Никотин и зависност од никотина

Ментални и поремећаји понашања узроковани употребом дувана (синоними: пушење дувана, зависност од дувана, зависност од никотина, никотинизам) се у домаћој наркологији традиционално сматрају пушењем дувана (епизодичним или систематским) и зависношћу од дувана.

[ 1 ]

Узроци зависност од никотина

На почетку 21. века, пушење остаје прилично честа појава међу становништвом свих земаља света. Тренутно у свету има 1,1 милијарду пушача, што је 1/3 становништва планете старије од 15 година. Према прогнозама СЗО, до 2020. године епидемија зависности од никотина ће се преселити у земље у развоју, које карактерише недостатак средстава за финансирање програма против пушења. У Русији пуши 8 милиона жена и 44 милиона мушкараца, што је 2 пута више него у развијеним земљама Западне Европе и Сједињеним Америчким Државама.

Познато је да већина људи почиње да пуши у детињству и адолесценцији. У земљама са високом распрострањеношћу пушења, 50-70% деце покушава да пуши. У Русији је проблем пушења код деце један од најакутнијих. Деца почињу да пуше у 5. и 6. разреду. Последице раног пушења негативно утичу на животни век: ако почнете да пушите са 15 година, ваш животни век се смањује за 8 година.

Међу друштвеним факторима, нередовне спортске активности, позитиван или равнодушан став према пушењу у породици, недостатак информација о његовој штетности, чести сукоби у породици имају поуздан утицај на преваленцију зависности од никотина међу школском децом. Следећи образовни фактори играју важну улогу у развоју зависности од никотина код ученика: чести сукоби на месту учења, тешкоће у адаптацији на учење у старијим разредима, присуство жалби на погоршање здравља због академског оптерећења, број неомиљених предмета (више од 7). Најзначајнији биолошки фактори ризика за развој зависности од никотина код школске деце су: пасивно пушење, симптом психосоматске дисоцијације након другог покушаја пушења, честа конзумација алкохола и одсуство фазе епизодног пушења. Ако комбинација биолошких, образовних и друштвених фактора учествује у развоју зависности од никотина, онда у развоју пушења код адолесцената најзначајнију улогу имају углавном друштвени фактори.

Постоје три критична периода у развоју и успостављању пушења и зависности од никотина код школске деце. Први период је у 11. години живота, када се број људи са првим искуством пушења повећава за 2,5 пута. Други период одговара 13. години живота, када се преваленција повременог пушења значајно повећава (за 2 пута). Трећи период је у 15-16. години живота, када преваленција систематског пушења премашује преваленцију повременог пушења, а број људи са зависношћу од никотина се повећава за 2 пута. Фактори који доприносе пушењу у детињству и адолесценцији укључују женски пол, једнородитељску породицу, недостатак намере за наставак образовања након школе, осећај отуђености од школе и њених вредности, честа конзумација алкохола, непознавање или недостатак разумевања здравствених ризика, имати барем једног родитеља пушача, дозволу родитеља за пушење, количину џепараца и одлазак у дискотеке.

Развој и формирање зависности од никотина одвија се на позадини два главна фактора - друштвеног и биолошког. Друштвени фактор се прати у облику традиције пушења дувана, а биолошки фактор се огледа у иницијално постојећој индивидуалној реактивности организма на удисање дуванског дима. Интеракција „спољашњих“ и „унутрашњих“ фактора на крају формира развој зависности од пушења дувана. Издвајају се фактори ризика три ранга. Водећи фактор ранга I је наследна предиспозиција за пушење дувана. У овом случају се открива породична природа пушења, пасивно пушење, равнодушан или позитиван став према мирису дуванског дима. Фактори ризика ранга II укључују симптом психосоматске дисоцијације, који се манифестује у фази првих покушаја пушења дувана. Преморбидно тло се приписује факторима ранга III. Зависност од дувана укључује сва три фактора ризика за развој пушења дувана на позадини микросоцијалног окружења са традицијом пушења дувана.

Мотивација за пушење код већине тинејџера формира се на следећи начин: радозналост, пример одраслих и пријатеља, задовољство, страх од застаревања, жеља да се прати вршњаци, да се потврди, да се подржи друштво, „из досаде“ или „тек тако“.

Штета од пушења

Бројне студије су доказале да пушење наноси непоправљиву штету јавном здрављу. Медицинске последице употребе дувана укључују кардиоваскуларне и респираторне болести, болести гастроинтестиналног тракта и малигне неоплазме различитих локализација. Пушење цигарета остаје један од водећих узрока смрти. До 300.000 људи прерано умре у Русији сваке године од узрока повезаних са пушењем. Кардиоваскуларне последице пушења цигарета по здравље укључују оштећење коронарних артерија (ангина, инфаркт миокарда), аорте (аортна анеуризма), церебралних крвних судова и периферних крвних судова. Никотин изазива системски вазоспазам и повећава згрушавање крви због активације тромбоцита. Хронични бронхитис је најчешћа респираторна болест међу пушачима дувана, а акутни и хронични облици упале плућа и плућног емфизема су такође чести. Гастроинтестиналне болести које се сматрају последицама употребе дувана представљене су акутним гастритисом, чиром на желуцу и дванаестопалачном цреву, који се јављају са честим рецидивима. Никотин делује као атерогени фактор, што доводи до развоја малигних неоплазми. Према различитим истраживачима, у 70-90% случајева, рак плућа се развија као резултат пушења дувана. Удео смртних исхода од малигних неоплазми изазваних пушењем је прилично висок. Важно је напоменути да је стопа смртности код жена од рака плућа услед пушења дувана већа него од развоја рака дојке. Међу пушачима дувана забележен је значајан удео малигних неоплазми усне дупље, ждрела, једњака, трахеје и гркљана. Могуће је оштећење бубрега, уретера, бешике, грлића материце. Око 25% случајева рака желуца и панкреаса повезано је са употребом дувана. Озбиљна медицинска последица употребе дувана је пасивно пушење. Чланови породице пушача који не пуше имају висок ризик од развоја рака плућа, кардиоваскуларних болести, деца млађа од 2 године су предиспонирана за респираторне болести. Подаци о штетности пасивног пушења, које повећава ризик од болести код здравих људи, постали су разлог за забрану пушења на јавним местима.

Пушачки производи имају значајан утицај на женски организам. Пушачице чешће доживљавају неплодност, вагинално крварење, поремећаје циркулације у пределу плаценте и ванматеричну трудноћу. Број спонтаних побачаја се повећава 5 пута у поређењу са женама које не пуше. Постоји већи ризик од превременог порођаја (превремено рођене бебе), одложеног порођаја или абрупције плаценте (мртворођенче). Последице излагања фетусу укључују спорији раст фетуса (смањена висина и тежина на рођењу); повећан ризик од конгениталних аномалија, могућност изненадне смрти новорођенчета се повећава 2,5 пута; могуће су последице које утичу на даљи развој детета (ментална ретардација, одступања у понашању).

Патогенеза

Једна цигарета садржи у просеку 0,5 мг никотина (активне супстанце дувана). Никотин је сурфактант (психоактивна супстанца) са стимулативним дејством. Поседујући наркотичка својства, изазива зависност, страст и амортизацију. Физиолошки ефекти никотина укључују сужавање периферних крвних судова, убрзање срчаног ритма и крвног притиска, повећану покретљивост црева, тремор, повећано ослобађање катехоламина (норепинефрина и епинефрина). Опште смањење метаболизма. Никотин стимулише хипоталамички центар задовољства, што је повезано са појавом зависности од дувана. Еуфорични ефекат је донекле сличан дејству кокаина. Након стимулације мозга долази до значајног пада, све до депресије, што изазива жељу за повећањем дозе никотина. Сличан двофазни механизам карактеристичан је за све наркотичке стимулансе, прво стимулишући, затим депресивни.

Никотин се лако апсорбује кроз кожу, слузокожу и површину плућа. Код плућног пута примене, ефекат на део централног нервног система се манифестује након 7 секунди. Свако димљење има засебан ефекат појачавања. Дакле, ако са 10 димљења једне цигарете и пушењем једне кутије цигарета дневно, навика пушења добија приближно 200 појачања дневно. Одређено време, ситуација, ритуал припреме за пушење, када се понављају, условно су рефлексно повезани са дејством никотина.

Временом се развијају знаци толеранције, који се изражавају у слабљењу субјективних сензација при поновљеној употреби никотина. Пушачи обично пријављују да прва јутарња цигарета након ноћне апстиненције има најизраженији освежавајући ефекат на њих. Када особа поново почне да пуши након периода апстиненције, осетљивост на дејство никотина се обнавља, а може чак доживети и мучнину ако се одмах врати на претходну дозу. Мучнина се може развити код оних који су први пут почели да пуше чак и са ниском концентрацијом никотина у крви, док дугогодишњи пушачи осећају мучнину када концентрација никотина пређе њихов уобичајени ниво.

Негативно појачање односи се на олакшање које појединац доживљава када се непријатан осећај елиминише. У неким случајевима зависности од никотина, пушење се врши како би се избегли симптоми одвикавања, јер се жеља за пушењем може јавити када ниво никотина у крви падне. Неки пушачи се чак буде усред ноћи да би запалили цигарету, можда да би ублажили симптоме одвикавања који се јављају када је ниво никотина у крви низак и прекида сан. Када се ниво никотина у крви вештачки одржава спором интравенском инфузијом, број попушених цигарета и број удисаја се смањује. Стога, људи могу пушити да би одржали појачавајући ефекат никотина или да би избегли болне сензације повезане са одвикавањем од никотина, или, вероватније, из комбинације оба разлога.

Често се примећује комбинација депресивног расположења (услед дистимије или другог афективног поремећаја) и зависности од никотина, али остаје непознато да ли депресија предиспонира појаву пушења или се јавља као последица зависности од никотина. Према неким подацима, адолесценти са депресивним симптомима имају већу вероватноћу да постану зависни од никотина. Депресија се значајно повећава током периода апстиненције од пушења - ово се сматра једним од разлога за рецидив. На везу између пушења и депресије указује откриће способности неникотинске компоненте дуванског дима да инхибира активност моноаминооксидазе (МАО-Б). Степен инхибиције ензимске активности је мањи него код антидепресива - МАО инхибитора, али може бити довољан да изазове антидепресивни (а могуће и антипаркинсонски) ефекат. Дакле, пушачи са склоношћу ка депресији могу се осећати боље када пуше, што отежава престанак пушења.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми зависност од никотина

[ 9 ]

Ф17. Акутна интоксикација никотином

Симптоми који се јављају код тровања никотином укључују: мучнину, повраћање, прекомерно саливирање и бол у стомаку; тахикардију и хипертензију (рани симптоми); брадикардију и хипотензију (касни симптоми), тахипнеју (рани симптоми) или респираторну депресију (касни симптоми); миозу; конфузију и агитацију (касни симптоми); мидријазу; конвулзије и кому (касни симптоми).

У процесу систематског пушења дувана постепено се развија болест - зависност од дувана, која има своје клиничке карактеристике, динамику развоја, фазе и компликације.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

(Ф 17.2) Клиничка слика зависности од никотина

Представљају га синдроми измењене реактивности организма на дејство никотина (промена толеранције, нестанак заштитних реакција примећених током првих испробавања дувана, промена облика конзумирања), патолошка жеља за пушењем дувана, синдром одвикавања и синдром промене личности.

При првим покушајима пушења, нормално се манифестује токсични ефекат дуванског дима на организам у целини - развија се психосоматска реакција: пад крвног притиска, несвестица, тахикардија, осећај мучнине, јака вртоглавица, мучна слабост мишића, повраћање, осећај недовољног удисаја, меланхолија, анксиозност, страх од смрти (заштитна реакција организма). Људи који су искусили овај облик реакције, по правилу, више не пуше. Код других, реакција организма на дувански дим је подељене природе (симптом психосоматске дисоцијације). Доживљавају благу вртоглавицу, смиреност, осећај менталне удобности, истовремено комбиновано са слабошћу мишића, мучнином и повраћањем. Симптом психосоматске дисоцијације, заједно са традицијама микросоцијалног окружења, доприноси пушењу дувана код таквих људи.

Приликом употребе дувана, толеранција се повећава у динамици болести и мења се током дана. Након пушења током дана у трајању од 6-8 сати, отпорност на дејство дувана нестаје следећег јутра. Зато многи пушачи описују снажан ефекат прве цигарете. Са сваком следећом попушеном цигаретом, толеранција се повећава.

Основни поремећај који карактерише зависност од дувана је патолошка привлачност према пушењу дувана, док апстиненција од пушења изазива комплекс психосоматских поремећаја. Код већине људи, синдром патолошке привлачности се јавља неколико година након почетка систематског пушења. У другим случајевима, зависност од дувана се не јавља код систематских пушача, већ се формира навика пушења. Синдром патолошке привлачности према пушењу дувана је психопатолошки симптомски комплекс који укључује идеационе, вегетативно-васкуларне и менталне компоненте.

Идеациона компонента карактерише се присуством менталног, фигуративног или ментално-фигуративног сећања, представе, жеље за пушењем дувана, коју пацијенти остварују. Мисли о пушењу постају болно упорне, стимулишући потрагу за дуванским производима.

Вегетативно-васкуларна компонента се манифестује у облику појединачних пролазних симптома: кашаљ, жеђ, сува уста, бол различитих локализација, вртоглавица, тремор прстију испружених руку, хиперхидроза, нестабилност крвног притиска, гастроинтестиналне дискинезије.

Ментална компонента се изражава астеничним и афективним поремећајима. Приликом апстиненције од пушења јављају се психогене астеничне реакције са пролазним умором, исцрпљеношћу, немиром, раздражљивом слабошћу, поремећајима сна и апетита, смањеним перформансама и погоршањем благостања. Афективни поремећаји карактеришу се астеничном или анксиозном субдепресијом. Пацијенти се жале на депресију, слабост, плачљивост, раздражљивост, анксиозност и немир. Изражене манифестације синдрома патолошке привлачности ка пушењу дувана могу се представити илузорним и халуцинаторним поремећајима у облику осећаја укуса и мириса дуванског дима.

Развој синдрома патолошке привлачности ка пушењу дувана пролази кроз неколико фаза (почетна, формациона, финална). У почетној фази, која траје до 1 месеца, примећује се симптом психосоматске дисоцијације. Формира се током првих покушаја пушења дувана и изражава се у вишесмерности менталних и соматских облика реакције на токсични ефекат дуванског дима. Фаза формирања траје до 2-3 године, карактерише се формирањем синдрома патолошке привлачности ка пушењу дувана уз истовремено деактуализовање симптома психосоматске дисоцијације. У завршној фази, доминација синдрома патолошке привлачности ка пушењу дувана у клиничким манифестацијама болести одређује понашање појединца усмерено на проналажење дуванског производа и његово пушење (јавља се у 3-4. години систематског пушења).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

(P17.3) Престанак употребе никотина

Изазива развој синдрома одвикавања (АС, синдром депривације), његове манифестације достижу врхунац 24-28 сати након последњег пушења. То укључује: анксиозност, поремећај сна, раздражљивост, нетолеранцију, неодољиву жељу за пушењем, смањену концентрацију, поспаност, повећан апетит и главобољу. Интензитет симптома се смањује након 2 недеље. Неки симптоми (повећан апетит, отежана концентрација) могу трајати неколико месеци.

Постоје две врсте зависности од никотина: периодична и константна. Периодични тип карактеришу светли временски периоди током дана, када пацијенти забораве на пушење 30-40 минута. Интензитет пушења дувана код периодичног типа је пушење од 15 до 30 комада дуванских производа. Константни тип карактерише присуство сталне жеље за пушењем дувана, упркос тренутној активности. Код овог типа, пацијенти пуше од 30 до 60 комада дуванских производа током дана.

Клиничка слика синдрома патолошке привлачности ка пушењу дувана, типови тока болести одређују главне облике зависности од никотина описане у литератури: идеациону, психосоматску и дисоцирану.

Идеациони облик карактерише комбинација идеационих и вегетативно-васкуларних компоненти у структури синдрома патолошке жеље за пушењем дувана код особа са шизоидним карактеристикама у преморбидном периоду. Идеациони облик карактерише: рана доб првог покушаја пушења дувана (10-12 година), одсуство фазе епизодног пушења, брзо настала потреба за систематским пушењем, постепено прекорачење почетне толеранције за 8-10 пута, касни почетак пушења дувана током дана (1-4 сата након буђења), рана свест о жељи за пушењем, периодични тип тока болести, способност самосталног престанка пушења у периоду од 2-3 месеца до 1 године.

У психосоматском облику зависности од никотина, у структури синдрома патолошке привлачности ка пушењу дувана код особа са епилептоидним карактеристикама и преморбидитетом примећује се комбинација идејних, вегетативно-васкуларних и менталних компоненти. Овај облик карактерише релативно касно доба првог покушаја пушења (13-18 година), одсуство фазе епизодног пушења, касно доба почетка систематског пушења, брзо повећање толеранције са вишком почетне за 15-25 пута, рано јутарње пушење (одмах након буђења, на празан стомак), касно освешћивање жеље за пушењем, константан тип тока болести, неуспешни покушаји самосталног престанка пушења.

Дисоцирани облик зависности од никотина одликује се присуством у структури синдрома патолошке привлачности, која се не остварује на идејном нивоу жеље за пушењем дувана. Његова манифестација су унутрашње, слабо диференциране болне виталне сензације које се јављају током дугих пауза у пушењу. Локализоване су у различитим деловима тела: у панкреасу, језику, грлу, трахеји, плућима, леђима, лопатици итд. Дисоцирани облик карактерише се раним почетком пушења (први покушај са 8-9 година), периодичним типом тока болести, кратком фазом епизодног пушења, пушењем на празан стомак. Карактеристиком овог облика треба сматрати „треперећу“ толеранцију. Пацијент може да пуши 2-3 цигарете у једном дану, а да не осећа потребу за још, али осталим данима пуши 18-20 цигарета. У поређењу са другим облицима зависности од никотина, открива се најновија свест о жељи за дуваном, која се јавља у структури синдрома апстиненције. У процесу самосталног престанка пушења дувана, ремисије могу трајати од 5 дана до 2-3 месеца. Дисоцирани облик карактерише присуство синдрома одложене апстиненције (може се класификовати као актуелизација патолошке жеље за дуваном).

[ 19 ]

Комбинована зависност

Пушење је веома често међу људима зависним од алкохола, кокаина или хероина. Пошто је никотин легална супстанца, многи програми лечења зависности у прошлости су игнорисали зависност од никотина и фокусирали се првенствено на алкохол или илегалне дроге. Последњих година, стационарно лечење је почело да се бори против пушења подстицањем хоспитализованих пацијената да престану са пушењем помоћу никотинских фластера. Ова мера може бити одлична прилика за почетак лечења зависности од никотина, иако захтева истовремено лечење других облика зависности. Исти принципи могу се применити на пацијенте који се амбулантно лече због злоупотребе супстанци. Зависност од никотина, која има разарајуће последице, не треба игнорисати. Лечење може почети исправљањем најакутнијих проблема, али пажња се мора обратити и на зависност од никотина, исправљајући је горе наведеном комбинацијом третмана.

Назална токсикоманија

Последњих година, међу децом и тинејџерима који живе у Централној Азији, Казахстану и неким регионима Русије, употреба наса, мешавине уситњених листова дувана, лимете и пепела у води или биљном уљу, постала је широко распрострањена. У зависности од технологије припреме, постоје три врсте наса: у води од дувана и пепела; у води од дувана, пепела и лимете; у уљу од дувана, пепела и лимете. Нас се ставља у усну дупљу испод језика или иза доње усне.

Истраживања спроведена последњих година од стране различитих стручњака указују на токсични ефекат наса на многе људске органе и системе. У експерименту на животињама утврђено је да нас изазива оштећење желуца и јетре, преканцерозне промене. Људи који конзумирају нас имају много већи ризик од оболевања од рака него они који га не конзумирају. Ако су међу 1000 испитаних људи који конзумирају нас, преканцерозни процеси усне слузокоже пронађени у 30,2 случаја, онда је међу онима који не конзумирају нас ова бројка била 7,6.

Најизраженије патолошке промене код људи који нас конзумирају примећују се у усној дупљи, углавном на местима где се стављамо. Ако се стављамо испод језика, рак језика је чешћи; код становника Казахстана, где се стављамо иза доње усне, најчешће је погођена доња десни.

Код деце и адолесцената, зависност од употребе наса као опојне супстанце обично почиње радозналошћу, имитацијом и жељом да се држе корака са вршњацима. Посебна штета његове употребе код деце и адолесцената је у томе што они, стављајући нас под језик тајно од одраслих, често су приморани да га прогутају под непредвиђеним околностима, што погоршава патолошке ефекте наса због његовог директног дејства на једњак, желудац и црева.

Први пут када ставите нас у уста, он изазива изразит осећај пецкања и трњења испод језика и повећано саливирање. Мешајући се са насом, акумулира се у великим количинама, што узрокује потребу да се испљуне после 2-3 минута. Део наса се нехотице прогута са пљувачком. Стање акутне интоксикације карактерише се благом вртоглавицом са повећаним интензитетом, палпитацијама и изненадним опуштањем мишића. Код деце и адолесцената, при покушају устајања, околни предмети почињу да се окрећу, „тло измиче испод ногу“. На позадини све веће вртоглавице јавља се мучнина, затим повраћање, које не доноси олакшање, око 2 сата здравствено стање остаје лоше: мучи вас општа слабост, вртоглавица, мучнина, што узрокује потребу да се остане у хоризонталном положају. Непријатна сећања на ово трају 6-7 дана.

Нека деца и тинејџери који при првој употреби наса доживе најизраженије симптоме интоксикације, не користе га поново. Други, имајући информације од других да не осећају никакве болне сензације при првој употреби наса, већ се осећају пријатно, настављају да га користе. У таквим случајевима, клиничка слика интоксикације се мења након 2-3 дозе. Заштитна реакција организма, мучнина, повраћање и повећано лучење пљувачке, обично нестаје. Јављају се блага еуфорија, опуштање, осећај удобности, ведрина и налет енергије. Интоксиковане особе постају причљиве и друштвене. Описано стање траје 30 минута. Током наредна 2-3 месеца, учесталост узимања наса се повећава са 2-3 пута недељно на 7-10 пута дневно. У овој фази се повећава количина наса која се користи одједном, и постоји потреба да се дуже држи у устима (15-20 минута) како би се продужило стање интоксикације.

Систематска употреба нана доприноси формирању синдрома патолошке привлачности, који се манифестује смањењем расположења, раздражљивошћу, раздражљивошћу, погоршањем перформанси. Мисли о нану ометају концентрацију, отежавају обављање уобичајеног посла. 2-3 дана након престанка употребе нана (из различитих разлога), јављају се знаци синдрома апстиненције: главобоља, вртоглавица, осећај слабости, знојење, палпитације, губитак апетита, раздражљивост, бес, смањено расположење, несаница. Описано стање прати изражена жеља за узимањем нана и траје до 2-3 дана. У овој фази, систематска употреба нана је последица не само жеље да се изазове стање интоксикације, већ и потребе за ублажавањем горе описаних симптома апстиненције. Формирање апстиненцијалног стања прати даље повећање појединачне и дневне дозе. Код људи који дуго користе нан може се приметити смањење толеранције на њега.

Ментални поремећаји су најприметнији при употреби наса код деце и адолесцената који показују знаке мождане инсуфицијенције (повреде главе, резидуални ефекти неуроинфекције, аномалије личности). Они се манифестују у наглом погоршању њиховог претходно карактеристичног недостатка уздржаности, раздражљивости, конфликтности и агресивности. Примећују прогресивно смањење памћења, слабљење концентрације, интелигенције - разлоге за смањење академског успеха, дисциплине и некомпатибилност у школској заједници.

Изглед људи који показују знаке назалне токсикоманије је прилично карактеристичан: њихова кожа је млитава са земљастим нијансом, изгледају старије од својих година. Често имају хроничне болести органа за варење.

[ 20 ], [ 21 ]

Фазе

1. (Ф17.2.1) Почетна фаза - пушење је систематско, број конзумираних цигарета се стално повећава (промена толеранције). Пушачи осећају повећане перформансе, побољшано благостање, стање удобности (знаци патолошке привлачности). У овој фази болести, манифестације психосоматске дисоцијације нестају, знаци соматских и менталних промена су одсутни. Трајање фазе варира у року од 3-5 година.
2. (Ф17.2.2) Хронична фаза - толеранција у почетку наставља да расте (до 30-40 цигарета дневно), затим постаје стабилна. Жеља за пушењем настаје са било каквом променом спољашње ситуације, након мањег физичког или интелектуалног напора, са појавом новог саговорника, променом теме разговора итд. Манифестације синдрома патолошке привлачности према пушењу дувана се погоршавају, формирају се симптоми апстиненцијалне кризе. Пацијента мучи јутарњи кашаљ, непријатне сензације у пределу срца, флуктуације крвног притиска, горушица, мучнина, осећај опште нелагодности, лоше расположење, поремећаји спавања, повећана раздражљивост, смањене перформансе, стална и стабилна жеља за наставком пушења, укључујући и ноћу. Трајање ове фазе зависности од никотина је индивидуално, у просеку од 6 до 15 година или више.
3. (Ф17.2.3) Касна фаза - пушење постаје аутоматско, непрекидно, неуредно и без разлога. Врста и марка цигарета не играју никакву улогу за пушача. Нема осећаја удобности при пушењу. Примећује се стална тежина у глави, главобоља, смањен и изгубљен апетит, погоршање памћења и перформанси. У овој фази, пушачи постају летаргични, апатични, истовремено се лако раздражују, „губе живце“. Феномени соматског и неуролошког обољења се повећавају и интензивирају. Патологија респираторних органа, гастроинтестиналног тракта, кардиоваскуларног система и централног нервног система је јасно изражена. Кожа и видљиве слузокоже пушача добијају специфичну жућкасту нијансу.

Фазе зависности од никотина развијају се строго индивидуално и зависе од многих фактора - времена почетка употребе дувана, његове врсте и сорте, старости, пола, здравственог стања, отпорности на интоксикацију никотином.

Сваки пушач покушава да сам престане са пушењем. Трајање јасних менструација и спонтаних ремисија може бити потпуно различито, у зависности од многих фактора. Сломови се обично јављају као резултат различитих спољашњих утицаја, ситуационих околности, промена расположења.

Само мали део пацијената са зависношћу од никотина је у стању да сам престане да пуши, осталима је потребна медицинска помоћ. Кратке ремисије, чести рецидиви, карактеристични за ову болест, отежавају решавање проблема пушења дувана међу становништвом.

(Ф17.7) Компаративна студија клиничких манифестација терапијских и спонтаних ремисија код пацијената са зависношћу од никотина показала је да појава ремисија пролази кроз три фазе - формирање, развој и стабилизација. Свака фаза има клиничке карактеристике и временски интервал постојања. Главни типови ремисије су асимптоматска, резидуална са симптомима сличним неурозама и хипертимна без симптома жеље за пушењем дувана.

Асимптоматски тип ремисије - нема резидуалних симптома зависности од никотина. Овај тип је типичан за спонтане ремисије, као и за идеациони облик зависности од никотина током терапијске ремисије. Овај тип је најотпорнији на рецидиве, који су одсутни када се пушење самостално прекине, а током терапијских ремисија примећених код пацијената са идеационим обликом зависности од никотина, ретко се среће на позадини психогених поремећаја.

Резидуални тип ремисије карактерише се потпуним уздржавањем од пушења дувана, постоје резидуални симптоми патолошке жеље за пушењем дувана у облику спонтано или асоцијативно настајућих менталних и фигуративних сећања и идеја о пушењу дувана током дана или ноћу, током спавања, снова. Резидуални тип међу терапијским ремисијама карактеристичан је за дисоциране и психосоматске облике зависности од никотина. Код дисоцираног облика зависности од никотина, симптоми слични неурозама у ремисији се манифестују менталношћу, расејаношћу, расејаношћу, умором, променама расположења током дана. Код резидуалне ремисије са симптомима сличним неурозама, примећује се њена нестабилност. Појава осетљивог обојења искустава праћена је погоршањем симптома патолошке жеље за пушењем дувана. Стресне ситуације, алкохолна интоксикација такође доводе до погоршања симптома зависности од никотина. Рецидиви поновног пушења током резидуалног типа ремисије јављају се прилично често.

Хипертимични тип ремисије - карактерише се повишеним расположењем у одсуству жеље за никотином. Примећује се фазна природа афективних поремећаја. Овај тип је карактеристичан само за дисоцирани облик зависности од никотина током терапијских ремисија.

Као што се може видети, типови ремисије одређени су клиничким обликом зависности од никотина и преморбидним цртама личности. Клиничка слика типова ремисије је прогностички критеријум за њено трајање. Прогностички најповољнији (најдуже трајање и најмањи број рецидива) је асимптоматски тип. Мање повољан је резидуални тип са симптомима сличним неурозама, а неповољан је хипертимични тип ремисије.

У структури менталних поремећаја код пацијената са зависношћу од никотина, главно место заузимају општи неуротични (астенични) поремећаји, израженији него код непушача. Пушење дувана већ у раним фазама зависности од никотина праћено је афективним поремећајима, који делују као фактори који доприносе одржавању и погоршању зависности од никотина.

У последње време, због повећаног интересовања истраживача за проблем коморбидних стања у психијатрији и наркологији, проучава се међусобни утицај циничних болести, пушења и зависности од никотина. Главне карактеристике пушења и зависности од никотина су трајање пушења, старост првог покушаја и почетак систематског пушења, подстицаји, степен зависности од никотина, клиничке манифестације зависности од дувана (разликују се код пацијената са менталним поремећајима различитог регистра у зависности од феноменологије њихових поремећаја). Афективни поремећаји који коморбидно прате зависност од никотина имају неке клиничке карактеристике: непсихотични ниво манифестација, незнатан интензитет, треперава природа тока, ниска прогресија. Афективни поремећаји се први пут дијагностикују тек приликом тражења медицинске помоћи за одвикавање од пушења. Ови поремећаји се не сматрају последицом зависности од никотина или њеним узроком; јављају се на позадини већ формиране зависности од никотина и у присуству неповољног преморбидног тла. Психогени фактори обично покрећу развој афективних поремећаја, који постају одлучујући фактор у мотиву за престанак пушења. Међу пацијентима са неуротичном патологијом преовладава идеациони облик никотинске зависности са просечним степеном зависности од никотина, а за пацијенте са шизофренијом карактеристичан је психосоматски облик са високим степеном зависности. Тип акцентуације (ексцитабилна, циклотимична, емотивна, егзалтирана и демонстративна) приписује се факторима повећаног ризика од пушења дувана и формирања никотинске зависности код пацијената са неуротичним поремећајима. Елиминација никотинске зависности побољшава ток неуротичног поремећаја, али погоршава манифестације шизофреније.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Дијагностика зависност од никотина

У наставку су наведене дијагностичке карактеристике акутне интоксикације услед употребе дувана (акутна интоксикација никотином) (Ф17.0). Мора испуњавати опште критеријуме за акутну интоксикацију (Ф1*.0). Клиничка слика нужно бележи дисфункционално понашање или поремећаје перцепције. То се доказује најмање једним од следећих знакова: несаница; бизарни снови; нестабилност расположења; дереализација; поремећено лично функционисање. Поред тога, открива се најмање један од следећих знакова: мучнина или повраћање, знојење, тахикардија, срчана аритмија.

Дијагноза синдрома повлачења (Ф17.3) се поставља на основу следећих знакова:

• усклађеност стања са општим критеријумима за синдром повлачења (F1*.3);
• Клиничка слика обухвата било која два од следећих симптома: јаку жељу за употребом дувана (или других производа који садрже никотин); осећај малаксалости или слабости; анксиозност; дисфорично расположење; раздражљивост или немир; несаницу; повећан апетит; јак кашаљ; улцерацију оралне слузокоже; смањену концентрацију и пажњу.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Третман зависност од никотина

Проблем лечења зависности од никотина није изгубио на актуелности до данас. Познато је више од 120 метода лечења зависности од никотина, од којих се око 40 широко користи. Главне методе лечења типичне зависности од никотина укључују различите врсте рефлексологије, сугестивне облике психотерапије, аутогени тренинг, бихејвиоралну терапију, терапију замене употребом никотина (интраназални спреј, инхалатор, трансдермални фластер, жвакаћа гума) итд.

До данас не постоје радикалне методе лечења зависности од никотина. Све методе лечења зависности од никотина које постоје у арсеналу нарколога груписане су на следећи начин: бихејвиорална терапија; супституциона терапија; терапија лековима; терапија без лекова.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Бихејвиорална терапија за зависност од никотина

Бихејвиорална терапија обухвата активности које се спроводе у неким земљама ради развоја бихејвиоралних стратегија усмерених на одржавање здравог начина живота (физичка вежба и спорт, уравнотежена исхрана, оптимално смењивање рада и одмора, елиминисање лоших навика). Популаризација здравог начина живота подразумева, пре свега, престанак пушења, што постаје витална људска потреба; други рад треба да се обавља у образовним установама, здравственим установама, као и у штампаним и електронским медијима. Постоји много приступа бихејвиоралној терапији. Они који желе да престану са пушењем требало би да користе одређена правила.) смањење дневне потрошње цигарета према одређеној шеми; повећање интервала између попушених цигарета; почетак пушења марке цигарета која им се не свиђа.

Клиничке манифестације зависности од никотина нам омогућавају да предложимо неке технике бихејвиоралне терапије. Познато је да радње које обично прати пушење изазивају снажну жељу за пушењем. Зато је потребно избегавати радње повезане са пушењем, развијати навике замене (жвакаће гуме, лизалице, пијење минералне воде, сокова итд.). Пушење после оброка, по правилу, повећава задовољство. У том смислу, препоручљиво је изабрати алтернативне опције за добијање задовољства (гледање омиљених филмова, слушање музике, читање белетристике). Често се рецидиви пушења јављају у повишеном расположењу. Пушач треба да се подеси и размисли о свом понашању у ситуацијама које изазивају позитивне емоције (пријатно узбуђење, ишчекивање сусрета, очекивање), у којима је за њега повећан ризик од поновног почетка пушења (вече са пријатељима, колегама, посета кафићу, ресторану, риболов, лов итд.). Јака жеља за пушењем може се појавити у стању психоемоционалног стреса. Очигледно је да се рецидиви јављају када пушачи доживљавају тугу, жалост, очајање, немирни су и раздражљиви. У таквим случајевима, требало би да узимају психотропне лекове (транквилизаторе, антидепресиве), а такође и да користе бихевиоралне методе за превазилажење негативних емоција (самохипноза у стању опуштености, тражење подршке од специјалиста). Повећање телесне тежине које се примећује приликом апстиненције од употребе дувана један је од главних разлога за рецидив. Важну улогу овде игра организација правилне исхране, физичке вежбе и спорт.

[ 36 ], [ 37 ]

Хипносугестивна експресна метода

Међу немедикаментозним приступима лечењу зависности од никотина, користи се хипносугестивна експресна метода. У хипнотичком трансу се дају сугестије са терапеутским поставкама. Оне сугеришу неизбежност тешких здравствених последица при даљем пушењу; могућност преране смрти; нестанак последица пушења, јачање здравља при престанку пушења. Уз помоћ сугестије уклања се патолошка жеља за пушењем, развија се равнодушност, апатија и гађење према дувану. Формира се стереотип понашања пацијента у друштву са престанком пушења у било којој ситуацији, чак и под утицајем психотрауматских фактора који изазивају жељу. Јача се сопствени став пацијента према престанку пушења.

Међу методама психотерапије за пушење, стрес психотерапија према А. Р. Довженку заузима одређено место. Приликом утицаја на пацијента, ова терапија укључује систем позитивног појачања као универзални механизам саморегулације и самоконтроле телесних функција.

Терапија замене никотина

Специјални препарати који садрже никотин се широко користе као заменска терапија за зависност од никотина. Дејство никотина се имитира употребом жвакаћих гума са никотином и никотина у раствору. Жвакаће гуме са никотином не треба сматрати панацејом. Њена употреба даје одређени ефекат у комплексу медицинских, социјалних и других мера у борби против пушења дувана.

Лекови који садрже никотин изазивају ефекте због којих пацијенти прибегавају пушењу: одржавање доброг расположења и радне способности, самоконтрола у стресним ситуацијама итд. Према клиничким студијама, лек никорете утиче на симптоме синдрома одвикавања од никотина - вечерњу дисфорију, раздражљивост, анксиозност, немогућност концентрације. смањује број соматских тегоба.

Спроведене студије су утврдиле да је лечење зависности од никотина употребом никотинског фластера много ефикасније у поређењу са плацебо третманом. Висока доза никотина у фластеру (25 мг) је пожељнија од ниске дозе (15 мг). Трансдермални приступ терапији замене никотина спроводи се употребом великог броја лекова: Хабитрол, Никодермар, Простеп, као и три врсте Никотрола, који садрже 7, 14, 21 мг никотина, са трајањем апсорпције од 16 или 24 сата.

Ефикасност терапије за одвикавање од пушења може се повећати употребом комбинације никотинске жвакаће гуме и трансдермалног система који ослобађа никотин и обезбеђује стално и стабилно снабдевање организма никотином. Пацијент користи жвакаћу гуму повремено, по потреби. Комбинована терапија се спроводи секвенцијално. У овом случају, пацијент прво користи мини никотински фластер, а затим периодично користи жвакаћу гуму како би одржао дугорочну ремисију.

Никотински аеросол олакшава престанак пушења, али само у првим данима употребе. Никотински инхалатори се користе у облику пластичне цеви са никотинском капсулом за испоруку никотина кроз уста. Користи се 4-10 инхалација дневно. Никотинске инхалације су корисне за краткотрајни престанак пушења.

Јака потреба за пушењем током синдрома одвикавања је разлог неуспешних покушаја престанка пушења. Зато адекватна замена никотина током акутног синдрома одвикавања помаже у превазилажењу жеље за пушењем. У ту сврху користе се горе наведени лекови који садрже никотин. Индикација за њихову употребу је јака зависност од никотина (конзумирање више од 20 цигарета дневно, паљење прве цигарете у року од 30 минута након буђења, неуспешни покушаји престанка пушења: јака жеља за цигаретама у првој недељи синдрома одвикавања). Терапија замене никотина може се прописати и пацијентима са стабилном мотивацијом за престанак пушења. Применом терапије замене, потреба за уобичајеним дневним бројем цигарета се смањује, а једнократним престанком пушења, синдром одвикавања се ублажава. Дуготрајна терапија замене (2-3 месеца) не решава проблем одвикавања од дувана. Треба имати на уму да у случају соматских контраиндикација (пренесен инфаркт миокарда, хипертензија, хипертиреоза, дијабетес мелитус, болести бубрега и јетре), употреба никотинских фластера и никотинске жвакаће гуме није прикладна. Предозирање никотином се не може искључити у случајевима континуираног пушења, као ни нежељени ефекти и компликације када се комбинују са фармакотерапијом (слабост, главобоље, вртоглавица, хиперсаливација, мучнина, повраћање, дијареја).

Да би се развио негативни условљени рефлекс на пушење, еметици се користе у комбинацији са пушењем. Реч је о апоморфину, еметину, танину, растворима сребро-нитрата, бакар-сулфату за испирање уста. Њихова употреба при пушењу дувана праћена је измењеним сензацијама у телу: необичним укусом дуванског дима, вртоглавицом, сувим устима, мучнином и повраћањем.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Слабљење привлачности

Године 1997, ФДА је одобрила бупропион као лек за смањење жеље за никотином. Нова индикација за лек, који се већ користио као антидепресив, заснивала се на резултатима двоструко слепих испитивања која су показала способност бупропиона да смањи жељу и олакша подношљивост одвикавања од никотина. Према препорученом режиму, бупропион се почиње узимати недељу дана пре планираног датума престанка пушења. Током прва три дана, узима се 150 мг једном дневно, затим два пута дневно. Након прве недеље, додатно се прописује никотински фластер за ублажавање симптома одвикавања, а бупропион се комбинује са бихејвиоралном терапијом како би се смањио ризик од рецидива. Међутим, нису спроведене студије о дугорочној ефикасности такве комбиноване терапије.

Студије су показале да када се пушење престане уз помоћ фластера или жвакаће гуме са никотином, потврђена апстиненција након 12 месеци се примећује у 20% случајева. То су ниже стопе ефикасности лечења него код других врста зависности. Ниска ефикасност се делимично објашњава потребом за постизањем потпуне апстиненције. Ако бивши пушач „сломи“ и покуша да пуши „мало“, обично ће се брзо вратити на претходни ниво зависности. Дакле, једини критеријум успеха може бити потпуна апстиненција. Комбинована употреба бихејвиоралне и медикаментозне терапије може бити најперспективнији правац.

Рефлексологија и зависност од никотина

Последњих година, рефлексологија и њене модификације (електрорефлексотерапија) се широко користе у лечењу зависности од никотина. Ове методе су у много чему супериорније од традиционалне терапије лековима.

Метода електропунктуре на биолошки активним тачкама (корпоралним и аурикуларним) је безболна, не изазива инфекцију коже, не даје компликације, не захтева много времена (3-4 процедуре по курсу). Током поступка, пацијенти губе жељу за пушењем, манифестације апстиненцијалне кризе од никотина нестају. Након завршетка курса лечења, при покушају пушења, пацијенти осећају одбојност према мирису и укусу дувана, патолошка привлачност према њему нестаје. Пацијенти престају да пуше. Аурикуларна рефлексологија је најефикаснија метода лечења зависности од никотина.

[ 42 ], [ 43 ]

Комбиновани третман за зависност од никотина

Утврђено је да је комбинација следећих метода лечења веома ефикасна за зависност од никотина: акупунктура или електропунктура за отклањање физичке зависности; сеанса (идеално курс) индивидуалне психотерапије за ментално прилагођавање новом животу, новом решењу проблема повезаних са емоционалним искуствима: укључивање у групу за узајамну подршку ради формирања новог начина живота; апстиненција од пушења у довољно дугом временском периоду (превенција рецидива).

Комплексна метода која користи акупунктуру у комбинацији са хипносугестијом брзо и ефикасно деактуелизује жељу за никотином, што је важна тачка за многе пацијенте одлучне да се одмах реше зависности од никотина. Овај приступ омогућава елиминисање функционалних симптома који изазивају жељу за пушењем.

Акупунктура се изводи класичном „Антистабако“ методом коју је развио Француз Ножије, користећи углавном аурикуларне тачке. Циљ сеансе вербалне хипнотерапије је постизање плитког стања поспаности. Формуле сугестије које се користе узимају у обзир не само мотивацију пацијента да престане са пушењем, већ и његову представу о мотивима за жељу за дуваном. Током сеансе, која траје око 30 минута, зауставља се патолошка жеља за дуваном. Поновљене сеансе се изводе сваког другог дана уз додатно укључивање корпоралних тачака утицаја, ефекат игала се појачава њиховим увијањем.

Познато је да престанак пушења изазива хормонско-медијаторску дисоцијацију, што утиче на стање менталне и физичке удобности особе. Употреба модификација рефлексотерапије прати нормализацију функционалног стања симпатоадреналног система. Зато употреба ласерских метода утицаја, које имају снажан стимулативни и нормализујући ефекат, доприноси брзом обнављању хормонско-медијаторске дисфункције која се јавља током лечења зависности од никотина (синдром повлачења).

Приликом развоја медицинског дела националног пројекта против пушења, потребно је узети у обзир:

• лечење зависности од никотина захтева посебна знања, вештине и требало би да буде концентрисано у оквиру клиничке дисциплине - наркологије;
• приликом спровођења појединачних делова програма лечења за одвикавање од пушења, нарколози могу укључити немедицинске специјалисте (психологе, социологе, наставнике итд.);
• лечење соматских последица пушења је интердисциплинарни проблем, његово решење мора се спровести кроз интеграцију са наркологијом различитих клиничких специјалности (кардиологија, онкологија, пулмологија, токсикологија итд.);
• Спровођење медицинског дела националног пројекта против пушења захтева стварање центара за амбулантно лечење зависности од никотина и стационарних кревета за лечење тешких облика зависности од никотина.

[ 44 ], [ 45 ]

Прогноза

Пушачи који траже помоћ су најтерапеутски отпорнији. Ефикасност програма лечења у овим случајевима не прелази 20%. Истовремено, 95% људи који су престали да пуше није добило медицинску негу. Незадовољавајућа социјална адаптација, женски пол, висок ниво конзумирања дувана пре лечења и изражене манифестације зависности од никотина сматрају се прогностички неповољним факторима.

[ 46 ], [ 47 ]