Ходгкинов лимфом (Хоџкинова болест)

Ходгкин-ов лимфом (Ходгкин болест) је локализована или диссеминированнои пролиферације малигних ћелија лимфоретикуларног систем погађа углавном тканине лимфне чворове, слезину, јетру и коштану срж.

Симптоми болести укључују безболну лимфаденопатију, понекад са грозницом, ноћним знојем, прогресивним губитком тежине, пруритусом, спленомегалијом и хепатомегалијом. Дијагноза се заснива на биопсији лимфних чворова. Лечење у 75% случајева доводи до опоравка и састоји се од хемотерапије и / или радиотерапије.

У САД око 75.000 нових случајева Ходгкиновог лимфома се дијагностицира сваке године. Однос мушкараца и жена је 1,4: 1. Ходгкинов лимфом је ретко до 10 година, а најчешће између 15 и 40 година.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Узроци и патофизиологија Ходгкиновог лимфома

Ходгкин-ов лимфом је резултат клонској Б-ћелија трансформације, што доводи до формирања бинуцлеате Реед-Стернберг ћелија. Узроци болести је непознат, али постоји веза са наслеђивања и еколошке факторе (нпр професија, као што су дрво, фенитоин терапије, радиотерапије или хемотерапије, инфекције Епстеин-Барр вирус, Мицобацтериум туберцулосис тип вируса 6, ХИВ, херпеса). Ризик се повећава код пацијената са одређеном врстом имуне супресије (нпр пацијенти, трансплантације, пријем имуносупресанти), код пацијената са урођеним имунодефицијенције (нпр атаксија-телангиецтазија синдром Клинефелтер, Цхедиак-хигасхи, Вискотт-Алдрицх синдром), код болесника са сигурно аутоимуне болести (реуматоидни артритис, нонтропицал осип, Сјогренов синдром, СЛЕ).

Код већине пацијената полако прогресивно оштећење ћелијског имуности (функција Т-ћелија), који промовише развој бактеријских, атипичних гљивичних, вирусних и протозоалних инфекција. Хуморални имунитет (производња антитела) такође је поремећен код пацијената са прогресијом болести. Узрок смрти је често сепса.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Симптоми Ходгкинове болести

Већина пацијената долази код доктора са безболним увећаним цервикалним лимфним чворовима. Међутим, бол у подручју погођених подручја може се јавити након пијења алкохола, што је један од најранијих знакова болести, иако је механизам настанка бол нејасан. Још једна манифестација болести се развија када се тумор шири кроз ретикулоендотелни систем у суседна ткива. Одликује се раним појавом интензивног свраба. Уобичајени симптоми су рисе температуре, ноћно знојење, губитак тежине спонтано (> 10% телесне тежине током 6 месеци), могу представљати знакове лезија унутрашњих чворова (медиастинапних или ретроперитонеалних), унутрашњих органа (јетра) или коштане сржи. Често постоји спленомегалија, може се развити хепатомегалија. Понекад постоје Пел-Ебстеин февер (наизменично високог и нормалну телесну температуру, појава неколико дана високе температуре тела, онда сљедећих неколико дана или недеља, промена на нормалну или нижој температури). Са прогресијом болести, појављује се кахексија.

Укључивање кости често се јавља асимптоматски, али вертебралне остеобластичне лезије (слонови пршљенови) и мање бола могу се јавити због остеолитичких лезија и прелома компресије. Интракранијалне лезије, као и лезије стомака и коже су ријетке и указују на присуство Ходгкиновог лимфома повезаног са ХИВ-ом.

Локалне компресије туморских маса често узрокују симптоме, као што су жутице изазване интрахепатичном или екстрахепатичном ћелијском опструкцијом; Оток ножа због опструкције лимфних канала у ингвиналној области или карлице; краткотрајан дах и пискање, са трахеобронхијалном компресијом; плућних апсцеса или кавитета услед инфилтрације плућног паренхима, који могу симулирати фракциону консолидацију или бронхопнеумонију. Епидурална инвазија може довести до компресије кичмене мождине и изазвати параплегију. Хорнеров синдром и парализа грлића могу бити узроковани компресијом помоћу проширених лимфних чворова симпатичног грлића и рецидивних грла ларингеала. Неуралгија може бити последица компресије нервног корена.

Стагинг оф Ходгкин'с дисеасе

Након утврђивања дијагнозе, избор терапије одређује фаза болести. Обично се користи систем стагинга који је усвојен у Анн Арбору и заснива се на следећим подацима: спољни лекарски преглед; резултати инструменталних студија, укључујући ЦТ грудног коша, абдоминалних органа, карличних органа; биопсија коштане сржи. Лапаротомија није предуслов. Остали прегледи за одређивање стања болести могу бити ПЕТ скенирање, функционални кардиолошки и пулмонолошки тестови.

Цотсволд-модификација НН РБОР система за постављање Ходгкиновог лимфома и не-Ходгкин-ових лимфома

Сцена	Критеријуми
Ја	Пораз једне лимфоидне зоне
ИИИ	Пораз 2 или више лимфоидних зона на једној страни дијафрагме
ИИИ	Лезија лимфних чворова, слезине или обоје на обе стране дијафрагме
ИВ	Екстранодалне лезије (коштана срж, плућа, јетра)

Подкатегорија Е указује екстранодални уљученост зоне суседна са лимфном чвору (нпр пораз медијастиналних лимфних чворова, плућа корење са инфилтрацијом плућног ткива околних зона класификована као корак). Категорија класификована као "А" указује на недостатак системских симптома, "Б" указује на присуство системских симптома (губитак тежине, грозница или ноћно знојење). Системски симптоми обично се јављају у фазама ИИИ или ИВ (20-30% пацијената); "Кс" се користи за означавање величине лезије која је већа од 10 цм у максималној димензији или већа од 1/3дијаметар на грудима на реентгенограму.

Писмо А у било којој фази указује на одсуство системских клиничких манифестација пацијента. Писмо Б означава да пацијент има анамнезу са најмање једним системским симптомом. Присуство системских симптома корелира са одговором на третман.

Дијагноза Ходгкиновог лимфома

Ходгкинов лимфом се сумња на пацијенте са безболном лимфаденопатијом или медијстиналном аденопатијом, која се налази на рутинском рентгенском прегледу. Таква лимфаденопатија може бити резултат инфективне мононуклеозе, токсоплазмозе, цитомегаловирусне инфекције, не-Ходгкиновог лимфома или леукемије. Рентгенска слика органа у грудима је слична канцер плућа, саркоидоза или туберкулоза.

Радиографију грудног кошета обично следи биопсија лимфног чвора, ако се подаци потврде на ЦТ или ПЕТ. Са повећањем само медијастинална лимфне чворове се врши медиастиносцопи или Цхамберлаин поступку (ограничено горњи леви торакотомију, омогућава да се биопсију медиастинал лимфном чвору користећи медианоскопа). Да би се дијагностиковала лимфом, биопсија се такође може препоручити у ЦТ контроли.

Неопходно је извршити опште тестове крви, ЕСР, алкалне фосфатазе, тестове за јетру и бубреге. Перформансе других прегледа зависе од индикација (на примјер, МРИ са симптомима повреде кичмене мождине, скенирање костију са оссалгијама).

Биопсија открива Реед-Стернберг ћелија (велике футроле ћелије) у типичном хетерогеном ћелијског инфилтрата коју чине хистоцитима, лимфоцита, моноцита, плазма ћелија и еозинофила. Класични Ходгкинов лимфом има 4 хистолошка подтипа; постоји и врста преваленције лимфоцита. Одређени антигени на Реед-Стернберг ћелија може помоћи разликовати Ходгкин и НХЛ класичне Ходгкин лимфома са типом лимфоцита доминација.

Можда постоје одступања у резултатима других метода истраживања, али они немају велику дијагностичку вредност. У општем тесту крви, може постојати мала полиморфонуклеарна леукоцитоза. Понекад у раној фази развија се лимфоцитопенија, која, уз развој болести, постаје дубља. Осамдесет одсто пацијената може имати еозинофилију и тромбоцитозу. Анемија, често микроцитна, обично се развија са прогресијом болести. Анемија се карактерише повредом реутилизације гвожђа и ниским серумским нивоом гвожђа, слабом способношћу везивања жељеза и повећаним садржајем гвожђа у коштаној сржи. Са инфилтрацијом коштане сржи, која је типична за врсту лимфеидног исцрпљивања, развија се панцитопенија. Хиперпленизам се може јавити код пацијената са тешком спленомегалијом. Може се уочити повећање нивоа алкалне фосфатазе у серуму, али то увек не указује на лезију јетре или коштане сржи. Повећање нивоа алкалне фосфатазе леукоцита, хаптоглобина у серуму, ЕСР и других параметара акутне фазе обично се одражава на активност болести.

Хистолошки подтипови Ходгкиновог лимфома (класификација ВХО)

Хистолошки тип	Морфолошке карактеристике	Имуно-фенотип	Изглед
Цлассиц
Нодуларна склероза	Густо влакно ткиво око нодула Хоџкиног ткива	ЦД15, ЦД30	67%
Мијешана ћелија	Умерени број Реед-Стернбергових ћелија са мешаним инфилтратом	ЦД30	25%
Преваленца лимфне болести	Неколико Реед-Стернбергових ћелија, много Б ћелија, мрежна склероза	ЦД30
Лиффоидно исцрпљивање	Бројне Реед-Стернбергове ћелије и интензивна фиброза	ЦД30	Ретко
Нодуларни тип лимфоидне преваленце
	Мало неопластичних ћелија (Л & Х ћелије), многих малих Б ћелија, нодуларних знакова	ЦД30-ЕМА

[14], [15]

Лечење Ходгкиновог лимфома

Лечење болесника са ИА, ИИА, ИБ или ИИБ стадијумом обољења се обично изводи помоћу хемотерапије у комбинацији са зрачењем. Таква терапија доводи до опоравка 80% пацијената. Код пацијената са присуством главне туморске масе у медијуму, временски период хемотерапије може бити дужи, а пре почетка радиотерапије користе се различити режими хемотерапије.

У ИИИА фази, комбинована хемотерапија се обично користи у комбинацији са радиотерапијом до или без главне зоне лезије. Опоравак се постиже у 75-80% случајева.

На стадијуму ИИИБ потребна је поликемотерапија, понекад у комбинацији са зрачењем. Употреба само радиотерапије не води до лечења. Опоравак се постиже у 70-80% случајева.

Када се користе ИВА или ИВБ фазе за хемотерапију шему АБВД [доксорубицин (адриамицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин], што доводи до потпуне ремисије од 70-80% болесника, са опстанком 10-15 година без болести код 50% пацијената. МОПП сцхеме [мекхлоретамин, винкристин (Онцовин), прокарбазин, преднисоне] неће користити због нуспојава, укључујући секундарне анемије. Ефективни су и следећи лекови: нитросоуреа, ифосфамид, цисплатин или карбоплатин, етопозид. Обећање је комбинација лекова Станфорд В, који представљају 12-недељни режим хемотерапије. Пацијенти који не постигну комплетну ремисију или који су опстали у року од 12 месеци имају лошу прогнозу. Пацијенти са повратном или болести отпотном ако постоји одговор на хемотерапију може бити ефикасни аутологне трансплантације хематопоетских матичних ћелија.

Компликације Ходгкинове терапије болести

Хемотерапија са режимима као што је МЕПП повећава ризик од секундарне леукемије, која се обично развија након 3 године. Хемотерапија и радиотерапија повећавају ризик од малигних чврстих тумора (на примјер, дојке, ГИ, плућа, сарком меког ткива). Озрачивање медијума повећава ризик од развоја коронарне атеросклерозе. Ризик од рака дојке расте код жена 7 година након завршетка радиотерапије за оближње лимфне чворове.

Лимфом Хоџкина. Праћење после третмана

Евалуација	Програм
Медицински преглед, опћа крвна слика, тромбоцити, ЕСР, биохемијски тест крви	Прве 2 године - за 3-4 месеца, 3-5 година - за 6 месеци,> 5 година - за 12 месеци
Радиографија органа у грудима у свакој посети, уколико се ЦТ не изведе	Прве 2 године - за 3 месеца, 3-5 година - за 6 месеци,> 5 година - за 12 месеци
ЦТ торакалних органа	Прве 2 године - за 6-8 месеци, 3-5 година - за 12 месеци,> 5 година ако постоје повреде радиографије
КГ абдоминалне шупљине мале карлице	Фазе И и ИИ: првих 5 година годишње, У другим фазама: прве 2 године на сваких 6 месеци, од 3 до 5 година - годишње
Ниво тироидних хормона	Сваких 6 месеци након зрачења врата
Годишња мамографија након 7 година након лечења	Када се зраче изнад дијафрагме код пацијената млађих од 30 година
Годишња мамографија од 37 година	Када се зраче изнад дијафрагме код пацијената старијих од 30 година

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Прогноза Ходгкиновог лимфома

Са Ходгкиновим лимфомом, одсуство понављања болести током 5 година сматра се опоравком; појављивање рецидива после 5 година је изузетно ретко. Хемотерапија са радиотерапијом или без ње омогућава постизање опоравка у више од 75% новооткривених пацијената. Избор терапије је прилично сложен и зависи од стадијума болести.