Акутна леукемија

Акутна леукемија настаје када хематопоетска матична ћелија подлеже малигној трансформацији у примитивну, недиференцирану ћелију са абнормалним животним веком.

Лимфобласти (АЛЛ) или мијелобласти (АМЛ) показују абнормални пролиферативни капацитет, истискујући нормалне ћелије коштане сржи и хематопоетске ћелије, изазивајући анемију, тромбоцитопенију и гранулоцитопенију. Једном када се нађу у крви, могу инфилтрирати различите органе и ткива, укључујући јетру, слезину, лимфне чворове, централни нервни систем, бубреге и гонаде.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми акутне леукемије

Симптоми се обично не јављају све до неколико дана или недеља пре дијагнозе. Оштећена хематопоеза узрокује најчешће симптоме (анемија, инфекције, модрице и крварење). Остали симптоми и тегобе су неспецифични (нпр. бледило, слабост, малаксалост, губитак тежине, тахикардија, бол у грудима) и последица су анемије и хиперметаболичког стања. Узрок грознице је обично непознат, иако гранулоцитопенија може довести до брзо прогресивних и потенцијално животно угрожавајућих бактеријских инфекција. Крварење се најчешће манифестује као петехије, склоност ка модрицама, епистакса, крварење десни или нередовна менструација. Хематурија и гастроинтестинално крварење су ређи. Инфилтрација коштане сржи и периоста може изазвати осалгије и артралгије, посебно код деце са акутном лимфобластном леукемијом. Примарно захваћање централног нервног система или леукемијски менингитис (који се манифестује главобољом, мучнином, раздражљивошћу, парализом кранијалних нерава, нападима и папиледемом) је редак. Екстрамедуларна инфилтрација леукемијским ћелијама може довести до лимфаденопатије, спленомегалије, хепатомегалије и леукемида (подручја повишене коже или непруритичног кожног осипа).

Дијагноза акутне леукемије

Први тестови који се спроводе су комплетна крвна слика и размаз периферне крви. Присуство панцитопеније и бластних ћелија у крви указује на акутну леукемију. Ниво бластних облика у крви може достићи 90% на позадини изразитог смањења укупног броја леукоцита. Иако се дијагноза често може поставити из размаза периферне крви, треба извршити и преглед коштане сржи (аспирација или биопсија танком иглом). Бласти у коштаној сржи чине од 30 до 95%. У диференцијалној дијагнози тешке панцитопеније потребно је имати на уму поремећаје као што су апластична анемија, недостатак витамина Б ₁₂ и фолата, вирусне инфекције (као што је инфективна мононуклеоза) и леукемоидне реакције код заразних болести (као што је туберкулоза), које се могу манифестовати повећаним бројем бластних облика.

Хистохемијске, цитогенетске студије, имунофенотипизација и молекуларно биолошке студије помажу у диференцирању бласта код акутне лимфобластне леукемије од акутне мијелобластне леукемије или других патолошких процеса. Проточна цитометрија са анализом моноклонских антитела специфичних за Б- и Т-лимфоците, мијелоидне ћелије помаже у диференцирању леукемија, што је главна тачка за избор лечења.

Друге лабораторијске абнормалности могу укључивати хиперурикемију, хиперфосфатемију, хиперкалемију или хипокалемију, повишене јетрене трансаминазе или серумску лактат дехидрогеназу, хипогликемију и хипоксију. Лумбална пункција и компјутеризована томографија главе се изводе код пацијената са симптомима захваћености централног нервног система, акутне лимфобластне леукемије Б-ћелија, високог броја белих крвних зрнаца или високе лактат дехидрогеназе. Рендгенски снимак грудног коша се изводи ако је присутна масна лезија у медијастинуму, а компјутеризована томографија се може извршити додатно. Магнетна резонанца, компјутеризована томографија и ултразвук могу се користити за процену обима захваћености слезине и леукемијске инфилтрације других органа.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечење акутне леукемије

Циљ лечења је постизање потпуне ремисије, укључујући решавање клиничких симптома, нормализацију крвне слике, нормализацију хематопоезе са бројем бласта мањим од 5% и елиминацију леукемијског клона. Иако су основни принципи лечења акутне лимфобластне и мијелобластне леукемије слични, режими хемотерапије се разликују. Потреба за свеобухватним приступом који узима у обзир клиничке карактеристике пацијента и постојеће протоколе лечења захтева учешће искусних специјалиста у терапији. Лечење, посебно током критичних периода (нпр. индукција ремисије), треба спроводити у специјализованом медицинском центру.

Одржавајуће лечење акутне леукемије

Крварење је често последица тромбоцитопеније и обично се повлачи трансфузијом тромбоцита. Профилактичке трансфузије тромбоцита се дају када број тромбоцита падне испод 10.000/μl; виша граница, мања од 20.000/μl, користи се код пацијената са тријадом симптома, укључујући грозницу, дисеминовану интраваскуларну коагулацију и мукозитис након хемотерапије. Анемија (ниво хемоглобина испод 80 г/л) се лечи трансфузијом црвених крвних зрнаца.

Неутропенични, имуносупресовани пацијенти имају тешке инфекције које могу брзо напредовати без уобичајених клиничких карактеристика. Након одговарајућег тестирања и култура, пацијенте са или без грознице и бројем неутрофила мањим од 500/мм3 треба лечити антибиотицима широког спектра који покривају и грам-позитивне и грам-негативне организме (нпр. цефтазидим, имипенем, циластатин). Гљивичне инфекције, посебно пнеумоније, су честе и тешко их је дијагностиковати, па ако су антибиотици неефикасни у року од 72 сата, треба започети емпиријску антифунгалну терапију. Код пацијената са рефракторним пнеумонитисом, треба размотрити инфекцију Pneumocystis jiroveci (раније P. carinii) или вирусну инфекцију и спровести бронхоскопију, бронхоалвеоларну лаважу и одговарајући третман. Често је неопходна емпиријска терапија триметоприм-сулфаметоксазолом (TMP-SMX), амфотерицином и ацикловиром или њиховим аналозима, често уз трансфузије гранулоцита. Трансфузије гранулоцита могу бити корисне код пацијената са неутропенијом и грам-негативном или другом озбиљном сепсом, али њихова ефикасност као профилактичког средства није утврђена. Код пацијената са имуносупресијом изазваном лековима и ризиком од опортунистичке инфекције, TMP-SMX треба дати за профилаксу против пнеумоније изазване P. jiroveci.

Брза лиза леукемијских ћелија у раној фази терапије (посебно код акутне лимфобластне леукемије) може изазвати хиперурицемију, хиперфосфатемију и хиперкалемију (синдром лизе тумора). Превенција овог синдрома укључује повећану хидратацију (удвостручавање дневне запремине унете течности), алкалинизацију урина (pH 7-8) и праћење електролита. Хиперурикемија се може смањити давањем алопуринола (инхибитора ксантин оксидазе) или расбуриказе (рекомбинантне урат оксидазе) пре хемотерапије како би се смањила конверзија ксантина у мокраћну киселину.

Психолошка подршка може помоћи пацијентима и њиховим породицама да се носе са шоком болести и изазовима лечења ове потенцијално животно угрожавајуће болести.

Прогноза за акутну леукемију

Излечење је реалан циљ код акутне лимфобластне и мијелоидне леукемије, посебно код младих пацијената. Код одојчади и старијих пацијената, као и код пацијената са дисфункцијом јетре или бубрега, захваћеношћу централног нервног система, мијелодисплазијом или високом леукоцитозом (> 25.000/μL), прогноза је лоша. Преживљавање код нелечених пацијената је обично 3 до 6 месеци. Прогноза варира у зависности од кариотипа.