за Азију, укључујући Јапан, Индију и Кину.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци рак бубрега

Велики број студија је посвећен раку бубрега, али етиологија ове врсте тумора је још увек нејасна. Идентификовано је неколико група фактора ризика који доприносе развоју ове неоплазме.

Познати фактори ризика могу само делимично објаснити варијације у учесталости рака бубрега. Најрепродуктивнији подаци добијени су за пушење: претпоставља се да ова навика повећава вероватноћу развоја болести за приближно 2 пута, при чему су „тешки“ пушачи изложени највећем ризику. Рак бубрега је такође повезан са прекомерном тежином. Повећана учесталост рака бубрега примећује се код злоупотребе хране животињског порекла, док особе са склоношћу ка вегетаријанској исхрани ређе оболевају од рака бубрега. Ризик од болести се донекле повећава код употребе естрогена. Контакт са различитим хемикалијама, посебно на послу, такође може допринети развоју рака бубрега.

Постоје докази о вези између присуства артеријске хипертензије и повећане вероватноће развоја тумора. Ризик од рака бубрега нагло се повећава у терминалним фазама бубрежне инсуфицијенције; напредак у хемодијализи учинио је одговарајуће клиничке ситуације компатибилним са животом, што је довело до појаве нове етиолошке категорије рака бубрега.

Пол и старост

Учесталост рака бубрега зависи од старости и достиже свој максимум са 70 година. Мушкарци пате од ове патологије двоструко чешће него жене.

[ 7 ], [ 8 ]

Пушење

Сада је доказано да је пушење дувана један од најзначајнијих фактора ризика за развој разних малигних неоплазми, укључујући и рак бубрега. Ризик од рака бубрега код пушача оба пола повећава се од 30 до 60% у поређењу са популацијом која не пуши.

Штавише, што се више цигарета дневно пуши и што је пушење дуже, већа је вероватноћа развоја рака бубрега. Када престанете да пушите, вероватноћа развоја болести се смањује.

Гојазност и прекомерна тежина

Већина студија је потврдила неповољан утицај прекомерне телесне тежине на вероватноћу развоја рака бубрега. Гојазност повећава учесталост рака бубрега за 20%. То може бити последица повећања концентрације ендогених естрогена и биолошке активности инсулину сличних фактора раста.

Артеријска хипертензија

Забележено је повећање ризика од развоја рака бубрега код пацијената са артеријском хипертензијом за 20% са историјом од 5 година или више. Проучава се питање утицаја антихипертензивних лекова на развој малигног процеса.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лекови

Многи аутори повезују појаву рака бубрега са употребом диуретичких лекова. Ризик од развоја ове патологије код пацијената који су примали диуретике из различитих индикација је већи од 30%.

С обзиром на улогу гојазности као фактора ризика, процењен је ефекат лекова за мршављење на ризик од рака бубрега. Утврђено је да лекови који садрже амфетамин значајно повећавају ризик од рака бубрега.

Аналгетици који садрже фенацетин такође доприносе развоју малигног процеса у бубрежном паренхиму.

Дијабетес мелитус

У литератури постоје докази о повећаној учесталости рака бубрега код пацијената са дијабетес мелитусом. Блиска веза између дијабетес мелитуса, гојазности и хипертензије отежава процену правог утицаја сваке од ових болести на учесталост рака бубрега.

Репродуктивни и хормонски фактори

Потенцијални патогенетски значај хормонских фактора у развоју рака бубрега доказан је у студијама на животињама. Рецептори полних хормона идентификовани су у здравим и малигним ткивима бубрега животиња. Међутим, не постоје јасни докази о негативном дејству естрогена на ризик од рака бубрега код људи.

Дијета

Епидемиолошке студије су показале корелацију између учесталости рака бубрега и конзумирања меса, биљних производа, као и маргарина и путера. Међутим, није утврђен поуздан ефекат специфичних прехрамбених производа на учесталост рака бубрега. Могуће је да патогенетски значај не лежи у самим оригиналним производима, већ у супстанцама које настају током процеса кувања. Хетероциклични амини који настају током термичке обраде меса имају доказан канцерогени ефекат. Према већини аутора, конзумирање поврћа и воћа помаже у смањењу ризика од рака бубрега.

Професија

Рак бубрега није професионална болест. Међутим, објављени су подаци о повећаном ризику од развоја ове патологије код људи запослених у ткању, производњи гуме, папира и у контакту са индустријским бојама, пестицидима и солима тешких метала.

Наследни рак бубрега

У вези са раком бубрега описано је неколико облика наследних патологија.

Најпознатији је фон Хипел-Линдауов синдром. Овај синдром се заснива на мутацији герминативне линије у VHL гену, која је горе поменута. Патолошко испитивање бубрега пацијената са наследним оштећењем једног од VHL алела омогућава нам да идентификујемо стотине, а понекад чак и хиљаде локуса малигне трансформације. Поред рака бубрега, носиоци мутантног гена могу имати и неоплазме панкреаса, надбубрежних жлезда, мозга итд. Упркос чињеници да фон Хипел-Линдауов синдром представља већину наследних облика рака бубрега, његова инциденца у популацији је релативно ниска и износи 1 на 40.000 људи.

Занимљиво је да се код многих пацијената са наследним обликом рака бубрега открива конгенитална транслокација хромозома 3п чак и током рутинског цитогенетског тестирања. Такви пацијенти се класификују као посебна група, пошто њихов VHL ген задржава нетакнуту структуру и нема „екстрареналних“ манифестација фон Хипел-Линдауовог синдрома.

Наследни папиларни карцином бубрежних ћелија је ретка категорија породичних карцинома узрокованих мутацијом која активира герминативну линију у онкогену. Синдром је узрокован микромутацијом у онкогену MET, који кодира рецепторску тирозин киназу. Носиоци активираног алела MET имају до 3.400 микрокарцинома у бубрезима.

Бирт-Хог-Дубеов синдром карактерише се не само појавом хромофобног карцинома бубрега и онкоцитома, већ и присуством вишеструких тумора фоликула длаке, као и бронхопулмоналних циста, често праћених пнеумотораксом. Ген BHD повезан са овим синдромом налази се на кратком краку хромозома 17. Функције гена BHD до данас остају непознате.

Још једна ретка врста наследне болести је комбинована предиспозиција за леиомиоме и карциноме бубрега. Овај синдром је повезан са мутацијама у гену фумарат хидратазе, који кодира ензим у Кребсовом циклусу.

Патогенеза

Карактеристична карактеристика молекуларног портрета рака бубрега је способност идентификације главног генетског догађаја у патогенези једног или другог облика ове болести.

За светлоћелијски карцином бубрега, најкарактеристичнији догађај је инактивација VHL гена (фон Хипел-Линдауов синдром). VHL ген је донекле јединствен: нема хомологе у људском геному. Релативно недавно је утврђено да је VHL ген укључен у регулацију биохемијске адаптације ћелије на хипоксијске услове. Конкретно, VHL протеин интерагује са алфа подјединицама такозваних хипоксија-индуцибилних фактора (HIFI, HIF2), који регулишу транскрипцију бројних гена укључених у процесе снабдевања ћелије кисеоником. Када је VHL инактивиран, ћелија покреће реакције адаптације на хипоксију чак и ако оксигенација ткива остане на нормалном нивоу. Као резултат тога, примећује се абнормална производња многих фактора раста, укључујући молекуле који подстичу повећану ангиогенезу.

Мутациона активација тирозин киназе MET се често примећује код папиларног карцинома бубрежних ћелија. MET је мембрански рецептор; један од познатих MET лиганда је фактор раста хепатоцита. MET је укључен у покретање пролиферативних сигналних каскада.

Перзистентне цитогенетске абнормалности су описане код рака бубрега. Најтипичнији је губитак кратког крака хромозома 3. Патогенетски значај ове појаве је барем делимично повезан са инактивацијом VHL гена који се налази на хромозому 3p25. Претпоставља се да и други гени који се налазе у истом хромозомском локусу могу учествовати у патогенези рака бубрега. Поред делеције 3p, код рака бубрега се примећују нека друга хромозомска оштећења. Детекција таквих цитогенетских карактеристика може бити важна у диференцијалној дијагнози хистолошких типова рака бубрега. На пример, папиларни рак бубрега карактерише се трисомијом хромозома 7, 16 и 17, као и губитком хромозома Y; код хромофобног рака бубрега најчешће се примећују моносомије хромозома 1, 2, 6 и 10.

[ 17 ], [ 18 ]

Симптоми рак бубрега

Симптоми рака бубрега описани раније јављају се код 15% пацијената (бол, макрохематурија и палпабилан тумор), што је тренутно ретко. Појава варикоцеле примећена је код 3,3% пацијената, артеријске хипертензије - код 15%, синдрома компресије доње шупље вене ( оток ногу, варикоцела, дилатација поткожних вена абдомена, тромбоза дубоких вена доњих екстремитета, протеинурија ), узрокованог тромбозом тумора, и увећаних лимфних чворова - код 50% пацијената. Рак бубрега карактерише широк спектар паранеопластичних симптома, који укључују артеријску хипертензију, еритроцитозу, хиперкалцемију, хипертермију, амилоидозу, развој отказивања јетре у одсуству њене метастатске лезије (Стаферов синдром). Појава висцералних метастаза узрокује развој одговарајућих симптома. Знаци касних стадијума су анемија, висока седиментација еритроцита, губитак апетита, губитак тежине, слабост.

[ 19 ], [ 20 ]

Обрасци

Тумори бубрежних ћелија:

• карцином бубрежних ћелија са бистрим ћелијама;
• мултилокуларни карцином бубрежних ћелија светлог типа;
• папиларни карцином бубрежних ћелија;
• хромофобни карцином бубрежних ћелија;
• рак сабирних канала Белинија;
• медуларни карцином бубрежних ћелија;
• рак са транслокацијом Xp 11;
• рак повезан са неуробластомом;
• муцинозни тубуларни и вретенасто-ћелијски карцином;
• рак бубрега (некласификован);
• папиларни аденом;
• онкоцитом.

Метанефрогени тумори.

Нефробластични тумори.

Мезенхимални тумори:

• мешовити мезенхимални и епителни тумори;
• неуроендокрини тумори;
• хематопоетски и лимфоидни тумори;
• тумори герминативних ћелија.

Метастатски рак бубрега.

Клиничка класификација рака бубрега према TNM (IPRS, 2003)

Тренутно, многе земље користе класификацију коју је предложила Међународна унија против рака (6. издање), која детаљно обухвата обим туморског процеса како би се одредила тактика лечења. Приликом коришћења TNM класификације, хистолошка потврда дијагнозе је обавезна.

Т - примарни тумор:

Тx - недовољно података за процену примарног тумора;

Т0 - примарни тумор није одређен;

Т1 - тумор до 7 цм у највећој димензији, ограничен на бубрег;

• Т1а - тумор 4 цм или мање;
• Т1б - тумор је већи од 4 цм, али мањи од 7 цм;

Т2 - тумор већи од 7 цм у највећој димензији, ограничен на бубрег;

Т3 - тумор се протеже на велике вене или надбубрежне жлезде или периренална ткива, али се не протеже изван Геротове фасције;

• Т3а - инвазија тумора надбубрежне жлезде или парареналног ткива унутар Геротине фасције;
• Т3б - тумор се протеже у бубрежну вену или доњу шупљу вену;
• Т3ц - тумор се протеже у доњу шупљу вену изнад дијафрагме;

Т4 - тумор се протеже изван Геротове фасције.

Н - регионални лимфни чворови:

• Нк - регионални лимфни чворови се не могу проценити;
• Н0 - нема метастаза у регионалним лимфним чворовима; Н1 - метастазе у једном лимфном чвору;
• Н2 - метастазе у више од једног регионалног лимфног чвора.

М - удаљене метастазе:

• Мx - удаљене метастазе се не могу проценити;
• М0 - нема удаљених метастаза;
• М1 - удаљене метастазе.

Г - хистолошка градација:

• Гк - степен диференцијације се не може проценити;
• Г1 - високо диференцирани тумор;
• Г2 - умерено диференцирани тумор;
• Г3-4 - слабо диференциран/недиференциран тумор.

Груписање по фазама: Фаза I T1 N0 M0 Фаза 11 T2 N0 M0 Фаза 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Фаза IV T4 N0, N1 M0 Било која T N2 M0 Било која T Било која N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Дијагностика рак бубрега

Најчешће се тумор бубрега открива ултразвуком. Упркос високој дијагностичкој вредности ултразвука, овај други увек треба допунити ЦТ-ом, главном методом за дијагностиковање волуметријских лезија бубрега. МРИ се изводи код пацијената са алергијом на контрастна средства која садрже јод, хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, тромбозом тумора доње шупље вене и ради потврђивања коштаних метастаза. Приликом прегледа пацијената са туморима бубрежног паренхима, ЦТ абдоминалних органа, ретроперитонеалног простора и плућа је обавезна дијагностичка процедура усмерена на идентификацију регионалних и удаљених метастаза. Скенирање костију се препоручује пацијентима са одговарајућим тегобама и/или повећаном активношћу алкалне фосфатазе у крвном серуму. ЦТ мозга је индикован код пацијената са неуролошким симптомима.

[ 24 ]

Третман рак бубрега

Радикална нефректомија остаје златни стандард за лечење локализованог и локално узнапредовалог рака бубрега (Т1а-Т4Н0/+М0). Ова интервенција подразумева уклањање бубрега en bloc са надбубрежном жлездом и паранефријумом унутар Геротине фасције у комбинацији са регионалном лимфаденектомијом. Венска тромбоза тумора је индикација за тромбектомију, чија је техника одређена дужином тромба и степеном његове фиксације за интиму крвног суда, а у случајевима ширења тумора на десно срце, за ендокард.

Лапароскопска радикална нефректомија постала је стандард лечења пацијената са категоријама Т1а-Т2, омогућавајући поштовање свих онколошких принципа, али повезана са мањом траумом у поређењу са отвореном операцијом.

У случају малих тумора користе се операције које чувају органе. Обавезне индикације за ресекцију бубрега су значајно смањење/одсуство екскреторне функције, хипоплазија/аплазија контралатералног бубрега или билатерална туморска лезија; релативним индикацијама се сматрају смањена функција контралатералног бубрега, висок ризик од постоперативне акутне бубрежне инсуфицијенције, конгенитални облици билатералног карцинома бубрега са великом вероватноћом појаве метахроних тумора у контралатералном бубрегу. Елективна индикација за интервенцију која чува органе је карцином бубрега у стадијуму Т1а са непромењеним контралатералним бубрегом.

Нефректомија код пацијената са тумором мањим од 4 цм може обезбедити преживљавање без рецидива и дугорочно преживљавање упоредиво са резултатима радикалне нефректомије. Адекватност нефректомије са стадијумом Tib за туморе величине 4-7 цм је предмет дебате. Ако се тумор потпуно уклони, величина хируршке маргине (са растојањем већим од 1 мм од тумора) није повезана са већом вероватноћом локалног рецидива.

Лапароскопска парцијална нефректомија може бити алтернатива отвореној парцијалној нефректомији код ограниченог броја пацијената и требало би да је изводи хирург са искуством у таквим операцијама. Оптималне индикације за ову врсту интервенције су мали тумори, претежно лоцирани екстрапаренхиматозно.

Употреба лапароскопског приступа повезана је са мањом траумом и добрим козметичким ефектом, али доводи до повећања времена исхемије и повећања учесталости хируршких компликација. Онколошка радикалност ових интервенција одговара отвореним ресекцијама, удаљени резултати са дугорочним посматрањем су у фази истраживања.

Минимално инвазивне методе лечења рака бубрега (радиофреквентна аблација, криоаблација, микроталасна аблација, аблација високоинтензитетним фокусираним ултразвучним таласом) могу послужити као алтернатива хируршкој интервенцији код пажљиво одабраних пацијената. Аблација се може препоручити пацијентима са малим туморима који се налазе у кортексу бубрежног паренхима, који имају контраиндикације за операцију, као и пацијентима са вишеструким и/или билатералним туморима. Резултати аблативних техника се проучавају.

Не постоје индикације за адјувантну терапију након хируршког лечења рака бубрега ван оквира клиничких протокола. Испитује се ефикасност адјувантне вакцинације против тумора употребом циљаних лекова који потенцијално могу побољшати преживљавање без рецидива, посебно код пацијената са категоријом Т3. Адјувантна терапија цитокинима (интерферон а, интерлеукин-2) не утиче на преживљавање након радикалне нефректомије.

Лечење рака бубрега: дисеминовани рак бубрега (М+)

Дефинисане су индикације за хируршко лечење пацијената са дисеминованим карциномом бубрега који примају имунотерапију. Сви пацијенти са М+ категоријом и задовољавајућим соматским статусом су индиковани за нефректомију. Код пацијената са вишеструким метастазама, нефректомија је палијативна. Мета-анализа две рандомизоване студије које су упоређивале нефректомију у комбинацији са имунотерапијом и само имунотерапију уочила је предност у преживљавању оперисаних пацијената. Препоручљивост извођења палијативне нефректомије код пацијената који примају циљану терапију није доказана и тренутно се проучава.

У случају солитарних или појединачних метастаза, њихово хируршко уклањање омогућава излечење пацијента. Потпуно уклањање свих метастатских жаришта побољшава клиничку прогнозу код дисеминованог рака бубрега. Уклањање метастаза се препоручује пацијентима са ограниченим бројем туморских жаришта, могућношћу њиховог радикалног хируршког уклањања и добрим соматским статусом. Уклањање метастаза треба извршити и код пацијената са резидуалним тумором и жариштима доступним за уклањање која су реаговала на претходну имунотерапију.

Упркос хетерорезистентној природи рака бубрега, радиотерапија се може користити за лечење метастаза у мозгу и коштаних лезија, јер може значајно смањити симптоматске манифестације на горе поменутим локацијама.

Аденокарцином бубрежних ћелија карактерише хиперекспресија гена вишеструке резистенције на лекове, чији је производ одговоран за уклањање токсичних супстанци из ћелије, укључујући цитостатике. У том смислу, рак бубрега је хеморезистентни.

Клиничка посматрања спонтане регресије и детекције цитотоксичних Т лимфоцита у периферној крви пацијената са раком бубрега, као и популације мононуклеарних ћелија које инфилтрирају тумор, послужила су као теоријска основа за разматрање карцинома бубрежних ћелија као имуногеног тумора, чије лечење може бити засновано на имуномодулацији. До недавно је имунотерапија играла водећу улогу у лечењу уобичајених облика рака бубрега. Стандард лечења била је терапија употребом интерферона-2а и интерлеукина-2.

Укупан одговор на имунотерапију интерфероном-а креће се од 10 до 20%. У просеку је 15%, а потпун - 2%. Трајање ремисије код велике већине пацијената је кратко и износи 6-10 месеци, али код 5-7% пацијената са потпуним одговором на лечење може се постићи дугорочна ремисија. Упркос довољном искуству у примени интерферона-а код дисеминованог рака бубрега, оптималне дозе и режими за његову примену нису утврђени. Употреба појединачних доза интерферона-а мањих од 3 милиона ИЈ смањује ефикасност. А повећање појединачне дозе овог цитокина на више од 10 милиона ИЈ не пружа никакве предности. Најчешћи режим за терапију интерфероном-а је 6 милиона ИЈ поткожно. 3 пута недељно, током дужег времена.

Укупна ефикасност интерлеукина-2 је 15%, са стопама потпуне и делимичне ремисије од 7% и 8%, респективно. Оптималне дозе интерлеукина-2 нису познате; најчешћи режим је 125-250 ИЈ/кг поткожно, 3 пута недељно, током дужег временског периода. Највећа ефикасност лека се примећује код интравенске примене, али је то повезано са високом учесталошћу тешких компликација, па чак и смртности повезане са његовом токсичношћу.

Постоје фактори неповољне прогнозе код дисеминованог рака бубрега, који укључују соматски статус (Карнофскијев индекс <80%), високу активност ЛДХ (1,5 пута већу од норме), хиперкалцемију (кориговани калцијум више од 10 мг/л), анемију (Хб мањи од 13 г/л) и време од примарне дијагнозе до почетка системског лечења мање од годину дана. На основу добијених резултата развијен је прогностички модел MSKCC, који разликује групу лоше (више од три фактора ризика, медијана преживљавања је 6 месеци), умерене (1-2 фактора ризика, медијана преживљавања је 14 месеци) и повољне прогнозе (без фактора ризика, медијана преживљавања је 30 месеци). Стандардна терапија цитокинима је веома ефикасна у групи са добром прогнозом. Неефикасна је код пацијената са умереном и неефикасна код пацијената са лошом прогнозом.

Употреба комбинације цитокина (интерферон а и интерлеукин-2) и цитостатских лекова ( флуороурацил, винбластин, циклофосфамид, доксорубицин) и ретиноида не повећава ефикасност лечења.

Боље разумевање имунологије тумора довело је до стварања фундаментално нове генерације вакцина коришћењем дендритичних ћелија. Ове последње су најмоћније ћелије које презентују антиген, презентујући туморски антиген у комплексу са протеинима главног комплекса хистокомпатибилности класе I цитотоксичним лимфоцитима и активирајући их. Откриће туморски асоцираног антигена G250, специфичног за рак бубрега, присутног у 85% посматрања у тумору, и изоловање асоцираног пептида који препознају цитотоксични Т-лимфоцити, дали су нови подстицај стварању C250-пептидних вакцина, које се активно проучавају.

Фундаментално нови приступ је употреба моноклонских антитела на G250, обележених радиоактивним ¹⁵¹ J, која се активно акумулирају у туморима бубрега и могу се користити и у дијагностичке и у терапијске сврхе. Генетска модификација антитуморских вакцина омогућава повећање њихове ефикасности. Ex vivo уношење одређених полинуклеотидних секвенци у геном туморских ћелија омогућава им да стекну способност производње различитих цитокина, што повећава њихову имуногеност. Примећено је да вакцине које стимулишу производњу фактора стимулације колонија гранулоцита-макрофага индукују формирање имуног одговора против слабо имуногених тумора.

Једно од најперспективнијих подручја имунотерапије за солидне туморе отпорне на друге врсте лечења јесте алогена трансплантација матичних ћелија, која изазива реакцију калем-против-домаћина. Користе се немијелоаблативне технике, које пружају имуносупресивни ефекат довољан за алогену трансплантацију без сузбијања сопствене хематопоезе примаоца. Учесталост клинички израженог ефекта таквог лечења код пацијената са дисеминованим раком бубрега достиже 53%. Главни ограничавајући фактор је висока токсичност, што доводи до морталитета у 12-30% случајева.

Појава ефикасних циљаних лекова нас приморава да постепено преиспитамо приступе лечењу дисеминованог рака бубрега. Рак бубрежних ћелија карактеришу мутације гена VHL (Van Hippel-Lindau), што доводи до активације патогенезе тумора дуж пута ендотелног фактора раста. У том смислу, лекови који блокирају ангиогенезу доводе до кашњења раста тумора код бубрежног аденокарцинома.

Прогноза

Рак бубрега има прилично лошу прогнозу: 5-годишње преживљавање се примећује код само 40% пацијената са туморима бубрега, док је за друге уролошке неоплазме (тумори простате, бешике) ова бројка око 20%. Таква статистика је последица чињенице да је једини ефикасан метод лечења рака бубрега хируршки. Рак бубрега је практично неосетљив ни на традиционалну хемотерапију ни на радиотерапију. Понекад рак бубрега задржава одређену имуногеност, што објашњава постојање спонтаних ремисија, па чак и регресија болести, а у неким случајевима нам омогућава да посматрамо импресивну ефикасност лечења високим дозама интерлеукина-2 (ИЛ-2).

Петогодишње и десетогодишње стопе преживљавања за пацијенте са раком бубрега свих стадијума износе 61,5 и 46,6%, респективно. Најважнији фактори у предвиђању преживљавања су категорије Т, Н, М, хистолошка варијанта и степен анаплазије тумора, ДНК плоидија и митотски индекс, као и бројни молекуларни фактори.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]