Акутно отказивање јетре

Клинички знаци оштећења јетре нису разноврсни: повећање величине органа, његова болност при палпацији, жутица, интоксикација, бројне болне тачке, које нам и даље не дозвољавају да проценимо функционално стање органа. Међутим, ови симптоми могу бити одсутни, а акутна инсуфицијенција јетре ће се и даље јављати, а она се може утврдити само уз помоћ циљаних лабораторијских и инструменталних студија, од којих су многе постале лако доступне, рутинске у већини клиничких лабораторија. Опипљива помоћ у решавању етиолошких питања хепатопатија је одређивање маркера вирусног хепатитиса, чији се спектар значајно проширио у последње 2 деценије.

[ 1 ], [ 2 ]

Тешка акутна инсуфицијенција јетре

Тешка инсуфицијенција јетре - примарна, ендогена, истинска (хепатаргија, хепатодистрофија) - је класичан облик акутне инсуфицијенције јетре и има прилично добро дефинисану и јасно дефинисану клиничку и лабораторијску слику. Овај облик инсуфицијенције заснива се или на уништењу или замени нормалних елемената јетре као резултат инфективних или токсичних ефеката. Маса функционалне јетре је нагло смањена због акутне или субакутне некрозе хепатоцита. Што се тиче акутног хепатитиса, ова варијанта се назива фулминантна акутна инсуфицијенција јетре. Обично се развија у малигном облику вирусног хепатитиса, брзо напредујућој цирози, тровању, туморима, који брзо доводе до смрти пацијената.

Познато је 10 главних функција јетре; њихова инсуфицијенција се манифестује кршењем свих врста метаболизма, ВЕО, поремећајем стварања жучи и лучења жучи, променом састава и својстава крви, повећањем интоксикације и оштећењем централног нервног система.

Морфолошки, масивна и субмасивна некроза се обично налази на обдукцији код оних који су умрли од хепатодистрофије.

Блага акутна инсуфицијенција јетре

Блага акутна инсуфицијенција јетре, или хепатодепресија, примећује се код многих тешких болести код деце (тровања, цревне инфекције, упала плућа, менингитис, сепса итд.), али се ретко дијагностикује. Истовремено, обдукција деце која су умрла од основне болести често открива „гушчју“ јетру, морфолошки манифестовану протеинском и масном дегенерацијом, ређе - центрилобуларном некрозом. Хепатогена енцефалопатија код таквих пацијената је одсутна или (чешће) клиничку слику доминирају симптоми основне болести, дисфункција других органа и система, што објашњава примећену интоксикацију, поремећену свест и нервну активност. Ова акутна инсуфицијенција јетре често је део МОФ синдрома, али се њена специфична тежина у збиру других токсично-хипоксичних ефеката на организам, по правилу, не узима у обзир. У овом случају, анализа крви показује претежне промене у индикаторима хепатичне депресије и шантовања хепатичног крвотока.

Поред горе наведених, постоје и клиничке и лабораторијске варијанте акутне инсуфицијенције јетре: шок, портална и лажна (електролитска) инсуфицијенција.

„Шочна“ јетра, или акутна циркулаторна инсуфицијенција јетре, често је егзогеног порекла и узрокована је хемодинамским поремећајима – централизацијом протока крви, продуженом исхемијом, која се природно развија код различитих облика шока. У шоку, крв пролази скраћеним путем васкуларних анастомоза заобилазећи главнину ћелија јетре. Код продужених поремећаја циркулације (више од 1 дана), може се развити оштећење ћелија јетре са наглим повећањем пропустљивости цитоплазматских мембрана за воду и ензиме, масном инфилтрацијом и центрилобуларном некрозом.

Главна морфолошка слика оштећења јетре и бубрега у шоку је појава центрилобуларне некрозе у јетри (ниво глутамат дехидрогеназе у крви нагло расте) и некроза епитела бубрежних тубула (смањена концентрациона функција бубрега), ређе - фокална или тотална кортикална некроза. Пацијенти доживљавају олигурију, смањење РПМ, повећање азотемије на позадини повећаних индекса шантовања јетре и хепатодепресивног синдрома акутне инсуфицијенције јетре.

У развоју порталне инсуфицијенције, или портално-хепатичне инсуфицијенције (портосистемске енцефалопатије, коме), главну улогу игра „искључивање“ јетре или заобилажење њеног крвотока на позадини порталне хипертензије изазване примарним карциномом или њеном цирозом у терминалној фази. Клинички, ова акутна инсуфицијенција јетре обично нема симптоме жутице, доминирају феномени енцефалопатије са релативно плитким оштећењем свести, тремором (паркинсонизам). Током коме, пацијенти подсећају на људе који дубоко и мирно спавају (хипнаргија).

Лажна акутна инсуфицијенција јетре често је повезана са хипокалемијом, која потенцира смањену функцију јетре. Клинички подсећа на претходни облик, поред тога, деца имају цревну парезу, што погоршава интоксикацију. Ниво калијума у крвној плазми пада на 1,8-2,9 ммол/л. Алкалоза је могућа. На позадини алкалозе, амонијак је токсичнији, јер лако продире у ћелију.

Симптоми акутне инсуфицијенције јетре

Главни клинички симптоми акутне инсуфицијенције јетре.

Повећање неуропсихијатријских поремећаја:

• интенционални тремор, који мења рукопис код старије деце, тремор клатушкања;
• крутост мишића типа зупчаника, високи (у почетку) тетивни рефлекси;
• напади узбуђења, дезоријентација, губитак свести са ретроградном амнезијом, клоничне конвулзије.

1. Понављано повраћање, касније типа „талога кафе“.
2. Хеморагични синдром у облику кожних осипа, крварења на позадини коагулопатије потрошње, недостатка фактора згрушавања крви.
3. Жутица је симптом који је обавезан за тешке облике вирусног хепатитиса и, по правилу, његова тежина одговара тежини интоксикације, али што је дете млађе, то је жутица мање изражена.
4. Мирис јетре је узрокован поремећајем метаболизма метионина и акумулацијом метил меркаптана, метионин сулфоксида.
5. Телесна температура обично значајно расте у терминалној фази акутне инсуфицијенције јетре; често је отпорна на дејство антипиретичких лекова, што је последица ослобађања великог броја пирогена током уништавања ткива јетре.
6. Смањење величине органа, његове масе (опциони симптом).
7. Олигурија са повећаном концентрацијом урее, креатинина, задржавањем течности (секундарни хипералдостеронизам услед поремећеног метаболизма хормона), у субакутном току - са едемом, асцитесом.

Међу наведеним симптомима, хепатогена енцефалопатија има најважнији клинички значај, чији степен изражености одговара тежини акутне инсуфицијенције јетре. Н.И. Нисевич, В.Ф. Учајкин (1982) разликују стадијуме прекурсора, прекому и 2 стадијума коме. У низу радова, прекома је подељена на 2 подстадијума - прекурсоре и саму прекому.

Ако је патолошки процес у јетри продужен, у развоју енцефалопатије се повећава улога екстрахепатичних компоненти изазваних масивним крварењем и бактеријским инфекцијама. У патогенези хепатогене енцефалопатије, главну улогу игра развој церебралног едема, његова хипоксија, ацидоза, утицај токсичних метаболита, ендотоксина цревних бактерија и њихових метаболичких продуката.

Како се дијагностикује акутна инсуфицијенција јетре?

Да би се разјаснила дијагноза и тежина акутне инсуфицијенције јетре, треба користити широк спектар лабораторијских параметара, укључујући:

1. Смањен протромбински индекс (<30% па чак и <10%), смањен ниво других прокоагуланса у крви.
2. Анализа крви: леукоцитоза, неутрофилија, седиментација еритроцита < 2 мм/х.
3. Повећање концентрације билирубина је углавном последица његове индиректне, невезане фракције.
4. Активност цитоплазматских, митохондријалних и лизозомских ензима се смањује; на почетку хепатодистрофије, она се нагло повећава десетине и стотине пута и брзо (у року од неколико сати) смањује, понекад до нормале.
5. Амонијак се примећује код већине пацијената, посебно током периода повећања коме.
6. Тешка хипогликемија се примећује код 40% пацијената са хепатодистрофијом.
7. Садржај натријума се смањује, а осмоларност се повећава; метаболичку ацидозу у терминалној фази може заменити респираторна алкалоза.

Уобичајено је разликовати 6 главних лабораторијских синдрома оштећења хепатобилијарног система:

1. цитолитички синдром;
2. хепатодепресивни синдром;
3. мезенхималног инфламаторног синдрома;
4. холестатски синдром;
5. синдром портокавалног шанта, или синдром „искључења“;
6. синдром регенерације и раста тумора.

Хепатодепресивни синдром и синдром портокавалног шанта имају директну и високу дијагностичку вредност у одређивању акутне инсуфицијенције јетре. Сви остали синдроми наведени горе одражавају чињеницу оштећења строме и паренхима јетре (различитог порекла). Ипак, њихово присуство у пракси нам омогућава да са високим степеном вероватноће повежемо динамички развијајућу енцефалопатију и тромбохеморагични синдром са патологијом јетре.

Цитолитички синдром настаје због поремећаја у структури хепатоцита и главни је у дијагнози хепатитиса. Карактерише га повећана пропустљивост ћелијске мембране за интрацелуларне супстанце и посебно ензиме. Повећана пропустљивост мембране подстиче „испирање“ интрацелуларних ензима у екстрацелуларни простор, након чега они улазе у системски крвоток, услед чега се њихова концентрација у крви повећава. Важно је нагласити да цитолиза у типичној ситуацији није идентична ћелијској некробиози (у клиничкој пракси се користи термин „некроза“). Потпуно уништена ћелија престаје да производи ензиме, стога, на врхунцу масивне некрозе, њихова активност у крви нагло опада. Истовремено, индикатори цитолизе су главни индикатори директног оштећења хепатоцита.

Најчешћи и најинформативнији маркер цитолизе је одређивање активности аминотрансфераза (АЛТ, АСТ, итд.). Прекорачење њихове горње границе норме за 1,5-5 пута одговара умереној или малој хиперферментемији, за 6-10 пута - умереној хиперферментемији, више од 10 пута - великој. Развоју акутне инсуфицијенције јетре претходи оштро и значајно повећање активности ензима у крви (за 100 пута или више) и њен брзи пад (понекад до нормале).

Одређивање де Ритисовог коефицијента (AST/ALT > 1,0) донекле помаже у одређивању дубине оштећења јетре (нормално је 0,9). То је због чињенице да је AST интрамитохондријални ензим, а ALT је цитоплазматски, тј. налази се у хепатоциту ближе спољашњој мембрани и лакше се испире из њега у крв када је ова последња оштећена.

Са нормалним нивоима ензима, акутно оштећење јетре или погоршање хроничне болести јетре је мало вероватно. Синдром хепатодепресије се схвата као супресија функционалног (првенствено синтетичког) капацитета хепатоцита и смањење укупне биохемијске активности.

Маркери хепатодепресивног синдрома су функционални (стрес) тестови, индикатори синтетичке и метаболичке функције и одређивање масе функционалне јетре.

Тестови оптерећења - бромсулфалеин (Розентал-Вајтов тест) и вофавердин (индоцијанин) - одражавају апсорпционо-излучујућу функцију јетре и обично се користе за хроничне процесе у њој.

Синтетичка функција је одређена концентрацијом у крви:

• прокоагуланси и антикоагулансне компоненте крви: фибриноген, протромбин, проакцелерин, антихемофилни фактори (фактори VII, VIII, IX, X);
• протеини синтетизовани само у јетри: албумин и, у мањој мери, фибронектин, комплемент, а)-антитрипсин, церулоплазмин, лажна (псеудо)холинестераза.

Одређивање масе функционалне јетре се такође користи помоћу радионуклидне сцинтиграфије или компјутеризоване томографије.

Мезенхимал-инфламаторни синдром је узрокован оштећењем мезенхимал-стромалних елемената јетре, као и променама у индикаторима хуморалног имунитета. За процену овог синдрома користе се следећи тестови: седиментне реакције, садржај глобулина, хаптоглобина и других протеина акутне фазе упале, као и производи метаболизма везивног ткива.

Седиментни тестови (тимол и сублимат) одражавају присуство диспротеинемије. Тимол тест је позитиван у првих 5 дана благог до умереног вирусног хепатитиса код пацијената са цирозом, а остаје нормалан код већине (95%) пацијената са субхепатичном (опструктивном) жутицом. Одражава повећање садржаја γ-глобулина и других великих акутних фаза инфламаторних протеина (Ц-реактивни протеин - СРП) у крви уз релативно нормалну количину албумина. Сублимат тест је од највећег значаја код узнапредовалих облика цирозе, погоршања хроничног хепатитиса и на врхунцу акутне инсуфицијенције јетре (мање од 1 мл); одражава значајно смањење нивоа албумина.

Садржај глобулина код акутног хепатитиса, по правилу, расте, посебно IgM; код хроничног хепатитиса и цирозе јетре, концентрација IgA је такође повећана. Оштар недостатак IgA у крви доприноси развоју холестатских облика хепатитиса, холестазе изазване лековима (током лечења тестостероном, прогестероном, ајмалином итд.). Недостатак IgA који улази у жуч доводи до неповољног тока инфламаторних процеса у најмањим жучним каналима, доприноси поремећају формирања жучних мицела. Ниво хаптоглобина, серомукоида и a2-макроглобулина у крви пацијената расте у акутној фази болести.

У крви пацијената са хепатитисом и цирозом акумулирају се продукти метаболизма везивног ткива, оксипролин и пролин (метаболити колагена, одражавају процесе фиброгенезе), као и проколаген-3-пептид (налази се углавном у јетри, добро корелира са инфламаторним променама у порталним трактовима, перипорталној зони). Њихов садржај се највише повећава код акутног вирусног хепатитиса; излучивање уронских киселина урином се повећава пропорционално тежини вирусног хепатитиса.

Холестатски синдром карактерише примарни или секундарни поремећај секреције жучи. Познате су иктеричне и аниктеричне варијанте синдрома.

Класични иктерични облик холестазе карактерише:

• жутица и свраб коже;
• хипербилирубинемија, углавном због коњугованог облика (директни Јендрасиков тест);
• повећана активност ензима - индикатори холестазе - алкална фосфатаза (нормално 2-5 јединица), 5-нуклеотидаза, леуцин аминопептидаза,
• повећање садржаја липида - жучних киселина, холестерола, бета-липопротеина итд.

Аниктерична холестаза је претходна фаза иктеријске холестазе, дијагностикује се одређивањем повишених концентрација жучних киселина, алкалне фосфатазе итд. у крви.

Индикатори шанта јетре. То су супстанце које нормално улазе у јетру из црева преко система порталне вене и тамо се инактивирају. Портокавалним шантовањем крви, оне се појављују у активној циркулацији. Што је већа њихова концентрација у крвној плазми, шант јетре је већи. Маркери шанта јетре су:

• амонијак и његови деривати;
• фенол;
• аминокиселине - тирозин, фенилаланин, триптофан;
• масне киселине кратког ланца.

Нормално, концентрација амонијака у крви је до 70 μмол/л. Може се извршити тест са оптерећењем амонијум хлоридом. Амонијак има изражен токсични ефекат на централни нервни систем, посебно на позадини метаболичке алкалозе.

Фенол (нормално концентрација у крви је до 50 μmol/l) карактерише се израженим токсичним дејством на мозак, производи се у цревима под утицајем цревних микроба. Према С. Бранеру и др. (1983), који су радили на стварању вештачке јетре, фенол се може сматрати високо токсичном супстанцом која добро моделира хепатогену енцефалопатију.

Ароматичне аминокиселине, претварајући се у тирамин и октопамин, делују као лажни неуротрансмитери, истискујући допамин и норепинефрин са рецептора. До одређене мере, аминокиселине разгранатог ланца - леуцин, изолеуцин, валин - су антагонисти ароматичних аминокиселина. Потоње се користе у организму током глуконеогенезе, посебно у ћелијама мозга. Нормално, однос валин + леуцин + изолеуцин/фенилаланин + тирозин = 3-3,5. Код портохепатичне инсуфицијенције, обично је < 1,0. Такав профил аминокиселина се сматра карактеристичним за шантну енцефалопатију. Индол и скатол се формирају из триптофана, који такође доприносе енцефалопатији.

Масне киселине кратког ланца - бутирна (бутанска - Ц4), валеријанска (пентанска - Ц5), капронска (хексанска - Ц6), каприлна (октанска - Ц8) - такође су веома токсичне за мозак, посебно бутирна и валеријанска.

Индикатор регенерације и раста тумора сматра се алфа-фетопротеин (АФП) крвног серума. Његов главни извор су хепатоцити. Што је већа концентрација АФП-а (> 500 нг/мл), већа је вероватноћа карцинома, рака заједничког жучног канала. Његово повећање на 50-100 нг/мл може указивати на акутни хепатитис и друге болести, укључујући регенеративне процесе који се примећују код цирозе јетре. Нормално, АФП је практично одсутан.

Лечење акутне инсуфицијенције јетре

Основа лечења пацијената са тешким акутним отказивањем јетре (хепатаргија) је патогенетска терапија, која обухвата низ области.

Пацијенти на врхунцу коматозног стања се хране преко сонде или парентерално у количини од 50-75% од нормалне старосне потребе. Потребе за енергијом задовољавају се 70% захваљујући угљеним хидратима (углавном глукози) и 30% - мастима. Количина протеина се смањује за половину у поређењу са нормом. У присуству повраћања „талога кафе“ или желудачног крварења, ентерална исхрана се отказује и прописује парентерална исхрана. У овом случају, препоручљиво је користити мешавине аминокиселина („Хептамил“) са повећаним релативним садржајем аминокиселина са разгранатим ланцем (валин, леуцин, итд.) и нижим садржајем ароматичних аминокиселина (фенилаланин, тирозин, итд.). Приликом израчунавања потребе за протеинима, она не сме прећи 1 г/кг дневно.

Детоксикација се обезбеђује ИТ, плазмаферезом, хемофилтрацијом, аминокиселинском дијализом. Плазмафереза или ОПЗ треба да се изводе у великим количинама - најмање 1,0-1,5 БЦЦ дневно. У присуству бубрежне инсуфицијенције (код 50-70% пацијената са хепатичном комом), ОПЗ се комбинује са хемодијализом или аминокиселинском дијализом. Хемофилтрација ниског протока је савремена метода лечења тешке интоксикације, спроводи се дуго, док се не постигне ефекат. Током поступка уклања се до 40-60 литара ултрафилтрата, стога је неопходно континуирано компјутерско праћење запремине и састава примењених раствора. На почетку лечења важно је користити високе клистире (као што је испирање црева) са увођењем 2% раствора натријум бикарбоната или Рингера, као и испирање желуца.

YAG се изводи у дневној запремини од 1,0-1,5 ФП. У случају ДВО, што је могуће уз често повраћање, запремина се коригује. За корекцију метаболичке ацидозе, 1. дана се примењује 4,2% раствор натријум бикарбоната брзином од 2 мл/кг кап по кап, затим под контролом параметара ацидобазне равнотеже. У случају задржавања течности, прописују се диуретици (лазикс, манитол, верошпирон).

ДИК синдром и желудачно крварење се примећују код 70% пацијената у коми. За спречавање ДИК-а, хепарин се прописује брзином од 100-200 У/кг дневно под контролом коагулограма (боље је хепарин мале молекулске тежине у дози од 0,1-0,3 мл 1-2 пута дневно). За спречавање желудачног крварења, циметидин (у дози од 5 мг/кг 3-4 пута дневно) или фамотидин (квамател) се примењују интравенозно, антациди (алмагел, фосфалугел) орално. Уколико се развије желудачно крварење, доза хепарина се смањује на 50 У/кг или се привремено прекида и примењује се дицинон, препарати калцијума, витамин К, ФФП, криопреципитат.

Антипротеолитички третман акутне инсуфицијенције јетре обезбеђује се трансфузијом контрикала (у дози од 1-2 хиљаде јединица/кг дневно) или гордокса, трасилола и других инхибитора протеолизе у еквивалентној дози, фракционо интравенозно путем капања.

У случају церебралног едема (примећеног код 40% пацијената), примењују се протеински препарати - 10% раствор албумина, концентрована плазма, као и диуретици - лазикс (до 3 мг/кг дневно), манитол (1 г суве материје на 1 кг телесне тежине детета интравенозно кап по кап; ретко се користи код одојчади). Присуство секундарног хипералдостеронизма код пацијената са акутном хепатичном инсуфицијенцијом је основа за прописивање алдактона, верошпирона у дози од 3-5 мг/(кг дневно) током најмање 7-10 дана. Ефикасно је увођење дексаметазона у дози од 0,5-1,5 мг/(кг дневно) фракционо интравенозно млазним током.

Стабилизација циркулације крви се обезбеђује континуираном инфузијом допамина (2-5 мцг/кг у минути) или добутрекса (2-5 мцг/кг у минути); код ниског крвног притиска, дозе се повећавају на 15 мцг/кг дневно или се лек који се користи комбинује са инфузијом норепинефрина (0,1-0,5 мцг/кг у минути).

Антиинфламаторни третман акутне инсуфицијенције јетре

Домаћи аутори препоручују примену преднизолона у дози од 5-10 мг/кг дневно у 4-6 доза интравенозно млазним струјом у кратком курсу без узимања у обзир биолошког ритма док се не постигне ефекат (обично 3-5 дана или док дете не изађе из коме). Страни аутори су резервисани према примени преднизолона код таквих пацијената. Међутим, треба имати на уму да је, према савременој теорији патогенезе хепатичне коме, код пацијената са вирусним хепатитисом узрок активног уништавања хепатоцита хиперимуно стање, аутоагресија. Сходно томе, именовање имуносупресора је оправдано када се појави такозвана „парада“ антивирусних антитела, када се на врхунцу акутне инсуфицијенције јетре, све врсте антитела на подјединице вируса хепатитиса Б истовремено појављују у крви уз истовремену елиминацију антигена (HBeAg, HBsAg) из крви пацијента.

Респираторну подршку за дисање код пацијената са комом 2 треба обезбедити механичком вентилацијом и терапијом кисеоником.

Деконтаминација црева се постиже оралном применом аминогликозида: канамицин у дози од 20 мг/кг дневно), гентамицин у дози од 6-10 мг/кг дневно (у 4 дозе орално). Парентерална примена антибиотика је могућа.

Седативна и антиконвулзивна терапија (ако деца имају анксиозност или конвулзије) спроводи се лековима који се излучују урином (седуксен), уз пажљиво титрирање њихове дозе током процеса лечења.

Антипиретска терапија је обично ограничена на физичке методе хлађења тела детета, јер аналгетици могу погоршати акутну инсуфицијенцију јетре.

Пацијенти са благим и другим облицима акутне инсуфицијенције јетре добијају лечење за основну болест. Изгубљене или смањене функције јетре (најчешће детоксикација, синтетичка и излучивање жучи) се надокнађују:

• терапија замене (давање ФФП-а, албумина, фактора згрушавања крви, витамина К ако је потребно);
• примењују се лекови који стимулишу синтезу протеина - мешавине аминокиселина, анаболички хормони, активатори глукуронил трансферазе (фенобарбитал), стимуланси енергетског метаболизма (инсулин са глукозом и калијумом, АТП, кокарбоксилаза, пиридоксал фосфат итд.);
• холеретик (фламин, сорбитол, ксилитол, магнезијум сулфат, итд.) и антиспазмодична (но-шпа) терапија;
• инактивација амонијака (глутаминска киселина), фенола и других деривата метаболизма протеина (плазмафереза, хемосорпција), побољшање протока крви у јетри (микроциркулатори, дезагреганти, реопротектори) и оксигенација крви (терапија кисеоником, корекција анемије и побољшање капацитета хемоглобина за везивање кисеоника). Наглашавамо да је у условима акутне инсуфицијенције јетре, искоришћавање ксенобиотика (већине терапијских средстава) оштро нарушено, стога лечење таквих пацијената захтева строг патогенетски избор лекова, спречавање полифармације.

Деца која су прележала болест као што је акутна инсуфицијенција јетре треба да буду под надзором педијатра и неуролога најмање 6 месеци. Обично се табела бр. 5 прописује на 6-12 месеци или дуже (у зависности од функционалног стања хепатобилијарног система). Индиковани су курсеви холеретичких средстава, антиспазмодика, хепатопротектора, мултивитаминских препарата и укусних чајева. Ако дете и даље има дисфункције ЦНС-а, спроводи се дугорочни курс терапије усмерен на побољшање метаболизма и циркулације крви у мозгу, у неким случајевима се прописује антиконвулзивна терапија, масажа, гимнастика, а дугорочно је назначено бањско лечење. Након хепатодистрофије, која се развила на позадини вирусног хепатитиса Б и/или Д, хронични облици хепатитиса се практично не примећују. Међутим, у наредних 6-12 месеци, таквој деци је такође потребна блага дијета и лекови који побољшавају функционално стање јетре, смањују фиброзу ткива и побољшавају лучење жучи.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]