Варикоцела - Преглед информација

Варикоцелу је први описао Целзијус у 1. веку нове ере као „отечене и вијугаве вене изнад тестиса, које постају мање од супротних“. Године 1889, В. Х. Бенет је утврдио везу између промена у скротуму и функционалне инсуфицијенције тестиса. Он је дефинисао варикоцелу као „патолошко стање вене семенске врпце, које настаје, у већини случајева, као резултат или у комбинацији са функционалном инсуфицијенцијом тестиса“. Управо критеријум функционалне компетентности тестиса одређује интересовање клиничара за ову уролошку болест. То је због демографске ситуације која се примећује у већини развијених земаља. Најмање 40% неплодних бракова је последица мушке неплодности. У том смислу, проблем варикоцеле, која погађа до 30% мушкараца, сматра се узроком смањене плодности у 40-80% случајева, постаје све актуелнији.

Двосмисленост и контрадикторна природа постојећих приступа и тумачења примећују се већ у фази терминолошке дефиниције болести. Варикоцела је проширене (грожђасте) вене пампиниформног (плексус пампиниформис) плексуса семенске врпце, праћене интермитентним или трајним венским рефлуксом.

Епидемиологија

Варикоцела је једна од најчешћих болести код мушкараца, чија учесталост варира, према различитим ауторима, од 2,3 до 30%. Имајући урођене предиспозиције за развој, инциденца у различитим старосним групама је хетерогена.

У предшколском узрасту не прелази 0,12% и повећава се са растом и сазревањем. Варикоцела се најчешће примећује у доби од 15-30 година, као и код спортиста и физичких радника.

Узроци варикоцеле

Године 1918, О. Иванисевич је дефинисао варикоцелу као „анатомски и клинички синдром, анатомски манифестован проширеним венама унутар скротума, а клинички - венским рефлуксом, на пример, изазваним валвуларном инсуфицијенцијом“. Он је видео везу између варикоцеле и инсуфицијенције залистака тестикуларне вене, што доводи до ретроградног протока крви кроз њу. Ово је касније потврђено у вези са увођењем васкуларних студија у клиничку праксу, омогућавајући визуелну процену стања унутрашње сперматичне вене дуж целе њене дужине. Дефинишући концепт данас је да се варикоцела не сматра независном болешћу, већ симптомом развојне аномалије или болести доње шупље вене или бубрежних вена.

Екстремна варијабилност структуре венског система уопште, као и леве и десне бубрежне вене, последица је оштећене редукције кардиналних и субкардиналних вена. Ретроградни проток крви се примећује код конгениталног (примарног) одсуства залистака у тестикуларној вени, као и генетски одређене слабости венског зида услед неразвијености мишићног слоја, дисплазије везивног ткива, што доводи до примарне валвуларне инсуфицијенције. Секундарна валвуларна инсуфицијенција се развија као резултат венске хипертензије у систему доње шупље вене и бубрежних вена. У таквим случајевима, варикоцела се сматра бајпас рено-кавалном анастомозом (кроз унутрашњу и спољашњу сперматичну вену у заједничку илијачну вену), компензујући бубрежну венску хипертензију. Узимајући у обзир анатомске карактеристике, које се састоје у чињеници да се лева тестикуларна вена улива у бубрежну вену, а десна у већини случајева директно у доњу шупљу вену и само у 10% у десну бубрежну вену, у структури морбидитета доминира левострана варикоцела - 80-86%, деснострана - 7-15%, билатерална - 1-6% случајева.

Сва патолошка стања на нивоу скротума, ингвиналног канала, трбушне дупље (хернија), бубрежне и доње шупље вене, која доводе до компресије сперматичних врпци, повећаног интраабдоминалног притиска, притиска у доњој шупљој вени и бубрежним венама, што отежава одлив вена сперматичних врпци, сматрају се узроком рефлуксног протока крви и развоја варикоцеле.

Главни узроци трајног повећања хидродинамичког притиска у систему бубрежних вена и рено-тестикуларног рефлукса су: стеноза бубрежне вене, ретроаортална локација леве бубрежне вене, прстенаста бубрежна вена, артериовенска фистула. Варикоцела се у таквим случајевима одређује и код орто- и клиностазе, постоји од детињства и напредује. Посебна пажња се посвећује интермитентној природи рефлукса, често примећеној код аорто-мезентеричних форцепса, што се сматра једним од узрока ортостатске варикоцеле. Понекад се ова уролошка болест развија са туморима левог бубрега, трбушне дупље, компресујући главне венске колекторе, са тенденцијом брзог напредовања како тумор расте.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза

Улога патогенетских фактора који доводе до поремећаја сперматогенезе код варикоцеле није дефинитивно утврђена. То укључује:

• локална хипертермија;
• хипоксија;
• поремећај хематотестикуларне баријере, укључујући и са контралатералне стране због колатералног протока крви, што доводи до производње антиспермалних антитела;
• прекомерна производња хидрокортизона код надбубрежне венске хипертензије;
• поремећаји рецепторског апарата и стероидогенезе;
• поремећаји повратне спреге тестис-хипофиза-хипоталамус.

Тренутно се проучава улога локалног и општег, релативног и апсолутног дефицита андрогена и других хормонских поремећаја. У последње време проучава се утицај генетских фактора који доводе до поремећаја сперматогенезе код варикоцеле. Не постоји директна корелација између тежине варикоцеле и степена поремећаја сперматогенезе; проучава се питање утицаја екстрафуникуларне варикоцеле на сперматогенезу. Узимајући у обзир анатомске и физиолошке карактеристике структуре кремастерне вене и површинског венског система тестиса, не постоји консензус о патогенетском значају за гаметогенезу рефлуксујућег типа протока крви, који се понекад нормално примећује у овом васкуларном систему.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми варикоцеле

Симптоми варикоцеле су неприметни. Понекад пацијенти примећују тежину и бол у левој половини скротума, што се мора разликовати од инфламаторних болести органа скротума.

Обрасци

У зависности од природе флебо-тестикуларног односа, Кулсет разликује три хемодинамска типа рефлукса:

• рено-тестикуларни:
• илео-тестикуларни;
• помешано.

Постоји велики број класификација варикоцеле на основу степена тежине.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Степени варикоцеле према СЗО (1997)

• Варикоцела прве фазе - проширене вене вире кроз кожу скротума, јасно су видљиве. Тестис је смањен у величини, има тестасту конзистенцију.
• Варикоцела другог стадијума - проширене вене нису видљиве, али се лако палпирају.
• Варикоцела трећег степена - проширене вене се одређују само Валсалвиним маневром.

Асимптоматска варикоцела се одређује помоћу теста кашља или Доплер ултразвука скротума користећи Валсалвин маневар.

У домаћој пракси се користи класификација Ју.Ф. Исакова (1977), заснована на обрнутој градацији манифестација болести, за разлику од класификације СЗО.

• Варикоцела I степена се одређује палпацијом само Валсалвиним тестом (напрезањем) у ортостази.
• II степен - варикоцела је јасно дефинисана палпацијом и визуелно. Тестис је непромењен.
• Изражена дилатација вена пампиниформног плексуса III степена. Тестис је смањен у величини, има тестасту конзистенцију.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагностика варикоцеле

Дијагностика варикоцеле заснива се на палпацији, ултразвуку и Доплер студијама. Од неинвазивних метода, ултразвук комбинован са Доплер мапирањем бубрежних крвних судова и тестикуларне вене има највећу осетљивост. Студија се изводи у орто- и клиностази уз обавезну процену природе промена (градијента) протока крви (брзина протока бубрежне венске крви, брзина и трајање тестикуларног рефлукса) током Валсалвиног маневра и преласка пацијента у ортостатски положај. Нормално, пречник тестикуларне вене на нивоу скротума није већи од 2 мм, брзина протока крви не прелази 10 цм/с, рефлукс се не детектује. Код субклиничке варикоцеле, пречник тестикуларне вене се повећава на 3-4 мм, краткотрајни (до 3 с) рефлукс се детектује током Валсалвиног маневра.

Даље повећање параметара рефлукса одговара израженијим фазама патолошког процеса. Спровођење студије овом техником омогућава у већини случајева да се претпостави хемодинамски тип варикоцеле, идентификују знаци бубрежне венске хипертензије и одреде субклинички облици болести које је тешко дијагностиковати палпацијом, што се сматра субјективном методом за процену стања семенске врпце и њених елемената. Урин се тестира пре и после физичке активности. Позитиван марш тест (појава микрохематурије, протеинурије) указује на бубрежну венску хипертензију, негативан не искључује присуство ове друге, пошто је рено-кавални шант проток крви кроз систем тестикуларних вена довољан да је компензује. У таквим случајевима, марш тест може постати позитиван након лигације, клипирања или емболизације тестикуларне вене због погоршања бубрежне венске хипертензије.

Ултразвучна метода има високу осетљивост и сматра се главном методом у дијагностици варикоцеле, инвазивне радиолошке методе су такође релевантне и имају највећу јасноћу и информативни садржај. Антеградна флеботестикулографија и ретроградна бубрежна флебографија са ретроградном флеботестикулографијом и мултипозиционом флеботонометријом користе се у нејасним случајевима и у дијагностици рекурентних облика болести. Понекад се изводи динамичка нефросцинтиграфија ради утврђивања функционалног стања бубрега. У зависности од резултата прегледа, бира се врста хируршке интервенције.

Дијагноза варикоцеле има следеће циљеве:

• одређивање хемодинамског типа варикоцеле;
• процена тежине бубрежне венске хипертензије, природа и тежина венског рефлукса;
• проучавање почетног хормонског статуса и сперматогенезе.

Обавезна је семиолошка студија, МАР тест, студија хормонског профила (концентрација тестостерона, естрадиола, пролактина, фоликулостимулирајућег хормона (ФСХ), лутеинизујућег хормона (ЛХ). Већина пацијената се током семиолошке студије дијагностикује патоспермијом различитог степена тежине, која се састоји од смањења концентрације активно покретних облика сперматозоида и повећања броја патолошких облика. Олигоспермија се примећује код 60% пацијената.

Формулације дијагнозе варикоцеле

Ортостатска левострана варикоцела, стадијум II, хемодинамски тип I, олигоастенозооспермија, неплодни брак.

Аортомезентеричне форцепсе, интермитентна бубрежна венска хипертензија, ортостатска левострана варикоцела, стадијум III, хемодинамски тип I, астенотератозооспермија, неплодни брак.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Третман варикоцеле

Лечење варикоцеле без лекова

Не постоји конзервативни третман за варикоцелу.

Лечење варикоцеле лековима

Лечење варикоцеле лековима се користи у постоперативном периоду ради стимулације сперматогенезе. Укључује витамине, биолошки активне додатке исхрани (који садрже селен и цинк) и хормонске лекове (андрогене, хумани хорионски гонадотропин), прописане према строгим индикацијама у курсевима под строгом лабораторијском контролом.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Операција варикоцеле

Данас се за варикоцелу користи приближно 120 врста операција. Неке од њих имају само историјски значај. Тренутно коришћене процедуре су подељене у две групе.

Група I - очување ренокавалног шанта. То укључује операције шантања: проксималне тестикуларно-илијачне и проксималне тестикуларно-сафенозне васкуларне анастомозе. Извођење двосмерних анастомоза се сматра неприкладним.

Група II - не очување ренокавалног шанта.

• Супраингвинални неселективни.
  • Операција А. Паломо (1949) - унутрашња сперматозна вена је лигирана заједно са свим пратећим васкуларним структурама.
  • Операција А.П. Ерохина (1979) лигација унутрашње сперматичне вене и артерије са очувањем лимфних судова, ради боље визуелизације којих се раствор индиго кармина убризгава испод протеинског омотача тестиса.
  • Операција Бернарди, Кондаков и други приручници.
• Супраингинал селективно.
  • Операција О. Иванисевич (1918).
  • Висока лигација тестикуларне вене.
  • Операција Сперионгано (1999) - лигација вена на унутрашњем прстену ингвиналног канала под контролом интраоперативне колор доплер сонографије.
• Субингинални селективни.
  • Субингуинална лигација тестикуларне вене (микрохируршка метода).

Дајући предност реконструктивним васкуларним и селективним супра- и субингвиналним интервенцијама, препоручљиво је користити оптичко увећање и прецизну технологију. Извођење хируршке интервенције коришћењем микрохируршке технологије омогућава, с једне стране, смањење броја рецидива због повећане ефикасности интервенције, а са друге стране, смањење броја компликација повезаних са тешком диференцијацијом елемената сперматичне врпце и васкуларних структура које прате унутрашњу сперматичну вену.

Најчешћа операција је Иванисевичева операција. Лигација и трансекција леве тестикуларне вене прекида обрнути проток крви из бубрежне вене у пампиниформни плексус, чиме се елиминишу проширене вене.

Међутим, током ове операције, којом се елиминише варикоцела, бајпас венска ренокавална анастомоза претрпља промене, које су се развиле компензаторно због отежаног венског одлива из бубрега. С обзиром на то да узрок варикоцеле није само рефлукс дуж тестикуларне вене, већ и повећан артеријски проток крви у тестис кроз тестикуларну артерију, А. Паломо (1949) је предложио лигирање артерије заједно са веном. Током ове операције, тестикуларна вена се лигира заједно са тестикуларном артеријом која је прати у облику танког вијугавог стабла. Доказано је да лигирање тестикуларне артерије не изазива поремећај снабдевања крвљу тестиса и његову атрофију, под условом да је очуван артеријски проток до њега кроз спољашњу сперматичну артерију и артерију вас деференса. Утврђено је да се лигацијом тестикуларне артерије сперматогенеза спорије обнавља.

Уношење 0,5 мл 0,4% раствора индиго кармина испод протеинског омотача тестиса пре операције омогућава добар преглед проксималних лимфних путева васкуларног снопа левог тестиса током операције код деце и избегава њихово случајно подвезивање заједно са артеријом и веном.

Рецидив варикоцеле се јавља када танко венско стабло, које прати главно, остане неразвезано током операције. Упорни обрнути проток крви кроз ову вену брзо га трансформише у широко стабло. Хидроцела тестикуларних мембрана која се јавља након операције (у 7% случајева) развија се као резултат блокаде лимфног одлива из тестиса.

Лапароскопско клипирање тестикуларних вена

Лапароскопска варикоектомија се сматра минимално инвазивним ендоскопским аналогом отворених супраингвиналних интервенција. Контраиндикације укључују неколико претходних операција на абдоминалним органима. Једна од важних предности је могућност извођења лапароскопског клипирања вена у случају билатералних лезија. Дужина боравка у болници је од 1 до 3 дана.

Да би се идентификовали лимфни судови, метилтионинијум хлорид мора се убризгати испод тунике албугинее тестиса, а артерија и лимфни судови морају бити пажљиво раздвојени, што се сматра превентивном мером за рецидив.

Према И.В. Подтсубном и др., предност лапароскопске оклузије тестикуларних вена у поређењу са ангиоемболизацијом је перспективнија и економски кориснија.

Техника лапароскопске оклузије тестикуларне вене. Операција се изводи под ендотрахеалном анестезијом. Након примене карбоксиперитонеума на тачки бр. 1 близу пупка, убацује се троакар од 5 мм и трбушна дупља се прегледа помоћу лапароскопа од 5 мм. Адхезије са сигмоидним колоном се често откривају током операције и раздвајају. Откривају се крвни судови тестиса. У случају адхезија, крвни судови тестиса се визуализују лево мање јасно него десно. Изводи се Валсалвин маневар (компресија тестиса руком - тестис повлачи лекар који не учествује у операцији), након чега се крвни судови јасније откривају. У ретроперитонеални простор се убризгава 5-8 мл 0,5% раствора прокаина. Прави се попречни рез преко крвних судова, дужине 1,5-3,0 цм. Артерија се одваја од вена, након чега се клипирају и пресецају. Увећање лапароскопа омогућава да се лимфни судови виде и оставе нетакнути. Пажљиво проверите да ли су све вене пресечене, јер се понекад пронађе вена која је веома близу артерије и тешко ју је разликовати.

Због тога се артерија у нивоу пресечених вена пажљиво и опрезно прегледа. Валсалвин маневар се понавља да би се потврдило одсуство крварења. Након ревизије трбушне дупље, врши се десуфлација и уклањају се трокари од 5 мм. Ушива се само кожа. Извођење лапароскопске операције са клиписањем тестикуларних вена има предности у односу на отворену операцију.

Узимајући у обзир горе наведено, треба закључити да се, уз широк спектар хируршких интервенција које се предлажу за лечење варикоцеле, лапароскопска хирургија која се изводи према строгим индикацијама сматра достојном алтернативом.

Еудоваскуларна флебосклероза

Изводи се истовремено са флебографијом и флеботонометријом, индиковано је када се открије хемодинамска варикоцела типа 1, у одсуству органске болести (стеноза, ретроаортална локација бубрежне вене) и бубрежне венске хипертензије.

Ендоваскуларна облитерација тестикуларне вене је алтернатива хируршкој интервенцији код деце и одраслих. За ендоваскуларну оклузију користе се различити материјали: спирални емболи, ткивни лепак, жичани кишобрански уређаји, одвојиви балони, препарати за склеротерапију итд. Катетеризација феморалне вене се врши према Селдингеру. Након суперселективног сондирања тестикуларне вене, у њу се убризгава једно од тромбозирајућих средстава (8-15 мл), 5-8 цм од ушћа тестикуларне вене. Одсуство контраста у тестикуларној вени на нивоу илијачног гребена 30 минута након увођења склерозирајућег средства указује на тромбозу крвног суда.

Примарни значај је директан контакт тромбоцитарног средства са крвљу пацијента. Тромбоза се јавља на граници тромбоцитарног средства и крви. Неки аутори препоручују обезбеђивање релативно непокретне границе између тромбоцитарног средства и крви током 2-3 минута и не пуњење целе тестикуларне вене раствором тромбоцитарног средства. Тромбоза се у просеку завршава за 20-25 минута.

Ова метода је контраиндикована у случају лабавих вена. Недостаци методе: могућност реканализације и продора склерозирајућих супстанци у општи крвоток, флебитис пампиниформног плексуса. Да би се искључила ова последња компликација, препоручује се пажљиво руком стиснути семенску врпцу на улазу у скротум током увођења тромбозирајућег средства.

Апсолутне контраиндикације за ендоваскуларну оклузију код деце:

• дијагноза тестикуларних и тестикуларних бубрежних колатерала великог пречника, кроз које се склерозирајући агенс може дислоцирати у централне вене, што доводи до његовог уласка у системски крвоток;
• одсуство оклузије трупа тестикуларне вене дистално од ових колатерала;
• одсуство флебографских знакова бубрежно-тестикуларног рефлукса, што може бити последица или одсуства варикоцеле или абнормалног уласка леве тестикуларне вене у доњу шупљу вену, лумбалне вене итд.;
• дијагноза једног стабла тестикуларне вене, праћена израженим знацима бубрежне венске хипертензије, хематурије и протеинурије у комбинацији са једним стаблом и агенезијом десног бубрега.

Предности методе ендоваскуларне перкутане трансфеморалне склеротерапије леве тестикуларне вене:

• манипулација се изводи под локалном анестезијом;
• боравак у болници се смањује на 2-3 дана;
• метода омогућава избегавање хируршке интервенције;
• склерозирајући лек изазива тромбозу не само првог трупа тестикуларне вене, већ и малих анастомоза;
• емболизација омогућава избегавање лимфостазе и хидроцеле;
• Поновљена емболизација је могућа ако се болест рецидивира.

Свака од наведених метода друге групе има своје предности и мане, а њихова употреба је у великој мери мотивисана индивидуалним преференцијама уролога. Избор између интервенција прве и друге групе сматра се фундаменталним.

Варикоцела 1. хемодинамског типа са органским сужавањем бубрежне вене, трајном или интермитентном бубрежном венском хипертензијом са високим ортостатским или функционалним (Валсалва тест) градијентом притиска и другим параметрима ренотестикуларног рефлукса је индикација за извођење шант операција групе 1.

Дакле, преовлађујући хемодинамски тип варикоцеле сматра се ренотестикуларним рефлуксом, хируршко лечење је једини метод лечења ове болести. Врста хируршке интервенције одређује се хемодинамским типом варикоцеле, присуством бубрежне венске хипертензије и природом флеботесткуларног рефлукса. Операција се мора предузети када се болест идентификује.

[ 24 ], [ 25 ]

Превенција

Не постоји специфична превенција варикоцеле. Ограничавање физичке активности не може се сматрати рационалном и адекватном превентивном мером.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Прогноза

Према различитим ауторима, рецидив болести се примећује у 2-30% случајева. У просеку, рецидиви се јављају код 10% оперисаних пацијената и повезани су не само са дефектима у хируршкој техници, већ и са погрешним одређивањем хемодинамског типа варикоцеле. Код 90% пацијената примећује се побољшање показатеља сперматогенезе, али само у 45% случајева показатељи су се приближили норми. Што је болест дуже трајала и што је старија старосна група оперисаних пацијената, то је овај показатељ нижи и период опоравка дужи (до 5-10 циклуса).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]