Хепатоспленомегалија: шта је то, како се лечи?

Истовремено патолошко увећање висцералних органа као што су јетра (на латинском – hepar) и слезина (на грчком – splen) дефинише се у медицини као хепатоспленомегалија. У одељку симптома и знакова МКБ-10, њен код је R16.2.

Епидемиологија

Хепатоспленомегалија није нозолошки облик и односи се на симптоме, а обично не постоји званична статистика о манифестацији симптома, али се они могу забележити у појединачним клиничким студијама.

Дакле, познато је да је у приближно 30% случајева увећана слезина узрокована хепатомегалијом; код мононуклеозе, хепатоспленомегалија се примећује у 30-50% случајева, а код тифуса, увећана јетра са тешком жутицом и, у мањој мери, отоком слезине примећују се код трећине пацијената. Код акутног хепатитиса А, код више од 65% пацијената, увећана је само јетра, док инциденца хепатосплено синдрома не прелази 15-18%. [ 1 ]

Према СЗО, хронична хепатоспленомегалија код деце је честа у руралним подручјима подсахарске Африке, а две најчешће инфекције које доводе до овог стања су маларија и шистосомијаза.

Узроци хепатоспленомегалија

Широк спектар болести може изазвати синдром хепатоспленомегалије, који се назива и хепатоспленични (од латинског lienem - слезина).

Пре свега, узроци увећања јетре и слезине повезани су са хепатотропним и системским инфекцијама које их погађају.

Ово је хепатоспленомегалија код хепатитиса А, Б, Ц, Д и Е, за које се зна да су вирусног порекла. Хепатоцити јетре су оштећени репликацијом вирусне ДНК и имунолошким одговором организма на њихове антигене.

Хепатоспленомегалија код мононуклеозе повезана је са оштећењем макрофага слезине и Купферових ћелија јетре вирусом херпеса типа IV (Епштајн-Баров вирус). У овом случају долази до повећања лимфних чворова (често генерализованог) - са значајним повећањем нивоа лимфоцита у крви - и инфламаторног едема слезине и јетре, који лекари дефинишу као продужена лимфаденопатија, хепатоспленомегалија у комбинацији са апсолутном лимфоцитозом.

Упала јетре са накнадном хепатоспленомегалијом може се јавити и код инфекције херпес вирусом типа В - цитомегаловирусом; посебно се хепатоспленомегалија примећује код упале плућа изазване цитомегаловирусном инфекцијом.

Хепатоспленомегалија је могућа код аденовирусне инфекције, која изазива акутно упалу респираторног система, и серотипова Ф40-41 - аденовирусног гастроентеритиса (посебно код деце). Патогенеза је повезана са способношћу ДНК аденовируса да продру у лимфне чворове и системски крвоток, узрокујући интоксикацију. Прочитајте - Симптоми аденовирусне инфекције.

Хепатоспленомегалија се примећује као један од каснијих симптома код салмонелозе (у случају инфекције цревном бактеријом Salmonella enterica); у случају инфекције хелминтима из породице Schistosomatidae и развоја шистосомијазе; у случају ехинококозе јетре, висцералног облика лајшманијазе, код пацијената са описторхијазом.

Хепатоспленомегалија се скоро увек развија са маларијом, чији је узрочник маларијски плазмодијум (Plasmodium malariae). Специјалисти за заразне болести објашњавају механизам развоја чињеницом да плазмодијум инфицира еритроците и крвотоком улази у јетру, у чијим се ћелијама размножава. Међутим, болно увећање јетре и слезине почиње у еритроцитној фази. Код ове болести (често хроничне, са рецидивима), примећује се циклична грозница у комбинацији са хепатоспленомегалијом, мучнином и повраћањем; због смрти еритроцита (хемолиза) може се приметити жутило коже. [ 2 ]

Хепатоспленомегалија код тифуса је такође узрокована хематогеним ширењем ентеробактерија Salmonella typhi које погађају регионалне лимфне чворове, ћелије јетре и слезине, што узрокује фокалну инфилтрацију мононуклеарних ћелија које циркулишу у крви са формирањем тифоидних гранулома у ткивима органа и њиховом инфламаторном пролиферацијом.

Како се хепатоспленомегалија јавља код туберкулозе (акутни дисеминовани облик) детаљно је описано у публикацијама:

• Туберкулоза и болести јетре
• Туберкулозни хепатитис
• Цироза јетре и хепатоспленомегалија видети - Секундарна билијарна цироза јетре.

А код хроничног алкохолизма или тешког тровања развија се цироза јетре токсичног порекла и хепатоспленомегалија.

Низ хематолошких болести доводи до увећања јетре и слезине. Више од 70% пацијената има лимфаденопатију и хепатоспленомегалију код леукемије, укључујући акутну леукемију (лимфобластну леукемију), када леукемијске ћелије - мутиране незреле беле крвне ћелије (бласти) - продиру и акумулирају се у лимфним чворовима, јетри и слезини.

Хронична мијелоидна леукемија или хронична мијелоидна леукемија и хепатоспленомегалија се примећују када мијелоидне ћелије коштане сржи (мијелобласти) накупљене у слезини и јетри уђу у крвоток. Међутим, како кажу стручњаци, код ове болести најчешће долази до увећања слезине - спленомегалије. [ 3 ]

Хепатоспленомегалија се развија са анемијом, првенствено српастом и пернициозном, а код деце - са конгениталном хемолитичком анемијом и таласемијом. Жутица и хепатоспленомегалија (или формирање вишеструких нодуларних формација у паренхиму јетре и слезине), карактеристичне за хемолитичку анемију, често су сличне болестима јетре. [ 4 ]

Лекари не искључују могућност хепатоспленомегалије код срчане инсуфицијенције узроковане озбиљним срчаним обољењима са патолошким променама у структури срца, поремећајима циркулације и исхемијом.

Пролазно увећање слезине (пролазна спленомегалија) је могуће у тешким случајевима акутног панкреатитиса - са стенозом слезинске вене и/или истовременим акутним упалом слезине. Али панкреатитис и хепатоспленомегалија могу се приметити код пацијената са реактивним типом упале панкреаса, као и његовим ретким обликом - аутоимуним.

Фактори ризика

Хроничне болести хепатобилијарног система и све горе наведене болести и патологије су фактори ризика за развој синдрома хепатоспленомегалије. Стручњаци међу такве факторе убрајају изложеност зрачењу, зависност од алкохола и смањен имунитет – не само код синдрома стечене имунодефицијенције, већ чак и током трудноће.

Хепатоспленомегалија повезана са инфекцијом може се лакше јавити током трудноће, јер физиолошка имуносупресија излаже труднице повећаном ризику од инфекције. Поред тога, у неким случајевима, трудноћа узрокује делимичну блокаду протока крви у хепатичној порталној вени са повећаним притиском у њој - порталну хипертензију - у комбинацији са хепатоспленичним синдромом.

Симптоми хепатоспленомегалија

У клиничкој слици болести које доводе до увећања јетре и слезине или праћене хепатоспленичним синдромом, његови први знаци - константан осећај тежине на десној страни у хипохондријуму, бол при палпацији, губитак тежине, напади слабости - не појављују се одмах.

Поред тога, у првој фази – са благим степеном увећања органа – анализе крви могу показати смањење хемоглобина и леукоцита.

Како се јетра (за 20-40 мм) и слезина (за 10-20 мм) даље повећавају, примећује се умерена хепатоспленомегалија, а касније, изражена, значајна хепатоспленомегалија, код које повећање величине јетре прелази 40 мм, а слезине - 20 мм.

И у зависности од овога, могу се јавити симптоми као што су бол у горњем десном углу стомака; мучнина, повраћање и надимање; диспептичке тегобе; сува и бледа кожа, а код болести јетре и амилоидозе - жутица са сврабом; бол у мишићима и зглобовима; увећани лимфни чворови. У неким случајевима могу се јавити бол у левом хипохондријуму и хипертермија.

Хепатоспленомегалија и портална хипертензија су етиолошки повезане и развијају се са хепатитисом, цирозом, конгениталном фиброзом, туморима и паразитским инфекцијама јетре, као и сублеукемијском мијелозом (мијелофиброзом). [ 5 ] Рани почетак знакова порталне хипертензије обично је карактеристичан за оштећење порталне и спленичне вене. Више информација у материјалу - Портална хипертензија - Симптоми.

Често, код истих болести, на позадини порталне хипертензије и облитерирајуће тромбозе јетре (Бад-Киаријев синдром), примећују се хепатоспленомегалија и асцит (накупљање течности у трбушној дупљи).

Хепатоспленомегалија и тромбоцитопенија (низак број тромбоцита у крви) су знак повећане функционалне активности слезине (хиперспленизма) са уништавањем ових крвних зрнаца. Најчешће се ово јавља код пацијената са цирозом. За више информација погледајте - Тромбоцитопенија и дисфункција тромбоцита

Црна столица – мелена у присуству хепатоспленомегалије – карактеристична је за конгениталну фиброзу јетре и тирозинемију код новорођенчади.

Појава код новорођенчади симптома као што су генерализовани ексфолијативни дерматитис са еритродермом, увећани лимфни чворови, алопеција и хепатоспленомегалија примећује се код генетски детерминисаног Оменовог синдрома и примарне имунодефицијенције.

Ако је увећана јетра и слезина (са њиховим збијањем) код новорођенчета праћена фокалном алопецијом, макуларно-нодуларним осипом (укључујући и на слузокожи), деформацијом цевастих костију скелета, онда је то доказ присуства конгениталног сифилиса.

Код старије деце, хепатоспленични синдром и губитак косе могу бити део клиничке манифестације аутоимуног хепатитиса. А код одраслих, ова комбинација симптома се јавља код аутоимуне болести као што је саркоидоза.

Хепатоспленомегалија код деце

Хепатоспленомегалија је чешћа код деце него код одраслих. У детињству, увећање јетре и слезине може бити повезано са хепатитисом и горе наведеним инфекцијама. Дакле, хиперемија коже и слузокоже, хепатоспленомегалија су карактеристичне за инфективну рубеолу изазвану вирусом рубеоле, или Syphilis congenita - конгенитални сифилис.

Развој хепатоспленолног синдрома примећен је код акутне леукемије, конгениталне фиброзе јетре и тромбозе порталне вене, наследне сфероцитозе (Минковски-Шофардова болест) и наследне фамилијарне хеморагичне ангиоматозе.

Један од симптома хемолитичке болести новорођенчади, дуктуларне хипоплазије (Алагилов синдром), наследне цереброзидозе (мутације гена глукоцереброзидазе) - Гошеове болести, као и наследне сфинголипидозе (Ниман-Пикова болест) јесте хепатоспленомегалија код новорођенчади и деце прве године живота. Прочитајте такође - Хепатомегалија код деце [ 6 ], [ 7 ]

Генетски синдром дисплазије везивног ткива са хепатоспленомегалијом код деце може бити узрокован мешовитом болешћу везивног ткива аутоимуног порекла, код које тело производи антитела на U1 рибонуклеопротеин (U1-RNP). Болест се манифестује симптомима карактеристичним за системски еритематозни лупус, склеродерму и полимиозитис.

Развој хепатоспленомегалијског синдрома јавља се код деце са конгениталним (наслеђене мутације гена који кодирају одређене ензиме) поремећајима метаболизма угљених хидрата – мукополисахаридозама, које су лизозомске болести складиштења, у овом случају – акумулација гликозаминогликана (мукополисахарида). Међу овим болестима су:

• Хурлеров синдром (Хурлер-Сцхеие) или мукополисахаридоза, тип И;
• Санфилипов синдром - мукополисахаридоза типа 3;
• Маротеаукс-Ламијев синдром - мукополисахаридоза типа VI;
• Слајов синдром - мукополисахаридоза типа VII.

Код одојчади и мале деце, увећање јетре и слезине (са интермитентном грозницом) може бити резултат тирозинемије, урођене грешке метаболизма код које наслеђене мутације у различитим генима спречавају катаболизам аминокиселине тирозин.

Два тако озбиљна симптома као што су хепатоспленомегалија и тромбоцитопенија јављају се код одраслих пацијената са Т-ћелијским не-Хоџкиновим лимфомима и неким другим малигнитетима, васкуларно-фоликуларном хиперплазијом лимфних чворова (Каслманова болест), а код деце - са наследном Ниман-Пик болешћу, као и са болешћу срчаног мишића - дилатативном кардиомиопатијом.

Компликације и посљедице

Крварење, крв у столици и повраћању, функционална инсуфицијенција јетре и хепатична енцефалопатија (у тешким случајевима - са цитотоксичним церебралним едемом) сматрају се најчешћим компликацијама и последицама повезаним са синдромом хепатоспленомегалије.

Дијагностика хепатоспленомегалија

Поред палпације и перкусионог прегледа јетре и слезине, комплетне медицинске историје (укључујући чланове породице) и жалби пацијената, дијагноза болести које доводе до хепатоспленомегалије обухвата широк спектар лабораторијских и инструменталних студија.

Потребни су следећи тестови: општи клинички и биохемијски тест крви, за садржај билирубина у крви; за нивое укупних протеина, албумина, Ц-реактивног протеина, аминотрансфераза, алкалне фосфатазе, гвожђа у серуму; за згрушавање крви; за присуство IgM и IgG антитела (на вирусе хепатитиса, LSP, LKM, итд.) - такозвани тест крви за тестове функције јетре. Одређује се активност неких ензима у крвној плазми. Узима се општи тест урина, као и копрограм - за откривање цревних бактерија и хелминта. Може бити потребна аспирациона биопсија јетре, лимфних чворова или коштане сржи.

Инструментална дијагностика се спроводи, посебно ултразвук слезине и јетре, доплерографија крвних судова јетре. Али информативнија од ултразвучног прегледа је ЦТ слика хепатоспленомегалије, визуелизована компјутеризованом томографијом абдоминалне дупље са контрастом, ЦТ и сцинтиграфијом слезине и јетре. [ 8 ]

У овом случају могу се открити хепатоспленомегалија, дифузне промене у јетри и реактивне промене у панкреасу. У већини случајева, пацијенти са цирозом јетре, аутоимуним хепатитисом и масном хепатозом имају хепатоспленомегалију и дифузне промене у јетри. Често се примећују морфолошке промене у јетри и слезини, као што су хиперплазија ћелија лабавог везивног ткива (хистиоцити), смрт хепатоцита и фиброза.

Диференцијална дијагностика помаже у утврђивању правог узрока увећане јетре и слезине. [ 9 ]

Третман хепатоспленомегалија

У присуству хепатоспленомегалије, лечење се спроводи за болести које су довеле до развоја овог симптома.

Јасно је да терапијске методе које се користе и прописани лекови зависе од основне дијагнозе. [ 10 ]

Прочитајте више:

• Хепатомегалија
• Увећана јетра
• Лекови за лечење и обнављање јетре
• Како лечити хепатитис, погледајте публикацију - Акутни вирусни хепатитис

У ретким случајевима може се користити и хируршко лечење – уклањање слезине и дела јетре. Пацијентима са тешким и животно угрожавајућим стањима повезаним са хепатоспленомегалијом може бити потребна трансплантација јетре.

У зависности од дијагнозе, прописује се дијета, на пример:

• Дијета за хепатитис Б
• Дијета за хронични хепатитис
• Дијета за цирозу јетре

У случају мукополисахаридоза, дијететска терапија је елиминационе природе (искључујући лактозу и галактозу).

Превенција

Узроци хепатоспленомегалије су разноврсни, тако да није увек могуће спречити је. А превенција хепатоспленоичког синдрома, пре свега, подразумева борбу против узрока болести јетре и слезине.

Прогноза

Специфичан исход и прогноза хепатоспленомегалије зависе од многих фактора, укључујући њену етиологију, тежину и лечење.