Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија је комбинација ендоскопије (за лоцирање и канулацију Ватерове ампуле) и радиографског снимања након убризгавања контрастног средства у жучни канал и панкреатични канал. Поред снимања жучног канала и панкреаса, ЕРЦП омогућава снимање горњег гастроинтестиналног тракта и периампуларног подручја, као и извођење биопсија или хируршких интервенција (нпр. сфинктеротомија, уклањање жучних каменаца или постављање стента у жучни канал).

За успешно извођење ендоскопске ретроградне холангиопанкреатографије и добијање висококвалитетних рендгенских снимака, поред ендоскопа и сета катетера, потребни су рендген телевизијска јединица и радиопактни агенси. У већини случајева, ЕРЦП се изводи помоћу ендоскопа са латералном оптиком. Код пацијената који су подвргнути ресекцији желуца Билрот-II методом, за извођење ендоскопске ретроградне холангиопанкреатографије морају се користити ендоскопи са крајњом или косом оптиком.

Захтеви за рендгенску опрему су прилично високи. Она мора да обезбеди визуелну контролу током студије, добијање висококвалитетних холангиопанкреатограма у различитим фазама и прихватљив ниво зрачења пацијента током студије. За ендоскопску ретроградну холангиопанкреатографију користе се различити водорастворљиви радиопактни агенси: верографин, урографин, ангиографин, триомбраст итд.

Индикације за ендоскопску ретроградну холангиопанкреатографију:

1. Хроничне болести жучних и панкреасних канала.
2. Сумња на присуство камења у каналима.
3. Хронични панкреатитис.
4. Механичка жутица непознатог порекла.
5. Сумња на тумор панкреатодуоденалне зоне.

Припрема пацијената за ендоскопску ретроградну холангиопанкреатографију.

Седативи се прописују дан раније. Ујутру пацијент долази на празан стомак. Премедикација се примењује 30 минута пре прегледа: интрамускуларно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропин сулфата, метацина или 0,2% раствора платифилина, 1 мл 2% раствора промедола, 2-3 мл 1% раствора дифенхидрамина. Неприхватљиво је користити лекове који садрже морфин (морфијум, омнопон) као наркотичке аналгетике, јер изазивају спазам Одијевог сфинктера. Кључ успешног прегледа је добра релаксација дуоденума. Ако се то не може постићи и перисталтика се одвија, онда се не сме започињати канулација велике папиле дуоденума (ГПД). У овом случају, потребно је додатно применити лекове који инхибирају моторну функцију црева (бускопан, бензохексонијум).

Методологија за извођење ендоскопске ретроградне холангиопанкреатографије.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија обухвата следеће фазе:

1. Ревизија дуоденума и главне дуоденалне папиле.
2. Канулација главне дуоденалне папиле и пробна примена радиоконтрастног средства.
3. Појачање контраста једног или оба дукталних система.
4. Радиографија.
5. Праћење евакуације контрастног средства.
6. Спровођење мера за спречавање компликација.

Евалуација главне дуоденалне папиле(облик, величина, морфолошке промене, врста и број отвора) је од великог значаја како за дијагностиковање болести дуоденума (тумор, папилитис, стеноза папиле) тако и за процену анатомских и топографских односа црева, великих папила дуоденума и система канала. Природа секрета из папиле је од великог значаја за идентификацију патологије билијарног система: гној, крв, кит, зрна песка, паразити.

Приликом ендоскопског прегледа дуоденума, папила се налази на унутрашњем зиду силазног дела црева када се посматра одозго. Детаљна ревизија папиле је отежана код изражене перисталтике и сужавања овог дела изазваног раком главе панкреаса, примарним раком дуоденума, увећаним панкреасом код хроничног панкреатитиса. Од великог практичног значаја је откривање две папиле дуоденума - велике и мале. Могу се разликовати по локализацији, величини и природи секрета. Велика папила се налази дистално, висина и пречник њене базе варирају од 5 до 10 мм, жуч се лучи кроз отвор на врху. Мала папила се налази приближно 2 цм проксимално и ближе напред, њена величина не прелази 5 мм, отвор није контурисан, а секрет није видљив. Ретко се обе папиле налазе једна поред друге. У таквим случајевима, панкреатографија је безбеднија и чешће успешна, јер ако контрастирање кроз велику папилу не успе, може се извршити кроз малу папилу.

На почетку прегледа, дуоденум и велика дуоденална папила се прегледају док пацијент лежи на левој страни. Међутим, у овом положају, папила је чешће видљива у бочној пројекцији и не само канулација, већ и њен детаљан преглед је отежан, посебно код пацијената који су оперисани на жучним путевима. Погодан фронтални положај велике дуоденалне папиле за канулацију и радиографију често се може постићи само док пацијент лежи на стомаку. У неким случајевима (у присуству дивертикулума, код пацијената након операције на екстрахепатичним жучним путевима), велика дуоденална папила се може довести у положај погодан за канулацију само у положају на десној страни.

Канулација главне дуоденалне папиле и пробна примена контрастног средства.Успех канулације ампуле главне дуоденалне папиле и селективног контрастирања одговарајућег дукталног система зависи од многих фактора: добре релаксације дуоденума, искуства истраживача, природе морфолошких промена у папили итд. Важан фактор је положај главне дуоденалне папиле. Канулација се може извршити само ако се налази у фронталној равни и ако је крај ендоскопа уметнут испод папиле тако да се посматра одоздо нагоре и да је отвор ампуле јасно видљив. У овом положају, правац заједничког жучног канала биће одоздо нагоре под углом од 90°, а панкреасног канала - одоздо нагоре и напред под углом од 45°. Поступци истраживача и ефикасност селективне канулације одређени су природом спајања дукталних система и дубином уметања каниле. Катетер је претходно напуњен контрастним средством како би се избегле дијагностичке грешке. Треба га уметати полако, прецизно одређујући отвор ампуле по његовом карактеристичном изгледу и одливу жучи. Брза канулација може бити неуспешна због трауме папиле и спазма њеног сфинктера.

Када се отвори жучних и панкреасних канала налазе одвојено на папили, да би се контрастирао први од њих, катетер се убацује у горњи угао отвора налик прорезу, а да би се попунио други - у доњи угао, дајући катетеру смер назначен горе. Код ампуларне варијанте БДС-а, да би се дошло до ушћа жучног канала, потребно је убацити катетер одоздо нагоре савијањем дисталног краја ендоскопа и померањем елеватора. Он ће клизити дуж унутрашње површине „крова велике дуоденалне папиле“ и благо га подићи, што је јасно приметно, посебно када се жучни канал и дуоденум спајају под оштрим углом и постоји дугачак интрамурални део заједничког жучног канала. Да би се дошло до ушћа панкреасног канала, катетер убачен у отвор ампуле се помера напред, након претходног уношења контрастног средства. Коришћењем назначених техника могуће је селективно или истовремено контрастирати жучне и панкреасне канале.

Код пацијената који су прошли операцију (посебно, холедоходуоденостомију), често је потребно селективно контрастирати канале не само кроз уста велике дуоденалне папиле, већ и кроз отвор анастомозе. Само таква сложена студија нам омогућава да идентификујемо узрок болних стања.

Рентгенска контрола положаја катетера је могућа већ уз увођење 0,5-1 мл контрастног средства. Ако је дубина канулације недовољна (мање од 5 мм) и систем канала је блокиран ниско (близу ампуле) каменом или тумором, холангиографија може бити неуспешна. Када се канила налази у ампули велике дуоденалне папиле, могу се контрастирати оба система канала, а уз њено дубоко (10-20 мм) увођење - само један.

Ако се контрастира само панкреасни канал, треба покушати да се добије слика жучних канала увођењем контрастног средства приликом вађења катетера и поновљеном плитком канулацијом (3-5 мм) ампуле велике дуоденалне папиле, усмеравајући катетер нагоре и лево. Ако је канила уметнута 10-20 мм и контрастно средство није видљиво у каналима, то значи да се наслања на зид канала.

Количина контрастног средства потребна за холангиографију варира и зависи од величине жучних канала, природе патологије, претходних операција итд. Обично је довољно унети 20-40 мл контрастног средства. Оно се излучује полако, а ова околност омогућава да се рендгенски снимци направе у најпогоднијим пројекцијама које лекар визуелно бира. Концентрација првих порција контрастног средства унетог током ендоскопске ретроградне холангиопанкреатографије не би требало да прелази 25-30%. Ово помаже да се избегну грешке у дијагностиковању холедохолитијазе као резултат „зачепљења“ камена високо концентрованим контрастним средствима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]