Маларија

Маларија (енглески malaria; француски paludisme) је акутна антропонозна преносива протозојска болест са преносивим механизмом инфекције, коју карактеришу изражени симптоми интоксикације, циклични ток са наизменичним нападима грознице и периодима апирексије, увећана слезина и јетра, развој хемолитичке анемије са проградијентним током и рецидиви болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Извор инфективног агенса је болесна особа или паразитоноша чија крв садржи гаметоците. Маларија је преносива инфекција која се преноси убодом комараца. Гаметоцити P. vivax, P. ovale и P. malariae налазе се у крви у првим данима болести; њихов број се повећава након неколико циклуса еритроцитне шизогоније. Када је заражена са P. falciparum, особа постаје извор инфекције 10-12 дана након почетка паразитемије и може то остати 2 месеца или дуже.

Код маларије, могући су различити механизми преноса инфекције:

Механизам преноса (ујед комараца)

Овај механизам је главни, обезбеђујући постојање плазмодија као биолошке врсте. Извор инфекције је особа (болесна од маларије или носилац паразита), у чијој крви се налазе зрели гаметоцити (мушке и женске репродуктивне ћелије паразита). Носиоци маларије су само женке комараца из рода Anopheles.

У желуцу комарца, где мушки и женски гаметоцити унутар еритроцита улазе заједно са крвљу, долази до њиховог даљег сазревања (након лизе еритроцита), фузије и вишеструке деобе са формирањем спорозоита, који се акумулирају у пљувачним жлездама комарца. Бесполни облици паразита (трофозоити, шизонти), ушавши у желудац комарца, угину.

Дакле, у људском телу се јавља асексуални пут развоја паразита (шизогонија) са формирањем и акумулацијом гаметоцита, а у телу комараца се јавља сексуални пут (спорогонија), спајање мушких и женских гаметоцита са њиховим даљим развојем и формирањем спорозоита.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Вертикални механизам преноса

Вертикални механизам преноса (са мајке на фетус) или са мајке на новорођенче (током порођаја - парентерални механизам). Код вертикалног преноса, фетус се ретко инфицира преко плаценте. Чешће се инфекција јавља током порођаја када одређена количина мајчине крви уђе у крвоток новорођенчета, у чијим еритроцитима се налазе бесполни облици паразита.

Парентерални механизам преноса

Парентерални механизам инфекције доводи до развоја такозване шизонтне маларије. Она се остварује током трансфузије крви или, ређе, током кршења асепсе током ињекција (на пример, код наркомана који користе исти шприц). У случају инфекције током трансфузије крви, извор инфекције је донор-паразитоносац, често са сублатентном паразитемијом (број паразита је мањи од пет у једном μl крви). Стога је у регионима света ендемским за маларију неопходно користити, поред паразитолошких метода (детекција паразита у дебелим капљицама и размазима крви), серолошке (имунолошке) методе лабораторијске дијагностике маларије (RNIF, ELISA, итд.) за контролу донорске крви. С обзиром да се код парентералне инфекције обично уноси само неколико паразита (посебно код ињекција), период инкубације може се продужити на 3 месеца (код масивне инфекције, период инкубације, напротив, може бити веома кратак - неколико дана), што је важно знати приликом дијагностиковања маларије код пацијената који су подвргнути операцији и наркомана.

Услови ширења маларије

Да би се маларија проширила у одређеном региону (земљи, територији, подручју), неопходни су следећи услови:

1. Извор инфекције (пацијент са маларијом или носилац паразита).
2. Присуство ефикасног преносиоца (комарци рода Anopheles). Осетљивост на маларијске паразите је главна особина одређене врсте комараца рода Anopheles. Број комараца рода Anopheles међу популацијама других врста није толико висок као код немаларијских комараца, и они ретко озбиљно узнемиравају своје уједе. Међутим, чак и мале врсте под другим повољним околностима (близина места размножавања комараца људским пребивалиштима) могу играти прилично озбиљну улогу. Више од 70 врста комараца рода Anopheles (од више од 200 познатих врста) могу послужити као ефикасни преносиоци маларије.
3. Повољни климатски услови: просечна дневна температура ваздуха изнад 16 °C и присуство места за размножавање комараца: водене површине, резервоари за воду, наводњавачки објекти итд. Минимална просечна дневна температура ваздуха потребна за развој у телу комарца Pl. vivax је 16 °C, за Pl. falciparum - 18 °C, на нижој температури спорогонија се не јавља. Трајање спорогоније је краће, што је температура виша (до одређеног нивоа, пошто је просечна дневна температура од 30 °C и више неповољна за спорогонију). На оптималној просечној дневној температури (25-26 °C), спорогонија код Pl. vivax траје 8-9 дана, код Pl. falciparum - 10-11 дана.

Читаво подручје распрострањености маларије на глобусу (између 45° с.ш. и 40° ј.ш. до 64° с.ш. и 45° ј.ш. у различитим годинама) заузима вивакс маларија. Подручја фалципарум маларије и маларије маларије су нешто мања због више температуре потребне за ефикасну спорогонију; подручје овалне маларије налази се у два региона која нису територијално повезана једна са другом: тропска Африка и државе западног дела Тихог океана (Индонезија, Вијетнам, Филипини, Нова Гвинеја итд.). У планинским земљама, жаришта маларије могу се формирати на надморским висинама до 1000 м у умереном климатском појасу и до 1500-2500 м у суптропском и тропском појасу, при чему се жаришта само вивакс маларије јављају на великим надморским висинама (1000-1500 м и више).

Маларија се одликује израженом сезонскошћу. У умереним и суптропским климатским условима, сезона маларије је подељена на периоде ефективне инфекције комарцима, преноса инфекције и масовних манифестација болести. Почетак периода ефективне инфекције комарцима (у присуству извора инфекције - пацијената, носилаца паразита) поклапа се са тренутком стабилног повећања просечне дневне температуре на 16 °C. Почетак периода преноса повезан је са завршетком спорогоније у телу комарца, што зависи од специфичних просечних дневних температура дате године. У Московској области, период преноса маларије вивакс може достићи 1,5-2 месеца или више, све до првих јесењих мразева. Границе периода масовних манифестација су мање дефинисане. У жариштима где се преноси само тродневна маларија, масовни морбидитет може почети много пре почетка периода преноса. Запажени случајеви су примарне манифестације вивакс маларије са дугим инкубацијским периодом (3-10 месеци) услед инфекције у претходној сезони и очувања хипнозоита у јетри (без примарних манифестација са кратким инкубацијским периодом), као и удаљени егзоеритроцитни рецидиви (након серије напада маларије са кратким инкубацијским периодом у претходној сезони, без адекватне антирецидивне терапије).

Осетљивост на маларију је универзална. Исход инфекције након уласка патогена у крвоток и клинички ток болести одређени су индивидуалним имунолошким статусом, активношћу неспецифичних урођених фактора отпорности, интензитетом постинфекционог имунитета, а код новорођенчади - нивоом специфичних антитела класе Г примљених од мајке. Изузетак чине староседелачки народи Западне Африке и Нове Гвинеје, који су углавном имуни на инфекцију Pl. vivax, што је повезано са генетски одређеним одсуством еритроцитних изоантигена Дафи групе, који делују као рецептори за мерозоите Pl. vivax. Сходно томе, у овом региону, случајеви инфекције маларијом vivax примећују се знатно ређе него у другим регионима тропске Африке.

Људи који носе абнормални хемоглобин (таласемија, анемија српастих ћелија, хемоглобин Е, Ц, итд.), са абнормалностима у структури цитоскелета еритроцита (наследна сфероцитоза, југоисточна овалоцитоза, наследна елиптоцитоза) или који имају недостатак ензима глукоза-6-фосфат дехидрогеназе еритроцита имају релативну отпорност на инфекцију свим врстама плазмодија. У случају инфекције маларијом, они су благо болесни, број паразита у крви остаје на релативно ниском нивоу, а случајеви малигне прогресије (церебрална маларија - фалципарум) практично су одсутни. С друге стране, људи са недостатком глукоза-6-фосфат дехидрогеназе су у ризику од развоја акутне хемолизе приликом употребе низа антималаријских лекова (примахин, кинин, итд.). Механизми природне отпорности на различите врсте маларије су још увек у великој мери нејасни и настављају да се проучавају.

Новорођенчад такође имају одређену отпорност на инфекцију свим облицима маларије. То је због:

1. присуство пасивног имунитета због антитела класе Г које је новорођенче примило од хиперимуне мајке (у подручјима са високом учесталошћу маларије);
2. одржавање специфичног имунитета након рођења због антитела класе А које новорођенче прима са мајчиним млеком;
3. присуство феталног хемоглобина код новорођенчета, који је од мале користи за исхрану маларијског паразита.

Након прва три до шест месеци живота, новорођенчад имају значајно повећан ризик од развоја тешких, малигних облика маларије фалципарум (промена црвених крвних зрнаца која садрже фетални хемоглобин у црвена крвна зрнца која садрже нормални хемоглобин; прелазак на мешовиту исхрану - унос пара-аминобензоеве киселине, неопходне за развој паразита, која је одсутна у мајчином млеку).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Имунитет код маларије

Имунитет на маларију је нестерилан, специфичан за врсту и сој, нестабилан и краткотрајан. Да би се одржао заштитни ниво антитела, неопходна је стална антигенска стимулација у облику поновљених маларијских инфекција. Имунитет на Pl. malariae и Pl. vivax се успоставља раније и одржава дуже него на Pl. falciparum. Антималаријски имунитет обухвата ћелијске и хуморалне одговоре. Имуни процеси који стимулишу синтезу антитела почињу фагоцитозом маларијских паразита од стране макрофага. Ово се манифестује хиперплазијом хистиофагоцитног система слезине, јетре и коштане сржи.

Преваленција маларије

Од четири врсте узрочника маларије код људи, P. vivax је најчешћи у свету. У суптропима и тропима, спорозоити преовлађују у генском фонду популације P. vivax. Они изазивају болест након кратке инкубације (10-21 дан). На афричком континенту, P. vivax се стално налази у земљама источне Африке међу Арапима, Индијцима, Етиопљанима и Европљанима. У земљама западне Африке, које су углавном насељене представницима негроидне расе, P. vivax се не налази, што се објашњава генетски одређеним урођеним имунитетом афричких црнаца на P. vivax [еритроцитима недостаје рецептор за мерозоите P. vivax - Дафијеве изоантигене (Fy ^d или Fy ^b )]. Ареал P. ovale је мали и састоји се од два дела. Главни, афрички део заузима тропску Африку од Гамбије на северу до Конга на југу континента. Други део ареала су земље западног Тихог океана и југоисточне Азије. Географски распон тропске маларије достиже 40° северне географске ширине и 20° јужне географске ширине. P. falciparum узрокује до 50% случајева маларије у свету. Четвородневна маларија се тренутно налази у Африци, неким деловима Централне и Јужне Америке и Кариба. Југоисточна Азија.

Већина људи је подложна маларији. Изузетак је аутохтоно становништво Западне Африке. Хиперендемска подручја тропске Африке, где преовладава P. falciparum, карактерише релативно стабилна имунолошка структура аутохтоног становништва:

• Деца млађа од 6 месеци не оболевају због пасивног имунитета добијеног од мајке:
• Већина деце узраста од 6 до 24 месеца је заражена са P. falciparum; пасивни имунитет је избледео, активни имунитет се још није развио; ова група има највећу смртност од маларије:
• Код деце старије од 2 године, P. falciparum се ређе открива, ток маларије је ублажен као резултат стеченог имунитета, а интензитет паразитемије се смањује са годинама:
• Код одраслих, P. falciparum се ретко открива због високе имунолошке тензије; када је заражен, нема клиничких манифестација.

Тропску маларију лако подносе и носиоци абнормалног хемоглобина С (анемија српастих ћелија) и људи са одређеним другим генетски одређеним абнормалностима хемоглобина и ензима црвених крвних зрнаца (недостатак Г-6-ПДХ).

Историја истраживања маларије

Проучавање маларије (једне од најстаријих људских болести) нераскидиво је повезано са историјом људске цивилизације. Претпоставља се да је маларија почела да се шири на Земљи (из афричког региона Медитерана) пре око 10.000 година због интензивног развоја пољопривреде, трговине и истраживања нових земаља. У староегипатским папирусима, старокинеској књижевности и канонима класичне староиндијске медицине (Ајурведе), описи клиничке слике и епидемија маларије сачувани су до данас; чак и тада су се претпостављале о могућој вези између развоја болести и уједа комараца. Касније (5-6. век пре нове ере), старогрчки лекари: Хипократ, Херадот, Емпедокле детаљно су описали клиничку слику маларије. Хипократу се приписује разликовање маларије од групе фебрилних болести: предложио је разликовање 3 облика болести: „скнодневни“ (дневни напади), „терцијални“ (напади сваки други дан) и „квартански“ (напади свака 2 дана).

Почетак ере научних открића у проучавању маларије везује се за 1640. годину, када је шпански лекар и конквистадор Хуан дел Вего први пут употребио инфузију коре цинхоне за лечење пацијената оболелих од маларије, коју су претходно Индијанци Перуа и Еквадора користили као антипиретик. Заслуге за именовање болести „маларија“ (итал. „mal aria“ - лош ваздух) припадају Италијану Ланчисију (1717), који је повезао инфекцију људи маларијом путем „отровних“ испарења из мочвара. Француски лекар А. Лаверан, радећи у Алжиру, 1880. године детаљно је описао морфологију узрочника маларије. Енглески војни лекар Роналд Рос је 1897. године у Индији утврдио механизам преношења маларије.

Тренутно је маларија један од најозбиљнијих здравствених проблема за више од 100 земаља у Африци, Азији и Јужној Америци, око половине светске популације живи у ризику од оболевања од маларије. Скоро све земље у Европи и Северној Америци годишње региструју стотине импортованих случајева маларије међу људима који долазе из региона где је она широко распрострањена, број случајева такозване аеродромске маларије расте. Према подацима СЗО, 200-250 милиона људи у свету оболи од маларије сваке године, најмање 80% свих случајева маларије региструје се у афричким земљама које се налазе јужно од Сахаре. Сваке године од маларије умре 1 до 2 милиона људи, углавном деце млађе од 5 година. Социјални и економски губици само у Африци процењују се на 2 милијарде америчких долара годишње. Од 1998. године, под покровитељством СЗО, Светске банке и УНИЦЕФ-а, спроводи се научно-практични програм (Иницијатива за повлачење маларије) о контроли маларије (углавном у земљама у развоју). Програм је планиран да траје до 2010-2015. године. Развој ефикасне вакцине против маларије је активно у току, али ће за то бити потребно најмање још 10-15 година. Тражење, развој и усавршавање лекова за лечење маларије један су од приоритетних програма СЗО, разних фармацеутских компанија и истраживачких института широм света. Последњих година, Русија је забележила пораст увезених случајева маларије као резултат повећаних миграција и интензивног развоја међународног туризма.

Узроци маларија

Назив болести „маларија“ заправо генерализује четири одвојене протозојске болести изазване четири врсте патогена, респективно.

Маларију изазивају паразити који припадају типу Protozoa, класи Sporozoa, породици Plasmodiidae, роду Plasmodium. Четири типа патогена паразитирају код људи: P. vivax изазива тродневну маларију, P. malariae изазива четвородневну маларију, P. falciparum изазива тропску маларију; P. ovale изазива тродневну овалну маларију.

Узрочници маларије

Побуђивач	Облик маларије (према МКБ-10)
Пласмодиум (Лавераниа) фалципарум	Маларија узрокована Пласмодиум фалципарум (фалципарум маларија)
Плазмодијум (Plasmodium) vivax	Маларија коју изазива Plasmodium vivax (malaria-vivax)
Плазмодијум (Plasmodium) ovale	Маларија коју изазива Plasmodium ovale (malaria-ovale)
Плазмодијум (Пласмодиум) маларија	Маларија узрокована Пласмодиум малариае (малариа-малариае)

У већини домаћих публикација (уџбеника, приручника, референтних књига) задржани су претходни називи облика маларије: тропска маларија (malaria-falciparum), тродневна маларија (malaria-vivax), овална маларија (malaria-ovale) и четвородневна маларија (malaria-malariae).

Сваки од четири облика маларије карактеришу сопствене клиничке, патогенетске и епидемиолошке карактеристике. Најважније место заузима фалципарум маларија, која чини 80-90% свих случајева маларије у свету, чији узрочник припада посебном подроду (Laverania). Само фалципарум маларија може да се одвија малигно, што доводи до смртоносног исхода.

Током свог животног циклуса, узрочници маларије пролазе кроз следећи развојни циклус са променом домаћина:

• бесполни развој (шизогонија) се одвија у телу међудомаћина - човека;
• Сексуални развој (спорогонија) се одвија у телу коначног домаћина - женке комарца из рода Anopheles.

Спорозоити улазе у људски организам путем убода зараженог маларијског комарца. Након уласка у крв, спорозоити продиру у хепатоците из синусоидних крвних судова јетре за 15-45 минута и започињу егзоеритроцитни циклус (ткивна шизогонија). Селективност и брзина инвазије су последица присуства специфичних рецептора на мембранама хепатоцита. Паразити се повећавају, више пута се деле и формирају многе мале мононуклеарне формације - мерозоите. Минимално трајање егзоеритроцитног циклуса је 5-7 дана за P. falciparum, 6-8 дана за P. vivax, 9 дана за P. ovale и 14-16 дана за P. malariae. Затим мерозоити напуштају хепатоците у крв и продиру у еритроците, где се јавља еритроцитна шизогонија. Тродневна и овална маларија карактеришу се посебним типом егзоеритроцитног развоја: сви паразити или неки од њих способни су да буду у хепатоцитима дуго времена (7-14 месеци или више) у „мирујућем“ стању (хипнозоити), и тек након овог периода почињу да се трансформишу у мерозоите способне да инфицирају еритроците. Дакле, ово одређује могућност дуготрајне инкубације и појаве удаљених рецидива до 3 године.

Еритроцитна шизогонија је праћена цикличним развојем и вишеструком деобом паразита, при чему маларијски плазмодији пролазе кроз следеће фазе: млади трофозоит (има облик прстена); трофозоит у развоју; зрели трофозоит (има велико једро): шизонт у развоју; зрели шизонт. Након завршетка процеса шизогоније, еритроцит се уништава. Слободни мерозоити активно продиру у нове еритроците, али већина њих угине од дејства заштитних имунолошких механизама домаћина. Трајање еритроцитне шизогоније је 48 сати код P. vivax, P. ovale, P. falciparum, а 72 сата код P. malariae. Током еритроцитног циклуса, неки мерозоити се трансформишу у полне облике - женске (макрогаметоцити) или мушке (микрогаметоцити).

Гаметоцити улазе у тело комарца-носиоца када се храни крвљу оболелог од маларије или носиоца паразита. који садрже зреле гаметоците. У желуцу комарца, након 9-12 минута, мушки гаметоцит избацује осам танких мобилних флагела. Слободне флагеле (микрогамети) продиру у женску ћелију (макрогамет); након спајања једара, формира се зигот - округла оплођена ћелија. Затим се сукцесивно развијају оокинете, ооцисте са спорозоитима, чије сазревање се одвија у пљувачним жлездама комарца. На оптималној температури ваздуха околине (25 °C), спорогонија траје 10 дана код P. vivax, 12 дана код P. falciparum, 16 дана код P. malariae и P. ovale; на температури ваздуха испод 15 °C, спорозоити се не развијају.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенеза

Све симптоме маларије узрокује еритроцитна шизогонија - раст и размножавање асексуалних еритроцитних облика паразита у крви. Ткивна шизогонија се клинички не манифестује.

Маларијски напад повезан је са завршетком еритроцитне шизогоније, масовним распадом еритроцита и уласком у крв великог броја мерозоита, метаболичких производа паразита са пирогеним и токсичним својствима који изазивају развој фебрилне реакције. Због цикличне природе еритроцитне шизогоније, фебрилни напади се понављају сваких 48 сати код тродневне, овалне и тропске маларије и сваких 72 сата код четвородневне маларије. Када је особа заражена, у организам улази хетерогена популација маларијских паразита, а шизогонија се у почетном периоду јавља асинхроно, због чега тип грознице може бити неправилан. Како се развијају имуне реакције, способност паразитирања у еритроцитима се очува у једној главној генерацији плазмодија, што одређује ритам грознице карактеристичан за ову врсту. Само код тропске маларије може постојати неколико (2-3) главних генерација плазмодија, стога је грозница често неправилна.

Анемија, карактеристична за маларију, последица је уништавања црвених крвних зрнаца паразитима који се у њима налазе. Познато је да P. vivax и P. ovale продиру углавном у млада црвена крвна зрнца, P. malariae - у зрела. P. falciparum инфицира црвена крвна зрнца различитог степена зрелости, што доприноси њиховом значајнијем оштећењу и хемолизи, стога, код тропске маларије, хемолиза игра водећу улогу у настанку анемије. Додатни фактори у хемолизи црвених крвних зрнаца су и аутоимуни механизми који оштећују неинфицирана црвена крвна зрнца. Хиперплазија ретикулоендотелних елемената слезине, која се развија код маларије, инхибира хематопоезу, што повећава анемију и тромбоцитопенију.

Увећање јетре и слезине у почетку је узроковано загушењем у органима, али убрзо у њима долази до лимфоидне и ретикулоендотелне хиперплазије. Као резултат хемолизе еритроцита, као и оштећења хепатоцита, развија се жутица. Смањење апсорпције угљених хидрата и инхибиција глуконеогенезе у јетри изазива хипогликемију. Активација анаеробне гликолизе доводи до акумулације лактата у крви, цереброспиналној течности и појаве лактатне ацидозе, која је један од узрока тешке тропске маларије.

Код тропске маларије, својства еритроцита се мењају, што резултира поремећајем микроциркулације (цитоадхезија, секвестрација, розетирање). Цитоадхезија је адхезија инфицираних еритроцита на ендотелне ћелије, узрок секвестрације у капиларима и посткапиларним венулама. Главна улога у цитоадхезији је дата специфичним протеинским лигандима (њихову експресију на површини еритроцита индукује паразит) и рецепторима који се налазе на спољашњој површини ендотелних ћелија. Оклузија крвних судова изазива исхемију погођених органа. На мембранама еритроцита појављују се избочине (кврге), које контактирају са израслима у облику псеудопода формираним на ендотелним ћелијама. Неке сорте P. falciparum узрокују да се здрави еритроцити прилепе за инфициране, што резултира формирањем „розета“. Црвена крвна зрнца постају крута, што погоршава реолошка својства крви и погоршава поремећај микроциркулације. Важан штетни фактор је хипоксија узрокована недовољном функцијом транспорта кисеоника инфицираних црвених крвних зрнаца. Мождано ткиво је најмање отпорно на хипоксију, што доприноси развоју церебралне маларије. Јављају се поремећаји у систему коагулације крви: код тешке тропске маларије примећују се знаци ДИК синдрома, тромбоцитопеније и хипофибриногенемије. Одређена улога у патогенези тропске маларије даје се генерализованој неспецифичној инфламаторној реакцији. Васкуларно оштећење је узроковано углавном деловањем инфламаторних медијатора. Најактивнији су производи липидне пероксидације и протеазе које луче гранулоцити. У патогенези тешке маларије, значајна пажња се посвећује цитокинима, посебно ТНФ и ИЛ (ИЛ-2 и ИЛ-6). Најкарактеристичније промене код тешке тропске маларије јављају се у мозгу, где се примећују едем, оток мождане материје, периваскуларни и периганглионски растови неуроглије (Дуркови грануломи). Капилари су блокирани инвадираним еритроцитима и паразитима; примећује се екстензивна хемостаза. Развија се периваскуларни едем са хеморагијама и фокалном некрозом. На основу патолошке слике може се закључити да се у случајевима маларијске коме развија специфични менингоенцефалитис.

Маларијска инфекција може пореметити имуни одговор домаћина, што покреће каскаду имунопатолошких реакција. Фиксација имуноглобулина и комплемента на гломеруларним базалним мембранама изазива акутну нефропатију. Нефротски синдром, који се развија код пацијената са четвородневном маларијом, класификује се као гломерулопатија имуних комплекса.

Животни циклус свих узрочника маларије

Животни циклус свих узрочника маларије укључује два домаћина: људе (шизогонија - бесполни развојни циклус) и комарце рода Anopheles (спорогонија - сексуални развојни циклус).

Традиционално, у циклусу шизогоније свих врста маларијских паразита разликују се три фазе: егзоеритроцитна шизогонија (EESh), еритроцитна шизогонија (ESH) и гаметоцитогонија. Поред тога, у животним циклусима Pl. vivax и Pl. ovale издваја се посебна фаза - хибернација - због могућег уношења морфолошки хетерогене групе спорозоита (тахиспорозоити и брадиспорозоити или само брадиспорозоити) у људски организам током уједа комараца. У овим случајевима, брадиспорозоити (хипнозоити) се дуго времена чувају у хепатоцитима у неактивном стању до почетка EES.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Егзоеритроцитна шизогонија

Спорозоити унети у људски организам пљувачком комараца веома брзо (у року од 15-30 минута) улазе у јетру крвотоком, где активно продиру у хепатоците без њиховог оштећења. Спорозоити Pl. falciparum, Pl. malariae и тахиспорозоити Pl. vivax и Pl. ovale одмах започињу ЕЕС формирањем великог броја егзоеритроцитних мерозоита (до 40.000 из једног спорозоита код фалципарум маларије). Хепатоцити се уништавају, а мерозоити поново улазе у крвоток са накнадним брзим (у року од 15-30 минута) продирањем у еритроците. Трајање ЕЕС за фалципарум маларију је обично 6 дана, за вивакс маларију - 8 дана, за овафе маларију - 9 дана, за маларије - 15 дана.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Стадијум мировања

Код вивакс маларије и овале маларије, брадиспорозоити који су продрли у хепатоците трансформишу се у неактивне облике - хипнозоите, који могу остати без деобе неколико месеци или чак година до накнадне реактивације (деобе и формирања мерозоита). Дакле, хипнозоити су повезани са дугом инкубацијом (до 3-10 месеци или више) и развојем удаљених егзоеритроцитних рецидива, који су карактеристични само за ове облике маларије.

Шизогонија еритроцита

Након уношења мерозоита у еритроците, маларијски паразити више пута (циклично) секвенцијално пролазе кроз фазе: трофозоита (храњење, мононуклеарна ћелија), шизонта (дељење вишенуклеарне ћелије) и моруле (формирани паразити који се налазе унутар еритроцита). Накнадно, након уништења еритроцита, мерозоити улазе у крвну плазму. Највећи број ћерки мерозоита се формира код тропске маларије - до 40 у једном еритроциту. ЕС фаза траје строго дефинисано време: 48 сати за фалципарум маларију, вивакс маларију, овале маларију и 72 сата за маларије.

Карактеристике еритроцитног шизогонијског циклуса и главни патогенетски механизми развоја тешких и компликованих облика фалципарум маларије:

• акумулација (секвестрација) инвадираних еритроцита који садрже одрасле трофозоите (из стадијума амебоидног трофозоита), шизонте у крвним судовима унутрашњих органа, првенствено мозга, као и бубрега, јетре, црева, коштане сржи, плаценте итд.;
• формирање такозваних розета, које се састоје од инфицираних и неинфицираних еритроцита;
• развој поремећаја микроциркулације, хипоксија ткива, метаболичка ацидоза (значајно акумулирање млечне киселине);
• активација МФС-а (првенствено Тх-1 имуног одговора) са повећаном синтезом фактора туморске некрозе-а, γ-интерферона, интерлеукина-1 и других цитокина који оштећују васкуларни ендотел и изазивају адхезију еритроцита на ендотел крвних судова.

Последњих година разматрана је посебна улога повећане синтезе азотног оксида (НО) од стране церебралних васкуларних ендотелних ћелија у развоју церебралног облика маларије фалципарум.

Важан патофизиолошки механизам у развоју тешких облика маларије фалципарум, у поређењу са другим облицима маларије, је хипогликемија, која погоршава микроциркулаторне и метаболичке поремећаје (метаболичку ацидозу) код пацијената, посебно код деце и трудница. У развоју хипогликемије код маларије фалципарум разликују се три главна фактора: смањена глукогенеза у јетри, коришћење глукозе од стране паразита и стимулација лучења инсулина. Истовремено, хипогликемија може бити последица хиперинсулинемије која се развија након примене кинина ради заустављања напада маларије фалципарум.

Као последица продужене перзистенције паразита (без адекватне терапије) код маларије-маларије, може се развити нефротски синдром као резултат имунолошког механизма (таложење имуних комплекса који садрже паразитске антигене на базалној мембрани бубрежних гломерула).

Треба напоменути да су главне клиничке манифестације свих облика маларије (интоксикација, увећање јетре и слезине, анемија) повезане са стадијумом еритроцитне шизогоније (поновљено бесполно размножавање паразита у еритроцитима), и што је већи садржај паразита у 1 μl крви пацијента, одређен микроскопијом дебелог крвног филма, то је маларија обично тежи облик. Стога је у лабораторијској дијагностици маларије важно не само утврдити врсту маларијског плазмодијума, већ и одредити ниво паразитемије. Према максималном нивоу паразитемије, облици маларије су распоређени у опадајућем редоследу: фалципарум маларија (до 100 хиљада у μl или више), вивакс маларија (до 20 хиљада у μl, ређе више), овална маларија и маларије маларије (до 10-15 хиљада у μl). Код фалципарум маларије, која се јавља са високим нивоом паразитемије (100 хиљада по μл и више), ризик од развоја тешких, фаталних компликација значајно се повећава, што одређује тактику интензивне (парентералне) антималаријске терапије.

Појава фебрилних пароксизама код маларије узрокована је хемолизом еритроцита, ослобађањем мерозоита у плазму, уништавањем неких од њих (други део мерозоита се поново уноси у еритроците), активацијом МФС-а и повећаном синтезом интерлеукина-1, -6, фактора туморске некрозе а и других ендогених пирогена (инфламаторних цитокина) који утичу на центар терморегулације хипоталамуса.

У присуству једне генерације плазмодија у крви, редовно се смењују пароксизми од првих дана болести. Често, код фалципарум маларије и вивакс маларије (у хиперендемским регионима са интензивним преносом маларије), неимуне особе доживљавају почетну (стартну) грозницу повезану са развојем неколико генерација патогена у еритроцитима пацијената одједном са различитим временима за завршетак развојног циклуса, што доводи до слојевитости напада, изглађивања периода апирексије и изобличења типичног пароксизма.

Како се болест развија, специфични и неспецифични фактори одбране се повећавају (до краја 1-2 недеље), део генерација умире, а једна (две) водеће генерације паразита остају са развојем типичних пароксизама сваког другог дана (или сваког дана).

Увећање јетре и слезине код свих облика маларије повезано је са њиховим значајним пуњењем крвљу, едемом и хиперплазијом метастатског зглоба.

Маларија, по правилу, увек доводи до хемолитичке хипохромне анемије, у чијој патогенези је важан низ фактора:

• интраваскуларна хемолиза инфицираних еритроцита;
• фагоцитоза и инфицираних и неинфицираних еритроцита ретикулоендотелним ћелијама слезине;
• секвестрација (акумулација) еритроцита који садрже зреле паразите у коштаној сржи, сузбијање хематопоезе;
• имуни механизам (уништавање необохваћених еритроцита као резултат адсорпције имуних комплекса који садрже Ц-3 фракцију комплемента на мембрани еритроцита).

Стадијум гаметоцитогоније је својеврсна грана од стадијума ЕС. Неки од мерозоита (генетски детерминисани процес), уместо да понове циклус бесполног развоја након уношења у еритроцит, претварају се у полне облике - гаметоците (мушке и женске).

Карактеристике гаметоцитогоналне фазе код маларије фалципарум:

• гаметоцити се појављују у периферној крви не раније од 10-12 дана болести;
• Гаметоцити, који се акумулирају током болести, могу циркулисати у крвотоку дуго времена (до 4-6 недеља или више).

Код других облика маларије (вивакс, овале, маларије), гаметоцити се могу открити у периферној крви од првих дана болести и брзо (у року од неколико сати до дана) умиру.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Симптоми маларија

Узимајући у обзир специфичности врста маларијских паразита и одговарајуће симптоме маларије, разликују се четири облика болести: тродневна маларија (вивакс-маларија, маларија тертиана), четвородневна маларија (маларија квартана), тропска маларија (фалципарум-маларија, маларија тропика), тродневна овална маларија (овале-маларија).

Ток примарне маларије обухвата почетни период болести, период врхунца болести и опоравка. Без лечења или уз неадекватну етиотропну терапију, маларија прелази у период рецидива. Постоје егзоеритроцитни и еритроцитни рецидиви, према времену развоја - рани и касни. Еритроцитни рецидиви се примећују код инфекције свим врстама плазмодија. Рани се јављају у року од 2 месеца након примарних напада; рецидиви који се развију касније сматрају се касним. Без лечења или уз неправилно лечење тродневне и овалне маларије, настаје „затишје“ које траје 6-11 месеци са нестанком паразита из крви и клиничким благостањем. Затим долазе касни рецидиви (изазвани активацијом хипнозоита у јетри), поново замењени латентним периодом без лечења, након чега се болест поново јавља.

P. falciparum живе у људском телу (без лечења) до 1,5 године, P. vivax и P. ovale - до 3 године, P. malariae - много година, понекад и доживотно.

Обрасци

Према препорукама СЗО, маларија се дели на некомпликовану, тешку и компликовану. Малигни облици маларије и компликације карактеристичне су углавном за инфекцију са P. falciparum. Болест коју изазивају P. vivax, P. ovale и P. malariae, по правилу, има бенигни ток.

Тродневна маларија

Инкубациони период тродневне маларије је од 10-21 дана до 6-14 месеци. Продромални симптоми маларије пре примарног маларијског напада се ретко примећују, али често претходе рецидивима и изражавају се осећајем опште малаксалости, слабости, умора, бола у лумбалној регији, удовима, благим повећањем телесне температуре, губитком апетита, главобољом. Трајање продромалног периода је у просеку 1-5 дана.

У почетку је температурна крива неправилна (почетна грозница), што је повезано са асинхроним ослобађањем неколико генерација P. vivax у крв. Након тога, типични маларијски напади почињу интермитентном тродневном грозницом, што указује на формирање главне генерације паразита у крви. Код маларијског фебрилног напада, клинички су јасно изражене три фазе, које одмах следе једна за другом: фаза грознице, врућине и зноја. Маларијски напад почиње грозницом, његов интензитет може варирати - од благог дрхтања до запањујуће грознице. У овом тренутку пацијент иде у кревет, безуспешно покушава да се загреје, али грозница се појачава. Кожа постаје сува, груба или „гускаста“ на додир, хладна, екстремитети и видљиве слузокоже су цијанотичне. Примећују се следећи симптоми маларије: јака главобоља, понекад повраћање, бол у зглобовима и лумбалној регији. Фаза грознице траје од неколико минута до 1-2 сата, а замењује је фаза грознице. Пацијент скида одећу и доњи веш, али му то не доноси олакшање. Телесна температура достиже 40-41 °C, кожа постаје сува и врућа, лице црвени. Главобоља, бол у лумбалној регији и зглобовима се појачавају, могући су делиријум и конфузија. Стадијум грознице траје од једног до неколико сати и замењује се периодом знојења. Температура критично пада, знојење је често обилно, па пацијент мора више пута да мења доњи веш. Ослабљен нападом, убрзо заспи. Трајање напада је 6-10 сати. Типичним се сматра почетак напада болести у јутарњим и поподневним сатима. Након напада почиње период апирексије, који траје око 40 сати. Након 2-3 температурна напада, јетра и слезина су јасно увећане. Промене у крви: анемија, која се постепено развија од друге недеље болести, леукопенија, неутропенија са померањем тракастих ћелија улево, релативна лимфоцитоза, анеозинофилија и повећана седиментација еритроцита.

У природном току болести без етиотропног лечења, након 12-14 напада (4-6 недеља), интензитет грознице се смањује, напади постепено јењавају, величина јетре и слезине се смањује. Међутим, након 2 недеље до 2 месеца јављају се рани рецидиви, које карактерише синхрона температурна крива, повећање јетре и слезине и анемија. Накнадно, са растом имунитета, паразити нестају из крви и почиње латентни период. Ако се у овом тренутку не спроведе лечење хистошизотропним лековима, онда након 6-8 месеци (а понекад и након 1-3 године) долази до активације „успаваних“ ткивних облика паразита и развијају се удаљени рецидиви. Карактеришу их акутни почетак, блажи ток, рано повећање слезине, кратак број напада (до 7-8), мањи интензитет и трајање паразитемије, присуство гаметоцита у крви.

Овале маларија

По многим клиничким и патогенетским карактеристикама, овална маларија је слична тродневној вивакс маларији. Период инкубације овалне маларије је 11-16 дана. Код овалне маларије, патоген тежи примарној латентности. Период инкубације може трајати од 2 месеца до 2 године или више. Симптоми маларије укључују интермитентну тродневну грозницу, ређе је свакодневна. Фебрилни напади се често јављају у вечерњим сатима, а не у првој половини дана, као што је типично за друге облике маларије. Овална маларија се карактерише углавном благим током са малим бројем пароксизама који се јављају без изражене грознице и са нижом температуром на врхунцу напада. Карактеристично је да пароксизми током примарног напада веома често спонтано престају. То се објашњава брзим формирањем стабилног имунитета. Ако се не спроведе лечење хистошизотропним лековима, могућа су 1-3 рецидива са интервалом између рецидива од 17 дана до 7 месеци.

[ 35 ], [ 36 ]

Квартан

Обично протиче бенигно. Период инкубације је од 3 до 6 недеља. Продромални симптоми маларије се ретко примећују. Почетак болести је акутан. Од првог напада успоставља се интермитентна грозница са периодичношћу напада свака 2 дана. Пароксизам обично почиње у подне, његово просечно трајање је око 13 сати. Период грознице је дуг и изражен. Период врућине траје до 6 сати, праћен је главобољом, мијалгијом, артралгијом, понекад мучнином, повраћањем. Понекад су пацијенти немирни и делирични. У интерикталном периоду стање пацијената је задовољавајуће. Анемија, хепатоспленомегалија се развијају споро - не раније од 2 недеље након почетка болести. Без лечења се примећује 8-14 напада, али процес еритроцитне шизогоније на ниском нивоу траје много година. Најчешће се инфекција јавља у облику носаштва паразита без активације еритроцитне шизогоније, што такве особе чини потенцијално опасним донорима. У ендемским жариштима, четвородневна маларија изазива нефротски синдром са неповољном прогнозом код деце.

Тропска маларија

Најтежи облик маларијске инфекције. Период инкубације је 8-16 дана. На његовом крају, неке неимуне особе доживљавају продромалне симптоме маларије који трају од неколико сати до 1-2 дана: малаксалост, слабост, умор, болове у телу, мијалгију и артралгију, главобољу. Код већине пацијената, тропска маларија почиње акутно, без продромалног периода, порастом телесне температуре на 38-39 °C. Ако се циклуси еритроцитне шизогоније у неколико генерација P. falciparum у зараженом организму не завршавају истовремено, то се често клинички изражава одсуством цикличне периодичности фебрилних напада. Напади, који се јављају са наизменичном сменом фаза, почињу грозницом која траје од 30 минута до 1 сата. Током овог периода, кожа је бледа при прегледу, хладна на додир, често са храпавости попут „гушчје косе“. Грозница је праћена порастом телесне температуре на 38-39 °C. Са престанком грознице, почиње друга фаза пароксизма - грозница. Пацијенти осећају благи осећај топлине, понекад осећају и осећај праве врућине. Кожа постаје врућа на додир, лице је хиперемично. Трајање ове фазе је око 12 сати, замењује је благи зној. Телесна температура пада на нормалне и субнормалне вредности и након 1-2 сата поново расте. У неким случајевима, почетак тропске маларије прати мучнина, повраћање, дијареја. Понекад се бележе катарални симптоми маларије из горњих дисајних путева: кашаљ, цурење из носа, бол у грлу. У каснијој фази, примећују се херпетичне ерупције на уснама и крилима носа. У акутној фази, пацијенти примећују хиперемију коњунктиве, у тежим случајевима болести може бити праћена петехијалним или већим субкоњунктивалним крварењима.

Током врхунца тропске маларије, грозница је мање изражена него у првим данима болести, траје 15-30 минута. Грозница се наставља данима, ретко се бележе периоди апирексије. Код благог тока болести, телесна температура на врхунцу достиже 38,5°C, трајање грознице је 3-4 дана; код умереног степена тежине - 39,5°C и 6-7 дана, респективно. Тежак ток болести карактерише повећање телесне температуре на 40°C и више, а трајање је осам или више дана. Трајање појединачних пароксизама (а заправо и наслагивање неколико) код тропске маларије достиже 30-40 сати. Преовладава неправилан тип температурне криве, ређе се примећују ремитентни, повремено - интермитентни и константни типови.

Увећање јетре се обично утврђује 3. дана болести, увећање слезине - такође од 3. дана, али се обично бележи само перкусијом; јасна палпација постаје могућа тек 5-6. дана. Током ултразвучног прегледа абдоминалних органа, увећање јетре и слезине се утврђује већ 2-3. дана након појаве клиничких манифестација тропске маларије. Поремећаји метаболизма пигмената примећују се само код пацијената са тешком и, ређе, умереном тропском маларијом. Више од троструког повећања активности серумских аминотрансфераза сматра се индикатором неповољне прогнозе. Метаболички поремећаји код тропске маларије укључују промене у систему хемостазе и хипогликемију. Кардиоваскуларни поремећаји су функционалне природе и изражавају се тахикардијом, пригушеним срчаним тоновима и хипотензијом. Повремено се чује пролазни систолни шум на врху срца. Код тешких облика болести, примећују се промене на ЕКГ-у у виду деформације терминалног дела вентрикуларног комплекса: спљоштење и инверзна конфигурација Т таласа, спуштање СТ сегмента. Истовремено, смањује се волтаж Р таласа у стандардним одводима. Код пацијената са церебралним обликом, промене у П таласу су типа П-пулмоналне.

Код тропске маларије често се примећују поремећаји ЦНС-а повезани са високом температуром и интоксикацијом: главобоља, повраћање, менингизам, конвулзије, поспаност, понекад синдром сличан делиријуму, али је свест пацијента очувана.

Карактеристични знаци умерене и тешке маларијске инфекције су хемолитичка анемија и леукопенија, еозинофилија и неутропенија, у леукоцитарној формули се примећују релативна лимфоцитоза. Код тешких облика болести могућа је неутрофилна леукоцитоза; седиментација еритроцита је стално и значајно повишена. Тромбоцитопенија је знак типичан за све врсте маларије. Као и код других заразних болести, пацијенти доживљавају пролазну протеинурију.

Рекурентна тропска маларија је узрокована или неадекватним етиотропним третманом или резистенцијом P. falciparum на коришћене хемотерапеутске агенсе. Природни ток тропске маларије са повољним исходом траје не дуже од 2 недеље. У одсуству етиотропне терапије, рецидиви се јављају након 7-10 дана.

Трудноћа је општепризнати фактор ризика за тропску маларију. То је због веће учесталости трудноћа, склоности ка тешким клиничким облицима, ризика по здравље и живот детета и ограниченог терапијског арсенала. Тропска маларија код деце млађе од пет година треба да се сматра потенцијално смртоносном болешћу. Код деце млађих старосних група (до 3-4 године), посебно код одојчади, маларија има јединствену клиничку слику: недостаје јој најупечатљивији клинички симптом - маларијски пароксизам. Истовремено, примећују се симптоми маларије као што су конвулзије, повраћање, дијареја, бол у стомаку, уз брзо напредујуће погоршање стања детета. Појава конвулзија и других церебралних симптома не мора нужно значити развој церебралне маларије - ово је често један од симптома неуротоксикозе. Паразитемија код мале деце је обично висока: P. falciparum може захватити до 20% црвених крвних зрнаца. Болест може брзо постати малигна и завршити се смрћу детета.

Компликације и посљедице

Регистрована у свим стадијумима тропске маларије. Прогностички неповољни симптоми маларије, који указују на могућност развоја малигног облика маларије. - дневна грозница, недостатак апирексије између напада, јака главобоља, генерализоване конвулзије које се понављају више од два пута у току 24 сата, децеребрална ригидност, хемодинамски шок (систолни крвни притисак испод 70 mm Hg код одрасле особе и мање од 50 mm Hg код детета). О томе сведочи и висока паразитемија (више од 100 хиљада P. falciparum у 1 μl крви), откривање различитих старосних стадијума паразита у периферној крви, присуство гаметоцита, повећање леукоцитозе (више од 12,0x10 ⁹ /l). Хипогликемија мања од 2,2 mmol/L, декомпензована метаболичка ацидоза, више од троструко повећање активности серумских аминотрансфераза, као и смањење нивоа глукозе у цереброспиналној течности и ниво лактата већи од 6 μmol/L такође су прогностички неповољни.

Тешке лезије ЦНС-а код тропске маларије обједињене су под називом „церебрална маларија“, њен главни симптом је развој коматозног стања. Маларијска кома може бити компликација примарне, поновљене и рекурентне маларије, али се чешће примећује код примарне маларије, углавном код деце, трудница и младих и људи средњих година.

Церебрални облик је најчешћа компликација тешке фалципарум маларије. У савременим условима, церебрални облик се развија у 10% свих случајева фалципарум маларије у свету, а 60-80% свих смртних исхода болести повезано је са овом компликацијом. Церебрални облик се може развити од првих дана, али се чешће бележи у другој недељи болести због одсуства специфичне или неадекватне терапије. Смртоносни исход може се догодити у року од 1-2 дана. У клиничкој слици церебралне маларије разликују се три периода: запањујући, ступор и права кома.

Стадијум затупљености карактерише се менталном и физичком летаргијом пацијента, брзим исцрпљивањем. Оријентише се у времену и простору, али нерадо успоставља контакт, одговара на питања једнослоговима, брзо се умара. Тетивни рефлекси су очувани.

Стадијум сопора се изражава дубоком прострацијом пацијента са ретким бљесковима свести. Могуће су атаксија, амнезија, конвулзије, понекад епилептиформне природе. Корнеални рефлекси су очувани, зенице нормалне. Тетивни рефлекси су повећани, јављају се патолошки рефлекси.

У коми, пацијент је без свести и не реагује на спољашње стимулусе. Примећују се поремећај конвергенције, дивергентни страбизам, плутајући покрети очних јабучица са отвореним капцима (као да пацијент гледа у плафон), хоризонтални и вертикални нистагмус, парализа шестог пара кранијалних живаца; одсутни су тетивни и абдоминални рефлекси, вегетативне функције су оштро оштећене. Изражени су менингеални симптоми маларије и патолошки рефлекси Бабинског, Росолима итд. Примећује се инконтиненција урина и столице. Лумбална пункција открива повећање интракранијалног притиска без изражених поремећаја у протеинском и ћелијском саставу цереброспиналне течности. Висок степен паразитемије са различитим узрасним стадијумима P. falciparum утврђује се у дебелом узорку и размазу крви пацијената са коматозном маларијом. Истовремено, познати су случајеви смртних исхода церебралне маларије са веома ниским нивоом паразитемије. Церебрална маларија код деце је често праћена анемијом. Анемија погоршава неуролошко и соматско стање детета. Уз ефикасно лечење, свест се обично нагло враћа.

Код церебралне маларије, психозе се могу развити као последица дистрофичних промена у можданом паренхиму. У акутном периоду, психозе се јављају у облику делиријума, аменције, епилептичних напада, маничних стања. Постмаларијске психозе карактеришу депресија, ментална слабост, хистерија, синдроми слични шизофренији, а код деце и привремено кашњење у менталном развоју. Понекад се примећују удаљене последице церебралне маларије: хемиплегија, атаксија, фокални симптоми кранијалних нерава, екстрапирамидални поремећаји, моно- и полинеуритис.

Честа компликација свих облика маларијске инфекције је хипохромна анемија. Тешка анемија се дијагностикује када хематокрит падне испод 20%, а ниво хемоглобина је мањи од 50 г/л. Степен анемије зависи од врсте паразита, као и од интензитета и трајања инфекције. Тежина маларије код аутохтоних народа тропских земаља често је погоршана недостатком гвожђа и фолне киселине у исхрани. Након првих напада маларије, може се развити анемија, која је израженија код тропске маларије него код других облика.

Инфективни токсични шок (ИТС) са развојем ДИК синдрома је компликација карактеристична за маларију-фалсипарум, која се јавља са високом паразитемијом. Карактеристичан је развој акутне адреналне инсуфицијенције. Ток инфективног токсичног шока у топлим климатским условима прати хиповолемија.

Развој акутне бубрежне инсуфицијенције се обично примећује код малигног, компликованог тока фалципарум маларије. Карактеристичан је развој олигурије и анурије са повећањем креатинина и урее у крви; анализа урина открива изражену протеинурију, цилиндрурију, пиурију и микрохематурију.

Нефротски синдром је карактеристична компликација маларије, коју карактерише спор, стално прогресиван ток, праћен едемом, артеријском хипертензијом, протеинуријом и развојем бубрежне инсуфицијенције.

Хемоглобинуријска грозница је последица масивне интраваскуларне хемолизе како са интензивном инвазијом, тако и као резултат употребе неких антималаријских лекова (кинин, примакин, сулфонамиди) код особа са недостатком ензима глукоза-6-фосфат дехидрогеназе. У тешком облику развијају се интензивна жутица, тешки хеморагични синдром, анемија и анурија, праћени грозницом, грозницом (40 °C), болом у лумбалној регији, поновљеним повраћањем жучи, мијалгијом, артралгијом. Урин добија тамносмеђу боју, што је последица присуства оксихемоглобина. Број еритроцита у тешким случајевима се смањује на 1x10 ¹² /л, а ниво хемоглобина пада на 20-30 г /л. У крви са маларијском хемоглобинуријом има врло мало паразита или се уопште не откривају. Брзим повлачењем антималаријског лека који је изазвао хемолизу црвених крвних зрнаца, стање пацијента се побољшава без озбиљних последица. У тешким случајевима, због развоја акутне бубрежне инсуфицијенције, прогноза може бити неповољна. Последњих година разматра се аутоимуна природа развоја акутне хемолизе повезане са дуготрајном и честом употребом антималаријских лекова - кинина и примахина. Примећује се висока температура (са мањом паразитемијом), урин постаје црн, у анализи крви се одређују анемија, леукоцитоза, убрзана седиментација еритроцита, бубрежна инсуфицијенција брзо напредује, што доводи до фаталног исхода у одсуству адекватне терапије.

Маларијски алгид карактеришу клиничке манифестације типичне за инфективни токсични шок: хемодинамски и микроциркулациони поремећаји, поремећаји система хемостазе, вишеструка отказивање органа и хипотермија. За разлику од церебралне маларије, свест је очувана, иако се касније може развити кома. Алгид се може развити на позадини плућног едема, метаболичке ацидозе и тешке дехидрације. Примећује се висок ниво паразитемије. Прогноза у великој мери зависи од благовременог и правилног лечења.

Акутни плућни едем код пацијената са тропском маларијом често доводи до смрти. Механизам ове тешке компликације није у потпуности проучен. Плућни едем може бити изазван прекомерном рехидратацијом, али се може развити и на позадини нормалног притиска у плућној циркулацији. Тренутно, већина истраживача сматра акутну респираторну инсуфицијенцију код тропске маларије манифестацијом синдрома респираторног дистреса код одраслих.

Ретка, али озбиљна компликација било ког клиничког облика маларије са или без хиперреактивне спленомегалије је руптура слезине. Руптура може бити узрокована торзијом слезинске петељке са акутном стазом крви и развојем субкапсуларног хематома.

Код тропске маларије могуће су лезије рожњаче ока, иритис, иридоциклитис, замућење стакластог тела, оптички неуритис, хориоретинитис и хеморагије у мрежњачи; постоје извештаји о парализи очних мишића изазваних лезијама III, IV и VI парова кранијалних живаца и парализи акомодације.

Рецидиви маларије

Ниво паразитемије током рецидива је обично нижи него током примарних симптома маларије. Због повећаног пирогеног прага током тока инфекције, клиничке манифестације током рецидива се обично јављају са већом паразитемијом. Рецидиви, по правилу, протичу бенигно, са умерено израженим токсичним синдромом и правилном сменом маларијских пароксизама од почетка рецидива; број пароксизама је знатно мањи него током примарних манифестација болести. Према времену појаве, разликују се рани (развој клиничких манифестација током прва 2 месеца након примарних манифестација маларије) и касни (након 2 месеца) рецидиви. Према пореклу, рецидиви се деле на еритроцитне (сви облици маларије) и егзоеритроцитне (само код маларије-вивакс и овале).

[ 37 ], [ 38 ]

Дијагностика маларија

Дијагноза маларије се заснива на епидемиолошким подацима (боравак у жаришту маларије, одсуство или недовољност хемопрофилаксије), на клиничкој слици болести (карактеристични напади) и потврђује се лабораторијским тестовима.

Дијагноза маларије треба да узме у обзир:

• акутни почетак болести, изражени симптоми интоксикације, циклични ток са наизменичним нападима грознице и периодима апирексије, увећање јетре и слезине, развој прогресивне хемолитичке анемије;
• подаци из епидемиолошке историје (боравак у подручју са високим ризиком од маларије, трансфузије крви, зависности од дрога);

Трајање маларије, узимајући у обзир развој рецидива са једном инфекцијом и без адекватне етиотропне терапије

Облик маларије	Трајање инфекције
	Нормално	Максимално
Маларија-фалципарум	До 1 године	До 3 године
Маларија-маларија	До 2-3 године	Могуће доживотно
Маларија-вивакс и овале	До 1,5-2 године	До 4-5 година

• резултати лабораторијских испитивања:
  • резултати хемограма: смањен ниво хемоглобина, леукопенија, лимфомоноцитоза, повећана ЕСР;
  • Резултати микроскопије дебеле капи крви (преглед најмање 100 видних поља у случајевима ниске паразитемије): детекција плазмодија и одређивање нивоа паразитемије у 1 µl крви (100 видних поља - 0,2 µl крви).

Ово је неопходно:

1. Да би се одабрао степен интензитета специфичне антималаријске терапије (са високим нивоом паразитемије код пацијената са тропском маларијом, пожељна је парентерална примена лекова).
2. Да би се пратила ефикасност одређене терапије.

Ниво паразитемије се такође може проценити бројањем процента погођених еритроцита на 100 леукоцита у дебелој капи крви (у овом случају, за процену броја паразита у 1 μl, потребно је знати укупан број леукоцита и еритроцита у 1 μl код пацијента);

• микроскопски подаци размаза крви ради одређивања врсте плазмодијума. Дебела кап и размаз крви се боје методом Романовски-Гимза.

Као резултат акумулације инвадираних еритроцита који садрже одрасле трофозоите и шизонте у крвним судовима унутрашњих органа, приликом испитивања препарата дебеле капи код благе фалципарум маларије, у еритроцитима се одређују само млади (јувенилни) трофозоити у стадијуму прстена. Појава у периферној крви инвадираних еритроцита који садрже одрасле стадијуме развоја паразита (одрасли или амебоидни трофозоити, шизонти) је неповољан лабораторијски знак који указује на тежак (компликован) ток фалципарум маларије.

Степени паразитемије код маларије

Степени паразитемије	Конвенционална ознака	Број паразита у видном пољу	Број паразита у 1 µl крви
IV	+	1-20 у 100 поља	5-50
III	+ +	10-100 у 100 поља	50-500
Други	+ + +	1-10 у 1 пољу	500-5000
Ја	+ + + +	Више од 10 у 1 пољу	Више од 5000

Код особа које су имале први контакт (неимуне) са овом инфекцијом, мала деца, први напади могу се јавити са веома ниском паразитемијом, понекад неоткривеном микроскопијом; ово захтева поновљени тест крви (дебела кап) након 6-12 сати, али не касније од 24 сата.

Лабораторијска дијагностика маларије подразумева микроскопски преглед узорака крви (методом дебеле капи и танког размаза) обојених према Романовском-Гимзи.

Следећи пацијенти подлежу прегледу на маларију: фебрилни пацијенти са неодређеном дијагнозом током 3 дана током епидемијске сезоне и 5 дана током остатка године; пацијенти са континуираним периодичним повећањем телесне температуре упркос лечењу у складу са утврђеном дијагнозом; примаоци крви са повећањем телесне температуре у последња 3 месеца након трансфузије; особе које живе у активном жаришту, са било каквим повећањем телесне температуре. Треба узети у обзир да је током првих напада маларије број паразита у периферној крви мали, па је неопходан најтемељнији преглед. Маларија са ниском паразитемијом се јавља и код особа које су пре болести узимале антималаријске лекове у профилактичке сврхе (супресивна терапија) или лекове (тетрациклин, сулфонамиди) који имају супресивни ефекат на маларијске плазмодије. Препоручује се узимање узорака крви за преглед и током грознице и апирексије. За откривање паразита, прегледа се дебела кап крви, пошто је запремина крви у њој 30-40 пута већа него у танком размазу. У случају високе паразитемије, узрочник маларије се открива чак и при прегледу танког размаза. Морфолошке карактеристике и тинкторијална својства (обојивост) различитих старосних стадијума асексуалних облика у еритроцитима се јасно разликују у танком размазу. Потребно је одредити врсту паразита: ово је посебно важно за P. falciparum. Код неусложњене тропске маларије, P. falciparum се примећује у периферној крви само у стадијуму младих прстенастих трофозоита. У случају примарне инфекције, зрелији стадијуми паразита се откривају у периферној крви када болест има тежак малигни ток. Паразитемија се повећава брже него код инфекције другим врстама патогена. Гаметоцити P. falciparum споро сазревају, али живе дуго (до 6 недеља), док гаметоцити других врста умиру неколико сати након сазревања. Гаметоцити откривени код тропске маларије помажу у одређивању периода болести: у раном периоду (са неусложњеним током) откривају се само прстенасти трофозоити, током периода врхунца - прстенови и гаметоцити (са примарном инфекцијом у одсуству лечења, ово указује да маларија траје најмање 10-12 дана); У периоду опоравка налазе се само гаметоцити. Током лечења, ниво паразитемије у периферној крви се одређује у динамици. Дан након почетка етиотропног лечења, требало би да се смањи за 25% или више, а 3. дана не би требало да пређе 25% од оригиналног. Присуство паразита у препарату крви 4. дана након почетка лечења, уз испуњавање свих услова за успешно лечење, знак је отпорности патогена на коришћени лек.

Последњих година, брзи тестови (имунохроматографске методе) засновани на детекцији специфичног протеина HRP-2a и ензима pLDH P. falciparum коришћени су у ендемским жариштима ради брзог добијања прелиминарног одговора. Тестови једног од познатих брзих тестова KAT-PF (KAT MEDICAL, Јужна Африка) показали су високу ефикасност и специфичност у односу на P. falciparum. Поређење резултата брзог теста, микроскопије и PCR показало је да његова дијагностичка ефикасност достиже 95-98%. Употреба брзих тестова омогућава вам да сазнате резултат за само 10 минута. Лабораторијско особље може савладати реакцију за 1-2 сата. Брзе методе омогућавају људима који живе или путују у ендемским регионима да изврше самодијагностиковање; могу се спроводити на терену. У Русији је брза дијагностика маларије тренутно ограничена на појединачне клиничке студије.

У савременим условима, посебно у масовним студијама, ПЦР метода заснована на детекцији ДНК маларијског паразита је од посебног значаја. Метода се може користити за одређивање носилаштва код ниске паразитемије и мешовите инфекције различитим врстама плазмодија, као и за разликовање рецидива маларије отпорне на лекове изазване фалципарумом од реинфекције са П. фалципарум. Тренутно се користи углавном у епидемиолошким студијама.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијално-дијагностичка претрага за маларију спроводи се у зависности од тежине клиничких манифестација болести и њеног трајања. Пре свега, маларија се разликује од болести које се јављају са продуженом грозницом, увећањем јетре, слезине и могућим развојем анемије: тифус и паратифус, бруцелоза, лептоспироза, сепса, лимфогрануломатоза. У првих 5 дана од почетка болести, честа погрешна дијагноза за маларију у неендемским регионима је грип (или друге акутне респираторне вирусне инфекције).

У тропским земљама Јужне Америке, Африке, Југоисточне Азије и Индије спроводи се диференцијална дијагноза маларије са хеморагичним вирусним грозницама (жута грозница, денга грозница итд.).

Код церебралног облика маларије-фалципарума, диференцијална дијагноза маларије се спроводи са енцефалопатијом (комом) која се развија са декомпензованим дијабетес мелитусом, отказивањем јетре и бубрега, као и едемом и отоком мозга са менингитисом или менингоенцефалитисом бактеријске или вирусне етиологије.

Третман маларија

Лечење маларије обухвата заустављање акутних напада болести, спречавање рецидива и преноса гамета, као и обнављање оштећених телесних функција.

Антималаријски лекови се деле у следеће групе у зависности од њиховог дејства на одређену фазу развоја паразита: хематошизотропни агенси, ефикасни против асексуалних еритроцитних стадијума плазмодија; хистошизотропни агенси, ефикасни против асексуалних ткивних стадијума плазмодија; гамотропни лекови, који изазивају смрт гаметоцита у крви пацијента или ометају сазревање гамемонта и формирање спорозоита у телу комарца.

Етиотропни третман

Етиотропски третман маларије код пацијената са маларијом треба прописати одмах након успостављања клиничке и епидемиолошке дијагнозе и узимања крви за паразитолошки преглед.

Лекови који се тренутно користе припадају шест група хемијских једињења: 4-аминохинолини (хлорокин - делагил, хлорокин фосфат, ниваквин), хинолинеметаноли (кинин - хинин дихидрохлорид, хинин сулфат, кинимакс, мефлоквин), фенантренеметаноли (халфан, халофантрин), деривати артемизинина (артесунат, артеметер, артеетер), антиметаболити (прогванил), 8-аминохинолини (примаквин, тафеноквин). Поред тога, користе се комбиновани антималаријски лекови: саварин (хлорокин + прогванил), маларон (атоваквин + прогванил), коартем или риамет (артеметер + лумефантрин).

Уколико се код пацијента открију P. vivax, P. ovale или P. malariae, користе се лекови из групе 4-аминохинолина, најчешће хлорокин (делагил). Лечење маларије је следеће: прва два дана лек се користи у дневној дози од 10 мг/кг базе (четири таблете делагила одједном), 3. дана - 5 мг/кг (две таблете делагила) једнократно. Постоје изоловани извештаји о резистенцији сојева P. vivax на хлорокин у Бурми, Индонезији, Папуи Новој Гвинеји и Вануатуу. У таквим случајевима, лечење треба спроводити мефлокином или кинином према режиму лечења неусложњене маларије. Напади престају након 24-48 сати, а паразити нестају из крви 48-72 сата након почетка примене хлорокина.

За радикално излечење (превенцију удаљених рецидива) маларије изазване P. vivax или P. ovale, након завршетка курса хлорокина, користи се ткивни шизонтоцид, примахин. Узима се 14 дана у дози од 0,25 мг/кг (база) дневно. Сојеви P. vivax отпорни на примахин (тзв. сојеви типа Чесон) налазе се на пацифичким острвима и у земљама југоисточне Азије. У овим случајевима, један од препоручених режима је узимање примахина у дози од 0,25 мг/кг дневно током 21 дана.

Уколико се P. falciparum открије у крви неимуних особа у благим случајевима, лекови избора, према препорукама СЗО, су деривати мефлокина и артемизинина (артеметер, артесунат, артеетер); може се користити и халофантрин. У одсуству мефлокина и халофантрина и/или у присуству контраиндикација за употребу ових лекова, кинин се прописује у комбинацији са антибиотицима (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин се узима 0,5 г два пута дневно током 7-10 дана; може се заменити доксициклином у дневној дози од 0,1 г, трајање примене је 7-10 дана. У регионима где је P. falciparum отпоран на мефлокин и кинин, препоручује се комбинација препарата мефлокина и артемизинина (артесанат, артеметер) за лечење неусложњене тропске маларије. Комбинација фансидара и артесуната је ефикасна у лечењу неусложњене тропске маларије. Препарати артемизинина се широко користе за лечење тропске маларије отпорне на више лекова у југоисточној Азији, бројним земљама Јужне Америке и Африке. Они делују веома брзо и на крвне фазе и на гаметоците. Међутим, ови лекови се брзо елиминишу из организма, због чега се јављају рецидиви маларије. Прикладније их је прописивати у комбинацији са мефлокином у следећим дозама:

• артесунат: 4 мг/кг два пута дневно током 3 дана; мефлоквин: 15 мг/кг једном 2. дана или 25 мг/кг у две дозе 2. и 3. дана;
• артеметер: 3,2 мг/кг једном дневно током 3 дана; мефлоквин: 15 мг/кг једном 2. дана или 25 мг/кг у две дозе 2. и 3. дана.

Режими лечења некомпликоване маларије

	Шеме примене
Припрема	Прва доза, мг/кг	Накнадне дозе, мг/кг (интервал, ч)	Трајање курса, дани
Хлорокин	10 (терен)	10- 1-2 дана 5-3 дана	3
Фансидар (сулфадоксин + пириметамин)	2,50-1,25	-	1
Кинин, Кинимакс, Киноформ	10 (терен)	7,5 (8)	7-10
Мефлоквин	15 (терен)	-	1
Халофантрин	8 (со)	8 (6)	1
Артесунат	4	2 (12)	7
Артеметер	3.2	1,6 (24)	7.0
Кинин-тетрациклин	10,0-1,5	10,0 (8)+5,0 (6)	10,0+7,0
Коартем (артеметер + лумефантрин)	1,3+8 0	1,3-8,0 (8)	3.0

Када се врста патогена не утврди, препоручује се лечење према режимима лечења тропске маларије. Ако пацијент повраћа раније од 30 минута након узимања прописаног антималаријалног лека, треба поново узети исту дозу. Ако се повраћање јави 30-60 минута након узимања таблета, онда се додатно прописује половина дозе овог лека.

Пацијенте са тешком тропском маларијом треба хоспитализовати на одељењу интензивне неге или одељењу за реанимацију. Кинин остаје лек избора за лечење тешке тропске маларије. При лечењу компликованих облика (церебрална маларија, алгид), прва доза (7 мг/кг) кинин базе се примењује интравенозно током 30 минута. Затим се још 10 мг/кг примењује интравенозно кап по кап током 4 сата. Тако пацијент прима 17 мг/кг кинин базе током првих 4,5 сата након почетка лечења. Према другој шеми, почетна доза од 20 мг/кг кинин базе се примењује током 4 сата. Обе шеме пацијенти задовољавајуће подносе - без кардиоваскуларних или других поремећаја. Доза одржавања од 10 мг/кг кинин базе се примењује у интервалима од 8 сати, трајање примене је 1,5-2 сата. Препоручљиво је комбиновати кинин са тетрациклином (250 мг четири пута дневно током 7 дана) или доксициклином (0,1 г дневно током 7-10 дана). За лечење деце препоручује се интравенска примена ударне дозе (15 мг/кг) кинин базе кап по кап у 5% раствору глукозе током 4 сата. Доза одржавања (10 мг/кг) се примењује током 2 сата у интервалима од 12 сати. Иста доза се користи за интрамускуларну примену, али се препоручује да се кинин разблажи пет пута у дестилованој води и подели на две ињекције у различите задњице.

Артеметер се користи као алтернативни лек за лечење компликоване тропске маларије у дневној дози од 3,2 мг/кг првог дана лечења. У наредних шест дана, примењује се у дози од 1,6 мг/кг интрамускуларно у комбинацији са једном дозом мефлокина.

Пацијентима са тешким и компликованим облицима маларије прописује се интензивна патогенетска терапија. Приликом рехидратације треба бити опрезан због плућног и церебралног едема, али хиповолемија није ништа мање опасна. Ако је рехидратација неуспешна, такви пацијенти могу имати инсуфицијенцију перфузије ткива, ацидозу, хипотензију, шок и бубрежну инсуфицијенцију. Развој анемије обично није опасан по живот, али ако се хематокрит смањи на 15-20%, онда треба трансфузирати црвена крвна зрнца или пуну крв. Код ДИК синдрома користи се трансфузија свеже пуне крви или концентрата фактора коагулације и тромбоцита. У случају хипогликемије треба користити интравенозну примену 40% раствора глукозе.

Основа лечења церебралног едема је детоксикација, дехидрација, контрола церебралне хипоксије и респираторних поремећаја (терапија кисеоником, вештачка вентилација). Антиконвулзиви се примењују по индикацији. Искуство у лечењу церебралне маларије доказало је неефикасност, па чак и опасност од употребе осмотских диуретика: декстрана мале молекулске тежине; адреналина; простациклина; пентоксифилина; циклоспорина; хиперимуних серума. Хипербарична оксигенација се такође не препоручује.

У случају акутне бубрежне инсуфицијенције или акутне бубрежно-хепатичне инсуфицијенције, дневну дозу кинина треба смањити на 10 мг/кг због могуће акумулације лека и растворе примењивати брзином од 20 капи у минути. У почетном периоду акутне бубрежне инсуфицијенције врши се форсирана диуреза, а ако нема ефекта и азотемија се повећава, користи се хемодијализа или перитонеална дијализа, што обично даје добре резултате. У случају хемоглобинуричне грознице, лек који је изазвао хемолизу се прекида. По потреби се замењује другим антималаријским лековима, а истовремено се прописују глукокортикостероиди (преднизолон 1-2 мг/кг) и терапија детоксикације.

У случају руптуре слезине, која се обично развија у случајевима брзог и значајног увећања органа, индицирана је хитна хируршка интервенција.

За лечење рецидива тропске маларије, бира се претходно некоришћени лек или се користи претходни, али у комбинацији са другим антималаријским лековима. Носач гамета се елиминише примакином током 1-3 дана у нормалним терапијским дозама.

Ефикасност лечења маларије прати се испитивањем густе капи крви са бројем паразитемије у 1 μл. Ове студије се спроводе свакодневно од 1. до 7. дана након почетка етиотропског лечења. Ако паразити нестану током овог времена, даља испитивања препарата крви се спроводе 14., 21. и 28. дана након почетка лечења.

[ 42 ], [ 43 ]

Процена ефикасности

Ефикасност етиотропског лечења маларије код пацијената са маларијом процењује се помоћу три параметра: раног неуспеха (EF), касног неуспеха (LF) и ефикасног лечења.

Након узимања антималаријског лека, пацијент може повраћати (посебно код деце). Важно је запамтити да ако се повраћање јави мање од 30 минута након узимања лека, треба поново узети исту дозу, а након 30-60 минута - половину коришћене дозе лека.

Евалуација ефикасности лечења маларије (СЗО, 1996)

Рани неуспех (РН)	Погоршање или перзистирање клиничких знакова маларије у присуству паразитемије током прва 3 дана од почетка специфичне терапије
Касни квар (LF)	Поновна појава карактеристичних клиничких знакова маларије (укључујући развој тешког стања) у присуству паразитемије од 4. до 14. дана од почетка специфичне терапије
Ефикасност лечења	Одсуство паразитемије након 14 дана од почетка специфичне терапије у одсуству критеријума за регистровану неуропатију (RN) и неуропатију (PN).

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Радикално лечење маларије

Радикално лечење маларије се спроводи истовремено са заустављањем лечења или одмах након њега.

1. За превенцију егзоеритроцитних рецидива вивакс маларије и овале маларије, ради деловања на хиптозоите, примакин се прописује у дози од 45 мг (27 мг базе) дневно (3 таблете) - курс од 14 дана или 6 таблета - 1 пут недељно - 6-8 недеља (у случају недостатка глукоза-6-фосфат дехидрогеназе). Лек тафеноквин је у фази клиничких испитивања - аналог примакина, али са већом клиничком ефикасношћу и мањом учесталошћу нежељених ефеката.
2. Да би се спречило преношење маларије фалципарум (утицајем на гаметоците), примакин се користи у дози од 45 мг (27 мг базе) дневно (3 таблете) - 3 дана. Лечење се спроводи у регионима ендемским за тропску маларију. Приликом употребе Фансидара у лечењу пацијената који су прележали маларију фалципарум, примакин се не прописује због ефикасног дејства пириметамина, који је део Фансидара, на гаметоците Pl. falciparum.

Лечење тешке и/или компликоване маларије фалципарум се спроводи у јединицама интензивне неге. Ако орална примена лекова није могућа, парентерална терапија се спроводи једним од следећих лекова:

• кинин дихидрохлорид - 10-20 мг/кг (до 2,0 г дневно) интравенозно у 500 мл 5% раствора глукозе, полако, 2-3 пута дневно док се пацијент не опорави од тешког стања, затим један од оралних лекова према режиму лечења некомпликоване фалципарум маларије;
• У савременим условима, у неким земљама се користе нови биљни препарати за лечење тешких облика маларије фалципарум (ови препарати нису сертификовани у Русији): Артеметер (Артенам) - 160 мг интрамускуларно првог дана, затим 80 мг током 6 дана; Артесунат - 50 мг интрамускуларно (интравенозно) 2 пута дневно током 7 дана; Артемизинин - 1200 мг интрамускуларно током 7 дана.

Патогенетски третман маларије зависи од тежине маларије и развоја компликација. Прописује се терапија детоксикације, корекција метаболичке ацидозе, хипогликемије, диуретици, антихистаминици, глукокортикостероиди (по индикацији), витамини, кардиоваскуларни и други лекови. У случају анурије може се извршити перитонеална дијализа. У лечењу хемоглобинуричне грознице, пре свега, прекидају се лекови који су изазвали хемолизу и врши се трансфузија масе црвених крвних зрнаца.

Реконвалесценти се отпуштају након завршеног комплетног курса етиотропног паразитолошког лечења (прекид терапије) у присуству 2-3 негативна резултата анализа крви (дебела кап). Пацијенти који су прележали маларију вивакс и маларију овале могу се подвргнути накнадном курсу лечења примахином амбулантно. Пацијенти који су прележали маларију прате се 1-1,5 месеца са поновљеним паразитолошким тестовима дебеле капи крви сваких 7-10 дана. Пацијенти који су прележали маларију вивакс, маларију овале и маларију маларије прате се две године, уз обавезне паразитолошке тестове дебеле капи при сваком повећању температуре.

Превенција

СЗО се бори против маларије широм света у оквиру Програма за сузбијање маларије, усвојеног 1998. године. Тренутно је СЗО поставила нови циљ за Европски регион - елиминисање тродневне маларије (P. vivax) до 2010. године, а тропске маларије до 2015. године. Најважнија карика у комплексу мера је благовремено откривање и лечење извора инфекције.

Превентивне мере у епидемији усмерене су на благовремено откривање и лечење маларије, као и носилаца паразита (извора инфекције), као и сузбијање носилаца маларије. Тренутно не постоје ефикасне вакцине за активну имунизацију против маларије.

Индивидуална профилакса маларије током боравка у ендемском жаришту има за циљ спречавање инфекције и спречавање напада маларије. Превенција инфекције састоји се од предузимања мера заштите од уједа комараца (употреба репелената, мрежа на прозорима и вратима, завеса за кревет, одеће која покрива руке и ноге приликом боравка на отвореном увече и ноћу). У складу са препорукама СЗО, превенција напада маларије састоји се од узимања антималаријских лекова, препоручује се само неимуним особама које путују у жаришта са високим ризиком од инфекције маларијом и недостатком приступачне медицинске неге (удаљеност медицинских установа, немогућност брзог тестирања крви на маларију).

Потреба за употребом, трајање и учесталост узимања лекова одређује се тек након консултација са специјалистом за заразне болести. Важно је идентификовати контраиндикације за узимање хемотерапијских лекова, присуство тешких истовремених болести. Труднице које нису имуне, мала деца не би требало да посећују регионе ендемске за маларију.

С обзиром на високу отпорност Pl. falciparum на хлорокин, стандард за превенцију маларије фалципарум, како препоручује СЗО, тренутно је мефлоквин (250 мг једном недељно, 2 недеље пре одласка у ендемски регион и 4 недеље након повратка). Употребу других лекова (доксициклин, хлорокин у комбинацији са прогванилом, атоваквин у комбинацији са прогванилом, примакин и други) одређује специјалиста за инфективне болести узимајући у обзир епидемиолошку ситуацију у региону боравка и друге горе наведене факторе.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Прогноза

У већини случајева, смртност је узрокована тропском маларијом, тачније њеним церебралним обликом, који се јавља у 10% случајева тешке фалципарум маларије. Смртни исходи од других врста маларије су веома ретки. Али тропска маларија, уз благовремену дијагнозу и правилно лечење маларије, завршава се потпуним опоравком.

За пацијенте који су прележали тропску маларију, препоручује се успостављање диспанзерског посматрања у трајању од 1-1,5 месеца и спровођење паразитолошких анализа крви у интервалима од 1-2 недеље. Диспанзерско посматрање пацијената који су прележали маларију изазвану P. vivax, P. ovale, P. malariae треба спроводити две године. Свако повећање телесне температуре захтева лабораторијско тестирање крви како би се благовремено идентификовали маларијски плазмодији.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]