Студија бубрега

Преглед (дијагноза) бубрега је прилично тежак задатак, будући да већина такозваних нефролошких болести има латентни ток дуго времена, не манифестује се субјективним знацима (непријатним сензацијама, а што је најважније - болом), приморавајући на посету лекару, па се стога откривају као случајно током лекарског прегледа из другог разлога: на пример, током трудноће или при почетном откривању високог крвног притиска, једноставан тест урина је веома важан за идентификацију латентне болести бубрега. Многи познати клиничари су обраћали пажњу на преглед пацијента са болешћу бубрега. Пре свега, потребно је поменути Р. Брајта (1789-1858), са чијим именом је развој нефрологије посебно уско повезан.

Клинички описи различитих манифестација болести бубрега које је дао Р. Брајт пре више од 150 година су веома живописни: „Временом, здрав тен бледи, слабост или бол у леђима се повећавају, општој нелагодности се додају главобоље, често праћене повраћањем: умор, летаргија и депресија постепено обузимају његов дух и тело... Ако се посумња на природу болести, врши се пажљива анализа урина, а албумин се налази у скоро сваком прегледу.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Питање пацијента о болести бубрега

Познавање основа клиничког прегледа бубрега је важно не само за будућег нефролога, већ и за лекара било које друге специјалности, а да не помињемо лекара опште праксе. Почиње са испитивањем пацијента, пре свега проучавањем његових тегоба.

Жалбе

Здравствено стање бубрежног пацијента, упркос постојећој болести, често остаје задовољавајуће дуго времена. Често је неопходно активно циљано испитивање са разјашњавањем тегоба и анамнезе болести.

С обзиром на то да је оштећење бубрега често водећи узрок низа општих и системских болести ( гихт, дијабетес мелитус, системски еритематозни лупус итд.), знаци овог другог могу бити главни у слици болести.

Веома често пацијента мучи општа слабост, брзи замор, смањена радна способност, што примећују пацијенти било које доби, најчешће током периода погоршања болести бубрега: обично током периода повећања бубрежног едема или артеријске хипертензије, односно током интензивирања активности патолошког процеса. Такве тегобе као што су мучнина, повраћање, дијареја, као и свраб коже, могу бити знаци већ узнапредовале бубрежне инсуфицијенције (уремије), терминалне фазе бубрежне болести (дуготрајне и латентне), за коју пацијент није знао.

Низ тегоба може бити повезан са поремећајима хомеостазе, чије одржавање, као што је добро познато, у великој мери зависи од активности бубрега, овог најважнијег „арбитра“ хомеостазе. Дакле, неки симптоми су повезани са великим губитком албумина урином, а са њим и других супстанци - елемената у траговима, ензима итд. На пример, излучивање гвожђа доводи до развоја анемије и повезаних тегоба, губитак цинка узрокује смањење осећаја укуса итд. Симптом заједнички за многе болести - грозница - код болести бубрега у неким случајевима се развија као последица инфекције уринарног тракта (грозница са грозницом и обилним знојем код пијелонефритиса ), али често и као последица опште инфекције, сепсе (на пример, код субакутног инфективног ендокардитиса ), код које често долази до оштећења бубрега. Понекад је грозница неинфективна (имунолошка), што се јавља код низа системских болести (системски еритематозни лупус, реуматоидни артритис итд.), које се јављају са нефропатијом. Ове системске болести карактерише захваћеност зглобова, коже, мишића, што чини симптоме бубрежног процеса изазваног њима разноврснијим. Код тако уобичајених општих болести као што су гихт, дијабетес мелитус, клинички симптоми бубрежног процеса могу бити прикривени знацима опште болести: зглобни синдром код гихта, јака жеђ код дијабетес мелитуса итд.

У неким случајевима, пацијент може имати симптоме директно повезане са болешћу бубрега, али се манифестују атипично: на пример, изненадно слепило услед тешке бубрежне хипертензије приморава пацијента да потражи помоћ од офталмолога, или преломи костију због нефрогене природе остеопатије доводе га у хируршку болницу. Главобоља, вртоглавица, палпитације са болом у срцу, отежано дисање често се јављају код нефрогеног хипертензивног синдрома, погрешно тумаченог као знак хипертензије, а не болести бубрега.

Постоји низ тегоба које се традиционално директно повезују са оштећењем бубрега. Пре свега, то су едеми, који су често знак болести других органа и система: кардиоваскуларних (декомпензоване срчане мане, али чешће конгестивна срчана инсуфицијенција код пацијената са исхемијским и хипертензивним болестима, кардиомиопатија), као и ендокриних ( микседем ) итд.

Р. Брајт је први повезао главну манифестацију болести бубрега - едем (водену болест) - са обавезном израженом албуминуријом и са анатомским променама на бубрезима откривеним током обдукције. Написао је: „Још никада нисам извршио обдукцију великог леша са едемом и згрушаним урином, код кога није пронађена очигледна патологија бубрега.“

Код болести бубрега, едем варира по тежини, локацији и трајању. Најчешће се открива на лицу, обично ујутру. Тешки едем изазива низ непријатних субјективних сензација и неугодности код бубрежног пацијента - козметички дефект, немогућност ношења ципела, отежано ходање због отока скротума итд., а код анасарке (тотални едем), када се примећује широко распрострањено отицање поткожног масног ткива, водена болест шупљина (хидроторакс, асцитес, хидроперикардијум ), јављају се додатне озбиљније тегобе, као што је отежано дисање. Најчешће се едем развија постепено, али понекад се може јавити акутно, у року од неколико сати (акутни нефритис). Едем је обично комбинован са смањењем стварања и излучивања урина (смањење диурезе) - олигурија (диуреза мања од 500 мл/дан), анурија (диуреза мања од 200 мл/дан). Од посебног клиничког значаја је истинска анурија - престанак протока урина у бешику, обично због престанка његовог формирања, што је резултат акутног оштећења бубрега нефротоксичним факторима (различита тровања, тешка интоксикација) или поремећаја њиховог снабдевања крвљу (шок различите етиологије, укључујући кардиогени шок код акутног инфаркта миокарда), као и акутне упале бубрежног паренхима (акутни нефритис). Најчешће је истинска анурија знак акутне бубрежне инсуфицијенције. Треба имати на уму да нагло смањење диурезе може бити последица не само истинске анурије, већ може бити повезано и са акутним задржавањем у бешици урина који нормално формирају бубрези (акутна ретенција урина ), што се најчешће јавља код аденома или рака простате, парапроктитиса, болести централног нервног система, употребе наркотика, атропина, ганглионски блокатора и других лекова.

Повећана диуреза - полиурија (диуреза преко 2000 мл/дан) може бити повезана са одређеним карактеристикама исхране, режимом пијења и употребом диуретика. Међутим, комбинација полиурије са ноктуријом (претежно ноћно диуретично над дневном) се често открива код пацијента са хроничном болешћу бубрега као знак хроничне бубрежне инсуфицијенције и може дуго остати њена једина манифестација.

Бол који се често јавља код великог броја болести унутрашњих органа обично је одсутан код најчешћих болести бубрега (пре свега хроничног нефритиса).

Билатерални бол у лумбалној регији, обично тупе природе, али понекад и јачи, мучи пацијенте са акутним нефритисом. Оштар лумбални бол, често једнострани, узрокован је инфарктом бубрега и акутним пијелонефритисом. Посебну пажњу захтева такозвана бубрежна колика - пароксизмални, јак бол локализован у једној од половина лумбалне регије, који се шири у пределу препона, дуж уретера, у уретру, перинеум, бутину. Бол је често праћен мучнином и повраћањем, појавом крви у урину (макрохематурија, чешће микрохематурија), анксиозношћу пацијента, који због бола не може да пронађе место за себе.

Ови болови су очигледно узроковани спастичним контракцијама бубрежне карлице, изазваним њеним истезањем услед блокаде уретера каменом, гнојним или крвним угрушцима, ређе детритусом ткива (распадањем тумора). Куцкање по лумбалној регији (као и нагли покрети), вожња аутомобилом или бициклом изазивају повећање бола. Бол у лумбалној регији може бити узрокован покретним, померајућим, посебно при наглим покретима, такозваним лутајућим бубрегом. Јаки бол у лумбалној регији сталне природе јавља се код акутне упале периреналног ткива - акутног паранефритиса, ови болови се појачавају са испруженом ногом.

Постоје и друге локализације болних сензација - у доњем делу стомака (са акутном упалом бешике - акутни циститис), у пределу уретре са њеном упалом (акутни уретритис); у овим случајевима, бол се често комбинује са непријатним сензацијама током мокрења.

Генерално, поремећаји мокрења - дизурија - обично су знак уролошких болести. Учестало мокрење - полакиурија - резултат је повећане осетљивости нервних завршетака у слузокожи бешике, чија иритација доводи до честих нагона за мокрењем, који се јављају чак и при малој количини урина у бешици.

Често мокрење је често праћено болом, осећајем пецкања и печења. Обично су горе поменуте дизуричне појаве узроковане циститисом, уретритисом, пијелонефритисом и уролитијазом.

Пацијенти се могу жалити на промену изгледа урина, што је првенствено последица макрохематурије - примесе великог броја црвених крвних зрнаца. Црвени урин се обично јавља након бубрежне колике (камење). Конкретно говоре о урину који изгледа као „месне помије“, када, поред црвених крвних зрнаца, садржи много леукоцита, слузи, епитела, што је обично карактеристично за акутни нефритис.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Медицинска историја

Пажљиво прикупљена анамнеза није ништа мање важна за разумевање суштине нефропатије него за дијагностиковање болести срца, плућа итд.

Оштећење бубрега се често развија након излагања прехладама, хладноћи, стрептококним инфекцијама (тонзилитис, шарлах), алергијским реакцијама (лекови, након вакцинације, (ређе алергије на храну), токсикозом трудноће, лечењем препаратима злата, пенициламином, антиепилептицима; посебно треба поменути злоупотребу аналгетика, алкохола, дрога (хероин).

Наравно, приликом проучавања анамнезе треба узети у обзир чињеницу да се оштећење бубрега може развити код системских болести (системски еритематозни лупус, реуматоидни артритис), цирозе јетре, а може компликовати дијабетес мелитус, гихт, хипертензију и атеросклерозу, хроничне гнојне (остеомијелитис, бронхиектазије) и онколошке болести.

Приликом проучавања професионалне анамнезе, треба обратити пажњу на контакт са јонизујућим зрачењем, угљоводоницима и органским растварачима, тешким и ретким металима (жива, олово, хром, кадмијум, бакар, уранијум), аминоазо једињењима (бензен), хемолитичким отровима (арсенов водоник, фенилхидразин, нитробензен).

Индикације развоја анурије (олигурије) након шока или колапса, трансфузије крви, септичког абортуса и употребе нефротоксичних лекова (аминогликозидних антибиотика) су значајне.

Потребно је разјаснити да ли пацијент има историју туберкулозе, вирусног хепатитиса, сифилиса или је боравио у ендемским подручјима лептоспирозе, хеморагичне грознице, шистосомијазе, маларије, што може изазвати оштећење бубрега.

Познавање породичне историје пацијента је неопходно да би се искључио наследни нефритис, генетска (првенствено код периодичне болести) амилоидоза, тубулопатије и ензимопатије. Сви ови подаци треба да се одразе у картону историје болести, на пример, младог морнара који је оболео од акутног нефритиса са брзо напредујућим током и умро од акутне срчане инсуфицијенције, коју је посматрао Р. Брајт.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]