Дијабетес мелитус - Преглед информација

Дијабетес мелитус је синдром хроничне хипергликемије који се развија као резултат генетских и егзогених фактора. Болест је узрокована поремећеном секрецијом инсулина и различитим степенима периферне инсулинске резистенције, што доводи до хипергликемије. Рани симптоми су повезани са хипергликемијом и укључују полидипсију, полифагију и полиурију.

Даље компликације укључују ангиопатију, периферну неуропатију и подложност инфекцијама. Дијагноза се заснива на нивоу глукозе. Лечење укључује дијету, вежбање и лекове за снижавање глукозе, укључујући инсулин и оралне антихипергликемијске лекове. Прогноза варира у зависности од степена контроле глукозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Преваленција болести међу становништвом различитих земаља и етничких група је 1-3%. Учесталост дијабетеса код деце и адолесцената креће се од 0,1 до 0,3%. Узимајући у обзир недијагностиковане облике, његова преваленција у неким земљама достиже више од 6%.

Тренутно, више од 120 милиона људи широм света има дијабетес. Сваке године број новодијагностикованих случајева износи 6-10% од укупног броја пацијената, што доводи до његовог удвостручавања сваких 10-15 година. У економски развијеним земљама, дијабетес је постао не само медицински већ и друштвени проблем.

Учесталост болести у великој мери зависи од старости. Број пацијената са дијабетесом млађих од 15 година је 5% целокупне популације пацијената са дијабетесом. Пацијенти старији од 40 година чине око 80%, а старији од 65 година - 40% целокупног контингента пацијената.

Утицај пола има мали утицај на учесталост јувенилног дијабетеса, а са повећањем старости, примећује се превласт оболелих жена у европским земљама, САД и Африци. У Јапану, Индији и Малезији, дијабетес мелитус се нешто чешће јавља код мушкараца, а у Мексику и међу америчким Индијанцима подједнако је чест код оба пола. Гојазност, хиперлипидемија, хиперинсулинемија и артеријска хипертензија имају значајан утицај на преваленцију дијабетеса код одраслих. Комбинација неколико фактора ризика значајно (28,9 пута) повећава вероватноћу развоја клиничког дијабетеса.

Национални и географски фактори такође утичу на распрострањеност болести. Тако је у неким земљама Југоисточне Азије, Океаније, Северне Африке и међу Ескимима дијабетес много ређи него међу становништвом Европе и САД.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци дијабетес мелитус

Прве индикације о наследној природи дијабетеса датирају из 17. века. Прву хипотезу о наследној природи болести формулисао је Вегели (1896). Међутим, интензивно проучавање наследне природе дијабетес мелитуса почело је тек 20-30-их година нашег века, а до 60-их година доказано је да је главни етиолошки фактор ове болести генетски. Докази о његовој наследној детерминацији састојали су се у преваленцији породичних облика над преваленцијом дијабетес мелитуса у популацији и преваленцији подударности међу монозиготним близанцима у поређењу са дизиготним.

Године 1974, Ј. Неруп и др., А. Г. Гудворт и Ј. К. Вудроу открили су повезаност Б-локуса антигена хистокомпатибилности леукоцита са дијабетесом мелитусом типа I - инсулин-зависним (ИДД) и његово одсуство код пацијената са дијабетесом мелитусом типа II који није инсулин-зависан. Подаци аутора указују на то да је преваленција HLA антигена B8 била 49% код пацијената са дијабетесом типа I и 31% код здравих особа, а HLA B15 21% и 10%, респективно. Даља истраживања су потврдила ове податке и утврдила преваленцију других HLA антигена повезаних са D-, DR- и DQ-локусима код пацијената са дијабетесом типа I. Дакле, код пацијената са ИДД, H1A антигени - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - су детектовани са већом учесталошћу у поређењу са контролном групом здравих особа. Присуство хаплотипова B8 или B15 код испитаних особа повећало је ризик од дијабетеса за 2-3 пута, B8 и B15 истовремено - приближно 10 пута. Присуство хаплотипова Dw3/DRw3 повећало је релативни ризик за 3,7 пута, Dw4/DRw4 - за 4,9, и Dw3/DRw4 - за 9,4 пута.

Студије монозиготних близанаца у зависности од типа дијабетес мелитуса показале су да је учесталост подударности код дијабетеса типа II значајно већа (48 од 55) него међу близанцима са типом I (80 од 147). Резултати накнадних посматрања указују да подударност монозиготних близанаца са дијабетесом типа II достиже 100% (са повећањем старости), а са типом I - 10-50%. Проценат подударности међу близанцима са ИДД је значајно већи него међу дизиготним близанцима или сибсима, што потврђује генетску генезу болести. Међутим, прилично висок проценат подударности је снажан аргумент у корист других фактора.

Резултати студије су открили генетску хетерогеност дијабетес мелитуса и маркера дијабетеса типа 1. Међутим, питање генетског маркера (HLA антигена) још увек се не може сматрати потпуно решеним, јер би требало да буде откривен код 90-100% пацијената предиспонираних на дијабетес, а одсутних код здравих особа. Тешкоће у тумачењу „дијабетогених“ HLA фенотипова леже у чињеници да су, уз HLA антигене локуса B и D, који се често налазе код дијабетеса типа 1, пронађени HLA антигени који имају заштитни ефекат, спречавајући развој дијабетеса. Тако је HLA B7 откривен само код 13% пацијената са дијабетесом типа 1, а код 27% здравих особа. Релативни ризик од развоја дијабетеса код носилаца HLA B7 био је 14,5 пута мањи у поређењу са особама које немају HLA B7. И други HLA антигени имају заштитни ефекат - A3, DW2 и DRw2. Текуће студије о вези између HLA антигена и дијабетес мелитуса показале су да се HLA A2, B18 и Cw3 чешће налазе код пацијената са дијабетесом типа I него у општој популацији.

Све наведено ствара велике тешкоће у предвиђању релативног ризика од развоја дијабетес мелитуса код различитих варијанти HLA фенотипа, укључујући и дијабетогене и заштитне варијанте HLA антигенских локуса. Антигени хистокомпатибилности леукоцита одређују индивидуални имунолошки одговор организма на различите антигене и нису директно повезани са метаболизмом угљених хидрата.

HLA антигенски профил код сваке јединке контролише комплекс гена који се налазе на кратком краку хромозома 6, као и ретки тип пропердина (BfF-1), који се налази код 23% пацијената са дијабетесом типа 1, у поређењу са 2% у општој популацији. Сматра се да је HLA фенотип код дијабетеса генетски фактор осетљивости бета ћелија панкреаса на вирусне или друге антигене и одражава природу имунолошког одговора организма.

У процесу проучавања карактеристика HLA фенотипова код пацијената са дијабетесом типа I, откривена је његова генетска хетерогеност. Тако је код носилаца HLA B8 често откривена веза са Dw3, што је корелирало са подударношћу код монозиготних близанаца. Карактерисало га је „одсуство антитела на егзогени инсулин, повећање учесталости микроангиопатија, комбинација са другим аутоимуним болестима, присуство антитела на ћелије панкреасних острваца и смањена учесталост појављивања B7 антигена. HLA B15 се често комбинује са Cw3. Истовремено, примећује се присуство антитела на егзогени инсулин, уобичајена учесталост микроангиопатија, одсуство истовремених аутоимуних болести, нормална учесталост појављивања HLA B7 и детекција антигена и код подударних и код дискордантних монозиготних близанаца за дијабетес“.

Главни фактори који изазивају развој дијабетеса типа И у случајевима генетске предиспозиције за њега су вирусне инфекције.

Дијабетес мелитус типа II такође се заснива на генетској предиспозицији, што је потврђено 100% подударношћу монозиготних близанаца. Међутим, његов генетски маркер још увек није откривен, иако постоје подаци о локализацији гена дијабетеса типа II у хромозому 11. Главни провоцирајући фактор у овом случају је гојазност.

Природа наслеђивања дијабетес мелитуса типа I и II није сасвим јасна. Разматра се питање полигеног наслеђивања, где су генетски фактори (полигенија) и егзогени (егзогенија) међусобно повезани и учествују у манифестацији болести. Генетским факторима морају се придружити и одређени фактори средине (реализатори болести) како би се оствариле полигено одређене особине или предиспозиција за болест.

Дефинитивнији закључци о путевима наслеђивања дијабетес мелитуса типа I могу се извести након проучавања природе HLA фенотипова код рођака пробанда (у великом броју родослова). Узимајући у обзир расположиве податке добијене на основу идентификације клиничких облика дијабетеса, могуће је закључити о рецесивном путу наслеђивања кроз генерацију у присуству два или више мутантних гена са непотпуном пенетранцијом.

Резултати систематских породичних прегледа су у најбољем складу са мултифакторском детерминацијом дијабетес мелитуса типа II. Вредности које карактеришу учесталост болести међу родитељима пробанда и сибовима су значајно ниже од оних које се очекивају за рецесивне или доминантне путеве наслеђивања. Дијабетес типа II карактерише се откривањем болести из генерације у генерацију, што је типично за доминантни пут наслеђивања. Међутим, учесталост клиничких и латентних облика болести је значајно нижа (чак и код деце два родитеља са дијабетесом) него код моногеног аутозомно доминантног пута наслеђивања. Ово још једном потврђује хипотезу о мултифакторском систему наслеђивања. Генетска хетерогеност дијабетеса је пронађена код животиња са спонтаним дијабетесом. Тако је код кућних мишева описано неколико врста поремећене толеранције на глукозу са различитим начинима наслеђивања. Голдштајн и Мотулски (1975) предлажу табелу стварног ризика од развоја болести, израчунату на основу статистичке обраде на рачунару различитих књижевних извора који садрже информације о учесталости појаве дијабетеса код рођака дијабетичних пробанда.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Апсолутни ризик за развој клиничког дијабетеса

Предмети	Рођаци са дијабетесом				Апсолутни ризик, %
	Родитељи		Браћа и сестре
	Један	Обоје	Један	Више од једног
Дете	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Браћа и сестре	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Фактори ризика

Дијабетес мелитус типа 1 је повезан са различитим вирусним болестима, сезонским факторима и делимично узрастом, јер се врхунац инциденције код деце јавља у доби од 10-12 година.

Уобичајени фактор ризика, посебно када је дијабетес типа II наслеђен, је генетски фактор.

Постоје докази да прекомерни унос цијанида из хране (у облику касаве), као и недостатак протеина у њој, могу допринети развоју посебног типа дијабетеса у тропским земљама.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Патогенеза

Поремећена регулација глукозе (поремећена толеранција на глукозу или поремећена глукоза наште) је средње, могуће пролазно, стање између нормалног метаболизма глукозе и дијабетес мелитуса које се често развија са годинама, значајан је фактор ризика за дијабетес мелитус и може бити присутно много година пре појаве дијабетес мелитуса. Такође је повезано са повећаним ризиком од кардиоваскуларних болести, али се типичне дијабетичке микроваскуларне компликације обично не развијају.

До сада је у потпуности доказана не само генетска већ и патофизиолошка хетерогеност дијабетес мелитуса. Према класификацији болести коју је предложио Експертски комитет СЗО (1981), разликују се два главна патогенетска облика болести: дијабетес типа I (инсулин-зависан) и дијабетес типа II (инсулин-независан). Патофизиолошке, клиничке и генетске разлике између наведених типова дијабетеса приказане су у Табели 8.

Карактеристике дијабетес мелитуса типа I и II

Индикатори	Тип 1	Тип II
Старост у којој се болест јавља	Деца, млади	Виши, средњи
Породични облици болести	Не често	Често
Утицај сезонских фактора на откривање болести	Јесенско-зимски период	Не
Фенотип	Мршав	Гојазност
Хаплотипови (HLA)	Б8, Б15, Дв3, Дв4, Дв3, Дв4	Није пронађена веза
Почетак болести	Брзо	Споро
Симптоми болести	Тежак	Слабо или одсутно
Урин	Шећер и ацетон	Шећер
Кетоацидоза	Склони	Отпоран
Серумски инсулин (ИРИ)	Ниско или одсутно	Нормално или повишено
Антитела против ћелија острваца	Присутан	Ниједан
Лечење (основно)	Инсулин	Дијета
Конкорданција монозиготних близанаца, %	50	100

Поред осталих знакова, значајне разлике се примећују и у степену подударности (међусобног морбидитета) једнојајчаних близанаца. Наравно, стопа подударности од 50% код монозиготних близанаца у групама пацијената са дијабетес мелитусом типа 1 је значајно већа него међу дизиготним близанцима или сибсима, што указује да генетски фактор игра значајну улогу у патогенези болести. Неподударност у овој групи близанаца, која износи 50%, такође указује на велику улогу других фактора (поред генетских), на пример, вирусних болести. Претпоставља се да је HLA систем генетска детерминанта која одређује осетљивост бета ћелија панкреаса на вирусне антигене, односно одражава степен изражености антивирусног имунитета.

Дакле, дијабетес типа 1 је узрокован присуством мутантних дијабетичких гена у хромозому 6 повезаних са HLA системом, који одређује индивидуални, генетски детерминисани одговор организма на различите антигене. Мутантни гени су очигледно повезани са HLAD сегментом. Поред дијабетогених HLA хаплотипова, пронађени су и заштитни леукоцитни антигени, на пример, HLA B7 и A3, DR2, који могу спречити развој дијабетеса, упркос присуству мутантних гена. Ризик од развоја дијабетеса је значајно већи код пацијената са два HLA - B8 и B15, него код оних са једним од њих.

Упркос чињеници да дијабетес типа I карактерише повезаност са HLA антигенима и одређеним клиничким и патофизиолошким параметрима, он је хетероген. У зависности од патогенетских карактеристика, дијабетес типа I се дели на два подтипа: 1а и Ib. Подтип 1а је повезан са дефектом антивирусног имунитета, па је патогенетски фактор вирусна инфекција која изазива уништавање бета ћелија панкреасних острваца. Верује се да вируси малих богиња, Коксаки Б и аденовирус имају тропизам за ткиво острваца панкреаса. Уништавање острваца након вирусне инфекције потврђује се специфичним променама у панкреасу у облику „инсулитиса“, израженим у инфилтрацији лимфоцитима и плазма ћелијама. Када се јави „вирусни“ дијабетес, у крви се налазе циркулишућа аутоантитела на ткиво острваца. По правилу, антитела нестају након 1-3 године.

Дијабетес 1б чини 1-2% свих пацијената са дијабетесом. Овај подтип дијабетеса се сматра манифестацијом аутоимуне болести, што потврђује честа комбинација дијабетеса типа 1б са другим аутоимуним ендокриним и неендокриним болестима: примарним хроничним хипокортицизмом, хипогонадизмом, аутоимуним тиреоидитисом, токсичном гушавошћу, хипопаратиреоидизмом, витилигом, пернициозном анемијом, алопецијом ареатом, реуматоидним артритисом. Поред тога, аутоантитела која циркулишу у ткиву острваца се откривају пре него што се открије клинички дијабетес и присутна су у крви пацијената током скоро целог периода болести. Патогенеза дијабетеса типа 1б повезана је са делимичним генетски одређеним дефектом у систему имуног надзора, односно са инфериорношћу супресорских Т-лимфоцита, који нормално спречавају развој форбидних клонова Т-лимфоцита усмерених против ткивних протеина самог тела.

Разлике између 1а- и 1б подтипова дијабетеса потврђује преваленција HLA B15, DR4 у 1а-подтипу и HLA B8, DR3 у 1б-подтипу. Дакле, подтип 1а дијабетеса је узрокован кршењем имуног одговора организма на неке егзогене антигене (вирусне), а подтип Ib је органски специфична аутоимуна болест.

Дијабетес типа II (инсулин-независан) карактерише се високом концентрацијом породичних облика болести, значајним утицајем фактора околине на њену манифестацију, од којих је главни гојазност. Пошто је овај тип дијабетеса комбинован са хиперинсулинемијом, код пацијената су претежно присутни процеси липогенезе који доприносе гојазности. Дакле, с једне стране, он је фактор ризика, а са друге - једна од раних манифестација дијабетеса. Инсулин-независан тип дијабетеса је такође патогенетски хетероген. На пример, клинички синдром хроничне хипергликемије, хиперинсулинемије и гојазности може се приметити код прекомерног лучења кортизола ( Иценко-Кушингова болест ), хормона раста (акромегалија), глукагона (глукагоном), прекомерне производње антитела на ендогени инсулин, код неких врста хиперлипидемије итд. Клиничке манифестације дијабетеса типа II изражавају се хроничном хипергликемијом, која добро реагује на лечење дијетом која подстиче губитак тежине. Обично се код пацијената не примећују кетоацидоза и дијабетичка кома. Пошто се дијабетес типа II јавља код особа старијих од 40 година, опште стање пацијената и њихова радна способност често зависе од пратећих болести: хипертензије и компликација атеросклерозе, које се код пацијената са дијабетесом јављају неколико пута чешће него у општој популацији одговарајуће старосне групе. Удео пацијената са дијабетесом типа II је приближно 80-90%).

Неке од најтежих манифестација дијабетес мелитуса, без обзира на његов тип, су дијабетичка микроангиопатија и неуропатија. Метаболички поремећаји, углавном хипергликемија, карактеристична за дијабетес мелитус, играју значајну улогу у њиховој патогенези. Одлучујући процеси који се развијају код пацијената и леже у основи патогенезе микроангиопатије су гликозилација телесних протеина, поремећај ћелијске функције у инсулин-независним ткивима, промене у реолошким својствима крви и хемодинамики. Седамдесетих година нашег века откривено је да се код пацијената са декомпензованим дијабетесом садржај глукозилираног хемоглобина повећава у поређењу са здравим особама. Глукоза, неензимским процесом, реагује са N-терминалном амино групом Б-ланца молекула хемоглобина А и формира кетоамин. Овај комплекс се налази у еритроцитима 2-3 месеца (животни век еритроцита) у облику малих фракција хемоглобина А1ц _или А1абц _. Тренутно је доказана могућност адиције глукозе са формирањем кетоамина и А-ланца молекула хемоглобина. Сличан процес повећаног укључивања глукозе у протеине крвног серума (са формирањем фруктозамина), ћелијске мембране, липопротеине ниске густине, протеине периферних нерава, колаген, еластин и сочиво утврђен је код већине пацијената са дијабетес мелитусом и експерименталних животиња са дијабетесом. Промене у протеинима базалне мембране, њихов повећан садржај у ендотелним ћелијама, аортном колагену и базалној мембрани бубрежних гломерула могу не само да пореметити функцију ћелија, већ и допринети стварању антитела на измењене протеине васкуларног зида (имуних комплекса), који могу учествовати у патогенези дијабетичке микроангиопатије.

У патогенези поремећаја ћелијске функције инсулин-независних ткива, улогу игра повећана стимулација (на позадини хипергликемије) ензимског полиолног пута метаболизма глукозе. Глукоза, сразмерно њеној концентрацији у крви, улази у ћелије инсулин-независних ткива, где се, без фосфорилације, под утицајем ензима алдоза редуктазе претвара у циклични алкохол - сорбитол. Потоњи се, уз помоћ другог ензима, сорбитол дехидрогеназе, претвара у фруктозу, која се користи без учешћа инсулина. Формирање интрацелуларног сорбитола се одвија у ћелијама нервног система, перицитима мрежњаче, панкреаса, бубрега, сочива и васкуларних зидова који садрже алдоза редуктазу. Акумулација вишка сорбитола у ћелијама повећава осмотски притисак, узрокујући ћелијски едем, и ствара услове за дисфункцију ћелија различитих органа и ткива, доприносећи поремећајима микроциркулације.

Хипергликемија може пореметити метаболизам у нервном ткиву на различите начине: смањењем апсорпције миоинозитола зависне од натријума и/или повећањем полиолног пута оксидације глукозе (садржај миоинозитола у нервном ткиву се смањује) или поремећајем метаболизма фосфоинозитида и активности натријум-калијум-АТПазе. Због ширења гликозилације тубулина, микротубуларна функција аксона и транспорт миоинозитола, његово интрацелуларно везивање, могу бити поремећени. Ове појаве доприносе смањењу нервне проводљивости, аксонског транспорта, ћелијске равнотеже воде и изазивају структурне промене у нервном ткиву. Клиничка варијабилност дијабетичке неуропатије, независно од тежине и трајања дијабетеса, омогућава нам да размишљамо о могућем утицају патогенетских фактора као што су генетски и спољашњи (компресија нерава, алкохол итд.).

У патогенези дијабетичке микроангиопатије, поред претходно поменутих фактора, улогу може играти и кршење хемостазе. Код пацијената са дијабетес мелитусом, примећује се повећање агрегације тромбоцита са повећањем производње тромбоксана А2 _, повећање метаболизма арахидонске киселине у тромбоцитима и смањење њиховог полуживота, кршење синтезе простациклина у ендотелним ћелијама, смањење фибринолитичке активности и повећање фон Вилебрандовог фактора, што може допринети стварању микротромба у крвним судовима. Поред тога, у патогенези болести могу учествовати повећање вискозности крви, успоравање протока крви у капиларима мрежњаче, као и хипоксија ткива и смањење ослобађања кисеоника из хемоглобина А1, што се види по смањењу 2,3-дифосфоглицерата у еритроцитима.

Поред горе поменутих јатогенетских фактора, хемодинамске промене у облику поремећаја микроциркулације такође могу играти улогу у патогенези дијабетичке микроангиопатије и нефропатије. Примећено је да се у почетној фази дијабетеса повећава капиларни проток крви у многим органима и ткивима (бубрези, мрежњача, кожа, мишићи и масно ткиво). Ово је, на пример, праћено повећањем гломеруларне филтрације у бубрезима са повећањем трансгломеруларног градијента притиска. Сугерисано је да овај процес може изазвати улазак протеина кроз капиларну мембрану, његово накупљање у мезангијуму са накнадном пролиферацијом мезангијума и довести до интеркапиларне гломерулосклерозе. Клинички, пацијенти развијају пролазну, а затим и трајну протеинурију. Аутори сматрају да је ова хипотеза потврђена развојем гломерулосклерозе код експерименталних дијабетичких животиња након парцијалне нефректомије. Т. Н. Хостетер и др. предложио је следећу шему редоследа развоја оштећења бубрега: хипергликемија - повећан бубрежни проток крви - повећан трансгломеруларни хидростатички притисак (са накнадним таложењем протеина у васкуларном зиду и базалној мембрани) - филтрација протеина (албуминурија) - задебљање мезангијума - гломерулосклероза - компензаторно повећање филтрације у преосталим гломерулима - бубрежна инсуфицијенција.

Дијабетичка микроангиопатија и антигени хистокомпатибилности (HLA). Код 20-40% пацијената са 40-годишњим трајањем дијабетес мелитуса типа 1, дијабетичка ретинопатија је одсутна, што нам омогућава да претпоставимо значајну улогу у развоју микроангиопатије не само метаболичких поремећаја, већ и генетског фактора. Као резултат проучавања повезаности HLA антигена и присуства или одсуства дијабетичке пролиферативне ретинопатије или нефропатије, добијени су супротстављени подаци. Већина студија није приметила везу између неуропатије и природе детектованих HLA антигена. Узимајући у обзир откривену хетерогеност дијабетес мелитуса типа 1, сматра се да HLA фенотип DR3-B8 карактерише превласт стално циркулишућих антитела на панкреасна острвца, повећано формирање циркулишућих имуних комплекса, слаб имуни одговор на хетерологни инсулин и благе манифестације ретинопатије. Други облик дијабетеса типа 1 са HLA B15-Cw3-DR4 фенотипом није повезан са аутоимуним болестима или перзистентним циркулишућим антителима на ћелије острваца и јавља се у ранијем узрасту, често праћен пролиферативном ретинопатијом. Анализа објављених студија које су испитивале могућу повезаност HLA антигена са дијабетичком ретинопатијом код више од 1000 пацијената са дијабетесом типа 1 показала је да се повећан ризик од развоја пролиферативне ретинопатије примећује код пацијената са HLA B15-DR4 фенотипом, док HLA B18 фенотип игра заштитну улогу у односу на ризик од тешке ретинопатије. Ово се објашњава дужим лучењем ендогеног инсулина (путем C-пептида) код пацијената са HLA B18 и B7 фенотиповима, као и честом повезаношћу са Bf алелом пропердина, који је локализован у кратком краку хромозома 6 и може бити повезан са ретинопатијом.

Патолошка анатомија

Промене у острвцима панкреаса пролазе кроз специфичну еволуцију у зависности од трајања дијабетес мелитуса. Како се трајање болести повећава, пацијенти са дијабетесом типа I доживљавају смањење броја и дегенерацију Б ћелија са непромењеним или чак повећаним садржајем А и Д ћелија. Овај процес је последица инфилтрације острваца лимфоцитима, односно процеса који се назива инсулитис и повезан је са примарним или секундарним (на позадини вирусних инфекција) аутоимуним оштећењем панкреаса. Дијабетес мелитус са недостатком инсулина такође карактерише дифузна фиброза острваца (у око 25% случајева), посебно често у комбинацији дијабетеса са другим аутоимуним болестима. У већини случајева, дијабетес мелитус типа I карактерише се хијалинозом острваца и акумулацијом хијалинских маса између ћелија и око крвних судова. У раним фазама болести примећују се жаришта регенерације Б-ћелија, која потпуно нестају са повећањем трајања болести. У значајном броју случајева примећује се резидуална секреција инсулина, због делимичног очувања Б-ћелија. Дијабетес типа II карактерише се благим смањењем броја Б-ћелија. У крвним судовима микроциркулације, детектује се задебљање базалне мембране због акумулације ПАС-позитивног материјала, представљеног гликопротеинима.

Ретинални судови пролазе кроз различите промене у зависности од стадијума ретинопатије: од појаве микроанеуризми, микротромбоза, хеморагија и појаве жутих ексудата до формирања нових крвних судова (неоваскуларизација), фиброзе и одвајања мрежњаче након хеморагије у стакласто тело са накнадним формирањем фиброзног ткива.

Код дијабетичке периферне неуропатије примећује се сегментна демијелинација, дегенерација аксона и спојних живаца. У симпатичким ганглијама налазе се велике вакуоле, гигантски неурони са дегенерацијом и отицањем дендрита. У симпатичким и парасимпатичким неуронима примећују се задебљање, фрагментација и хипераргентофилија.

Најкарактеристичнија за дијабетес мелитус је дијабетичка нефропатија - нодуларна гломерулосклероза и тубуларна нефроза. Друге болести, као што су дифузна и ексудативна гломерулосклероза, артериосклероза, пијелонефритис и некротични папилитис, нису специфичне за дијабетес мелитус, али се са њим комбинују много чешће него са другим болестима.

Нодуларна гломерулосклероза (интеркапиларна гломерулосклероза, Кимелстил-Вилсонов синдром) карактерише се акумулацијом PAS-позитивног материјала у мезангијуму у облику нодула дуж периферије грана гломеруларних капиларних петљи и задебљањем капиларне базалне мембране. Ова врста гломерулосклерозе је специфична за дијабетес мелитус и корелира са његовим трајањем. Дифузна гломерулосклероза карактерише се задебљањем капиларне базалне мембране свих делова гломерула, смањењем лумена капилара и њиховом оклузијом. Верује се да дифузна гломерулосклероза може претходити нодуларној. Преглед биопсија бубрега код пацијената са дијабетес мелитусом, по правилу, омогућава нам да откријемо комбинацију промена карактеристичних и за нодуларне и за дифузне лезије.

Ексудативна гломерулосклероза се изражава акумулацијом хомогеног еозинофилног материјала који подсећа на фибриноид између ендотела и базалне мембране Боуманове капсуле у облику липохијалинских чашица. Овај материјал садржи триглицериде, холестерол и ПАС-позитивне полисахариде.

Типично за тубуларну нефрозу је акумулација вакуола које садрже гликоген у епителним ћелијама, углавном у проксималним тубулама, и таложење ПАС-позитивног материјала у њиховим цитоплазматским мембранама. Степен изражености ових промена корелира са хипергликемијом и не одговара природи тубуларне дисфункције.

Нефросклероза је резултат атеросклеротских и артериолосклеротских лезија малих артерија и артериола бубрега и открива се, према подацима обдукције, у 55-80% случајева на позадини дијабетес мелитуса. Хијалиноза се примећује у еферентним и аферентним артериолама јукстагломеруларног апарата. Природа патолошког процеса се не разликује од одговарајућих промена у другим органима.

Некротични папилитис је релативно редак акутни облик пијелонефритиса који карактерише исхемична некрозa бубрежних папила и венска тромбоза на позадини брзо напредујуће инфекције. Пацијенти развијају грозницу, хематурију, бубрежне колике и пролазну азотемију. Остаци бубрежних папила се често налазе у урину због њиховог уништења. Некротични папилитис се значајно чешће развија код пацијената са дијабетес мелитусом.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Симптоми дијабетес мелитус

Најчешћи симптоми дијабетес мелитуса су: осмотска диуреза узрокована глукозуријом, што доводи до честог мокрења, полиурија, полидипсија, која може напредовати до развоја ортостатске хипотензије и дехидрације. Тешка дехидрација изазива слабост, умор и промене у менталном стању. Дијабетес мелитус има симптоме који се могу појавити и нестати са флуктуацијама нивоа глукозе. Полифагија може пратити симптоме дијабетеса, али обично није главна тегоба пацијената. Хипергликемија такође може изазвати губитак тежине, мучнину, повраћање, оштећење вида и предиспозицију за бактеријске или гљивичне инфекције.

Дијабетес мелитус типа 1 се обично јавља симптоматском хипергликемијом, а понекад и дијабетичком кетоацидозом. Неки пацијенти доживљавају продужену, али пролазну фазу скоро нормалних нивоа глукозе („период меденог месеца“) након акутног почетка болести због делимичног обнављања лучења инсулина.

Дијабетес мелитус типа 2 може се јавити симптоматском хипергликемијом, али чешће је болест асимптоматска, а стање се открива тек током рутинског тестирања. Неки пацијенти се јављају са почетним симптомима дијабетичких компликација, што указује на дугу историју болести пре дијагнозе. Неки пацијенти у почетку развијају хиперосмоларну кому, посебно током стреса или са даљим оштећењем метаболизма глукозе изазваним лековима као што су глукокортикоиди.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Обрасци

Класификација дијабетес мелитуса и других категорија поремећене толеранције на глукозу

А. Клиничка настава

1. Дијабетес мелитус:
   1. зависан од инсулина - тип И;
   2. инсулин-независан - тип II:
      • код особа са нормалном телесном тежином;
      • са гојазношћу.
2. Друге врсте, укључујући дијабетес мелитус повезан са одређеним стањима или синдромима:
   • болести панкреаса;
   • болести хормонске етиологије;
   • стања узрокована лековима или хемикалијама;
   • промене у инсулинским рецепторима;
   • одређени генетски синдроми;
   • мешовите државе.
3. Неухрањеност и дијабетес (тропски):
   • панкреас;
   • панкреатогени.
4. Поремећена толеранција глукозе (ИГТ):
   • код особа са нормалном телесном тежином;
   • са гојазношћу;
   • поремећена толеранција глукозе услед других специфичних стања и синдрома.
5. Гестацијски дијабетес.

Б. Класе уверљивог ризика (особе са нормалном толеранцијом глукозе, али са значајно повећаним ризиком од развоја дијабетеса)

1. претходна историја поремећене толеранције на глукозу;
2. могуће погоршање толеранције на глукозу.

Заузврат, овај тип дијабетеса је подељен на два подтипа: панкреатични и панкреатогени. Патогенеза тропских варијанти болести значајно се разликује од свих осталих типова. Заснована је на нутритивном дефициту у детињству.

Панкреасни дијабетес се даље дели на фиброкалкулозан и дијабетес са дефицитом протеина. Први је чест у Индији и Индонезији, првенствено међу мушкарцима (3:1) и карактерише га одсуство кетозе у присуству дијабетеса типа I. Калцификације и дифузна фиброза жлезде без упале налазе се у панкреасним каналима пацијената. Ова врста болести карактерише се ниском секрецијом инсулина и глукагона и синдромом малапсорпције. Ток дијабетеса је често компликован тешком периферном соматском полинеуропатијом. Компензација болести се постиже применом инсулина. Патогенеза овог облика повезана је са прекомерном конзумацијом хране која садржи цијаниде (касава, сирак, просо, пасуљ) на позадини недостатка протеинских намирница. Друга варијанта панкреасног дијабетеса назива се дијабетес са дефицитом протеина (јамајчански). Узрокован је исхраном са ниским садржајем протеина и засићених масти, јавља се између 20. и 35. године, а карактерише га апсолутни недостатак инсулина, инсулинска резистенција (потреба за инсулином је 2 јединице/кг) и недостатак кетозе.

Панкреатогени дијабетес је узрокован прекомерним уносом гвожђа и његовим таложењем у панкреасу, као што је током лечења таласемије (честе трансфузије крви), конзумирање алкохола складиштеног у гвозденим посудама (уобичајено међу народом Банту у Јужној Африци) и други фактори који узрокују секундарну хемохроматозу.

Сумирајући горе наведено, треба још једном нагласити да је дијабетес мелитус (по аналогији са хипертензијом ) синдром који је генетски, патофизиолошки и клинички хетероген. Ова чињеница захтева диференцијалан приступ не само у проучавању патогенезе, већ и у анализи клиничких манифестација, избору метода лечења, процени радне способности пацијената и превенцији различитих врста дијабетеса.

Постоје 2 главна типа дијабетес мелитуса (ДМ) - тип 1 и тип 2, који се разликују по бројним карактеристикама. Карактеристике старости појаве ДМ (јувенилни или адултни дијабетес мелитус) и врсте лечења (инсулин-зависни или инсулин-независни дијабетес мелитус) нису адекватне, што је последица преклапања старосних група и метода лечења оба типа болести.

Дијабетес типа 1

Дијабетес мелитус типа 1 (раније назван јувенилни или инсулин-зависни дијабетес) карактерише се одсуством производње инсулина услед аутоимуног уништавања ћелија панкреаса, вероватно узрокованог факторима околине на позадини генетске предиспозиције. Дијабетес мелитус типа 1 најчешће се развија у детињству или адолесценцији и донедавно је био најчешћи облик дијагностикован пре 30. године; међутим, може се развити и код одраслих (латентни аутоимуни дијабетес одраслих). Дијабетес мелитус типа 1 чини мање од 10% свих случајева дијабетеса.

Патогенеза аутоимуног уништења ћелија панкреаса укључује слабо схваћене интеракције између предиспонирајућих гена, аутоантигена и фактора околине. Предиспонирајући гени укључују гене који припадају главном комплексу хистокомпатибилности (MHC), посебно HLADR3, DQB1*0201 и HLADR4, DQB 1*0302, који су присутни код више од 90% пацијената са дијабетесом типа 1. Предиспонирајући гени су чешћи у неким популацијама него у другим, што објашњава преваленцију дијабетеса типа 1 у неким етничким групама (Скандинавци, Сардинци).

Аутоантигени укључују глутаминску киселину декарбоксилазу и друге ћелијске протеине. Сматра се да се ови протеини ослобађају током нормалног ћелијског промета или када су ћелије оштећене (нпр. инфекцијом), активирајући имуни одговор преко медијаторских ћелија, што доводи до уништења ћелија (инсулитис). Алфа ћелије које луче глукагон остају неоштећене. Антитела на аутоантигене која се детектују у крви су вероватно одговор на (не узрок) уништења ћелија.

Неколико вируса (укључујући Коксакивирус, рубеолу, цитомегаловирус, Епштајн-Баров вирус, ретровирусе) повезано је са појавом дијабетес мелитуса типа 1. Вируси могу директно да инфицирају и униште ћелије, а могу изазвати и индиректно уништавање ћелија демаскирањем аутоантигена, активирањем аутореактивних лимфоцита, имитирањем молекуларних секвенци аутоантигена које стимулишу имуни одговор (молекуларна мимикрија) или другим механизмима.

Исхрана такође може бити фактор. Храњење одојчади млечним производима (посебно крављим млеком и млечним протеином казеином), висок ниво нитрата у води за пиће и неадекватан унос витамина Д повезани су са повећаним ризиком од развоја дијабетеса типа 1. Рано (< 4 месеца) или касно (> 7 месеци) излагање биљним протеинима и житарицама повећава производњу антитела у ћелијама острваца. Механизми којима се ови процеси одвијају нису схваћени.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Класификација дијабетес мелитуса типа И

Критеријуми	Карактеристика
Клиничке манифестације	Јувенилни тип, јавља се углавном код деце и адолесцената; зависан од инсулина
Етиолошки фактори	Повезаност са HLA системом, ослабљен имуни одговор на вирусе са тропизмом за бета ћелије
Патогенеза	Уништавање бета ћелија, недостатак регенерације
	Тип 1а	Тип фунте
Узрок	Вируси	Ослабљен органски специфичан имунитет
Укупна преваленција дијабетеса, %	10	1
Зависност од инсулина	Доступно	Доступно
Спрат	Однос је једнак	Жене преовлађују
Узраст	До 30 година старости	Било који
Комбинација са аутоимуним болестима	Није доступно	Често
Учесталост детекције антитела на ткиво острваца	На почетку - 85%, после 1 године - 20%, како се трајање болести повећава - тенденција нестајања	При појави - непознато, после 1 године - 38%, титар антитела је константан
Титар антитела	1/250	1/250
Време првог откривања антитела на острвца	Вирусна инфекција	Неколико година пре него што се развио дијабетес

Описан је клинички облик дијабетеса типа II узрокован стварањем аутоантитела на инсулинске рецепторе у телу (дијабетес комбинован са акантозом или еритематозним лупусом). Међутим, патогенеза есенцијалног дијабетеса типа II још увек није јасна. Претпостављало се да постоји патологија инсулин-зависних ткивних рецептора, што би могло да објасни смањење биолошког ефекта инсулина при нормалном или повишеном нивоу у крви. Међутим, као резултат детаљне студије овог проблема седамдесетих година прошлог века, откривено је да није било значајних квантитативних промена у ткивним рецепторима или трансформација у процесима њиховог везивања за инсулин код пацијената са дијабетесом. Тренутно се сматра да је недовољан ефекат биолошки активног ендогеног инсулина на снижавање шећера код дијабетеса типа II очигледно последица генетског дефекта у пострецепторском апарату инсулин-зависних ткива.

Године 1985, по препоруци СЗО, поред претходно идентификованих типова дијабетеса, у класификацију је укључен још један клинички облик. Узрокован је неухрањеношћу, углавном у тропским земљама код пацијената старости 10-50 година.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Дијабетес типа 2

Дијабетес мелитус типа 2 (раније назван дијабетес одраслих или дијабетес независни од инсулина) карактерише се лучењем инсулина које не задовољава потребе пацијента. Нивои инсулина су често веома високи, посебно у раној фази болести, али периферна инсулинска резистенција и повећана производња глукозе у јетри чине га недовољним за нормализацију нивоа глукозе. Болест се обично развија код одраслих, а њена учесталост се повећава са годинама. Нивои глукозе након оброка су виши код старијих особа него код млађих, посебно након оброка са високим садржајем угљених хидрата, и потребно је дуже време да се ниво глукозе врати у нормалу, делимично због повећаног накупљања висцералне/абдоминалне масти и смањења мишићне масе.

Дијабетес типа 2 се све више примећује у детињству због епидемијског раста гојазности код деце: 40 до 50% случајева новодијагностикованог дијабетеса код деце сада је типа 2. Више од 90% одраслих пацијената са дијабетесом има тип 2 болести. Постоје јасне генетске детерминанте, што доказује широка распрострањеност болести у етничким групама (посебно амерички Индијанци, Хиспаноамериканци, Азијати) и код рођака пацијената са дијабетесом. Нису идентификовани гени који су одговорни за развој најчешћих облика дијабетеса типа 2.

Патогенеза је сложена и није у потпуности схваћена. Хипергликемија се развија када секреција инсулина више не може да компензује инсулинску резистенцију. Иако је инсулинска резистенција карактеристична за пацијенте са дијабетесом типа 2, постоје и докази о ћелијској дисфункцији, укључујући поремећену секрецију фазе 1 као одговор на интравенску стимулацију глукозом, повећану секрецију проинсулина и акумулацију амилоидног полипептида острваца. У присуству инсулинске резистенције, такве промене се обично развијају током година.

Гојазност и повећање телесне тежине су важни фактори инсулинске резистенције код дијабетес мелитуса типа 2. Имају извесну генетску предиспозицију, али такође одражавају исхрану, вежбање и начин живота. Масно ткиво повећава нивое слободних масних киселина, што може да оштети инсулином стимулисан транспорт глукозе и активност мишићне гликоген синтазе. Масно ткиво такође функционише као ендокрини орган, производећи бројне факторе (адипоцитокине) који имају корисне (адипонектин) и неповољне (фактор туморске некрозе-а, ИЛ6, лептин, резистин) ефекте на метаболизам глукозе.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Дијагностика дијабетес мелитус

Дијабетес мелитус се индицира типичним симптомима и знацима, а дијагноза се потврђује мерењем нивоа глукозе. Најефикаснија мерења су након 8-12 сати поста [гликемија на гладно (ФГ)] или 2 сата након узимања концентрованог раствора глукозе [орални тест толеранције на глукозу (ОГТТ)]. ОТТ је осетљивији за дијагностиковање дијабетес мелитуса и поремећене толеранције на глукозу, али је такође скупљи, мање погодан и мање репродуцибилан од ОГТТ-а. Стога се ређе користи у рутинске сврхе осим за дијагностиковање гестацијског дијабетеса и за истраживање.

У пракси, дијабетес мелитус или поремећена глукоза на тата се често дијагностикују коришћењем насумичних мерења глукозе или гликозилираног хемоглобина (HbA1c). Насумични ниво глукозе већи од 200 мг/дл (> 11,1 ммол/л) може бити дијагностички, али на вредности може утицати скорашњи унос хране, па је неопходно поновно тестирање; поновно тестирање можда неће бити потребно ако су присутни симптоми дијабетеса. Мерење HbA1c одражава нивое глукозе током претходна 2-3 месеца. Вредности веће од 6,5 мг/дл указују на абнормално високе нивое глукозе. Међутим, тестови и референтни опсег нису стандардизовани, па вредности могу бити лажно високе или ниске. Из ових разлога, HbA1c се још увек не сматра поузданим као TBT или GL за дијагностиковање дијабетес мелитуса и требало би да се користи првенствено за праћење и контролу дијабетеса.

Одређивање глукозе у урину, раније широко коришћена метода, више се не користи за дијагнозу или праћење јер није ни осетљива ни специфична.

Код особа са високим ризиком од дијабетеса типа 1 (нпр. рођаци или деца особа са дијабетесом типа 1), може се извршити тестирање на антитела на ћелије острваца или антитела на глутаминску киселину декарбоксилазу, која претходе појави клиничких манифестација болести. Међутим, не постоје доказане превентивне мере за групу са високим ризиком, па се такви тестови обично користе у истраживачке сврхе.

Фактори ризика за дијабетес мелитус типа 2 укључују старост преко 45 година; прекомерну тежину; седентарни начин живота; породичну историју дијабетес мелитуса; историју поремећене регулације глукозе; гестацијски дијабетес мелитус или рођење детета већег од 4,1 кг; историју хипертензије или дислипидемије; синдром полицистичних јајника; и црну, хиспанску или индијанску етничку припадност. Ризик од инсулинске резистенције код пацијената са прекомерном тежином (индекс телесне масе 25 кг/м2) повећава се са серумским триглицеридима 130 мг/дл (1,47 ммол/л); односом триглицерида и липопротеина високе густине 3,0. Такве пацијенте треба прегледати на дијабетес мелитус са нивоима глукозе на наташте најмање сваке 3 године ако су нормални и најмање једном годишње ако се открије поремећена глукоза на наташте.

Сви пацијенти са дијабетесом типа 1 треба да буду прегледани на дијабетичке компликације 5 година након дијагнозе; за пацијенте са дијабетесом типа 2, скрининг на компликације почиње од дијагнозе. Стопала пацијената треба прегледати годишње због абнормалности у осећају притиска, вибрација, бола или температуре, које су у складу са периферном неуропатијом. Осећај притиска се најбоље процењује монофиламентним естезиометром. Читаво стопало, а посебно кожа испод глава метатарзалних костију, треба прегледати на фисуре и знаке исхемије као што су улцерација, гангрена, гљивична инфекција ноктију, одсуство пулса и губитак косе. Офталмоскопски преглед треба да обави офталмолог; интервал прегледа је контроверзан, али се креће од годишње за пацијенте са познатом ретинопатијом до сваке три године за пацијенте без ретинопатије на најмање једном прегледу. Размаз урина или 24-часовни тест урина је индикован годишње да би се открила протеинурија или микроалбуминурија, а креатинин треба мерити да би се проценила функција бубрега. Многи сматрају да је електрокардиографија важна у процени кардиоваскуларног ризика. Липидни профили треба да се врше најмање једном годишње, а чешће ако се открију промене.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Третман дијабетес мелитус

Дијабетес мелитус се лечи контролом глукозе како би се побољшало стање пацијента и спречиле компликације, уз минимизирање хипогликемијских догађаја. Циљеви лечења су одржавање нивоа глукозе од 80 до 120 мг/дл (4,4 до 6,7 ммол/л) током дана и 100 до 140 мг/дл (5,6 до 7,8 ммол/л када се користи кућно праћење глукозе) ноћу и одржавање нивоа HbA1c испод 7%. Ови циљеви могу бити модификовани за пацијенте код којих строга контрола гликемије није одговарајућа: старије особе, пацијенти са кратким животним веком, пацијенти који имају понављајуће хипогликемијске епизоде, посебно они који нису свесни хипогликемије, и пацијенти који не могу да комуницирају о симптомима хипогликемије (нпр. мала деца).

Кључни елементи за све пацијенте су едукација, препоруке за исхрану и вежбање, као и праћење глукозе. Свим пацијентима са дијабетесом типа 1 потребан је инсулин. Пацијенте са дијабетесом типа 2 са умерено повишеним нивоом глукозе треба лечити дијетом и вежбањем, након чега следи један орални хипогликемијски лек, други орални лек ако је промена начина живота недовољна (комбинована терапија) ако је потребно, и инсулин ако два или више лекова не постигну препоручене циљеве. Пацијенти са дијабетесом типа 2 са значајнијим повишењем глукозе обично се лече променом начина живота и оралним хипогликемијским лековима истовремено. Пацијенте са поремећеном регулацијом глукозе треба саветовати о ризику од развоја дијабетеса и важности промене начина живота како би се спречио дијабетес. Треба их пратити због развоја симптома дијабетеса или повишеног нивоа глукозе; оптимални интервали тестирања нису дефинисани, али је разумно једном или два пута годишње.

Едукација пацијената о узроцима дијабетеса; дијететској терапији; физичкој активности; лековима, самопраћењу глукометром; симптомима и знацима хипогликемије, хипергликемије и дијабетичких компликација је неопходна за оптимизацију лечења. Већина пацијената са дијабетесом типа 1 може се научити да сами израчунавају дозе лекова. Едукацију треба допунити при свакој посети лекару и свакој хоспитализацији. Формални програми едукације о дијабетесу, које обично спроводе медицинске сестре обучене за дијабетологију и нутриционисти, често су веома ефикасни.

Прилагођена дијета може помоћи пацијентима да контролишу флуктуације глукозе и помогне пацијентима са дијабетесом типа 2 да изгубе вишак килограма. Генерално, сви пацијенти са дијабетесом треба да једу исхрану са ниским садржајем засићених масти и холестерола, умереним садржајем угљених хидрата и пожељно интегралним житарицама богатим влакнима. Иако протеини и масти доприносе калоријском садржају хране (и самим тим узрокују повећање или губитак тежине), само угљени хидрати имају директан утицај на ниво глукозе. Исхрана са ниским садржајем угљених хидрата и високим садржајем масти побољшава контролу глукозе код неких пацијената, али је њена дугорочна безбедност упитна. Пацијенти са дијабетесом типа 1 треба да користе бројање угљених хидрата или систем замене еквивалентом хране за титрирање дозе инсулина. Бројање количине угљених хидрата у храни користи се за израчунавање дозе инсулина пре оброка. Генерално, потребна је 1 јединица брзоделујућег инсулина за сваких 15 г угљених хидрата у оброку. Овај приступ захтева детаљну едукацију пацијената и најуспешнији је када га надгледа дијететичар за дијабетес. Неки стручњаци препоручују коришћење гликемијског индекса за разликовање споро и брзо сварљивих угљених хидрата, иако други верују да индекс има малу корист. Пацијенти са дијабетесом типа 2 треба да ограниче калорије, редовно једу, повећају унос влакана и ограниче рафинисане угљене хидрате и засићене масти. Неки стручњаци такође препоручују ограничавање уноса протеина на мање од 0,8 г/(кг/дан) како би се спречило напредовање до ране нефропатије. Консултације са дијететичарем треба да допуне лекарску негу; пацијент и особа која припрема храну треба да буду присутни.

Вежбање треба да карактерише постепено повећање физичке активности до максималног нивоа за пацијента. Неки стручњаци сматрају да је аеробно вежбање боље од изометријског вежбања у смањењу телесне тежине и спречавању развоја ангиопатије, али тренинг отпора такође може побољшати контролу глукозе, тако да су све врсте вежбања корисне. Хипогликемија током интензивног вежбања може захтевати унос угљених хидрата током вежбања, обично 5 до 15 г сахарозе или других једноставних шећера. Пацијентима са познатим или сумњивим кардиоваскуларним болестима и дијабетес мелитусом се саветује да се подвргну тесту оптерећења пре почетка вежбања, а пацијентима са дијабетичким компликацијама као што су неуропатија и ретинопатија треба да смање ниво вежбања.

Посматрање

Дијабетес мелитус се може контролисати проценом нивоа глукозе, HbA1c и фруктозамина. Самопраћење глукозе у крви помоћу капиларне крви из прста, тест трака или глукометра је најважније. Самопраћење се користи за прилагођавање исхране и саветовање терапеута о прилагођавању доза и времена узимања лекова. Постоји много различитих уређаја за праћење. Скоро сви они захтевају тест траку и уређај за прободе коже и добијање узорка; већина долази са контролним растворима које треба периодично користити да би се потврдила правилна калибрација. Избор уређаја обично зависи од жеља пацијента, параметара и карактеристика као што су време за добијање резултата (обично 5 до 30 секунди), величина дисплеја (велики дисплеји су погодни за пацијенте са слабим видом) и потреба за калибрацијом. Доступни су и глукометри који омогућавају тестирање на мање болним подручјима од врхова прстију (длан, раме, стомак, бутина). Новији уређаји могу мерити глукозу транскутано, али је њихова употреба ограничена иритацијом коже и погрешним тумачењем; нове технологије би ускоро могле учинити резултате поузданим.

Пацијентима са лошом контролом глукозе, или када се започне са новим леком или дозом постојећег лека, може се саветовати да сами прате глукозу једном (обично ујутру на празан стомак) до 5 или више пута дневно, у зависности од потреба и могућности пацијента и сложености режима лечења. За већину пацијената са дијабетесом типа 1, тестирање најмање 4 пута дневно је најефикасније.

Нивои HbA1c одражавају контролу глукозе током претходна 2-3 месеца и омогућавају праћење између посета лекару. HbA1c треба мерити квартално код пацијената са дијабетесом типа 1 и најмање годишње код пацијената са дијабетесом типа 2 чији су нивои глукозе релативно стабилни (чешће када је контрола упитна). Кућни комплети за тестирање су корисни за пацијенте који могу стриктно да прате упутства. Контрола коју сугеришу вредности HbA1c понекад се разликује од утврђених дневних вредности глукозе због лажно повишених или нормалних вредности. Лажно повећање може се јавити код бубрежне инсуфицијенције (уреа омета тест), ниске прометности црвених крвних зрнаца (код анемије услед недостатка гвожђа, фолата, Б12), високих доза аспирина и високе концентрације алкохола у крви. Лажно нормални резултати се примећују код повећане прометности црвених крвних зрнаца, посебно код хемолитичких анемије, хемоглобинопатија (нпр. HbS, HbC) или током лечења анемије услед недостатка.

Фруктозамин, који је првенствено гликозиловани албумин, али и други гликозиловани протеини, одражава контролу глукозе током претходних 1-2 недеље. Праћење фруктозамина може се користити у интензивном лечењу дијабетес мелитуса и код пацијената са абнормалностима хемоглобина или високом прометом црвених крвних зрнаца (што узрокује лажне резултате HbA1c), али се чешће користи у истраживачким условима.

Праћење глукозурије је релативни индикатор хипергликемије и може се користити само када је контрола глукозе у крви немогућа. Насупрот томе, самопраћење кетонских тела у урину препоручује се пацијентима са дијабетесом мелитусом типа 1 који имају симптоме кетоацидозе као што су мучнина или повраћање, бол у стомаку, грозница, симптоми слични прехлади или грипу, прекомерно продужена хипергликемија (250 до 300 мг/дл) током самопраћења нивоа глукозе.

Превенција

Не постоји третман за спречавање дијабетес мелитуса и његове прогресије. Код неких пацијената, азатиоприн, глукокортикоиди, циклоспорин могу изазвати ремисију дијабетес мелитуса типа 1, вероватно сузбијањем аутоимуног уништавања β ћелија. Међутим, токсичност и потреба за доживотним лечењем ограничавају њихову употребу. Код неких пацијената, краткотрајно лечење моноклонским антителима против POP смањује потребе за инсулином током најмање 1 године код недавно откривене болести сузбијањем аутоимуног одговора Т ћелија.

Дијабетес типа 2 може се спречити променама начина живота. Губитак тежине од 7% од почетне телесне тежине у комбинацији са умереном физичком активношћу (нпр. ходање 30 минута дневно) може смањити ризик од развоја дијабетеса код особа са високим ризиком за више од 50%. Метформин такође смањује ризик од дијабетеса код пацијената са поремећеном регулацијом глукозе. Умерена конзумација алкохола (5-6 пића недељно), лечење АЦЕ инхибиторима, блокаторима рецептора ангиотензина II, статинима, метформином и акарбозом такође могу имати превентивни ефекат, али захтевају даља истраживања пре него што се препоручи превентивна употреба.

Дијабетес мелитус и његов ризик од компликација могу се смањити строгом контролом глукозе, наиме нивоом HbA1c < 7,0%, контролом хипертензије и нивоа липида.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Прогноза

Стручно мишљење о радној способности пацијената са дијабетес мелитусом и правилна процена њихове клиничке и радне прогнозе заснивају се на комбинацији медицинских, социјалних и психолошких фактора, чија комбинација одређује праксу лекарског и радног прегледа. Медицински фактори укључују врсту дијабетеса, степен тежине (присуство и природа компликација) и пратеће болести; социјални фактори укључују главну професију пацијента, природу и услове рада, способност придржавања дијете, радно искуство, ниво образовања, услове живота, лоше навике; психолошки фактори укључују став према раду, односе на послу, став према пацијенту у породици, способност самосталног проналажења посла у складу са здравственим стањем итд.

Формулација клиничке стручне дијагнозе треба да одражава главне клиничке манифестације болести. Следеће формулације могу послужити као пример.

• Дијабетес мелитус тип I (инсулин-зависан), тежак облик, лабилан ток; ретинопатија II стадијума, нефропатија IV стадијума, неуропатија (умерена дистална полинеуропатија).
• Умерени дијабетес мелитус типа II (независан од инсулина); ретинопатија стадијума I, неуропатија (блага дистална полинеуропатија).

На радну способност пацијената са дијабетес мелитусом типа I и II утичу тежина болести, врста хипогликемијске терапије и дисфункције органа вида, бубрега и нервног система изазване микроангиопатијама.

Индикације за упућивање у ВТЕК

Следеће индикације се сматрају довољним за упућивање у ВТЕК:

• тешки облик дијабетес мелитуса, и инсулин-зависан и инсулин-независан, карактерисан манифестацијама микроангиопатије са значајним оштећењем функција видног органа, бубрега, нервног система или лабилним током (честа хипогликемијска стања и кетоацидоза);
• присуство негативних фактора на раду (значајан физички или неуропсихички стрес; рад повезан са вожњом транспорта, на висини, близу транспортера; контакт са васкуларним отровима, вибрације, бука);
• немогућност проналажења запослења без смањења квалификација или смањења обима производних активности.

Пацијенти се упућују у ВТЕК након стационарног прегледа у терапеутским или специјализованим одељењима болница, у ендокринолошким ординацијама диспанзера, имајући са собом детаљан извод из историје болести и попуњен образац бр. 88.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Критеријуми за утврђивање стања радне способности

Група инвалидитета I се успоставља за пацијенте са тешким дијабетес мелитусом у присуству изражених манифестација микроангиопатије са значајним оштећењем функција: ретинопатија III стадијума (слепило на оба ока), неуропатија у облику значајно изражених поремећаја кретања (оштра пареза), атаксија, сензорни, вегетативни поремећаји, као и дијабетичка енцефалопатија и органске промене у психици; нефропатија V стадијума, са тенденцијом ка хипогликемијској, дијабетичкој коме. Таквим пацијентима је потребна стална нега.

Група инвалидитета II је дефинисана за пацијенте са тешким обликом дијабетес мелитуса, који се јавља са израженим манифестацијама микроангиопатије и мање израженим функционалним поремећајима: ретинопатија II стадијума, неуропатија у облику изражених поремећаја покрета (изражена пареза), атаксија, сензорни поремећаји, као и перзистентне органске промене у психици, нефропатија IV стадијума. Таквим пацијентима није потребна стална нега. У неким случајевима, група II се прописује пацијентима са тешким обликом дијабетес мелитуса са умереним или чак почетним манифестацијама микроангиопатије у органу вида (ретинопатија 0, I, II стадијума), нервном систему (у облику умерено изражених моторних, сензорних, вегетативних поремећаја), када је тешки облик узрокован лабилним током (заиста лабилан или дефект у лечењу - неадекватна доза инсулина) са хаотичним смењивањем хипо- и хипергликемијских коме или кетоацидозе, за период корекције инсулинске терапије и одговарајућег дугорочног посматрања.

Група инвалидитета III је дефинисана за пацијенте са умереним дијабетесом мелитусом типа I у присуству умерених или чак почетних манифестација микроангиопатије у органу вида (ретинопатија I стадијума), нервном систему (неуропатија у облику умерено изражених моторно-сензорних, вегетативних поремећаја и органских промена у психици), бубрезима (нефропатија I-III стадијума) чак и без њихових клиничких манифестација, под условом да постоје контраиндиковани фактори у раду пацијента у главној професији (рад везан за вожњу транспорта, боравак у близини покретних механизама, са електричним уређајима итд.), а рационално запошљавање подразумева смањење квалификација или значајно смањење обима производне активности. Истовремено, за младе људе, група инвалидитета III се успоставља за период преквалификације, стицања нове професије; за лица која одбијају мере рехабилитације (старија од 46 година), група инвалидитета III се успоставља са препоруком за рационално запошљавање, прелазак на други посао.

Код тешког дијабетес мелитуса типа И са лабилним током без склоности ка честим комама, особама које се баве интелектуалним радом (лекар, инжењер, рачуновођа) које имају позитиван став према раду, са почетним или чак умереним манифестацијама микроангиопатије у одсуству контраиндикованих фактора у њиховом раду, у неким случајевима може се одредити група инвалидитета III са препоруком за смањење обима рада и стварање услова за правилан режим лечења.

Пацијенти са благим до умереним дијабетес мелитусом типа I и II у одсуству функционалних поремећаја било ког органа, система и контраиндикованих фактора у раду признају се као радно способни. ВКК медицинских и превентивних установа може да обезбеди нека ограничења у раду (ослобађање од ноћних смена, пословних путовања, додатних оптерећења). Најчешћи разлози за неслагање између стручних одлука ВТЕК-а и консултативних и стручних мишљења ЦИЕТИН-а су нетачна дијагностика због непотпуног прегледа пацијената у медицинским и превентивним установама; потцењивање патоморфолошких и функционалних поремећаја; потцењивање природе обављаног посла и услова рада. Наведене дијагностичке и стручне грешке често доводе до погрешне професионалне оријентације пацијената, до препорука за контраиндиковане врсте и услове рада.

У односу на младе пацијенте са дијабетес мелитусом, стручно вођење треба обезбедити почев од школе. Особе са инвалидитетом III групе имају приступ занимањима менталног рада повезаним са умереним неуропсихичким стресом, као и занимањима физичког рада са лаким или умереним стресом.

Особе са инвалидитетом I групе могу обављати рад у посебно створеним условима (посебне радионице, посебна одељења), у предузећима у којима су радиле пре него што су постале инвалидне, узимајући у обзир своје стручне вештине, или код куће.

Запошљавање пацијената са дијабетес мелитусом у складу са медицинском и физиолошком класификацијом рада по тежини треба да се спроводи узимајући у обзир медицинске, социјалне и психолошке факторе, као и способност пацијената да се придржавају дијететског режима и узимају хипогликемијске лекове.

Савремена дијагностика, адекватна терапија дијабетеса, диспанзерско посматрање, рационално запошљавање одржавају радну способност пацијената, спречавају могуће компликације и доприносе превенцији инвалидитета и задржавању кадра у производњи. Треба имати на уму да је спектар расположивих послова за пацијенте са дијабетесом типа II много шири него за пацијенте са дијабетесом типа I.

[ 80 ], [ 81 ]