Класична хемодијализа

У експерименталним условима, могућност екстракорпоралног пречишћавања крви употребом хемодијализе први је демонстрирао Абел 1913. године. Али тек 30 година касније, В. Ј. Колф је конструисао уређај који је био погодан за клиничке услове. Од тада је овај поступак чврсто ушао у клиничку праксу за програмско лечење пацијената са хроничном уремијом. Термин класична хемодијализа треба схватити као интермитентну (не дуже од 3-4 сата) терапију, са учесталошћу од 3 пута недељно, користећи високе брзине протока крви (250-300 мл/мин), дијализат (до 30 л/х) и „дозу“ дијализе (Кт/В, најмање више од 1).

Хемодинамичка нестабилност током стандардне хемодијализе код пацијената на интензивној нези узрокована је брзином и запремином ултрафилтрације и смањењем осмоларности плазме. Таква нестабилност се развија на почетку интермитентне дијализне сесије због промена интраваскуларног волумена и развоја хиповолемије. У класичном случају акутне бубрежне инсуфицијенције, настаје сукоб између преоптерећења течношћу у телу (у облику едема ткива, асцитеса, излива у плеуралној и абдоминалној шупљини) и интраваскуларне хиповолемије. Ово доприноси хипотензији током брзе и волуметријске ултрафилтрације. Фактор који ограничава запремину филтрације је брзина транспорта течности између екстра- и интраваскуларних простора. Код многих пацијената, на ову брзину утичу промене капиларне пропустљивости услед упале, као и поремећаји колоидног осмотског притиска плазме као одговор на хипоалбуминемију и/или електролитски дисбаланс.

Класична хемодијализа карактерише се дифузионим преносом осмотски активних супстанци из крви у дијализат због градијента концентрације. Пошто је транспорт воде активнији, осмоларност плазме се смањује током конвенционалне хемодијализе. То узрокује још веће смањење запремине екстрацелуларне течности која јури у ћелију. Повећање трајања хемодијализе и резултирајуће смањење брзине и запремине ултрафилтрације, као и способност регулације концентрације натријума у дијализату, помаже у спречавању развоја интрадијализне хипотензије.

Стабилизација хемодинамских параметара зависи од температуре раствора за дијализу и супституцију. Употреба хладних раствора спречава артеријску хипотензију услед умерене вазоконстрикције и повећања укупног периферног васкуларног отпора. Међутим, тешка вазоконстрикција погоршава перфузију ткива и срчану функцију.

Питање коришћења биокомпатибилних мембрана у процесу таквог поступка као што је класична хемодијализа је актуелно. Према резултатима истраживања, употреба целулозних мембрана доводи до активације система комплемента, леукоцита и других хуморалних и ћелијских механизама који изазивају поремећаје коагулације, алергије, инфламаторна и имунолошка оштећења. Стога, употреба синтетичких, биокомпатибилних мембрана (на пример, полисулфон, AN-69) значајно оптимизује ток поступка.

Оправдана је употреба интермитентне хемодијализе код пацијената са акутном бубрежном инсуфицијенцијом, која захтева брзу и ефикасну филтрацију уремијских токсина, корекцију равнотеже воде и електролита и кисело-базне равнотеже. Ако се нискомолекуларне супстанце, које укључују креатинин, уреу, калијум, могу ефикасно уклонити коришћењем различитих метода пречишћавања крви, онда је брза корекција метаболичке ацидозе без ризика од развоја хипернатремије и поремећаја равнотеже воде много лакше постићи коришћењем поступка бикарбонатне дијализе.

С друге стране, класична хемодијализа у лечењу акутне бубрежне инсуфицијенције код критично оболелих пацијената на одељењу интензивне неге је дубоко „нефизиолошка“, јер подразумева агресивно краткотрајно лечење, са великим интервалима (више од једног дана) између процедура. Ова карактеристика технике узрокује развој хемодинамске нестабилности и недовољну контролу уремијске интоксикације, равнотеже воде и електролита, киселинско-базног и калцијум-фосфора. Штавише, употреба „класичне“ технике хемодијализе на одељењима интензивне неге не омогућава адекватну нутритивну подршку, јер је могуће преоптерећење течношћу и развој плућног едема у интердијализним интервалима. Компликације ове технике интензивне дијализе укључују брзо смањење концентрације растворених супстанци (осмотски активног натријума и урее), што доводи до значајних промена у садржају воде у можданом ткиву и повећања интракранијалног притиска код пацијената са ризиком од развоја или са већ развијеним церебралним едемом.

Дакле, класична хемодијализа није најбоља метода за лечење акутне бубрежне инсуфицијенције на одељењу интензивне неге. У својој традиционалној верзији, ова метода терапије замене бубрежне функције није у стању да осигура ни безбедност нити одговарајућу ефикасност терапије код пацијената у критичном стању. Висока учесталост компликација примећена последњих година довела је до развоја и примене нових метода и техника терапије замене бубрежне функције које имају већу хемодинамску стабилност, немају неуролошке компликације, бољу контролу водено-електролитне и кисело-базне равнотеже, а такође омогућавају пружање адекватне нутритивне подршке пацијентима на одељењима интензивне неге.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]