Јетра

Јетра (hepar) је највећа жлезда, меке је конзистенције, црвенкасто-смеђе боје. Дужина јетре код одрасле особе је 20-30 цм, ширина - 10-21 цм, висина варира од 7 до 15 цм. Маса јетре је 1400-1800 г. Јетра је укључена у метаболизам протеина, угљених хидрата, масти, витамина; обавља заштитне, дезинфекционе и друге функције. У утерусном периоду, јетра је такође хематопоетски орган.

Јетра има дијафрагмалну и висцералну површину. Дијафрагмална површина (facies diaphragmatica) је конвексна, усмерена нагоре и напред. Висцерална површина (facies visceralis) је спљоштена, усмерена надоле и назад, њен рељеф је неуједначен због унутрашњих органа који се налазе уз јетру.

Напред, са десне и леве стране, обе површине јетре се конвергирају.

Доња (предња) ивица јетре (margo inferior) је оштра, задња ивица јетре је заобљена.

Јетра се налази у десном хипохондријуму (углавном) и у епигастријуму. На костима скелета (на ребрима и кичменом стубу) јетра се пројектује тако да се десно и напред дуж средњоклавикуларне линије највиша тачка јетре (десни режањ) одређује у висини петог међуребарног простора. Доња ивица јетре десно дуж аксиларне линије одређује се у висини десетог међуребарног простора. Затим доња граница иде напред дуж десног ребарног лука. У висини десне средњоклавикуларне линије, доња граница јетре је у висини ребарног лука, затим иде здесна налево и навише, прелазећи епигастријум. У висини шесте леве ребарне хрскавице, доња граница (леви режањ јетре) прелази ребарни лук и лево од грудне кости спаја се са горњом границом јетре. Иза и десно (дуж скапуларне линије) граница јетре је на нивоу између седмог међуребарног простора изнад и горње ивице једанаестог ребра испод.

Изнад, дијафрагмална површина се налази уз десну и делимично уз леву куполу дијафрагме. Напред, јетра се у горњем делу граничи са ребарним делом дијафрагме, а доле - са предњим трбушним зидом. Позади, јетра се налази уз X-XI грудне пршљенове, уз ноге дијафрагме, трбушни део једњака, аорту, десну надбубрежну жлезду. Доле, јетра је у контакту са срчаним делом, телом и пилоричним делом желуца, горњим делом дванаестопалачног црева, десним бубрегом и десном надбубрежном жлездом, десном флексуром и десним делом попречног колона.

Површина јетре је глатка, сјајна, прекривена перитонеумом, са изузетком мале површине на њеној задњој површини. Перитонеум, прелазећи из дијафрагме у јетру, формира такозване лигаменте. Српасти лигамент (lig.falciforme) јетре, смештен у сагиталној равни, иде од дијафрагме и предњег трбушног зида до дијафрагмалне површине јетре. У фронталној равни налази се коронарни лигамент (lig.coronarium), који се спаја са задњом ивицом српастог лигамента. Са стране, коронарни лигамент формира проширења која се називају десни и леви троугласти лигаменти јетре (lig.triangulare dextrum et lig.triangulare sinistrum). У доњој слободној ивици српастог лигамента налази се округли лигамент јетре (lig.teres hepatis), који има изглед густе врпце. То је зарасла пупчана вена која повезује пупак са порта хепатис. Од порта хепатис до мање кривине желуца и до почетног дела дуоденума усмерена су два слоја перитонеума, формирајући (лево) хепатогастрични лигамент (lig.hepatogastricum) и (десно) хепатодуоденални лигамент (lig.hepatoduodenale).

На дијафрагмалној површини левог режња налази се срчано удубљење - траг срца који се граничи са јетром (кроз дијафрагму).

Анатомски, јетра је подељена на два велика режња: десни и леви (lobus hepatis dexter et lobus hepatis sinister). Граница између већег десног и мањег левог режња јетре на њеној дијафрагмалној површини је српасти лигамент јетре. На висцералној површини, границу између ових режњева чини жлеб округлог лигамента јетре напред, а позади процеп ligamentum venosum, у коме се налази ligamentum venosum, који је зарастао венски канал који је код фетуса повезивао пупчану вену са доњом шупљом веном.

На висцералној површини јетре, десно од жлеба округлог лигамента и фисуре венског лигамента, налази се десни сагитални жлеб. Напред, овај жлеб се шири и формира јаму жучне кесе (fossa vesicae biliaris, s.felleae), а позади формира жлеб доње шупље вене (sulcus venae cavae). Између десног и левог сагиталног жлеба налази се дубоки попречни жлеб који се назива porta hepatis. Porta hepatis се налази у висини задње ивице јаме жучне кесе и фисуре округлог лигамента. У porta hepatis улазе портална вена, права јетрена артерија и живци; излазе заједнички јетрени канал (понекад десни и леви јетрени) и лимфни судови.

На висцералној површини јетре, унутар њеног десног режња, разликују се два мала подручја: квадратни и каудатни режањ. Квадратни режањ (lobus quadratus) је ограничен лево пукотином округлог лигамента, десно јамом жучне кесе, а позади портом хепатис (porta hepatis). Каудатни режањ (lobus caudatus) се налази између пукотине ligamentum venosum са леве стране, жлеба доње шупље вене са десне стране и порте хепатис (porta hepatis) напред. Каудатни режањ има два наставка. Каудатни наставак (processus caudatus) се налази између порте хепатис и жлеба доње шупље вене. Каудатни наставак (processus papillaris) је такође усмерен напред, наслања се на порту хепатис поред пукотине ligamentum venosum.

На висцералној површини јетре налазе се утисци од контакта са унутрашњим органима. На левој висцералној површини налази се желудачни утисак (impressio gastrica). На задњем делу левог режња налази се једњаков утисак (impressio oesophagea). На квадратном режњу и у пределу уз жучну кесу налази се утисак дванаестопалачног црева (impressio duodenalis). Десно од њега на десном режњу налази се бубрежни утисак (impressio renalis). Лево од бубрежног утиска, поред жлеба доње шупље вене, налази се надбубрежни утисак (impressio suprarenalis). На висцералној површини дуж доње ивице јетре налази се колонични утисак (impressio colica).

Јетра је подељена на 5 сектора и 8 сегмената. Сектор је део јетре који се снабдева крвљу из гране порталне вене другог реда и гране праве хепатичне артерије, такође другог реда. Секторски жучни канал излази из сектора. Сегмент јетре је део јетре који одговара грани порталне вене трећег реда, из које излази сегментни жучни канал. Сегменти на висцералној површини су нумерисани у смеру од жлеба доње шупље вене у смеру казаљке на сату. Сегменти 1-4 се налазе у левом режњу, а сегменти 5-8 се налазе у десном режњу.

[ 1 ], [ 2 ]

Режњеви, сектори и сегменти јетре

Дели	Сектор	Сегмент
Леви режањ	Леви леђни	Ја (ЦИ)
	Леви бочни	II (CII)
	Леви парамедијални	Ш (CII) IV (CIV)
Десни део	Десни парамедијални	V(CV), VIII (CVIII)
	Десни бочни	VI (CVI), VII (CVII)

Леви дорзални сектор, који одговара првом (CI) хепатичном сегменту, обухвата каудатни режањ и видљив је само на висцералној површини и задњем делу јетре.

Леви бочни сектор (сегмент II - CII) покрива задњи део левог режња јетре.

Леви парамедијални сектор заузима предњи део левог режња јетре (сегмент III - CIII) и његов квадратни режањ (сегмент IV - CIV) са паренхимским подручјем на дијафрагмалној површини органа у облику траке која се сужава позади (према жлебу доње шупље вене).

Десни парамедијални сектор је паренхим јетре који се граничи са левим режњем јетре. Овај сектор обухвата сегмент V (CV), који заузима постеромедијални део десног режња јетре на његовој дијафрагмалној површини.

Десни латерални сектор, који одговара најлатералнијем делу десног режња јетре, обухвата сегменте VI-CVI (лежи испред) и VII-CVII. Потоњи се налази иза претходног и заузима постеролатерални део дијафрагмалне површине десног режња јетре.

Из фиброзне капсуле, слојеви везивног ткива се протежу дубоко у јетру, делећи паренхим на лобуле, који су структурне и функционалне јединице јетре.

Режањ јетре (lobulus hepatis) има призматичан облик, пречник му је 1,0-1,5 мм. Укупан број лобула је приближно 500 хиљада. Лобул је грађен од радијално конвергирајућих од периферије ка центру ћелијских редова - јетрених снопова. Сваки сноп се састоји од два реда ћелија јетре - хепатоцита. Између два реда ћелија унутар јетреног снопа налазе се почетни делови жучних канала (жучни канали, ductulus bilifer). Између снопова се радијално налазе крвни капилари (синусоиди), који конвергирају од периферије лобула ка његовој централној вени (v. centralis), која се налази у центру лобула. Између зида синусоидног капилара и хепатоцита налази се перисинусоидни простор (Disse). Између лобула налази се мала количина везивног ткива, у чијој дебљини се налазе интерлобуларни жучни канали, артерије и вене. Интерлобуларни канали, артерија и вена налазе се један поред другог, формирајући такозвану јетрену тријаду. Због ове структуре, хепатоцити луче жуч у два смера: у жучне канале - жуч, у крвне капиларе - глукозу, уреу, масти, витамине итд., који су ушли у ћелије јетре из крвотока или су се формирали у овим ћелијама.

Хепатоцити имају полигонални облик, пречник им је 20-25 μм. Већина хепатоцита има једно једро, мањи део - два или више једара. Цитоплазма хепатоцита изгледа крупно- или ситноћелијски у зависности од експресије и састава инклузија (липиди, пигменти). Хепатоцити имају много митохондрија, изражен ендоплазматски ретикулум и Голџијев комплекс, значајан број рибозома, лизозома и микротела са производима метаболизма масних киселина. У цитоплазми се налази много зрна гликогена. Цитолема хепатоцита има бројне микровиле окренуте ка перисинусоидалном простору, према крвним капиларима.

Жучни канали потичу од интрахепатичних лобула.

Режњићи јетре садрже жучне канале, или каналикуле. Лумен (пречник) жучних канала је 0,5-1 µм. Они немају сопствене зидове, јер су проширене зоне међућелијских празнина између редова хепатоцита који чине трабекулу јетре. Жучни канали имају кратке слепе гране (средње Херингове каналиће), које улазе између суседних хепатоцита који формирају зидове жучних канала. Жучни канали (каналикули) почињу слепо близу централне вене и иду до периферије режња, где се отварају у интерлобуларне (перилобуларне) жучне канале (ductuli interlobulares). Интерлобуларни канали се међусобно спајају, повећавају се у пречнику и формирају десни и леви јетрени канал (ductus hepaticus dexter et sinister). Код порта хепатис, ова два канала се спајају и формирају заједнички јетрени канал, дужине 4-6 цм. Између слојева хепатодуоденалног лигамента, заједнички јетрени канал се спаја са цистичним каналом (каналом жучне кесе) и формира заједнички жучни канал.

Заједнички жучни канал (ductus choledochus, s.biliaris) налази се између слојева хепатодуоденалног лигамента, испред порталне вене и десно од праве јетрене артерије. Затим заједнички жучни канал иде иза горњег дела дванаестопалачног црева, па између његовог силазног дела и главе панкреаса. У зиду дванаестопалачног црева, заједнички жучни канал се спаја са панкреасним каналом и заједно са њим формира проширење - хепатопанкреатичну ампулу (ampulla hepatopancreatica). Ампула се отвара у дванаестопалачно црево на врху своје главне папиле. У зидовима уста хепатопанкреатичне ампуле налази се задебљање кружних снопова миоцита који формирају сфинктер хепатопанкреатичне ампуле, или Одијев сфинктер. Расподела кружних снопова глатких мишића овог сфинктера је неравномерана. Снопови глатких мишића су највише концентрисани у основи велике папиле и имају дебљину до 75 μм, у дебљини саме папиле - 40 μм. Дужина сфинктера је 15-20 μм.

Између процеса варења, Одијев сфинктер је затворен, жуч се акумулира у жучној кеси, где се концентрише. Током процеса варења, Одијев сфинктер се отвара и жуч улази у дванаестопалачно црево.

Такође постоји сфинктер у зидовима завршног дела заједничког жучног канала пре него што се споји са панкреасним каналом. Овај сфинктер заједничког жучног канала, када се контрахује, блокира проток жучи из жучних канала у хепатопанкреатичну ампулу, а затим у дванаестопалачно црево.

Зидови интерлобуларних жучних канала формирани су једнослојним кубоидним епителом. Зидови хепатичног, цистичног и заједничког жучног канала имају три мембране. Слузокожа је обложена једнослојним високим призматичним епителом. Епител такође садржи пехарасте ћелије. Права плоча слузокоже је добро развијена, садржи много уздужних и кружних еластичних влакана, неколико вишећелијских мукозних жлезда. Субмукоза је слабо развијена. Мишићна мембрана је танка, састоји се углавном од спиралних снопова глатких миоцита, између којих се налази везивно ткиво.

Инервација јетре

Јетру инервишу гране вагусних живаца и хепатични (симпатички) плексус.

Снабдевање крвљу јетре

Хепатична портална артерија и портална вена улазе у порта хепатис. Артерија преноси артеријску крв, а портална вена венску крв из желуца, панкреаса, црева и слезине. Унутар јетре, артерија и портална вена се гранају у интерлобуларне артерије и интерлобуларне вене, које се налазе заједно са жучним интерлобуларним каналима између лобула јетре. Из интерлобуларних вена, широки крвни капилари (синусоиди) се гранају у лобуле, уливајући се у централну вену. Артеријски капилари који теку из интерлобуларних артерија у почетне делове синусоида. Централне вене лобула јетре се међусобно спајају, формирајући сублобуларне (сабирне) вене. Сублобуларне вене се спајају једна са другом, постају веће и на крају формирају 2-3 хепатичне вене. Оне излазе из јетре у пределу жлеба доње шупље вене и уливају се у ову вену.

Лимфна дренажа: ка хепатичним, целијачним, десним лумбалним, горњим дијафрагмалним, парастерналним лимфним чворовима.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Карактеристике јетре повезане са старењем

Код новорођенчета јетра је велика и заузима више од половине трбушне дупље. Маса јетре код новорођенчета је 135 г, што је 4,0-4,5% телесне тежине (код одраслих 2-3%). Дијафрагмална површина јетре је конвексна, леви режањ јетре је једнаке величине као десни или већи. Доња ивица јетре је конвексна, испод њеног левог режња је дебело црево. Горња граница јетре дуж десне средњоклавикуларне линије је у висини 5. ребра, а дуж леве - у висини 6. ребра. Леви режањ јетре прелази ребарни лук дуж леве средњоклавикуларне линије. Попречна величина јетре код новорођенчета је 11 цм, уздужна - 7 цм, вертикална - 8 цм. Код детета од 3-4 месеца, пресек ребарног лука са левим режњем јетре, због смањења његове величине, већ је на парастерналној линији. Код новорођенчади, доња ивица јетре дуж десне средњоклавикуларне линије вири испод ребарног лука за 2,5-4,0 цм, а дуж предње средње линије - за 3,5-4,0 цм испод мечовидног наставка.

Понекад доња ивица јетре досеже крило десне илијумске кости. Код деце узраста од 3-7 година, доња ивица јетре је 1,5-2,0 цм испод ребарног лука (дуж средњоклавикуларне линије). Код детета од 7 година, јетра тежи 700 г. После 7 година, доња ивица јетре не излази испод ребарног лука; испод јетре се налази само желудац. Од овог тренутка, скелетотопија јетре детета се готово не разликује од скелетотопије одрасле особе. Код деце је јетра веома покретна, а њен положај се лако мења са променом положаја тела. Јетра достиже своју коначну величину после 20-29 година. После 60-70 година, тежина јетре се смањује, а њено везивно ткиво расте. Са годинама се повећава количина липофусцина у хепатоцитима, број хепатоцита који се деле нагло опада, а величина њихових језгара се повећава.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]