Радиотерапија за рак

Радиотерапија за рак је метода лечења која користи јонизујуће зрачење. Тренутно, око 2/3 пацијената оболелих од рака захтева ову врсту лечења.

Радиотерапија за рак се прописује само уз морфолошку верификацију дијагнозе, може се користити као независна или комбинована метода, као и у комбинацији са хемотерапеутским лековима. У зависности од стадијума туморског процеса, радиосензитивности неоплазме, општег стања пацијента, лечење може бити радикално или палијативно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта је радиотерапија за рак?

Употреба јонизујућег зрачења за лечење малигних неоплазми заснива се на штетном дејству на ћелије и ткива, што доводи до њихове смрти када се приме одговарајуће дозе.

Смрт ћелија услед зрачења првенствено је повезана са оштећењем језгра ДНК, дезоксинуклеопротеина и комплекса ДНК мембране, грубим поремећајима у својствима протеина, цитоплазме и ензима. Стога, поремећаји се јављају у свим карикама метаболичких процеса у озраченим ћелијама рака. Морфолошки, промене у малигним неоплазмама могу се представити кроз три узастопне фазе:

1. оштећење неоплазме;
2. његово уништење (некроза);
3. замена мртвог ткива.

Смрт туморских ћелија и њихова ресорпција се не дешавају одмах. Стога се ефикасност лечења прецизније процењује тек након што прође неко време од његовог завршетка.

Радиосензитивност је унутрашње својство малигних ћелија. Сви људски органи и ткива су осетљиви на јонизујуће зрачење, али њихова осетљивост није иста, мења се у зависности од стања организма и деловања спољашњих фактора. Најосетљивији на зрачење су хематопоетско ткиво, жлездани апарат црева, епител полних жлезда, кожа и сочиво ока. Даље, по радиосензитивности, ту су ендотел, фиброзно ткиво, паренхим унутрашњих органа, хрскавично ткиво, мишићи и нервно ткиво. Неке од неоплазми су наведене по опадајућем редоследу радиосензитивности:

• семином;
• лимфоцитни лимфом;
• други лимфоми, леукемија, мијелом;
• неки ембрионални саркоми, мали ћелијски карцином плућа, хориокарцином;
• Јуингов сарком;
• сквамозноћелијски карцином: високо диференциран, умерено диференциран;
• аденокарцином млечне жлезде и ректума;
• прелазни ћелијски карцином;
• хепатом;
• меланом;
• глиом, други саркоми.

Осетљивост било које малигне неоплазме на зрачење зависи од специфичних карактеристика њених саставних ћелија, као и од радиосензитивности ткива из којег је неоплазма настала. Хистолошка структура је индикативни знак за предвиђање радиосензитивности. На радиосензитивност утичу природа раста, величина и трајање њеног постојања. Радиосензитивност ћелија у различитим фазама ћелијског циклуса није иста. Ћелије у фази митозе имају највећу осетљивост. Највећа отпорност је у фази синтезе. Најрадиосензитивније неоплазме потичу из ткива које карактерише висока брзина ћелијске деобе, са ниским степеном ћелијске диференцијације, егзофитним растом и добром оксигенацијом. Високо диференцирани, велики, дуго постојећи тумори са великим бројем аноксичних ћелија отпорних на зрачење отпорнији су на јонизујуће ефекте.

Да би се одредила количина апсорбоване енергије, уведен је концепт дозе зрачења. Доза се схвата као количина енергије апсорбоване по јединици масе озрачене супстанце. Тренутно, у складу са Међународним системом јединица (SI), апсорбована доза се мери у грејовима (Gy). Једнократна доза је количина енергије апсорбоване током једног зрачења. Толерантни (подношљиви) ниво дозе, или толерантна доза, је доза при којој учесталост касних компликација не прелази 5%. Толерантна (укупна) доза зависи од начина зрачења и запремине озраченог ткива. За везивно ткиво, ова вредност се узима као 60 Gy са површином зрачења од 100 cm2 ^уз дневно зрачење од 2 Gy. Биолошки ефекат зрачења одређује се не само вредношћу укупне дозе, већ и временом током којег се она апсорбује.

Како се радиотерапија изводи за рак?

Радиотерапија за рак је подељена у две главне групе: методе спољашњег зрачења и методе контактног зрачења.

1. Спољашња радиотерапија за рак:
   • статички - кроз отворена поља, кроз оловну решетку, кроз оловни клинасти филтер, кроз блокове за заштиту од олова;
   • покретни - ротациони, клатнути, тангенцијални, ротационо-конвергентни, ротациони са контролисаном брзином.
2. Контактна радиотерапија за рак:
   • интракавитарни;
   • међупросторни;
   • радиохируршки;
   • апликација;
   • терапија рендгенским зрацима блиског фокуса;
   • метод селективне акумулације изотопа у ткивима.
3. Комбинована радиотерапија за рак је комбинација једне од метода спољашњег и контактног зрачења.
4. Комбиноване методе лечења малигних неоплазми:
   • радиотерапија за рак и хирургија;
   • радиотерапија за рак и хемотерапија, хормонска терапија.

Радиотерапија за рак и њена ефикасност могу се повећати повећањем радиосензитивности тумора и слабљењем реакција нормалних ткива. Разлике у радиосензитивности тумора и нормалних ткива називају се радиотерапеутски интервал (што је терапијски интервал већи, већа је доза зрачења која се може испоручити тумору). Да би се повећала ова друга, постоји неколико начина селективног управљања радиосензитивношћу ткива.

• Варијације у дози, ритму и времену зрачења.
• Употреба радиомодификујућег ефекта кисеоника - селективним повећањем радиосензитивности неоплазме њеном оксигенацијом и смањењем радиосензитивности нормалних ткива стварањем краткотрајне хипоксије у њима.
• Радиосензитизација тумора употребом одређених хемотерапијских лекова.

Многи антитуморски лекови делују на ћелије које се деле у одређеној фази ћелијског циклуса. Поред директног токсичног дејства на ДНК, они успоравају процесе репарације и одлажу пролазак ћелије кроз одређену фазу. У фази митозе, која је најосетљивија на зрачење, ћелија је успорена винка алкалоидима и таксанима. Хидроксиуреа инхибира циклус у G1 фази, која је осетљивија на ову врсту третмана у поређењу са фазом синтезе, а 5-флуороурацил инхибира S фазу. Као резултат тога, већи број ћелија истовремено улази у фазу митозе, и због тога се повећава штетни ефекат радиоактивног зрачења. Лекови попут платине, када се комбинују са јонизујућим зрачењем, инхибирају процесе обнављања оштећења малигних ћелија.

• Селективна локална хипертермија тумора изазива поремећај процеса опоравка након зрачења. Комбинација радиоактивног зрачења са хипертермијом побољшава резултате лечења у поређењу са независним утицајем сваке од ових метода на тумор. Ова комбинација се користи у лечењу пацијената са меланомом, раком ректума, раком дојке, туморима главе и врата, саркомима костију и меких ткива.
• Стварање краткотрајне вештачке хипергликемије. Смањење pH вредности у туморским ћелијама доводи до повећања њихове радиосензитивности због поремећаја процеса опоравка након зрачења у киселој средини. Стога, хипергликемија изазива значајно повећање антитуморског дејства јонизујућег зрачења.

Употреба нејонизујућег зрачења (ласерско зрачење, ултразвук, магнетна и електрична поља) игра велику улогу у повећању ефикасности такве методе лечења као што је радиотерапија за рак.

У онколошкој пракси, радиотерапија за рак се користи не само као независна метода радикалног, палијативног лечења, већ и много чешће као компонента комбинованог и сложеног лечења (разне комбинације са хемотерапијом, имунотерапијом, хируршким и хормонским лечењем).

Радиотерапија за рак, сама или у комбинацији са хемотерапијом, најчешће се користи за рак на следећим локацијама:

• грлић материце;
• кожа;
• гркљан;
• горњи део једњака;
• малигне неоплазме усне дупље и ждрела;
• не-Ходгкинови лимфоми и лимфогрануломатоза;
• неоперабилни рак плућа;
• Јуингов сарком и ретикулосарком.

У зависности од редоследа примене јонизујућег зрачења и хируршких интервенција, разликују се пре-, пост- и интраоперативне методе лечења.

Преоперативна радиотерапија за рак

У зависности од сврхе за коју се прописује, постоје три главна облика:

• зрачење операбилних облика малигних неоплазми;
• зрачење неоперабилних или сумњиво операбилних тумора;
• зрачење са одложеном селективном хирургијом.

Приликом зрачења зона клиничког и субклиничког ширења тумора пре операције, летална оштећења се првенствено постижу на најмалигније пролиферишуће ћелије, од којих се већина налази у добро оксигенираним периферним областима неоплазме, у њеним зонама раста како у примарном фокусу, тако и у метастазама. Летална и сублетална оштећења добијају и нерепродукујући комплекси ћелија рака, због чега је смањена њихова способност да се причврсте у случају продора у рану, крвне и лимфне судове. Смрт туморских ћелија као резултат јонизујућег излагања доводи до смањења величине тумора, његовог разграничења од околних нормалних ткива услед пролиферације елемената везивног ткива.

Наведене промене у туморима се остварују само када се користи оптимална фокална доза зрачења у преоперативном периоду:

• доза мора бити довољна да изазове смрт већине туморских ћелија;
• не би требало да изазове приметне промене у нормалним ткивима које доводе до поремећаја процеса зарастања постоперативних рана и повећања постоперативне смртности.

Тренутно се најчешће користе две методе преоперативног спољашњег зрачења:

• дневно зрачење примарног тумора и регионалних подручја у дози од 2 Gy до укупне фокалне дозе од 40–45 Gy током 4–4,5 недеље лечења;
• зрачење сличних запремина дозом од 4-5 Gy током 4-5 дана до укупне фокалне дозе од 20-25 Gy.

Код прве методе, операција се обично изводи 2-3 недеље након завршетка зрачења, а код друге методе 1-3 дана касније. Потоња метода се може препоручити само за лечење пацијената са операбилним малигним туморима.

Постоперативна радиотерапија за рак

Прописује се у следеће сврхе:

• „стерилизација“ хируршког поља од малигних ћелија и њихових комплекса расутих током хируршке интервенције;
• потпуно уклањање преосталог малигног ткива након непотпуног уклањања тумора и метастаза.

Постоперативна радиотерапија за рак се обично користи за рак дојке, једњака, штитне жлезде, материце, јајовода, вулве, јајника, бубрега, бешике, коже и усне, као и за чешће карциноме главе и врата, туморе пљувачних жлезда, колоректални карцином и ендокрине туморе. Иако многи од ових тумора нису радиосензитивни, ова врста лечења може уништити сваки преостали тумор након операције. Хирургија за очување органа се све више користи, посебно за рак дојке, пљувачних жлезда и ректума, који захтевају радикалну постоперативну јонизујућу терапију.

Препоручљиво је започети лечење најраније 2-3 недеље након операције, односно након што је рана зарасла и инфламаторне промене у нормалним ткивима се смириле.

Да би се постигао терапеутски ефекат, потребно је применити високе дозе - најмање 50 - 60 Gy, а препоручљиво је повећати фокалну дозу на подручје неуклоњеног тумора или метастаза на 65 - 70 Gy.

У постоперативном периоду неопходно је озрачити подручја регионалних метастаза тумора, где није извршена операција (на пример, супраклавикуларни и парастернални лимфни чворови код рака дојке, илијачни и парааортални чворови код рака материце, парааортални чворови код семинома тестиса). Дозе зрачења могу бити унутар 45-50 Gy. Да би се сачувала нормална ткива, зрачење након операције треба вршити класичном методом фракционисања дозе - 2 Gy дневно или у средњим фракцијама (3,0-3,5 Gy) уз додатак дневне дозе у 2-3 фракције са интервалом од 4-5 сати између њих.

Интраоперативна радиотерапија за рак

Последњих година, интересовање за употребу даљинског мегаволтажног и интраткивног зрачења тумора или његовог лежишта поново је порасло. Предности ове опције зрачења укључују могућност визуелизације тумора и поља зрачења, уклањање нормалних ткива из зоне зрачења и имплементацију карактеристика физичке расподеле брзих електрона у ткивима.

Ова радиотерапија за рак се користи у следеће сврхе:

• зрачење тумора пре његовог уклањања;
• зрачење туморског ложа након радикалне операције или зрачење резидуалног туморског ткива након нерадикалне операције;
• зрачење неоперабилног тумора.

Једнократна доза зрачења на туморско легло или хируршку рану је 15-20 Gy (доза од 13 + 1 Gy је еквивалентна дози од 40 Gy која се примењује 5 пута недељно по 2 Gy), што не утиче на ток постоперативног периода и узрокује смрт већине субклиничких метастаза и радиосензитивних туморских ћелија које се могу дисеминовати током операције.

Код радикалног лечења, главни циљ је потпуно уништавање тумора и излечење болести. Радикална радиотерапија за рак састоји се од терапеутског јонизујућег дејства на зону клиничког ширења тумора и профилактичког зрачења зона могућег субклиничког оштећења. Радиотерапија за рак, која се спроводи углавном у радикалне сврхе, користи се у следећим случајевима:

• рак дојке;
• рак усне дупље и усана, ждрела, гркљана;
• рак женских гениталних органа;
• рак коже;
• лимфоми;
• примарни тумори мозга;
• рак простате;
• неоперабилни саркоми.

Потпуно уклањање тумора је најчешће могуће у раним стадијумима болести, са малим величинама тумора и високом радиосензитивношћу, без метастаза или са појединачним метастазама у најближим регионалним лимфним чворовима.

Палијативна радиотерапија за рак се користи за максимално смањење биолошке активности, инхибицију раста и смањење величине тумора.

Радиотерапија за рак, која се спроводи првенствено у палијативне сврхе, користи се у следећим случајевима:

• метастазе у костима и мозгу;
• хронично крварење;
• рак једњака;
• рак плућа;
• да се смањи повећани интракранијални притисак.

Истовремено, смањују се тешки клинички симптоми.

1. Бол (бол у костима услед метастаза рака дојке, бронхија или простате добро реагује на кратке курсеве).
2. Опструкција (у случајевима стенозе једњака, плућне ателектазе или компресије горње шупље вене, рака плућа, компресије уретера код рака грлића материце или бешике, палијативна радиотерапија често има позитиван ефекат).
3. Крварење (изазива велику забринутост и обично се примећује код узнапредовалог рака грлића материце и тела материце, бешике, ждрела, бронхија и усне дупље).
4. Улцерација (радиотерапија може смањити улцерацију на зиду грудног коша код рака дојке, на перинеуму код рака ректума, елиминисати непријатан мирис и тиме побољшати квалитет живота).
5. Патолошки прелом (зрачење великих жаришта у потпорним костима, како метастатским тако и примарним код Јуинговог саркома и мијелома, може спречити прелом; ако је присутан прелом, лечењу треба да претходи фиксација захваћене кости).
6. Ублажавање неуролошких поремећаја (метастазе рака дојке у ретробулбарно ткиво или мрежњачу регресирају под утицајем ове врсте лечења, што обично чува и вид).
7. Ублажавање системских симптома (мијастенија гравис услед тумора тимусне жлезде добро реагује на зрачење жлезде).

Када је радиотерапија контраиндикована за рак?

Радиотерапија за рак се не спроводи код тешког општег стања пацијента, анемије (хемоглобин испод 40%), леукопеније (мање од 3-109/л), тромбоцитопеније (мање од 109/л), кахексије, интеркурентних болести праћених грозницом. Радиотерапија за рак је контраиндикована код активне плућне туберкулозе, акутног инфаркта миокарда, акутне и хроничне инсуфицијенције јетре и бубрега, трудноће, тешких реакција. Због ризика од крварења или перфорације, ова врста лечења се не спроводи код распадајућих тумора; није прописана код вишеструких метастаза, серозних излива у шупљини и тешких инфламаторних реакција.

Радиотерапија за рак може бити праћена појавом и присилних, неизбежних или прихватљивих, и неприхватљивих неочекиваних промена у здравим органима и ткивима. Ове промене се заснивају на оштећењу ћелија, органа, ткива и система тела, чији обим углавном зависи од дозе.

У зависности од тежине тока и времена потребног за решавање, повреде се деле на реакције и компликације.

Реакције су промене које се јављају у органима и ткивима на крају курса, пролазе саме од себе или под утицајем одговарајућег лечења. Могу бити локалне и опште.

Компликације су упорне, тешко елиминишуће или трајне поремећености узроковане некрозом ткива и њиховом заменом везивним ткивом, не пролазе саме од себе и захтевају дуготрајно лечење.