Хепатоспленомегалија: шта је то, како се лечи?

Истовремено патолошко повећање величине висцералних органа, као што су јетра (на латинском - хепар) и слезина (на грчком - слезина), у медицини је дефинисано као хепатоспленомегалија. У одељку о симптомима и знацима МКБ-10, његов код је Р16.2.

Епидемиологија

Хепатоспленомегалија није нозолошки облик и односи се на симптоме, а обично нема званичних статистичких података о испољавању симптома, али се може забележити у засебним клиничким студијама.

Дакле, познато је да је у око 30% случајева повећање слезине узроковано хепатомегалијом; код мононуклеозе хепатоспленомегалија се примећује у 30-50% случајева, а код тифусне грознице увећање јетре са израженом жутицом и у мањој мери отицање слезине код трећине пацијената. Код акутног хепатитиса А код више од 65% пацијената увећана је само јетра, док учесталост хепатолиеналног синдрома не прелази 15-18%. [1]

Према СЗО, хронична хепатоспленомегалија код деце је распрострањена у руралној подсахарској Африци, а две најчешће инфекције које доводе до овог стања су маларија и шистосомијаза.

Узроци хепатоспленомегалија

Широк спектар болести може изазвати синдром хепатоспленомегалије, који се назива и хепатолиенал (од латинског лиенем - слезина).

Пре свега, разлози за повећање јетре и слезине повезани су са хепатотропним и системским инфекцијама које на њих утичу.

Ово је хепатоспленомегалија код  хепатитиса  А, Б, Ц, Д и Е за који се зна да је вирусног порекла. Пораз хепатоцита јетре настаје репликацијом ДНК вируса и имунолошким одговором тела као одговор на њихове антигене.

Хепатоспленомегалија код мононуклеозе повезана је са оштећењем макрофага слезине и Купфферових ћелија јетре вирусом херпеса типа ИВ (Епстеин-Барр вирус). Истовремено, долази до повећања лимфних чворова (често генерализованих) - са значајним повећањем нивоа лимфоцита у крви - и упалног едема слезине и јетре, који лекари дефинишу као продужену лимфаденопатију, хепатоспленомегалију у комбинацији са апсолутна лимфоцитоза.

До упале јетре са накнадном хепатоспленомегалијом може доћи и када се инфицира вирусом херпес симплекса типа В - цитомегаловирусом; нарочито, хепатоспленомегалија се примећује код упале плућа изазване  инфекцијом цитомегаловирусом .

Могућа хепатоспленомегалија са аденовирусном инфекцијом, која изазива акутну упалу респираторног система, и серотипови Ф40-41 - аденовирусни гастроентеритис (нарочито код деце). Патогенеза је повезана са способношћу ДНК аденовируса да продре у лимфне чворове и системску циркулацију, узрокујући интоксикацију. Прочитајте -  Симптоми инфекције аденовирусом .

Као један од касних симптома, хепатоспленомегалија се примећује код салмонелозе (када је заражена цревном бактеријом Салмонелла ентерица); када су заражени хелминтима из породице Сцхистосоматидае и развој  шистосомијазе ; са  ехинококозом јетре , висцерални облик  лајшманијазе , код пацијената са  опистхорхијазом .

Хепатоспленомегалија се скоро увек развија у маларији, чији је узрочник Пласмодиум малариае. Механизам развоја стручњаци за заразне болести објашњавају чињеницом да плазмодијум инфицира еритроците и улази у јетру са протоком крви, у чијим се ћелијама множи. Међутим, болно повећање јетре и слезине почиње у фази еритроцита. Са овом болешћу (често хроничном, која наставља са рецидивима), постоји циклична грозница у комбинацији са хепатоспленомегалијом, мучнином и повраћањем; због смрти црвених крвних зрнаца (хемолиза), може се приметити жутило коже. [2]

Хепатоспленомегалија код трбушног тифуса такође је узрокована хематогеним ширењем ентеробактерија Салмонелла типхи која утиче на регионалне лимфне чворове, ћелије јетре и слезине, што узрокује фокалну инфилтрацију мононуклеарних ћелија које циркулишу у крви са стварањем тифусних гранулома у ткивима органа и њихов упални раст.

Како се хепатоспленомегалија јавља код туберкулозе (акутни дисеминирани облик), детаљно у публикацијама:

• Туберкулоза и болести јетре
• Туберкулозни хепатитис
• Цироза јетре и хепатоспленомегалија, видети -  Секундарна билијарна цироза јетре .

А са хроничним алкохолизмом или тешким тровањем развија се цироза јетре токсичне генезе и хепатоспленомегалија.

Бројне хематолошке болести доводе до повећања јетре и слезине. Више од 70% пацијената има лимфаденопатију и хепатоспленомегалију са леукемијом, укључујући акутну леукемију (лимфобластна леукемија), када ћелије леукемије - мутиране незреле беле крвне ћелије (бласти) - уђу и акумулирају се у лимфним чворовима, јетри и слезини.

Хронична мијелоична леукемија или хронична мијелоична леукемија и хепатоспленомегалија се примећују када се накупљене мијелоидне ћелије коштане сржи (мијелобласти) акумулирају у слезини и јетри са протоком крви. Али, према стручњацима, са овом болешћу најчешће се повећава слезина - спленомегалија. [3]

Хепатоспленомегалија се развија са анемијом, првенствено српастом и погубном, а код деце - са урођеном хемолитичком анемијом и таласемијом. Жутица и хепатоспленомегалија (или стварање многих чворова у јетри и паренхиму слезине), који су карактеристични за хемолитичку анемију, често су слични обољењима јетре. [4]

Лекари и хепатоспленомегалију не искључују код срчане инсуфицијенције изазване озбиљним срчаним обољењима са патолошким променама у структурама срца, поремећајима циркулације и исхемијом.

Пролазно повећање слезине (пролазна спленомегалија) могуће је у тешким случајевима акутног панкреатитиса - са стенозом вене слезине и / или истовременом акутном упалом слезине. Али панкреатитис и хепатоспленомегалија се могу посматрати код пацијената са реактивном врстом запаљења панкреаса, као и његовим ретким обликом - аутоимунским.

Фактори ризика

Хроничне болести хепатобилиарног система и све наведене болести и патологије су фактори ризика за развој синдрома хепатоспленомегалије. Стручњаци укључују изложеност зрачењу, зависност од алкохола и смањење имунитета на такве факторе - и то не само код синдрома стечене имунодефицијенције, већ чак и током трудноће.

Хепатоспленомегалија повезана са инфекцијом током трудноће може се лакше развити јер физиолошка имуносупресија доводи труднице у повећан ризик од инфекције. Осим тога, у неким случајевима трудноћа изазива делимичну блокаду протока крви у порталној вени јетре са повећаним притиском у њој - порталном хипертензијом - у комбинацији са хепатолиеналним синдромом.

Симптоми хепатоспленомегалија

У клиничкој слици болести које доводе до повећања јетре и слезине или праћене хепатолиеналним синдромом, њени први знаци - стални осећај тежине са десне стране у хипохондријуму, бол при палпацији, губитак тежине, напади слабости - чине не појављују се одмах.

Осим тога, у првој фази - са благим степеном повећања органа - крвни тестови могу показати смањење хемоглобина и белих крвних зрнаца.

Уз даље повећање јетре (за 20-40 мм) и слезине (за 10-20 мм), примећује се умерена хепатоспленомегалија, а касније-тешка, значајна хепатоспленомегалија, у којој повећање величине јетре прелази 40 мм, а слезина - 20 мм.

У зависности од овога, појављују се симптоми попут болова у стомаку у горњем десном углу; мучнина, повраћање и надутост; диспептички поремећаји; сувоћа и бледица коже, а са болестима јетре и амилоидозом -  жутица  са сврабом коже; болови у мишићима и зглобовима; увећани лимфни чворови. У неким случајевима може доћи до болова у левом хипохондријуму и хипертермије.

Етиолошки повезана хепатоспленомегалија и портална хипертензија, које се развијају са хепатитисом, цирозом, урођеном фиброзом, туморима и паразитским инфекцијама јетре, као и сублеукемијском мијелозом (мијелофиброзом). [5] Рани почетак знакова порталне хипертензије обично је повезан са лезијама порталне и слезенске вене. Више информација у материјалу -  Портална хипертензија - Симптоми . 

Често са истим болестима на позадини порталне хипертензије и облитеративне хепатичке тромбозе (Будд -Цхиаријев синдром), примећују се хепатоспленомегалија и асцитес - накупљање течности у трбушној шупљини.

Хепатоспленомегалија и тромбоцитопенија (низак ниво тромбоцита у крви) знак су повећане функционалне активности слезине (хиперспленизам) са уништавањем ових крвних зрнаца. То се најчешће дешава код пацијената са цирозом јетре. За више информација погледајте -  Тромбоцитопенија и дисфункција тромбоцита

Црни измет - мелена у присуству хепатоспленомегалије - карактеристичан је за урођену фиброзу јетре и тирозинемију код новорођенчади.

Појава симптома као што је генерализовани ексфолијативни дерматитис са еритродермијом, отечени лимфни чворови, алопеција и хепатоспленомегалија код новорођенчади се примећује код генетски условљеног Оменновог синдрома и  примарне имунодефицијенције .

Ако је повећање јетре и слезине (са њиховом збијањем) код новорођенчета праћено алопецијом ареатом, макуло-нодуларним осипом (укључујући слузницу), деформацијом дугих костију костура, онда је то доказ урођеног сифилиса.

Код старије деце, хепатолиенални синдром и губитак косе могу бити део клиничке манифестације аутоимуног хепатитиса. А код одраслих се ова комбинација симптома јавља са аутоимуном болешћу као што је саркоидоза.

Хепатоспленомегалија код деце

Хепатоспленомегалија је чешћа код деце него код одраслих. У детињству, повећана јетра и слезина могу бити повезани са хепатитисом и горе наведеним инфекцијама. Дакле, хиперемија коже и слузокоже, хепатоспленомегалија карактеристични су за заразну рубеолу узроковану вирусом рубеоле, или сифилис конгенита - урођени сифилис.

Развој хепатолиеналног синдрома се примећује код акутне леукемије,  конгениталне фиброзе јетре  и тромбозе порталне вене, код  наследне сфероцитозе (болест Минковски-Схоффард) , наследне породичне хеморагичне ангиоматозе.

Један од симптома хемолитичке болести новорођенчади,  дуктуларне хипоплазије (Алагиллеов синдром) , наследне церебросидозе (мутације гена за глукоцереброзидазу) -  Гауцхерове болести , као и хепатоспленомегалије (Ниеманн -Пицк -ова болест) је хепатоспленомегалија код новорођенчади и деце прве године живота. Прочитајте такође -  Хепатомегалија код деце  [6], [7]

Генетски синдром дисплазије везивног ткива са хепатоспленомегалијом код деце може бити узрокован  мешовитом болешћу везивног ткива  аутоимунског порекла, у којој тело производи антитела на рибонуклеопротеин У1 (У1-РНП). Болест се манифестује симптомима карактеристичним за системски еритематозни лупус, склеродерму и полимиозитис.

До развоја синдрома хепатоспленомегалије долази код деце са урођеним (наслеђеним мутацијама гена који кодирају одређене ензиме) поремећајима метаболизма угљених хидрата - мукополисахаридозама, које су болести складиштења лизосома, у овом случају - накупљањем гликозаминогликана (мукополисахарида). Ове болести укључују:

• јабуковача Гурлер (Гурлер-Схеие) или  мукополисахаридоза, тип И ;
• Санфилиппо синдром -  мукополисахаридоза типа 3 ;
• Марото -Лами синдром - мукополисахаридоза типа ВИ;
• Слијев синдром -  мукополисахаридоза тип ВИИ .

Код одојчади и мале деце, повећање јетре и слезине (са периодичном грозницом) може бити последица тирозинемије, урођеног метаболичког поремећаја у коме је због наслеђених мутација у различитим генима катаболизам аминокиселине тирозина немогућ.

Два тако озбиљна симптома као што су хепатоспленомегалија и тромбоцитопенија јављају се код одраслих пацијената са Т-ћелијским не-Ходгкиновим лимфомима и неким другим малигним неоплазмама, васкуларном фоликуларном хиперплазијом лимфних чворова (Цастлеманова болест), као и код деце са наследном Ниеманн-Пицк болешћу као и код болести срчаног мишића - проширена кардиомиопатија.

Компликације и посљедице

Крварење, крв у измету и повраћање, функционална инсуфицијенција јетре и  хепатична енцефалопатија  (у тешким случајевима, са цитотоксичним церебралним едемом) сматрају се најчешћим компликацијама и последицама повезаним са синдромом хепатоспленомегалије.

Дијагностика хепатоспленомегалија

Осим палпације и перкусије, јетре и слезине, комплетне историје (укључујући чланове породице) и притужби пацијената, дијагноза болести која доводи до хепатоспленомегалије укључује и широк спектар лабораторијских и инструменталних студија.

Потребни тестови као што су: општи клинички и биохемијски тест крви, на садржај билирубина у крви; серумски ниво укупног протеина, албумина, Ц-реактивног протеина, аминотрансфераза, алкалне фосфатазе, гвожђа; за згрушавање крви; за присуство ИгМ и ИгГ антитела (на вирусе хепатитиса, ЛСП, ЛКМ итд.) - такозвани  тест крви за тестове функције јетре . Одређује се активност неких ензима у крвној плазми. Узима се општи тест урина, као и копрограм - за идентификацију цревних бактерија и хелминта. Можда ће бити потребна  биопсија јетре , лимфних чворова или коштане сржи.

Спроводе се инструменталне дијагностике, нарочито ултразвук слезине и јетре, доплер ултразвук судова јетре. Али информативнија од ултразвука је ЦТ слика хепатоспленомегалије, визуализована компјутерском томографијом трбушне шупљине са контрастом, ЦТ и сцинтиграфијом слезине и јетре. [8]

У овом случају могу се открити хепатоспленомегалија, дифузне промене у јетри и реактивне промене у панкреасу. У већини случајева, пацијенти са цирозом јетре, аутоимунским хепатитисом и масном хипатозом имају хепатоспленомегалију и  дифузне промене у јетри . Често се примећују морфолошке промене у јетри и слезини, попут хиперплазије ћелија растреситог везивног ткива (хистиоцита), смрти хепатоцита и фиброзе.

Диференцијална дијагноза помаже у утврђивању правог узрока повећања јетре и слезине. [9]

Третман хепатоспленомегалија

У присуству хепатоспленомегалије лече се болести које су довеле до развоја овог симптома.

Јасно је да примењене терапијске методе и прописани лекови зависе од основне дијагнозе.[10]

Опширније:

• Хепатомегалија
• Повећана јетра
• Лекови за лечење и обнављање јетре
• Како се лечи хепатитис погледајте у публикацији -  Акутни вирусни хепатитис

У ретким случајевима може се применити и хируршко лечење - уклањање слезине и дела јетре. Пацијентима са тешким и по живот опасним стањима повезаним са хепатоспленомегалијом може бити потребна трансплантација јетре.

У складу са дијагнозом, прописује се дијета, на пример:

• Дијета за хепатитис Б
• Дијета за хронични хепатитис
• Дијета за цирозу јетре

Са мукополисахаридозом, дијетална терапија је елиминационе природе (са изузетком лактозе и галактозе).

Превенција

Узроци хепатоспленомегалије су различити, па можда није увек могуће спречити. А превенција хепатолиеналног синдрома, пре свега, укључује борбу против узрока болести јетре и слезине.

Прогноза

Специфичан исход и прогноза хепатоспленомегалије зависе од многих фактора, укључујући етиологију, тежину и лечење.