Анемија услед недостатка гвожђа

Недостатак гвожђа је најчешћи узрок анемије и обично је последица губитка крви. Анемија услед недостатка гвожђа обично има неспецифичне симптоме.

Црвена крвна зрнца имају тенденцију да буду микроцитна и хипохромна, а залихе гвожђа су смањене, што се огледа у ниском нивоу феритина и гвожђа у серуму са високим нивоом трансферина у серуму. Када се дијагностикује анемија услед недостатка гвожђа, претпоставља се губитак крви. Лечење је усмерено на обнављање залиха гвожђа и лечење губитка крви.

Гвожђе у телу се дистрибуира у активни метаболизам и складишта. Укупне телесне резерве гвожђа су око 3,5 г код здравих мушкараца и 2,5 г код жена; разлике су повезане са величином тела, нижим нивоима андрогена и недовољним резервама гвожђа код жена због губитка гвожђа током менструације и трудноће. Гвожђе се у људском телу дистрибуира на следећи начин: хемоглобин - 2100 мг, миоглобин - 200 мг, ткивни (хемски и нехемски) ензими - 150 мг, систем за транспорт гвожђа - 3 мг. Резерве гвожђа се налазе у ћелијама и плазми као феритин (700 мг) и у ћелијама као хемосидерин (300 мг).

Апсорпција гвожђа се одвија у дванаестопалачном цреву и горњем делу јејунума. Апсорпција гвожђа је одређена врстом молекула гвожђа и компонентама унете хране. Апсорпција гвожђа је најбоља када храна садржи гвожђе у облику хема (месо). Нехемско гвожђе мора смањити статус гвожђа и ослободити се из компоненти хране путем желудачног секрета. Апсорпцију нехемског гвожђа смањују друге компоненте хране (нпр. танини чаја, мекиње) и неки антибиотици (нпр. тетрациклин). Аскорбинска киселина је једина компонента нормалне хране која повећава апсорпцију нехемског гвожђа.

Просечна исхрана садржи 6 мг елементарног гвожђа по kcal хране, што обезбеђује адекватну хомеостазу гвожђа. Од 15 мг гвожђа унесеног исхраном, код одраслих се апсорбује само 1 мг, што отприлике одговара дневном губитку гвожђа услед љуштења коже и ћелија црева. Код недостатка гвожђа, апсорпција се повећава, и иако прецизни механизми нису познати, апсорпција се повећава на 6 мг дневно док се залихе не обнове. Деца имају веће потребе за гвожђем него одрасли, а апсорпција је већа да би се надокнадила ова потреба.

Гвожђе из ћелија цревне слузокоже се преноси у трансферин, протеин за транспорт гвожђа који синтетише јетра. Трансферин може да транспортује гвожђе из ћелија (црева, макрофага) до специфичних рецептора на еритробластима, ћелијама плаценте и ћелијама јетре. Да би синтетизовао хем, трансферин транспортује гвожђе до митохондрија еритробласта, које уграђују гвожђе у протопорфирин, који га претвара у хем. Трансферин (његов полуживот у крвној плазми је 8 дана) се затим ослобађа за поновну употребу. Синтеза трансферина се повећава са недостатком гвожђа, али се смањује код свих врста хроничних болести.

Гвожђе које се не користи за еритропоезу транспортује се трансферином у складиште, које постоји у два облика. Најважнији је феритин (хетерогена група протеина који окружују језгро гвожђа), што је растворљива и активна фракција локализована у јетри (у хепатоцитима), коштаној сржи, слезини (у макрофагима), еритроцитима и плазми. Гвожђе ускладиштено у феритину је лако доступно за употребу у телу. Концентрација феритина у серуму је повезана са његовим складиштењем (1 нг/мл = 8 мг гвожђа у складишту). Други складиште гвожђа у телу је хемосидерин, који је релативно нерастворљив и концентрисан је углавном у јетри (у Купферовим ћелијама) и коштаној сржи (у макрофагима).

Пошто је апсорпција гвожђа ограничена, тело га чува и поново користи. Трансферин везује и поново користи расположиво гвожђе из старих црвених крвних зрнаца које фагоцитују мононуклеарне ћелије. Овај механизам обезбеђује око 97% дневних потреба за гвожђем (приближно 25 мг гвожђа). Са годинама, залихе гвожђа у телу имају тенденцију да се повећавају јер се његова елиминација успорава.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци анемије услед недостатка гвожђа

Пошто се гвожђе слабо апсорбује, већина људи апсорбује само онолико гвожђа колико је потребно да задовољи своје дневне потребе. Стога, чак и мали губици, повећане потребе или смањен унос доводе до недостатка гвожђа.

Губитак крви је најчешћи узрок недостатка гвожђа. Код мушкараца је извор крварења обично скривен и обично се налази у гастроинтестиналном тракту. Код жена у пременопаузи, најчешћи узрок недостатка гвожђа је менструални губитак крви (у просеку 0,5 мг гвожђа дневно). Још један могући узрок губитка крви и код мушкараца и код жена је хронична интраваскуларна хемолиза ако количина гвожђа ослобођеног током хемолизе прелази капацитет везивања хаптоглобина. Недостатак витамина Ц може допринети анемији услед недостатка гвожђа кроз повећану крхкост капилара, хемолизу и крварење.

Повећане потребе за гвожђем такође могу допринети недостатку гвожђа. Од друге године живота до адолесценције, брз раст тела захтева велику количину гвожђа, а гвожђе које се уноси храном често је недовољно. Током трудноће, унос гвожђа код фетуса повећава потребе мајке за гвожђем (у просеку, 0,5 до 0,8 мг дневно - видети такође „Анемија током трудноће“), упркос одсуству менструације. Лактација такође повећава потребу за гвожђем (у просеку, 0,4 мг дневно).

Смањена апсорпција гвожђа може бити последица гастректомије и синдрома малапсорпције у горњем делу танког црева. Ретко се апсорпција смањује уносом производа који нису храна (глина, скроб, лед).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми анемије услед недостатка гвожђа

Недостатак се развија у фазама. У првој фази, потрошња гвожђа премашује унос, што узрокује прогресиван недостатак резерви гвожђа у коштаној сржи. Како се резерве смањују, апсорпција гвожђа из хране се повећава као надокнада. Затим, како се развијају наредне фазе, недостатак је толико изражен да је синтеза црвених крвних зрнаца поремећена. На крају, развија се анемија са својим симптомима и знацима.

Недостатак гвожђа, ако је озбиљан и дуготрајан, може изазвати дисфункцију ћелијских ензима који садрже гвожђе. Ова дисфункција може допринети слабости и губитку виталности независно од саме анемије.

Поред уобичајених манифестација анемије, тежак недостатак гвожђа може изазвати неке необичне симптоме. Пацијенти могу имати жељу за нејестивим предметима (нпр. лед, прљавштина, боја). Други симптоми тешког недостатка гвожђа укључују глоситис, хеилозу, конкавне нокте (коилонихија) и, ретко, дисфагију због крикоезофагусне мембране.

Дијагноза анемије код недостатка гвожђа

Анемија услед недостатка гвожђа се сумња код пацијената са хроничним губитком крви или микроцитном анемијом, посебно ако постоји изопачен апетит. Код таквих пацијената треба урадити комплетну крвну слику, одредити серумско гвожђе, капацитет везивања гвожђа и серумски феритин.

Гвожђе и капацитет везивања гвожђа (или трансферин) се обично мере заједно јер је њихов однос важан. Постоје различити тестови, при чему нормални опсег зависи од коришћеног теста. Типично, нормални серумски ниво гвожђа је 75 до 150 mcg/dL (13 до 27 μmol/L) код мушкараца и 60 до 140 mcg/dL (11 до 25 μmol/L) код жена; укупни капацитет везивања гвожђа је 250 до 450 mcg/dL (45 до 81 μmol/L). Концентрације серумског гвожђа су ниске код недостатка гвожђа и многих хроничних болести, а високе код хемолитичких болести и синдрома преоптерећења гвожђем. Пацијенти који узимају орално гвожђе могу имати нормалне вредности серумског гвожђа упркос недостатку гвожђа, у ком случају унос гвожђа треба обуставити 24 до 48 сати ради процене. Капацитет везивања гвожђа се повећава са недостатком гвожђа.

Концентрација феритина у серуму је уско повезана са укупним залихама гвожђа. Нормални распон у већини лабораторија је 30 до 300 нг/мл, са просеком од 88 нг/мл код мушкараца и 49 нг/мл код жена. Ниске концентрације (< 12 нг/мл) су специфичне за недостатак гвожђа. Међутим, нивои феритина могу се повећати код оштећења јетре (нпр. хепатитиса) и неких тумора (посебно акутне леукемије, Хоџкиновог лимфома и гастроинтестиналних тумора).

Серумски трансферински рецептор одражава количину прекурсора еритроцита способних за активну пролиферацију; индикатор је осетљив и специфичан. Нормални опсег је 3,0-8,5 μг/мл. Индикатор се повећава у раним фазама недостатка гвожђа и са повећаном еритропоезом.

Најосетљивији и најспецифичнији критеријум за еритропоезу са недостатком гвожђа је одсуство резерви гвожђа у коштаној сржи, иако се аспирација коштане сржи ретко врши у ту сврху.

Анемија услед недостатка гвожђа мора се разликовати од других микроцитних анемија.

Ако спроведени тестови искључују недостатак гвожђа код пацијента са микроцитном анемијом, разматра се могућност анемије хроничних болести, структурних абнормалности хемоглобина и наследне мембранопатије црвених крвних зрнаца. Клиничке карактеристике, тестирање хемоглобина (нпр. електрофореза хемоглобина и HbA2) и генетско тестирање (нпр. α-таласемија) могу помоћи у диференцирању ових патологија.

Лабораторијски тестови помажу у одређивању стадијума анемије услед недостатка гвожђа. Стадијум 1 карактерише смањење залиха гвожђа у коштаној сржи; хемоглобин и серумско гвожђе остају нормални, али концентрација феритина у серуму се смањује за мање од 20 нг/мл. Компензаторно повећање апсорпције гвожђа узрокује повећање капацитета везивања гвожђа (ниво трансферина). Стадијум 2 карактерише поремећена еритропоеза. Иако се ниво трансферина повећава, концентрација гвожђа у серуму и засићеност трансферина се смањују. Еритропоеза је поремећена када се серумско гвожђе смањи за мање од 50 μг/дЛ (< 9 μмол/Л), а засићеност трансферина за мање од 16%. Концентрација рецептора за феритин у серуму се повећава (> 8,5 мг/Л). Стадијум 3 карактерише анемија са нормалним бројем црвених крвних зрнаца и индексима црвених крвних зрнаца. Стадијум 4 карактерише хипохромија и микроцитоза. У стадијуму 5, недостатак гвожђа се манифестује кроз промене на нивоу ткива, што се манифестује одговарајућим симптомима и тегобама.

Дијагноза анемије услед недостатка гвожђа захтева утврђивање извора крварења. Пацијентима са очигледним извором губитка крви (нпр. жене са менорагијом) обично није потребно даље испитивање. Код мушкараца и жена у постменопаузи, у одсуству очигледних знакова крварења, потребно је прво испитати гастроинтестинални тракт, јер анемија може бити једина манифестација скривене малигне неоплазме у овој локализацији. У ретким случајевима, пацијенти потцењују значај хроничног назалног или урогениталног крварења, што треба узети у обзир ако су резултати гастроинтестиналног прегледа нормални.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечење анемије услед недостатка гвожђа

Терапија гвожђем без утврђивања узрока анемије је лоша пракса; потрага за извором губитка крви је неопходна чак и код благе анемије.

Препарати гвожђа се користе у облику различитих соли двовалентног гвожђа (феро сулфат, глуконат, фумарат) или тровалентног гвожђа сахарида орално 30 минута пре оброка (храна и антациди смањују апсорпцију гвожђа). Типична почетна доза је 60 мг елементарног гвожђа (нпр. 325 мг феро сулфата) 1-2 пута дневно. Веће дозе се не апсорбују, али могу изазвати нежељене ефекте, најчешће затвор. Аскорбинска киселина у облику таблета (500 мг) или сока од поморанџе када се узима са гвожђем повећава његову апсорпцију без нежељених ефеката за желудац. Парентерално гвожђе има исту терапеутску ефикасност као и орални препарати, али може имати нежељене ефекте као што су анафилактички шок, серумска болест, тромбофлебитис, бол. Они су резервни лекови за пацијенте који не могу да толеришу или не узимају орално гвожђе, или за пацијенте који губе велике количине крви због васкуларних болести, посебно капиларних поремећаја (нпр. конгенитална хеморагична телангиектазија). Дозу парентералног гвожђа одређује хематолог. Орална или парентерална терапија гвожђем треба да се настави 6 месеци или дуже након што се нивои хемоглобина врате у нормалу како би се надокнадили резерве гвожђа.

Ефикасност лечења се процењује серијом мерења хемоглобина док се не постигне нормализација броја црвених крвних зрнаца. Повећање хемоглобина током прве 2 недеље је незнатно, затим се његов раст јавља од 0,7 до 1 г недељно до нормализације. Анемија би требало да се нормализује у року од 2 месеца. Недовољан одговор на терапију указује на континуирано крварење, присуство инфективног процеса или тумора, недовољан унос гвожђа или врло ретко малапсорпцију при оралном узимању гвожђа.